{"id":23750,"date":"2014-09-24T14:16:08","date_gmt":"2014-09-24T13:16:08","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23750"},"modified":"2014-09-24T14:20:26","modified_gmt":"2014-09-24T13:20:26","slug":"fisiopatologia-diabetes-mellitus-tipo-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fisiopatologia-diabetes-mellitus-tipo-2\/","title":{"rendered":"Novedosos aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la diabetes mellitus tipo 2"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Novedosos aspectos fisiopatol\u00f3gicos de la diabetes mellitus tipo 2<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n. <\/strong>La Diabetes Mellitus tipo 2 comprende una serie de trastornos que son el resultado de la combinaci\u00f3n de resistencia a la acci\u00f3n de la insulina y la secreci\u00f3n inadecuada de la misma. Estos des\u00f3rdenes metab\u00f3licos son caracterizados por hiperglucemia y da\u00f1o micro vascular, macro vascular, y neurop\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda:<\/strong> realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los art\u00edculos en Ingl\u00e9s y Castellano hasta enero del 2014.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Desarrollo: <\/strong>En el a\u00f1o 2011, el Centro para control y manejo de las enfermedades Cr\u00f3nicas report\u00f3 que cerca de 26 millones de norte americanos padecen de diabetes, y estim\u00f3 que 79 millones sufren de pre diabetes. La diabetes afecta el 8.3% de norte americanos de todas las edades y 11.3% de adultos mayores de 20 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Novedosos aspectos fisio patol\u00f3gicos de la diabetes mellitus tipo 2 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor. Dres. Alfredo Arredondo Bruce (<sup>I), <\/sup>\u00a0Yudith Leo de Loyola (<sup>II), <\/sup>\u00a0Alfredo E. Arredondo Rubido (<sup>III)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>(I) <\/sup>Especialista de 2<sup>0<\/sup> grado en Medicina Interna, Profesor Auxiliar, MSc, Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni. Camag\u00fcey Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>(II) <\/sup>Especialista de 1er grado en Anestesia y Reanimaci\u00f3n. Instructor. Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni. Camag\u00fcey Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>(III) <\/sup>Estudiante de 1er a\u00f1o de medicina, Universidad M\u00e9dica. Camag\u00fcey Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave. <\/strong>Diabetes mellitus tipo 2, obesidad, comorbilidades, paracrinopat\u00eda, asociaci\u00f3n gen\u00f3mica y polimorfismo del nucle\u00f3tido simple<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong>: La diabetes tipo 2 se caracteriza por una combinaci\u00f3n de resistencia de insulina perif\u00e9rica y una secreci\u00f3n inadecuada de insulina por las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas. La resistencia a la insulina se ha atribuido a elevado nivel de \u00e1cidos grasos libres y citoquinas proinflamatorias en plasma, y variables gen\u00e9ticas que est\u00e1n asociadas a la disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta, y la insulino resistencia, Probablemente, la enfermedad se desarrolla cuando un estilo de vida diabetog\u00e9nica se sobrepone en un genotipo susceptible. <strong>Conclusiones: <\/strong>La hiperglucemia es un fuerte contribuyente a la morbilidad y mortalidad prematura, su importancia tiene que ser considerada dentro del contexto de la enfermedad, su interrelaci\u00f3n del medio y los diferentes factores gen\u00e9ticos que determinan el tipo de enfermedad, su evoluci\u00f3n, comorbilidades y finalmente la mortalidad<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Diabetes Mellitus tipo 2 comprende una serie de trastornos que son el resultado de la combinaci\u00f3n de resistencia a la acci\u00f3n de la insulina y la secreci\u00f3n inadecuada de la misma. Estos des\u00f3rdenes son caracterizados por hiperglucemia y da\u00f1o micro vascular (retinopat\u00eda, nefropat\u00eda, y posiblemente la neuropat\u00eda), macro vascular (coronario, vascular perif\u00e9rico), y neurop\u00e1tico (auton\u00f3mico, y perif\u00e9rico), la pre-diabetes fue definido por la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes, como el estado en que los niveles de glucosa de sangre son mayores que lo normal pero no lo suficiente alto para llegar al diagn\u00f3stico de diabetes. Es presuntivo que la