{"id":23722,"date":"2014-09-24T11:49:34","date_gmt":"2014-09-24T10:49:34","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23722"},"modified":"2014-09-24T11:49:34","modified_gmt":"2014-09-24T10:49:34","slug":"diagnostico-diferencial-lesiones-endoperiodontales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-diferencial-lesiones-endoperiodontales\/","title":{"rendered":"El diagn\u00f3stico diferencial en las lesiones endoperiodontales: presentaci\u00f3n de casos"},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico diferencial en las lesiones endoperiodontales: presentaci\u00f3n de casos<\/strong><\/h3>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

En la pr\u00e1ctica estomatol\u00f3gica, es frecuente encontrar situaciones cl\u00ednicas en las que en una somera exploraci\u00f3n, no es f\u00e1cil determinar si se trata de una patolog\u00eda endod\u00f3ntica, periodontal o una combinaci\u00f3n de ambas. El periodonto se puede ver afectado por las periodontopat\u00edas, como consecuencia de la patolog\u00eda pulpar o un trauma por oclusi\u00f3n. La clasificaci\u00f3n de estas lesiones se realiza en relaci\u00f3n con la fuente primaria de origen.<\/p>\n

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El diagn\u00f3stico diferencial en las lesiones endoperiodontales: presentaci\u00f3n de casos<\/strong><\/p>\n

Dr. Noel Alem\u00e1n Garibaldi**. Estomat\u00f3logo. Especialista de Primer Grado E. G. I. Profesor Instructor Dpto. Estomatolog\u00eda Integral. Facultad Finlay \u2013Albarr\u00e1n.<\/p>\n

MSc. Dr. Michel Rojo Toledano. Especialista Segundo Grado en EGI. M\u00e1ster en Urgencias Estomatol\u00f3gicas. Profesor Asistente Dpto. Estomatolog\u00eda Integral Facultad de Estomatolog\u00eda UCM Habana<\/p>\n

MSc. Dr. L\u00e1zaro Sarduy Berm\u00fadez. Especialista de primer grado en Periodoncia. Especialista de primer grado en EGI. Master en Atenci\u00f3n de urgencias en Estomatolog\u00eda. Universidad m\u00e9dica de La Habana. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas \u00a8Finlay \u2013 Albarr\u00e1n\u00a8<\/p>\n

Universidad M\u00e9dica de la Habana. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Finlay \u2013 Albarr\u00e1n\u00a8<\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n de este trabajo se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda cl\u00e1sica y electr\u00f3nica para realizar un an\u00e1lisis de las causas que provocan estos errores de diagn\u00f3stico. Este art\u00edculo pretende demostrar la necesidad de analizar en conjunto cada caso y aplicar correctamente las pruebas de vitalidad durante el examen cl\u00ednico y hacer un uso correcto del examen imagenol\u00f3gico, para as\u00ed llegar a un diagn\u00f3stico acertado. Se presentan dos casos en los que las radiograf\u00edas inducen el diagn\u00f3stico incorrecto. Solo despu\u00e9s de combinar el examen cl\u00ednico y el radiogr\u00e1fico es que se llega al definitivo, lo cual que propende un correcto tratamiento y la recuperaci\u00f3n de la salud bucal de los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave: patolog\u00eda endod\u00f3ntica, patolog\u00eda periodontal, oclusi\u00f3n, rayos X.<\/p>\n

Abstract \u00a0<\/strong><\/p>\n

In dental practice we often find clinical situations in which a simple exploration is not enough to determine if we are dealing with an endodontic pathology, a periodontal pathology or a combination of both. The periodontal area can be affected by different periodontopathies as a result of pulp pathology or a trauma due to an occlusion. The classification of these lesions is carried out taking into account the primary source of origin. In order to make this work we did a classic and digital bibliographic revision to analyze the causes that provoke mistakes when diagnosing a case. This article pretends to show the need to analyze by means of team work each case and apply in a proper way the vitality tests during the clinical examination and make a right usage of X \u2013 rays to get to a correct diagnosis. Two cases in which x \u2013 rays induced and incorrect diagnosis are presented. It was possible to get to a definitive diagnosis just after combining clinical and radiographic examination.<\/p>\n

