{"id":23784,"date":"2014-09-28T10:38:03","date_gmt":"2014-09-28T09:38:03","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23784"},"modified":"2014-09-28T10:40:42","modified_gmt":"2014-09-28T09:40:42","slug":"disminuir-el-indice-de-cesareas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/disminuir-el-indice-de-cesareas\/","title":{"rendered":"El paquete integral de parto como estrategia para disminuir el \u00edndice de ces\u00e1reas en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango"},"content":{"rendered":"

El paquete integral de parto como estrategia para disminuir el \u00edndice de ces\u00e1reas en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/strong><\/h3>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Antecedentes:<\/strong> En hospitales privados a\u00fan el \u00edndice de ces\u00e1reas (70%) est\u00e1 por arriba de lo establecido por la OMS (15%) y Secretaria de Salud (20%).<\/p>\n

Objetivo:<\/strong> Analizar la efectividad del paquete de parto para reducir el \u00edndice de ces\u00e1reas en el Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n

Material y m\u00e9todo:<\/strong> Estudio observacional prospectivo de las pacientes que ingresaron al paquete de parto en el periodo comprendido del 01 de Enero de 2010 al 31 de Diciembre de 2012. Se excluyeron los desenlaces en aborto y antes de las 36 semanas de gestaci\u00f3n; y con indicaci\u00f3n absoluta de ces\u00e1rea a su ingreso. El paquete consisti\u00f3 en vigilancia cl\u00ednica regular con estudios de laboratorio e imagen acordes a las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana y apoyo psicol\u00f3gico y educativo para favorecer el parto.<\/p>\n

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El paquete integral de parto como estrategia para disminuir el \u00edndice de ces\u00e1reas en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/strong><\/p>\n

Autores:
\n<\/strong>Varela Mondrag\u00f3n Elizabeth*, Bello Madrid Ana Laura*, Sangines Mart\u00ednez Augusto**, Arias Loza Rosa***, Rend\u00f3n Mac\u00edas Mario Enrique****<\/p>\n

* Residente de cuarto a\u00f1o de Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango. Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle.<\/p>\n

** Profesor titular Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle y Jefe de divisi\u00f3n de Ginecolog\u00eda y Obstetricia Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

*** Profesora adjunta Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle y Jefa de servicio de Ginecolog\u00eda y Obstetricia Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n

**** Profesor Metodolog\u00eda Investigaci\u00f3n Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: \u00cdndice ces\u00e1rea, estrategias preventivas, indicaciones para ces\u00e1rea, ces\u00e1reas hospitales privados.<\/p>\n

Resultados:<\/strong> Ingresaron al programa 139 pacientes, de las cuales 114 (82%) llegaron a t\u00e9rmino y atendidas en el hospital. La tasa de nacimientos por ces\u00e1rea fue del 61.4% (70\/114), con una reducci\u00f3n de 22.38% (IC95% <\/sub>12.9% – 31.7%). La hospitalizaci\u00f3n con una dilataci\u00f3n menor de 4cm o para inducci\u00f3n electiva despu\u00e9s de las 38 semanas de gestaci\u00f3n se asoci\u00f3 a mayor riesgo de culminar en una ces\u00e1rea (OR: 8.7; IC95% <\/sub>1-81 y OR: 5, IC95% <\/sub>de 1.4-20).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> La implementaci\u00f3n del paquete integral de parto en nuestra instituci\u00f3n si logr\u00f3 una disminuci\u00f3n en el \u00edndice de ces\u00e1reas.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Una de las cirug\u00edas que se realiza con mayor frecuencia y la primera en ginecolog\u00eda en el mundo es la operaci\u00f3n ces\u00e1rea. Su incremento en los a\u00f1os recientes es debido a mejoras en las t\u00e9cnicas de anestesia y antisepsia (1)<\/sup>. No por ello sin eliminar totalmente el riesgo de complicaciones y riesgo de muerte (2)<\/sup>. Por otro lado, el incremento de la tasa de culminaci\u00f3n de embarazos por ces\u00e1rea ha sido tambi\u00e9n atribuido a una medicina defensiva ante el aumento de demandas en el \u00e1mbito obst\u00e9trico y la falta de orientaci\u00f3n a las pacientes con respecto a las bondades del parto (3, 4, 5, 6)<\/sup>.<\/p>\n