mayor\u00eda de las personas con diagn\u00f3stico de pre-diabetes progresar\u00e1 como a la diabetes. (<sup>1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, los pacientes con tipo 2 no son completamente dependientes en la insulina. Sin embargo, muchos pacientes con tipo 2 se tratan finalmente con insulina. Gracias a que ellos retienen la capacidad de secretar un poco de insulina end\u00f3gena, se considera que requieren insulina pero no dependen de la insulina. (<sup>1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente, debido a la epidemia de obesidad e inactividad en los ni\u00f1os, la diabetes mellitus tipo 2 mellitus est\u00e1 ocurriendo a las edades m\u00e1s j\u00f3venes. Aunque el tipo 2 afecta a los individuos t\u00edpicamente mayores de 40 a\u00f1os, se ha diagnosticado en ni\u00f1os tan j\u00f3venes como 2 a\u00f1os de edad con una historia familiar de diabetes. <sup>3 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos estos factores han convertido a la diabetes mellitus en la epidemia del siglo XXI, la cual se presenta en diferentes formas como se observa en la tabla 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este trabajo intentaremos hacer una revisi\u00f3n actualizada de los principales aspectos fisiopatol\u00f3gicos y bioqu\u00edmicos de la Diabetes Mellitus tipo 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al haber encontrado evidencia de estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos que apoyan las dificultades en el conocimiento de los diferentes aspectos fisio patol\u00f3gicos y bioqu\u00edmicos de la diabetes mellitus tipo 2, se realiz\u00f3 esta investigaci\u00f3n basada en una b\u00fasqueda de la literatura mundial, con el objetivo de encontrar art\u00edculos experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos relacionados con las alteraciones pato fisiol\u00f3gicas y bioqu\u00edmicas que ocurren en la diabetes mellitus tipo 2, sus co morbilidades, sus cambios gen\u00e9ticos y fenot\u00edpicos. Se utilizaron las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los art\u00edculos en Ingl\u00e9s y Castellano hasta enero del 2014. Las palabras clave usadas en la b\u00fasqueda fueron: Diabetes mellitus tipo 2, mecanismos bioqu\u00edmicos, gen\u00e9ticos, factores de riesgo, biomarcadores, inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica, y otras condiciones relacionadas a los estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Desarrollo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aspectos epidemiol\u00f3gicos. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus es una enfermedad muy costosa, en los Estados Unidos en el a\u00f1o 2002, el costo per c\u00e1pita por cada paciente diab\u00e9tico se elev\u00f3 a la cifra $13 243, en contraposici\u00f3n de solo $2 560 para los no diab\u00e9ticos. El uso de los departamentos de emergencia se duplic\u00f3 en los diab\u00e9ticos. (<sup>2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2011, el Centro para control y manejo de las enfermedades Cr\u00f3nicas (CDC) report\u00f3 que cerca de 26 millones de norte americanos padecen de diabetes. (<sup>3-5)<\/sup> Adicionalmente, estim\u00f3 que 79 millones sufren de pre diabetes. La diabetes afecta el 8.3% de norte americanos de todas las edades y 11.3% de adultos mayores de 20 a\u00f1os, seg\u00fan las estad\u00edsticas del N.D.F.S (National Diabetes Fact Sheet). (<sup>5)\u00a0 <\/sup>Alrededor de 27% desconoce su enfermedad y el 35% son prediab\u00e9ticos. Aproximadamente 215 000 personas menores de 20 a\u00f1os eran diab\u00e9ticos (tipo 1 o 2) en el a\u00f1o 2010. (<sup>6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente 5-10% tienen diabetes tipo 1, 90-95% tienen tipo 2, y 1-5% tienen otros tipos de diabetes. Ver tabla 1. Con el aumento de la obesidad, y la longevidad, el predominio del tipo 2 va en aumento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1. Tipos de Diabetes Mellitus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tipos de diabetes mellitus<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes mellitus tipo 1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes mellitus tipo 2<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Defectos gen\u00e9ticos de las c\u00e9lulas Beta. MODY<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Defectos gen\u00e9ticos de la acci\u00f3n de la insulina. Tipo A insulino resistencia, S\u00edndrome de Rabson Mendenhall<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes del p\u00e1ncreas exocrino. Pancreatitis, tumores del p\u00e1ncreas, etc<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Endocrinopat\u00edas. Acromegalia, Cushing, hipertiroidismo etc,<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inducida por qu\u00edmicos o drogas. Vacor, acido nicot\u00ednico, esteroides etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros s\u00edndromes gen\u00e9ticos. S\u00edndrome de Wolfram, Laurence Moon Biedl, etc<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diabetes gestacional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clasificaci\u00f3n de la diabetes. ADA. American Diabetes Association.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">http:\/\/www.ahrq.gov\/clinic\/uspstf\/uspsdiab.htm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las estad\u00edsticas internacionales, reportan una prevalencia de por lo menos 171 millones de personas que padecen en la actualidad de diabetes mellitus, y esta cifra es posible que llegue a 366 millones para le a\u00f1o 2030. (<sup>7)<\/sup> Los mayores pa\u00edses en prevalencia son; India, China, los Estados Unidos, Indonesia, Jap\u00f3n, Pakist\u00e1n, Rusia, Brasil, Italia, y Bangladesh. El mayor aumento del porcentaje de diabetes ocurrir\u00e1 en \u00c1frica durante los pr\u00f3ximos 20 a\u00f1os. Sin embargo, por lo menos 80% de las personas en \u00c1frica con diabetes no ser\u00e1n diagnosticados, y muchos en sus 30 a 60 a\u00f1os morir\u00e1n de diabetes. (<sup>8,9) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de diabetes tipo 2 var\u00eda ampliamente entre los diferentes grupos raciales y \u00e9tnicos, es m\u00e1s frecuente entre Hisp\u00e1nicos, nativos americanos, afro-americanos, e Isle\u00f1os de Asia\/Pac\u00edfico que en blancos no hispanos. De hecho, la enfermedad es casi pand\u00e9mica en algunos grupos de nativos americanos y las personas hispanas. El riesgo de retinopat\u00eda y nefropat\u00eda parece ser mayor en negros, nativos, e hisp\u00e1nicos. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Morbilidad y mortalidad asociado a la diabetes <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos debido a su papel en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, renales, neuropat\u00edas, y de la retina. Estas complicaciones, particularmente la enfermedad cardiovascular (que cubre el 50-75% de gastos m\u00e9dicos), es la mayor fuente de gastos para los pacientes con diabetes mellitus.(<sup>10)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 1994, una s\u00e9ptima parte de los gastos de la salud se usaba en pacientes diab\u00e9ticos, en el a\u00f1o 2002 se estim\u00f3 que los costos m\u00e9dicos directos debido a la diabetes en los Estados Unidos fue de $ 92 mil millones, con otros $ 40 mil millones en costos indirectos. Aproximadamente 20% de fondos de Seguro m\u00e9dico del estado se emplean en estos pacientes. (<sup>11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus es la mayor causa de ceguera en los adultos entre 20-74 a\u00f1os de edad en los Estados Unidos; de 12 000 a 24 000 personas sufren de retinopat\u00eda diab\u00e9tica, consider\u00e1ndose que la cirug\u00eda con l\u00e1ser y el cuidado continuo y apropiado pueden reducir el riesgo de ceguera por retinopat\u00eda diab\u00e9tica en un 90%. (<sup>12) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus, tipo 2, es la principal causa enfermedad renal terminal, en los Estados Unidos. <sup>13 -15<\/sup> Seg\u00fan el CDC, la diabetes aporta el 44% de los nuevos casos de enfermedad renal. (<sup>13) <\/sup>En 2005, 46 739 personas en los Estados Unidos y Puerto Rico empezaron la terapia del reemplazo renal, y 178 689 diab\u00e9ticos estaban en di\u00e1lisis o hab\u00edan recibido un trasplante del ri\u00f1\u00f3n. (<sup>13) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes es la principal causa de amputaciones no traum\u00e1ticas en los Estados Unidos. En 2004, se realizaron 71 000 amputaciones no traum\u00e1ticas relacionadas a la neuropat\u00eda y vasculopat\u00eda diab\u00e9tica. (<sup>12) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El riesgo para la enfermedad coronaria es 2-4 veces mayor en los pacientes con diabetes que en la poblaci\u00f3n general. La enfermedad cardiovascular es la mayor fuente de mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 2. Aproximadamente dos terceras partes de los diab\u00e9ticos mueren de enfermedad del