Key words: endodontic pathology, periodontal pathology, occlusion. X \u2013 Rays.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En la pr\u00e1ctica, es frecuente encontrar situaciones cl\u00ednicas en las que con una exploraci\u00f3n somera, no es f\u00e1cil aclarar si se trata de patolog\u00eda endod\u00f3ntica o periodontal, o una combinaci\u00f3n de ambas, por lo que diagnosticar las lesiones endoperiodontales puede resultar, hasta cierto punto, dif\u00edcil.<\/p>\n

Los procesos patol\u00f3gicos pueden ser de origen pulpar o periapical y a partir de estas estructuras, afectar al diente en su conjunto. Los efectos delet\u00e9reos que la patolog\u00eda pulpar ejerce sobre el periodonto son de naturaleza muy dis\u00edmil, llegando a formarse canales laterales y for\u00e1menes accesorios, extendiendo el proceso incluso, hasta las crestas \u00f3seas.<\/p>\n

Cuando en un proceso periapical es involucrado el foramen apical, esto conllevar\u00e1 a la aparici\u00f3n de alteraciones pulpares irreversibles. Otra forma de penetraci\u00f3n bacteriana es la que ocurre despu\u00e9s de realizado un raspado y alisado radicular.<\/p>\n

El periodonto se puede ver afectado por las periodontopat\u00edas, consecuentemente a la patolog\u00eda pulpar o por el trauma oclusal. En estos procesos pueden tener lugar algunos s\u00edntomas y signos comunes, pudiendo aparecer de manera aislada o combinada, por lo que no son raras las situaciones en las que sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas aparecen solapadas. Por otro lado, los tratamientos adecuados para cada proceso son muy diferentes. Por ello es muy importante que el estomat\u00f3logo sepa realizar un correcto diagn\u00f3stico diferencial; ello evitar\u00e1 muchos fracasos.<\/p>\n

La pulpa y el periodonto se comunican por el foramen apical, pero tambi\u00e9n por los conductos laterales y accesorios y por multitud de t\u00fabulos. La relaci\u00f3n entre enfermedad pulpar y periodontal puede ser seguida hasta el desarrollo embriol\u00f3gico, ya que la pulpa y el periodonto derivan de una fuente mesod\u00e9rmica com\u00fan. En el curso del desarrollo radicular cordones de tejido mesod\u00e9rmico pueden ser atrapados y convertirse posteriormente en conductos laterales y accesorios. Estas ramificaciones tambi\u00e9n pueden deberse a la formaci\u00f3n de dentina alrededor de vasos sangu\u00edneos existentes o a la p\u00e9rdida de continuidad de la vaina de Hertwig durante la formaci\u00f3n de la dentina. Algunas de estas puertas de comunicaci\u00f3n permanecen patentes, y junto al foramen apical y los t\u00fabulos dentinarios son v\u00edas a trav\u00e9s de las cuales los agentes etiol\u00f3gicos pueden pasar entre la pulpa y el periodonto. (1, 2)<\/sup><\/p>\n

Los t\u00fabulos dentinarios pueden quedar expuestos tras el tratamiento periodontal, por ejemplo el raspado y alisado radicular y en su interior se han encontrado bacterias, asimismo, se han podido cultivar g\u00e9rmenes periodontopat\u00f3genos procedentes de dichos t\u00fabulos. (1, 3)<\/sup><\/p>\n

Se han estudiado la naturaleza y frecuencia de alteraciones tisulares en pulpas dentales de monos con periodontitis moderadamente avanzada. El 30% de las <\/p>\n

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ra\u00edces mostr\u00f3 inflamaci\u00f3n de la pulpa adyacente a las \u00e1reas de p\u00e9rdida de la adherencia, en especial en donde se hab\u00eda resorbido la superficie radicular. Un estudio m\u00e1s reciente sugiri\u00f3 que es posible que la presencia de microorganismos pat\u00f3genos en los t\u00fabulos dentinales pueda contribuir al fracaso de tratamiento periodontal (3,<\/sup> 4)<\/sup><\/p>\n