Pese a las diferentes estrategias implementadas en diversos pa\u00edses, tanto en el sector p\u00fablico como en el sector privado, los \u00edndices de ces\u00e1rea contin\u00faan en aumento; en especial en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo como M\u00e9xico seg\u00fan los informes de ENSANUT 2012. Este informe mostr\u00f3 un incremento de 50.3% de esta pr\u00e1ctica en los \u00faltimos doce a\u00f1os. En particular, este porcentaje se increment\u00f3 en promedio de 43.4% en 2000 a 69.6% en 2012 para el sector privado, aunque este dato puede ser subestimado a los reportes otorgados por estos hospitales. Independientemente de su validez, las cifras son altas y han motivado a las instituciones a buscar m\u00faltiples alternativas para la soluci\u00f3n de este problema (3, 5, 6)<\/sup>.<\/sub><\/p>\n

Nuestra instituci\u00f3n no es la excepci\u00f3n, ya que en el 2009 de 185 nacimientos de pacientes particulares en el a\u00f1o 155 correspondieron a ces\u00e1reas y 30 a partos. Esto se tradujo en un \u00edndice de ces\u00e1rea del 83.78%, con una relaci\u00f3n de ces\u00e1rea\/parto de 5, muy por encima de los est\u00e1ndares establecidos por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) del 15 % y por la Secretaria de Salud de un 20% (2, 3, 4, 5)<\/sup>. Ante esto se inici\u00f3 un nuevo programa denominado \u201cpaquete integral de parto\u201d el cual se dirigi\u00f3 a educar y vigilar a las embarazadas de m\u00e1s de 13 semanas de gestaci\u00f3n, con acciones programadas dirigidas a motivar la culminaci\u00f3n en un parto.<\/p>\n

El objetivo de este trabajo fue analizar la efectividad del programa a los tres a\u00f1os de su implementaci\u00f3n.<\/p>\n

PACIENTES Y M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Estudio observacional longitudinal prospectivo en el que se incluyeron a todas las pacientes que aceptaron ingresar al programa del \u201cPaquete Integral de Parto\u201d a partir del 1 Enero de 2010 hasta el 31 de Diciembre de 2012. El paquete no fue ofrecido a mujeres que por su condici\u00f3n cl\u00ednica desde el embarazo ten\u00edan una indicaci\u00f3n absoluta de ces\u00e1rea. Se excluyeron del an\u00e1lisis final a las embarazadas que requirieron o presentaron una interrupci\u00f3n del embarazo antes de la semana 36 de gestaci\u00f3n, si el producto se abort\u00f3 y si la madre decidi\u00f3 abandonar el programa para ser atendida en otra instituci\u00f3n (p\u00fablica o privada). Se consider\u00f3 que las pacientes cumplieron con el paquete de parto a las que acudieron por lo menos a cinco consultas y se realizaron los estudios complementarios en su totalidad.<\/p>\n

El paquete de parto fue creado con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 el cual consta de: 12 consultas prenatales, ex\u00e1menes prenatales b\u00e1sicos (biometr\u00eda hem\u00e1tica, glucosa, VRDL, Grupo sangu\u00edneo y Rh, cinco ex\u00e1menes generales de orina, panel viral para VIH), una citolog\u00eda cervical, dos ultrasonidos obst\u00e9tricos bidimensionales, un ultrasonido 4D y un curso de psicoprofilaxis para la atenci\u00f3n de parto. El programa se promocion\u00f3 con invitaci\u00f3n directa a toda mujer embarazada que acudi\u00f3 al hospital para informaci\u00f3n sobre la atenci\u00f3n obst\u00e9trica. Para lograr un seguimiento adecuado se prefiri\u00f3 incluir a mujeres antes de cumplir trece semanas de embarazo, pero esta condici\u00f3n no se restringi\u00f3 a este criterio. Al ser un programa en su implantaci\u00f3n y para evitar la presencia de diversos criterios m\u00e9dicos en la atenci\u00f3n,<\/p>\n

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el mismo fue seguido por solo dos m\u00e9dicos ginec\u00f3logos adscritos al sanatorio. Ambos capacitados y convencidos de los posibles beneficios del programa. Ambos, siguieron las recomendaciones en el control prenatal y se responsabilizaron en la futura atenci\u00f3n obst\u00e9trica de estas pacientes.<\/p>\n

Las embarazadas aceptaron participar voluntariamente en el programa y asentaron el compromiso de llevar a cabo todas las recomendaciones del mismo. Durante el seguimiento del embarazo, se cuid\u00f3 el cumplimiento de las citas y los estudios de laboratorio e im\u00e1genes propuestos. Cuando hubo incumplimiento se trat\u00f3 en la medida de lo posible contactar con la embarazada o su familia para reforzar la importancia del programa. En todo momento, se dispuso de comunicaci\u00f3n telef\u00f3nica abierta para cualquier duda o complicaci\u00f3n percibida por la madre gestante. Por \u00faltimo, en todo momento se permiti\u00f3 a la madre gestante culminar su embarazo en otra instituci\u00f3n por cualquier motivo.<\/p>\n