coraz\u00f3n o cerebro vascular. (<sup>14,16)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2010 se report\u00f3 por la ADA, y la \u201cSociedad Americana del C\u00e1ncer\u201d un increment\u00f3 en el n\u00famero de pacientes diagnosticados de c\u00e1ncer en diab\u00e9ticos tipo 2. (<sup>14)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes tipo 2 se caracteriza por una combinaci\u00f3n de resistencia perif\u00e9rica a la insulina y una secreci\u00f3n inadecuada de insulina por las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas. La resistencia a la insulina se ha atribuido a elevado nivel de \u00e1cidos grasos libres y citoquinas pro inflamatorias en plasma, que disminuyen el transporte de glucosa dentro de las c\u00e9lulas musculares, una producci\u00f3n elevada de glucosa hep\u00e1tica, y aument\u00f3 de la ruptura de l\u00edpidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El papel del exceso de glucag\u00f3n no puede sub valorarse; de hecho, la diabetes tipo 2 es una paracrinopat\u00eda de los islotes en relaci\u00f3n rec\u00edproca entre la secreci\u00f3n de gluc\u00f3geno por las c\u00e9lulas alfa y la p\u00e9rdida de insulina por las c\u00e9lulas beta, llevando a la hiperglucagonemia y la consecuente hiperglucemia. (<sup>17) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el desarrollo de la diabetes tipo 2, debe ocurrir resistencia a la insulina y la secreci\u00f3n inadecuada de insulina. Por ejemplo, todos los individuos con sobrepeso tienen resistencia a la insulina, pero la diabetes s\u00f3lo se desarrolla en aqu\u00e9llos que no pueden aumentar la secreci\u00f3n de insulina lo suficiente para compensar la resistencia a la misma. Aqu\u00ed las concentraciones de insulina pueden ser altas, aunque todav\u00eda bajas para el nivel de glucemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el paso del tiempo la diabetes mellitus provoca atrofia del p\u00e1ncreas. Un estudio realizado por Philippe et al (<sup>14) <\/sup>usando tomograf\u00eda computarizada (CT) encontr\u00f3 que el test de estimulaci\u00f3n el glucag\u00f3n, y las medidas de elastasa fecal-1 confirmaron el diagn\u00f3stico de reducci\u00f3n del volumen pancre\u00e1tico en individuos con una historia de 15 a\u00f1os de padecer de diabetes (rango, 5-26 a\u00f1os). Esto tambi\u00e9n puede explicar la deficiencia exocrina asociada con la diabetes prolongada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas Beta<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta es un factor importante para el espectro fisiol\u00f3gico de la prediabetes. Un estudio realizado en adolescentes obesos por Bacha et (<sup>7)<\/sup> al confirm\u00f3 que el incremento del stress llevaba a una disfunci\u00f3n precoz de las c\u00e9lulas beta, y no necesariamente ten\u00eda que seguir una resistencia a la insulina. <sup>15<\/sup> El enfoque singular en la resistencia de insulina como el \u00absea todo y acabe todo\u00bb esta en cambio y con la esperanza de que las buenas opciones de tratamiento dirigidas disminuir el da\u00f1o de las c\u00e9lulas beta se desarrollen en poco tiempo. (<sup>18)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resistencia a la insulina <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A medida que progresa la disminuci\u00f3n de la tolerancia a la glucosa, la glucosa postprandial en sangre se eleva, luego aparece la hiperglucemia en ayunas al alterarse la gluconeog\u00e9nesis hep\u00e1tica. Durante la inducci\u00f3n de resistencia de insulina (como ocurre con una dieta alta en calor\u00edas, administraci\u00f3n de esteroide, o la inactividad f\u00edsica),<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">aumentan los niveles de glucag\u00f3n y el polip\u00e9ptido insulinotr\u00f3pico dependiente de la glucosa (GIP), sin embargo, la respuesta del p\u00e9ptido glucagonlike-1 postprandial (GLP-1) se mantiene inalterado. (<sup>19) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores gen\u00f3micos <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios sobre la asociaci\u00f3n gen\u00f3mica del polimorfismo del nucle\u00f3tido simple (SNPs) a la diabetes, se han identificado un gran n\u00famero de variantes gen\u00e9ticas que est\u00e1n asociadas a la disfunci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta, y la insulino resistencia. Algunos de estos SNPs parecen aumentar el riesgo para la diabetes tipo 2. Se han demostrado m\u00e1s de 40 locis independientes que est\u00e1n