Estudios estad\u00edsticos realizados sobre la etiolog\u00eda de los tratamientos de endodoncia, confirman la escasa frecuencia de casos relacionados perio-endod\u00f3ntico exclusivamente. La posibilidad de agresi\u00f3n a trav\u00e9s de los t\u00fabulos dentinarios, conductos laterales y\/o for\u00e1menes apicales ha sido demostrada con anterioridad. (4, 5)<\/sup><\/p>\n

Es necesario hacer todo lo posible para precisar el diagn\u00f3stico a fin de establecer un plan terap\u00e9utico correcto y lograr \u00e9xito en el tratamiento. Las lesiones endoperiodontales se clasifican seg\u00fan su fuente primaria de origen.<\/p>\n

La lesi\u00f3n endod\u00f3ntica primaria no es otra cosa que la exacerbaci\u00f3n aguda de una lesi\u00f3n apical cr\u00f3nica en un diente con pulpa necr\u00f3tica, que puede drenar coronalmente a trav\u00e9s del ligamento periodontal hacia el \u00e1rea del surco gingival, pudiendo simular un absceso periodontal. Sin embargo, s\u00f3lo es periodontal porque pasa a trav\u00e9s del \u00e1rea del ligamento periodontal. En realidad se trata de una f\u00edstula sinusal causada por la enfermedad pulpar. Estas lesiones generalmente curan despu\u00e9s de tratar el conducto radicular.<\/p>\n

La lesi\u00f3n endod\u00f3ntica primaria con afecci\u00f3n periodontal secundaria ocurre cuando despu\u00e9s de un tiempo no se ha tratado una lesi\u00f3n endod\u00f3ntica primaria que supura, puede afectarse de manera secundaria el periodonto, requiriendo terap\u00e9utica endod\u00f3ntica y periodontal, si es adecuado el tratamiento endod\u00f3ntico, el pron\u00f3stico depende de la gravedad del da\u00f1o periodontal y de la eficacia de la terap\u00e9utica periodontal. Tambi\u00e9n pueden ser el resultado de una perforaci\u00f3n de la ra\u00edz, durante el tratamiento del conducto radicular o de la colocaci\u00f3n err\u00f3nea de pernos, pines y postes durante la restauraci\u00f3n de la corona. A veces puede ocurrir una respuesta m\u00e1s cr\u00f3nica sin dolor, con aparici\u00f3n de una bolsa con hemorragia en el sondeo o exudado purulento.<\/p>\n

En la lesi\u00f3n periodontal primaria estas lesiones son causadas por una afecci\u00f3n periodontal; el proceso de periodontitis cr\u00f3nica progresa apicalmente a lo largo de la superficie de la ra\u00edz hasta la regi\u00f3n apical. En dientes con afecci\u00f3n periodontal, las pruebas pulpares revelan una respuesta pulpar normal desde el punto de vista cl\u00ednico.<\/p>\n

La lesi\u00f3n periodontal primaria con afecci\u00f3n endod\u00f3ntica secundaria es la progresi\u00f3n apical de una bolsa periodontal puede llegar hasta la pulpa; la pulpa vital suele necrosarse como resultado de la infecci\u00f3n que penetra a trav\u00e9s de un conducto lateral o del agujero apical. En dientes con ra\u00edz \u00fanica no suele haber esperanza alguna, a diferencia de lo que ocurre con la lesi\u00f3n endod\u00f3ntica primaria. En los molares, es posible que no todas las ra\u00edces sufran la misma perdida de tejidos de sost\u00e9n en la punta, en cuyo caso debe considerarse la posibilidad de resecar la ra\u00edz enferma.<\/p>\n

Existen opiniones divergentes en cuanto a si la periodontitis tiene alg\u00fan efecto sobre la vitalidad de la pulpa. Se han publicado alteraciones pulpares consecutivas a una enfermedad periodontal.<\/p>\n

Las lesiones combinadas ocurren cuando una lesi\u00f3n endod\u00f3ntica progresa en sentido coronal y se contin\u00faa con bolsas periodontal infectada por una placa que progresa apicalmente.<\/p>\n