Los Obstetras encargados del programa y de las gestantes por otro lado, tuvieron la libertad para decidir la solicitud de otros estudios y cambios en el plan de resoluci\u00f3n del embarazo con base al comportamiento del mismo, con la atenci\u00f3n del parto basada en lo publicado para parto humanizado con el apoyo de la pareja y del obstetra.<\/p>\n

AN\u00c1LISIS ESTAD\u00cdSTICO<\/strong><\/p>\n

Para el an\u00e1lisis de la informaci\u00f3n se utiliz\u00f3 el programa estad\u00edstico SPSS versi\u00f3n 22. Se utilizaron medidas de frecuencias simples y relativas en porcentaje para variables cualitativas y medianas con m\u00e1ximas y m\u00ednimas para variables cuantitativas. Para determinar la asociaci\u00f3n de las condiciones al ingreso en la \u00faltima revisi\u00f3n y la forma de nacimiento del producto se utiliz\u00f3 an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria y c\u00e1lculo de las razones de momio con sus intervalos de confianza al 95%.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

De las 139 pacientes del estudio, se excluyeron 18 pacientes por incumplimiento del paquete, seis pacientes por aborto del primer trimestre y una paciente con embarazo de 34 semanas la cual se program\u00f3 para interrupci\u00f3n del embarazo v\u00eda abdominal por prematurez. Al final se analizan 114 pacientes.<\/p>\n

Las caracter\u00edsticas socio demogr\u00e1ficas de las pacientes se muestran en el Cuadro 1 con una edad promedio de 30 a\u00f1os Figura 1<\/sub>, la escolaridad m\u00ednima fue secundaria y la m\u00e1xima posgrado con 6.1% ambas, y un 68.4% con licenciatura. El 91.2% de las pacientes resid\u00edan en la zona metropolitana. Con respecto al estado civil un 58% correspondieron a casadas, 24.6% en uni\u00f3n libre y solo 16.7% a solteras. En el a\u00f1o 2010 ingreso al programa 19.3% pacientes, con 42.1% para 2011 y 38.6% para 2012.<\/p>\n

En el Cuadro 2 se muestran las caracter\u00edsticas obst\u00e9tricas 52.6% eran primigestas, 31.6% secundigestas, 14.9% tercigestas y solo 0.9% cuadrigestas. El 83.3% de las pacientes nul\u00edparas, 13.2% prim\u00edparas y 3.55% secund\u00edparas. Con respecto al antecedente de ces\u00e1rea, 26.3% con una ces\u00e1rea previa. Del total de pacientes \u00fanicamente 31.6% con antecedente de tabaquismo y alcoholismo.<\/p>\n

En la Figura 2 observamos que m\u00e1s de la mitad de las pacientes ingresaron despu\u00e9s de la semana 13 de gestaci\u00f3n la cual se asign\u00f3 como edad m\u00e1xima de ingreso, pudiendo modificar la atenci\u00f3n obst\u00e9trica dificultando un control prenatal de m\u00e1xima calidad, sin embargo la edad gestacional al ingreso no tuvo significancia estad\u00edstica en la v\u00eda de culminaci\u00f3n del embarazo.<\/p>\n

El cumplimiento del paquete de parto se puede observar en el Cuadro 3, con un 79.8% con cinco a doce consultas, 76.3% de cumplimiento con el programa.<\/p>\n

La principal indicaci\u00f3n de ces\u00e1rea fue desproporci\u00f3n cefalop\u00e9lvica con 14 pacientes, siguiendo la falta de progresi\u00f3n 10 pacientes, ces\u00e1rea previa 10 pacientes, baja reserva fetal seis pacientes, distocia de presentaci\u00f3n cinco pacientes y ces\u00e1rea electiva cinco pacientes. El resto de indicaciones de ces\u00e1reas se presentan en el Cuadro 4.<\/p>\n

En cuanto a su ingreso hospitalario, 93 pacientes ingresaron en trabajo de parto latente, es decir con 3 cm o menos de dilataci\u00f3n, de ellas 42 pacientes estaban programadas para ces\u00e1rea; de las 51 pacientes restantes, 25 se interrumpieron por ces\u00e1rea y 26 pacientes fueron parto. En trabajo de parto fase activa ingresaron 21 pacientes, es decir con 4 o m\u00e1s cm de dilataci\u00f3n, concluyendo en ces\u00e1rea 3 pacientes y en parto 18 pacientes.<\/p>\n