asociados con un elevado riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Aqu\u00ed se muestra un subconjunto de los m\u00e1s potentes; (<sup>20) <\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u201cDisminuci\u00f3n de la sensibilidad de las c\u00e9lulas beta, por trastornos en el proceso de la insulina y disminuci\u00f3n de la secreci\u00f3n de insulina (TCF7L2)<\/li>\n<li>\u201cBaja estimulaci\u00f3n precoz de la secreci\u00f3n de insulina (MTNR1B, FADS1, DGKB, GCK)<\/li>\n<li>\u201cEl metabolismo alterado de los \u00e1cidos grasos insaturados (FSADS1)<\/li>\n<li>\u00bb Disregulaci\u00f3n del metabolismo de los l\u00edpidos (PPARG)<\/li>\n<li>\u201cInhibici\u00f3n de la secreci\u00f3n de glucosa en suero (KCNJ11) (<sup>21) <\/sup><\/li>\n<li>\u201cAument\u00f3 del tejido adiposo y la resistencia a la insulina (FTO e IGF2BP2) (<sup>22) <\/sup><\/li>\n<li>\u00abControl del desarrollo de las estructuras pancre\u00e1ticas, incluyendo los islotes celulares (HHEX) (<sup>23) <\/sup><\/li>\n<li>\u201cEl transporte de cinc dentro de las islas de c\u00e9lulas beta, que influye en la producci\u00f3n y secreci\u00f3n de insulina (SLC30A8) (<sup>23) <\/sup><\/li>\n<li>\u201cLa supervivencia y funci\u00f3n de los islotes de c\u00e9lulas beta (WFS1) (<sup>23) <\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La susceptibilidad de la diabetes tipo 2 tambi\u00e9n puede ser afectada por variantes gen\u00e9ticas que involucran las hormonas incretinas, que se segregan por las c\u00e9lulas endocrinas del intestino y estimulan la secreci\u00f3n de insulina en respuesta a la ingesti\u00f3n de la comida. Por ejemplo, la funci\u00f3n reducida de las c\u00e9lulas-beta ha sido asociada con una variante en el gen que codifica para el receptor de polip\u00e9ptido inhibitorio g\u00e1strico (GIPR). (<sup>18) <\/sup>La alta movilidad de la prote\u00edna del grupo A1 (HMGA1) es un regulador importante del gen de receptor de insulina (INSR). Las variantes funcionales del gen de HMGA1 est\u00e1n asociadas con un incremento del riesgo de diabetes. (<sup>23)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metabolismo de los amino\u00e1cidos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El metabolismo de los amino\u00e1cidos puede jugar un papel importante en desarrollo de la diabetes tipo 2. Wang et al (<sup>19)<\/sup> inform\u00f3 que el riesgo de padecer de diabetes era por lo menos 4 veces superior en los individuos normo gluc\u00e9micos con altas concentraciones en plasma en ayuno de 3 amino\u00e1cidos (isoleucina, fenilalanina, y tirosina). Adem\u00e1s las concentraciones de estos amino\u00e1cidos se elevaron despu\u00e9s de 12 a\u00f1os de padecer de diabetes. (<sup>24)<\/sup> En este estudio, se perfilaron amino\u00e1cidos, aminas, y otros metabolitos usando la cromatograf\u00eda polar en el t\u00e1ndem de espectro m\u00e9trico l\u00edquido.(<sup>24)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Previous<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Next<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El etiolog\u00eda de la diabetes mellitus tipo 2 parece involucrar complejas interacciones entre los factores medio ambientales y gen\u00e9ticos. Probablemente, la enfermedad se desarrolla cuando un estilo de vida diabetog\u00e9nica (ingesti\u00f3n cal\u00f3rica excesiva, gasto cal\u00f3rico inadecuado, obesidad) se sobrepone en un genotipo susceptible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00edndice de masa corporal (IMC) se relaciona de forma positiva con aumento de la frecuencia de diabetes tipo 2, aunque var\u00eda con los diferentes grupos raciales. Por ejemplo, las personas de linaje europeo, y las de linaje asi\u00e1tico est\u00e1n en mayor riesgo para sufrir diabetes a niveles inferiores de sobrepeso. (<sup>25)<\/sup> La hipertensi\u00f3n y pre hipertensi\u00f3n est\u00e1n asociados con un mayor riesgo de desarrollar diabetes en blancos que en afro americanos. (<sup>26) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, en el ambiente intra utero, un bajo peso al nacer puede predisponer para desarrollar diabetes tipo 2. La velocidad de aumento de peso infantil, tambi\u00e9n tiene un efecto indirecto en la resistencia de insulina, y el desarrollo de diabetes y s\u00edndrome metab\u00f3lico, medido trav\u00e9s de la circunferencia de la cintura a nivel del ombligo. (<sup>27) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente 90% de los pacientes que desarrollan diabetes tipo 2 est\u00e1n obesos. Sin embargo, en un estudio poblacional grande, ha mostrado que una dieta energ\u00e9tica puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes, independiente de la obesidad. (<sup>28)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos estudios sugieren que los contaminantes medioambientales puedan jugar un papel en el desarrollo y progresi\u00f3n de la diabetes tipo 2. (<sup>29)<\/sup> La diabetes secundaria pueden ocurrir en pacientes que toman el glucocorticoides o cuando los pacientes tienen condiciones que se oponen a las acciones de insulina (S\u00edndrome de Cushing, el acromegalia, el feocromocitoma, etc).