Esto es particularmente cierto para dientes unirradiculares, pero la situaci\u00f3n puede salvarse en molares realizando la hemisecci\u00f3n radicular si el resto est\u00e1 en buen estado. Despu\u00e9s de un tratamiento endod\u00f3ntico satisfactorio cabe anticipar la curaci\u00f3n periapical. (4)<\/sup><\/p>\n

La combinaci\u00f3n de estas caracter\u00edsticas es considerada como una verdadera lesi\u00f3n endoperiodontal y el tratamiento incluye tanto la terapia pulpar como periapical. En este tipo de lesi\u00f3n el pron\u00f3stico es reservado.<\/p>\n

Caso 1<\/strong><\/p>\n

Paciente masculino de 23 a\u00f1os de edad que acude a consulta refiriendo dolor moderado, intermitente, por momentos puls\u00e1til, en la regi\u00f3n de canino maxilar derecho, de aproximadamente 3 meses de evoluci\u00f3n para lo cual asisti\u00f3 en reiterados ocasiones a cuerpo de guardia sin resultado satisfactorio. Le fueron indicados analg\u00e9sicos, antiinflamatorios y termoterapia, por espacio de 15 d\u00edas. Los antecedentes patol\u00f3gicos no arrojan nada relevante y en la HEA no median antecedentes de caries, traumatismo o tratamiento periodontal previo. El examen extrabucal no arroj\u00f3 datos significativos. Al sondaje periodontal se detecta presencia de bolsa de 7 mm en palatino del canino maxilar derecho.<\/p>\n

Las pruebas de vitalidad el\u00e9ctrica y t\u00e9rmica resultaron positivas. Por lo cual se lleg\u00f3 al diagn\u00f3stico de lesi\u00f3n perio – endodontal primaria sin afecci\u00f3n pulpar. El paciente fue tratado mediante raspado y alisado radicular.<\/p>\n

El proceso de recuperaci\u00f3n fue evaluado mediante ex\u00e1menes radiogr\u00e1ficos peri\u00f3dicos durante un per\u00edodo de 6 meses, al cabo del cual se apreci\u00f3 clara recuperaci\u00f3n del espacio periodontal, del ligamento. Cl\u00ednicamente se aprecia surco gingival de 2 mm, sin sangramiento u otro signo patol\u00f3gico. Se observan claros signos de regeneraci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n

Caso 2<\/strong><\/p>\n

Paciente de sexo femenino de 34 a\u00f1os de edad con historia de salud anterior, que acude a consulta presentando dolor intenso, espont\u00e1neo y a la masticaci\u00f3n. Adem\u00e1s de encontrarse bajo stress emocional y bajo los efectos de analg\u00e9sicos.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 la prueba de la cavidad, las de vitalidad el\u00e9ctrica y t\u00e9rmica en la regi\u00f3n que abarc\u00f3 desde el incisivo lateral al primer premolar mandibular derecho. El examen periodontal revel\u00f3 la presencia de colecci\u00f3n purulenta relacionada con una bolsa de 10 mm en mesial del canino (se insert\u00f3 cono de gutapercha para radiograf\u00eda)<\/p>\n

Con caries en el canino mandibular derecho al cual se le realiz\u00f3 el test de cavidad, las pruebas de vitalidad el\u00e9ctrica y t\u00e9rmica se realizaron desde el incisivo lateral derecho hasta el segundo premolar. Un exhaustivo examen periodontal revel\u00f3 colecci\u00f3n y drenaje purulento en mesial del canino, lo que a todas luces <\/p>\n

<\/p>\n

constitu\u00eda una bolsa periodontal de 10 mm.<\/p>\n

La radiograf\u00eda revela una l\u00e1mina dura intacta a nivel mesial de canino y una zona difusa radiol\u00facida asociada al \u00e1pice del canino conectada con la ra\u00edz del primer premolar, a nivel del \u00e1pice.<\/p>\n

Fueron realizadas adem\u00e1s pruebas de vitalidad en los dientes involucrados, resultando estar no vital el primer premolar debido, posiblemente a una oclusi\u00f3n traum\u00e1tica y a la presencia de una restauraci\u00f3n muy pr\u00f3xima a la pulpa.<\/p>\n