De los 114 nacimientos registrados, 44 pacientes concluyeron en parto y 70 pacientes en ces\u00e1rea, representando una tasa de ces\u00e1rea de 61.4% y una relaci\u00f3n parto ces\u00e1rea de 1.5, con una reducci\u00f3n de la tasa de ces\u00e1rea con respecto al a\u00f1o previo a la implementaci\u00f3n de este programa de 22.38% (IC95% <\/sub>12.9% – 31.7%) Figura 3.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Las intervenciones instauradas en este paquete, lograron la reducci\u00f3n del 22.38% en el \u00edndice de ces\u00e1reas presentado en nuestra instituci\u00f3n, aunque la frecuencia a\u00fan est\u00e1 por arriba de lo recomendado por la OMS, consideramos que el programa fue efectivo. Lo anterior sobre todo si se considera la reducci\u00f3n de varias ces\u00e1reas injustificadas.<\/p>\n

Nuestra estrategia fue apostar por el inicio de un control prenatal dentro del primer trimestre, efectuado por dos ginec\u00f3logos del hospital convencidos de los beneficios del parto, con asesoramiento en todo momento a la paciente para involucrarla en la toma de decisiones y en la informaci\u00f3n de la evoluci\u00f3n de su embarazo sumado a la orientaci\u00f3n psicoprofil\u00e1ctica necesaria.<\/p>\n

En el trabajo de Soto, Teuber y cols informaron en su instituci\u00f3n un \u00edndice de ces\u00e1rea de 7.5% con el implemento un programa de educaci\u00f3n prenatal y parto humanizado. En este se enfatiz\u00f3 la libertad de posici\u00f3n en el periodo expulsivo, en especial la posici\u00f3n vertical, el acompa\u00f1amiento de la gestante durante el embarazo, trabajo de parto y parto. Adem\u00e1s, cabe se\u00f1alan que aquellas mujeres con apoyo continuo durante el trabajo de parto tuvieron resultados m\u00e1s significativos en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de ces\u00e1reas y que esta estrategia tambi\u00e9n fue aplicada en nuestra instituci\u00f3n. Es importante comentar que en este estudio, la tasa de ces\u00e1reas premaniobra fue de 15% mucho menor a la nuestra (8)<\/sup>.<\/p>\n

En otros estudios (16)<\/sup>, su estrategia consisti\u00f3 en un seguimiento muy estrecho del trabajo de parto por los m\u00e9dicos residentes, siempre disponer de una segunda opini\u00f3n para indicaci\u00f3n de ces\u00e1rea, una auditoria mensual para analizar todas las ces\u00e1reas evitables y estandarizaci\u00f3n de un protocolo de distocias. Con ello, los autores alcanzaron una disminuci\u00f3n del 7.8% global (de 44.9% a 37.1%), en nul\u00edparas de 9.5% (39% a 29.5%) y mult\u00edparas de 5.9% (de 48.1 a 42.2%) menor que el obtenido en nuestro estudio. Aunque esta estrategia tuvo menos impacto en la reducci\u00f3n de ces\u00e1reas, quiz\u00e1 por iniciar con una tasa ya menor a la nuestra, consideramos que la experiencia en la estandarizaci\u00f3n de los protocolos de distocias pudiera incrementar nuestra efectividad en la culminaci\u00f3n en m\u00e1s partos.<\/p>\n

En nuestra poblaci\u00f3n la gran mayor\u00eda (83.3%) correspondi\u00f3 a pacientes nul\u00edparas, en quienes se debe realizar un m\u00e1ximo esfuerzo en prevenir la hospitalizaci\u00f3n con condiciones cervicales desfavorables, ya que estas propician un trabajo de parto m\u00e1s prolongado con alto riesgo de desesperaci\u00f3n de la paciente y deseos de abandonar el plan de un nacimiento por parto. Por otro lado, si el embarazo culmina en una ces\u00e1rea, el riesgo de ces\u00e1reas en embarazos posteriores se incrementa. Otros autores confirman que una paciente con ces\u00e1rea previa es m\u00e1s vulnerable a culminar en ces\u00e1rea por ces\u00e1rea anterior, por lo tanto, las estrategias est\u00e1n dirigidas a evitar la primera ces\u00e1rea (3, 4, 6)<\/sup>.<\/sub><\/p>\n