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mayores factores de riesgo (<\/strong><sup>31,32)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los principales factores de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2 son;<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cLa edad mayor de 45 a\u00f1os (sin embargo, como se ha dicho antes, la diabetes tipo 2 est\u00e1 ocurriendo con la frecuencia creciente en los individuos j\u00f3venes)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cPeso mayor que 120% de peso del cuerpo deseable<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cHistoria familiar de diabetes tipo 2 en un pariente del primer grado (padre o hermano)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00abBlanco hisp\u00e1nico, blanco no hisp\u00e1nico, asi\u00e1tico americano, afro americano, nativo americano, y descendiente de las islas del pacifico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cHistoria de intolerancia de glucosa o da\u00f1\u00f3 la glucosa del ayuno<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00abHipertensi\u00f3n (&gt;140\/90 mm Hg) o dislipidemia (nivel de HDL colesterol &lt;40 mg\/dL o nivel del triglic\u00e9rido &gt;150 mg\/dL)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cHistoria de diabetes gestacional o de parir un beb\u00e9 con un peso del nacimiento de encima de 9 lb<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cS\u00edndrome del ovario poli qu\u00edstico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Influencia gen\u00e9tica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las influencias gen\u00e9ticas en la diabetes mellitus tipo 2 son complejas y no completamente conocidas. La evidencia apoya la interrelaci\u00f3n de m\u00faltiples genes en el fracaso de las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas y la resistencia a la insulina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios de la asociaci\u00f3n Gen\u00f3mica han identificado docenas de variantes gen\u00e9ticas asociadas con el aumento de riesgo para la diabetes tipo 2. (<sup>32) <\/sup>De las variantes estudiadas con una correlaci\u00f3n m\u00e1s fuerte esta gen del factor de transcripci\u00f3n 7-like 2 (TCF7L2). Las variantes gen\u00e9ticas identificadas s\u00f3lo abarcan el 10% del componente hereditable de la diabetes tipo 2. (<sup>18)<\/sup> Una investigaci\u00f3n internacional encontr\u00f3 que el uso del score gen\u00e9tico (40-SNP) mejora las posibilidades de predecir la aparici\u00f3n de diabetes 8 a\u00f1os antes. Es m\u00e1s, la habilidad predictiva es buena en personas j\u00f3venes (en quien las estrategias preventivas tempranas podr\u00edan retardar el desarrollo de la diabetes).<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Depresi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evidencia acumulada sugiere que la depresi\u00f3n es un factor de riesgo significativo para la diabetes tipo 2. Pan et al (<sup>33)<\/sup> encontraron un riesgo relativo de 1.17 en las mujeres deprimidas y 1.25 en mujeres que usan antidepresivos. A su vez, la diabetes tipo 2 se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de depresi\u00f3n. Los s\u00edntomas depresivos y los desordenes depresivos mayores son dos veces m\u00e1s prevaleciente en los pacientes con diabetes tipo 2 que en la poblaci\u00f3n general. (<sup>34) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Esquizofrenia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esquizofrenia esta unida al riesgo para padecer de diabetes tipo 2. Los s\u00edntomas disfuncionales involucran la prote\u00edna de la kinase B (Akt) como un posible mecanismo para la esquizofrenia; es m\u00e1s, los defectos adquiridos de Akt son asociados con la dis regulaci\u00f3n de la glucosa en sangre y