Por lo cual es diagnosticada una afecci\u00f3n endod\u00f3ntica primaria en el primer premolar y se indic\u00f3 un tratamiento de conductos (Necropulpectom\u00eda) para evitar la innecesaria, y posiblemente insatisfactoria, intervenci\u00f3n periodontal.<\/p>\n

Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La diferenciaci\u00f3n entre las lesiones endod\u00f3nticas y periodontales verdaderas solo pueden establecerse basados en los hallazgos cl\u00ednico \u2013 radiogr\u00e1ficos. Las lesiones endod\u00f3nticas pueden aparecer concomitantemente al drenaje gingival derivado de un absceso periodontal (caso 2). M\u00e1s aun los diferentes niveles radiogr\u00e1ficos de p\u00e9rdida \u00f3sea, pueden ser confusos como resultado de la superposici\u00f3n de im\u00e1genes sobre la ra\u00edz del diente; aspecto este que tiende a incrementarse si los defectos \u00f3seos se producen por lingual y vestibular.<\/p>\n

La lesi\u00f3n periodontal puede simular una afecci\u00f3n endod\u00f3ntica, especialmente cuando la radiolucidez es apreciada en la furca o lateralmente a la ra\u00edz del diente o en la regi\u00f3n periapical. Seltzer y Bender encontraron en un total de 57 pacientes, dientes con afecci\u00f3n periodontal sin caries o restauraciones, que en 12 casos (21%) la pulpa estaba intacta, en 18 casos (32%) esta presentaba alg\u00fan grado de atrofia y\/o degeneraci\u00f3n, en 21 casos (37%) se observ\u00f3 inflamaci\u00f3n pulpar y en 6 casos (10%) exist\u00eda necrosis pulpar. (5, 6)<\/sup><\/p>\n

La lesi\u00f3n endod\u00f3ntica primaria que incluye los tejidos periapicales es el resultado del paso, a trav\u00e9s del foramen apical, de los t\u00fabulos dentinarios y de los canales laterales y accesorios, de los productos de la desintegraci\u00f3n proteica y las toxinas bacterianas que provenientes del conducto radicular; resultando en una reabsorci\u00f3n inflamatoria del hueso periapical e interradicular. La lesi\u00f3n periodontal primaria que secundariamente incluye la afecci\u00f3n periodontal puede ocurrir cuando los productos solubles provenientes de la actividad bacteriana en la bolsa periodontal, penetra los t\u00fabulos dentinales interfiriendo con las funciones normales de la pulpa. (6, 7, 8)<\/sup><\/p>\n

Sin embargo si ambos procesos, endod\u00f3ntico y periodontal, progresan hasta llegar a comunicarse, el resultado es una verdadera lesi\u00f3n combinada. En estos casos, la eliminaci\u00f3n de los factores etiol\u00f3gicos como la placa dentobacteriana y el c\u00e1lculo supra e infragingival, promueve la curaci\u00f3n de la lesi\u00f3n sin necesidad de tratamientos combinados. Es importante notar la relevancia de las pruebas de vitalidad pulpar en el diagn\u00f3stico de la lesi\u00f3n. Si las pruebas t\u00e9rmicas no clarifican la existencia de una pulpa vital, las pruebas el\u00e9ctricas y de la cavidad suelen ser concluyentes para identificar el estado pulpar. En las lesiones periapicales que requieren de tratamiento endod\u00f3ntico, los tratamientos como el raspado y alisado radicular deben ser pospuestos hasta tanto no se haya terminado el tratamiento endod\u00f3ntico, sobre todo en aquellas situaciones donde no se ha establecido la causa de la lesi\u00f3n. (9, 10,11)<\/sup><\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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    El diagn\u00f3stico diferencial en las lesiones endoperiodontales: presentaci\u00f3n de casos Resumen: En la pr\u00e1ctica estomatol\u00f3gica, es frecuente encontrar situaciones cl\u00ednicas en las que en una somera exploraci\u00f3n, no es f\u00e1cil determinar si se trata de una patolog\u00eda endod\u00f3ntica, periodontal o una combinaci\u00f3n de ambas. El periodonto se puede ver afectado por las periodontopat\u00edas, como consecuencia … <\/p>\n

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