En nuestro estudio confirmamos lo reportado en revisiones previas (3, 6, 7, 14)<\/sup> donde las inducciones de trabajo de parto electivas y la hospitalizaci\u00f3n con una dilataci\u00f3n menor a 4 cm es el principal factor de riesgo para ces\u00e1rea.<\/p>\n

Un problema detectado en el programa fue la decisi\u00f3n de realizar una ces\u00e1rea por un diagn\u00f3stico de desproporci\u00f3n cefalop\u00e9lvica sin una prueba de trabajo de parto (3, 6, 10, 12)<\/sup>. Lo cual se puede resolver con estrategias como la antes comentada sobre valoraciones estandarizadas.<\/p>\n

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Un conflicto com\u00fan es la programaci\u00f3n de una ces\u00e1rea por el antecedente de una previa, ello a pesar de existir trabajos que informan sobre el \u00e9xito del parto posterior a una ces\u00e1rea (2, 3, 4, 15, 16)<\/sup>. En un meta an\u00e1lisis Landon (9)<\/sup>, refiere un \u00e9xito obtenido del 72.3% de las pacientes sometidas a prueba de trabajo de parto.<\/p>\n

La morbilidad y morbilidad asociada al intento de un parto en una mujer con antecedente de una ces\u00e1rea previa, se ha asociado a errores en la selecci\u00f3n adecuada de pacientes candidatas a este procedimiento (8, 9, 15)<\/sup>. Los factores predictivos adversos que ellos mencionan fueron ces\u00e1rea por distocia, necesidad de inducci\u00f3n del trabajo de parto e \u00edndice de masa corporal mayor o igual a 30 (18)<\/sup>. Resultados similares a los obtenidos en nuestro estudio (8,13)<\/sup>.<\/p>\n

La experiencia hasta el momento ha sido positiva en el compromiso de los m\u00e9dicos obstetras para pugnar por la resoluci\u00f3n del embarazo por medio de un parto. Contrario a esto, observamos a\u00fan la presi\u00f3n y resistencia de algunas mujeres para concluir su gestaci\u00f3n con un parto sobre todo en pacientes de clases media y alta por preferencia por la ces\u00e1rea por razones de estatus o seguridad (3, 6, 8)<\/sup>.<\/p>\n

En un futuro es necesario para mejorar nuestro programa realizar: auditorias semanal o mensual de las ces\u00e1reas evitables con el monitoreo de los porcentajes individuales de ces\u00e1reas entre los obstetras (3, 10, 12)<\/sup>, establecer gu\u00edas estandarizadas de indicaciones absolutas de ces\u00e1reas y reforzar la comunicaci\u00f3n profesional con las pacientes para detectar en el control prenatal los factores que afecten la culminaci\u00f3n de un embarazo por parto.<\/p>\n

En general podemos decir que la mayor parte de esta reducci\u00f3n (efectividad) se pudo deber a los cambios espec\u00edficos en el manejo de trabajo de parto espontane\u00f3 en mujeres nul\u00edparas sin factores de riesgo, adem\u00e1s del compromiso de los m\u00e9dicos, quienes se interesaron activamente en el manejo de trabajo de parto.<\/sub><\/p>\n

Una limitante del estudio son las p\u00e9rdidas de las mujeres que abandonaron el programa, las cuales aunque fueron pocas (15%, 18\/114), pudieran aumentar nuestra tasa de ces\u00e1reas. Ello asumiendo que el abandono se debi\u00f3 a la insistencia de resoluci\u00f3n de su embarazo en un parto.<\/p>\n

Por otro lado, aunque la muestra pudiera no ser representativa de todos los hospitales privados, su implementaci\u00f3n en centros semejantes al nuestro pudiera ser efectiva. La aplicabilidad en centros de atenci\u00f3n p\u00fablica requerir\u00eda de ser evaluada.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

El nuevo programa \u201cpaquete integral de parto\u201d en nuestro hospital permiti\u00f3 una reducci\u00f3n del 22% en la tasa de ces\u00e1rea, con una frecuencia baja de abandono.<\/p>\n

El factor que se asoci\u00f3 a mayor n\u00famero de ces\u00e1reas fue el ingreso hospitalario con menos de 4 cm de dilataci\u00f3n y las inducciones de trabajo de parto electivas.<\/p>\n

Tablas – El paquete integral de parto como estrategia para disminuir el \u00edndice de ces\u00e1reas en el Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/strong><\/p>\n