diabetes. (<sup>34,35) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Signos y s\u00edntomas <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muchos pacientes con diabetes tipo 2 son asintom\u00e1ticos. Las manifestaciones cl\u00ednicas incluyen lo siguiente: (<sup>1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cLos s\u00edntomas cl\u00e1sicos: Poliuria, polidipsia, polifagia, y p\u00e9rdida de peso (<sup>1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00abVisi\u00f3n borrosa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cParestesias en extremidades inferiores (<sup>36)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cLas infecciones por hongos levaduriformes (balanitis en los hombres)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagnostico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios diagn\u00f3sticos de la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) incluyen (<sup>1,2)<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u201cUna glucosa en plasma de ayuno (FPG) de 126 mg\/dL (7.0 mmol\/L) o superior, o<\/li>\n<li>\u201cUna glucosa en plasma mayor 200 mg\/dL (11.1 mmol\/L) o superior durante una prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT), o<\/li>\n<li>\u201cUna glucosa del plasma de 200 mg\/dL (11.1 mmol\/L) o superior en un paciente con los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de hiperglucemia o crisis del hiperglucemia<\/li>\n<li>Si una hemoglobina A1c (HbA1c) de 6.5% o superior debe ser un criterio de diagn\u00f3stico primario o un criterio optativo (sigue siendo un punto de controversia).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones para el control de las co morbilidades de la diabetes incluyen (<sup>3,4)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cTensi\u00f3n arterial &gt;135\/80 mm Hg sostenida<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cEl sobrepeso y 1 o m\u00e1s otros factores de riesgo para la diabetes (pariente del primer grado con la diabetes, BP &gt;140\/90 mm Hg, y HDL &lt;35 mg\/dL y\/o nivel del triglic\u00e9rido &gt;250 mg\/dL)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u201cADA recomienda controlar los pacientes mayores de 45 a\u00f1os en la ausencia de los criterios anteriores\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas normas de conductas no son dram\u00e1ticamente diferentes de las normas anteriores. Estas gu\u00edas son el resultado de una evoluci\u00f3n gradual de conocimiento que se ha ido acumulando a\u00f1o tras a\u00f1o. Otro punto importante sobre estas gu\u00edas es que cada vez m\u00e1s las diferentes organizaciones difieren con respecto al manejo del paciente. Por ejemplo, las gu\u00edas de la Asociaci\u00f3n del Coraz\u00f3n americana (AHA) sugiere para el tratamiento de las dislipidemias en un paciente con diabetes diferentes pautas que la ADA., al igual que las pautas de la hipertensi\u00f3n que cada vez son m\u00e1s controversiales. (<sup>37-39)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento individualizado de ola hiperglucemia <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es muy importante pensar en un objetivo basado en el HbA1c a un nivel individual, y adem\u00e1s mantener los niveles de HbA1c lo m\u00e1s cerca posible del normal, pero eso debe variar seg\u00fan las circunstancias cl\u00ednicas del paciente, edad, el riesgo para la hipoglucemia, y muchos otros factores. (<sup>39,40)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por consiguiente, pueden existir pacientes cuyos niveles de A1c son 10%, y qu\u00e9 por complicadas razones, no pueden bajarse. Y otros con los niveles de A1c son &lt; 7%, y en algunos casos seguramente en &lt;6%. (<sup>39-42) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las \u00faltimas pol\u00edticas de las estrategias de estilo de vida puede tener \u00e9xito en los pacientes con hiperglucemia alrededor de la normal (HbA1c &lt;7.5%) y se sugiere ofrecer esta oportunidad a pacientes bien motivados. (<sup>43)<\/sup> Sin embargo en otros grupos con menor motivaci\u00f3n llevar a cabo y adherirlos a estos cambios de estilo de vida es dif\u00edcil, as\u00ed en esos casos aun con hiperglucemia moderada, se recomienda la iniciaci\u00f3n de metformin. Si el metformin es incapaz de controlar a estos pacientes, se pueden usar agentes inhibidores de la alfa glucosidasa de 2\u00aa generaci\u00f3n, y pensando en pr\u00f3ximos pasos, con adici\u00f3n de otro agente o introducci\u00f3n de reg\u00edmenes de insulina.(<sup>40) <\/sup>A pesar del incremento de los conocimientos sobre la diabetes, en algunos casos esta no se diagn\u00f3stica hasta muy avanzada la enfermedad, as\u00ed las estrategias terap\u00e9uticas in\u00edciales pueden ser semejantes a las usadas en estadios terminales de la enfermedad, con da\u00f1os vasculares que necesitan el uso de las estatinas por lo que estas podr\u00edan acompa\u00f1ar al metformin desde los primeros estadios. (<sup>43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acorde al desarrollo de la enfermedad, no solo por fallos del tratamiento, se hace necesario ir incluyendo otros pasos, como el incremento de otras drogas, o la introducci\u00f3n de reg\u00edmenes de insulina para prevenir hiperglucemia y sus complicaciones agudas o cr\u00f3nicas. (<sup>41,43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con los recientes avances en el manejo de la hiperglucemia se podr\u00eda considerar un tratamiento conservador, utilizando agentes menos costosos aunque m\u00e1s antiguos. Esto se sugiere en parte por la falta de experiencia cl\u00ednica con los nuevos agentes a largo plazo, por lo que manejo cauto de estas drogas es la mejor forma de tratar al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reducci\u00f3n del riesgo cardiovascular es uno de los objetivos de la terapia de la diabetes tipo 2, y un contribuyente considerable a la polifarmacia. La diabetes tipo 2, es un objetivo muy inestable por lo que el manejo debe ser muy flexible, y adaptarse con facilidad a las diferentes estrategias que se pueden establecer. La moderna v\u00eda de individualizar el tratamiento es uno de los objetivos fundamentales de las pol\u00edticas del ADA, EASD, del 2012, buscando un enfoque mutuo entre paciente y prescriptor. (<sup>42)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La adecuaci\u00f3n del manejo debe satisfacer al paciente, al hacer entender al mismo su situaci\u00f3n de salud. En estas circunstancias el paciente debe ser el centro de la atenci\u00f3n, facilitando la adhesi\u00f3n del mismo, y el apoyo del m\u00e9dico, que se traduce en un \u00f3ptimo manejo. (<sup>44)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos obligatorios del control gluc\u00e9mico no est\u00e1n incluidos en ning\u00fan algoritmo, sino en la individualizaci\u00f3n de las estrategias terap\u00e9uticas, Aunque el control estricto de la glucemia aun se defiende, hay observaciones que aplican para un control menos riguroso y mas individual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperglucemia es un fuerte contribuyente a la morbilidad y mortalidad prematura en la diabetes mellitus tipo 2, la cual se caracteriza por una combinaci\u00f3n de resistencia de insulina perif\u00e9rica y una secreci\u00f3n inadecuada de insulina por las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas, en relaci\u00f3n a un elevado nivel de \u00e1cidos grasos<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">libres y citoquinas pro inflamatorias, y donde secreci\u00f3n de glucag\u00f3n la convierte en una paracrinopat\u00eda unida a una asociaci\u00f3n gen\u00f3mica donde se ha identificado un amplio n\u00famero de variantes gen\u00e9ticas, que unido a la acci\u00f3n de las incretinas, junto a las alteraciones del metabolismo de los amino\u00e1cidos con altas concentraciones de algunos, la convierten en un s\u00edndrome multifactorial, entonces la etiolog\u00eda de la diabetes mellitus tipo 2, en fin parece involucrar complejas interacciones entre los factores medioambientales y gen\u00e9ticos, desde al ambiente intra utero, la velocidad de aumento de peso infantil y una amplia asociaci\u00f3n gen\u00f3mica. La m\u00e1s reciente declaraci\u00f3n de la Asociaci\u00f3n Americana de la Diabetes y la Asociaci\u00f3n europea para el Estudio y Manejo de la Diabetes propone la adecuaci\u00f3n de la terapia a cada paciente, olvidando los viejos algoritmos, haciendo hincapi\u00e9 con el paciente para los necesarios cambios en el estilo de vida y adecuaci\u00f3n al fenotipo del enfermo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. Jan 2010;33; Suppl 1:S62-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes&#8211;2012. Diabetes Care. Jan 2012;35; Suppl 1:S11-63..<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">S. Preventive Services Task Force. [Internet]Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults. 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