{"id":23846,"date":"2014-10-07T13:02:33","date_gmt":"2014-10-07T12:02:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23846"},"modified":"2014-10-07T13:02:35","modified_gmt":"2014-10-07T12:02:35","slug":"tratamiento-quirurgico-estenosis-lumbar-degenerativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-quirurgico-estenosis-lumbar-degenerativa\/","title":{"rendered":"Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios."},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios.<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong> El diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa se ha incrementado en a\u00f1os recientes y representa una parte importante de las actividades diarias de los cirujanos espinales. Los pacientes mayores de 80 a\u00f1os presentan caracter\u00edsticas y comorbilidades que incrementan los riesgos perioperatorios y pueden ocasionar malos resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Prop\u00f3sito:<\/strong> Mostrar nuestros resultados en el tratamiento quir\u00fargico, mediante descompresi\u00f3n, de los pacientes mayores de 80 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Dr. Horacio Inocencio Tabares Neyra (*), Dr. Juan Miguel D\u00edaz Quesada (**), Horacio Tabares S\u00e1ez (**), Laura Tabares S\u00e1ez (**).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(*) Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatolog\u00eda, Profesor Auxiliar de la Facultad \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. Jefe de Cirug\u00eda del Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. La Habana, Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(**) Especialistas de II Grado en Ortopedia y Traumatolog\u00eda, Profesor Auxiliar de la Facultad \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatolog\u00eda. Hospital General Docente \u201cCalixto Garc\u00eda\u201d. La Habana, Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(***) Alumnos Ayudantes del Dpto. de Cirug\u00eda, estudiantes de quinto A\u00f1o de Medicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Horacio Tabares Neyra. Servicio de Cirug\u00eda. Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud. Calle 27 y G, Vedado. La Habana, Cuba.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todo:<\/strong> Estudio de intervenci\u00f3n longitudinal prospectivo con 13 pacientes mayores de 80 a\u00f1os de edad, siete hombres y seis mujeres, diagnosticados e intervenidos por estenosis lumbar degenerativa entre el 1 de Enero 2005 y el 31 de Octubre del 2011, en el Centro de investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud y evaluados dos a\u00f1os despu\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong> Predomino la afectaci\u00f3n de cuatro o m\u00e1s espacios intervertebrales, con m\u00e1s de dos a\u00f1os de padecer fundamentalmente del s\u00edntoma de claudicaci\u00f3n de origen neur\u00f3geno, las comorbilidades de causas cardiovasculares y ocurrieron cinco complicaciones perioperatorias. La disminuci\u00f3n del dolor y del nivel de discapacidad fue significativa, con predominio de resultados bueno y regular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones: <\/strong>El tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa, en pacientes mayores de 80 a\u00f1os de edad, seg\u00fan nuestros resultados, produce efectos beneficiosos, con disminuci\u00f3n de dolor y discapacidad y baja ocurrencia de complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad degenerativa de la columna vertebral es una entidad cuyo diagn\u00f3stico se ha incrementado en los actuales a\u00f1os y representa una parte importante de las actividades diarias de los cirujanos espinales (<strong><sup>1-4)<\/sup><\/strong>. A pesar de que la estenosis lumbar degenerativa se ha convertido en la m\u00e1s frecuente indicaci\u00f3n de cirug\u00eda espinal en pacientes mayores de 65 a\u00f1os, existen considerables controversias acerca de su clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento, sobre todo en los pacientes de mayor edad donde las comorbilidades pueden incrementar los riesgos perioperatorios o ser predictores de un resultado malo (<strong><sup>5)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un hecho que el n\u00famero de fusiones lumbares en pacientes adultos mayores de m\u00e1s de 75 a\u00f1os se duplic\u00f3 en los a\u00f1os 80, se triplico en los 90 y continua increment\u00e1ndose actualmente, en la medida que la expectativa de vida de la poblaci\u00f3n aumenta (<strong><sup>1,6)<\/sup><\/strong>. Sin embargo aunque aun es causa de debate la necesidad de realizar cirug\u00edas electivas mayores en pacientes de 75 a\u00f1os o m\u00e1s, los cirujanos requerimos afrontar las crecientes demandas de este grupo de pacientes acerca de mejorar su calidad de vida y su independencia funcional, lo que en muchas ocasiones no puede resolverse con tratamientos conservadores por ser estos limitados y no satisfactorios (<strong><sup>5,6)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde 1990 muchas t\u00e9cnicas para la descompresi\u00f3n en la estenosis degenerativa lumbar han sido descritas, y el beneficio de esta descompresi\u00f3n quir\u00fargica est\u00e1 razonablemente establecido. Sin embargo que cirug\u00eda de descompresi\u00f3n usar en cada situaci\u00f3n y si debemos estabilizar la columna con instrumentaci\u00f3n continua siendo controversial (<strong><sup>7)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las inconsistencias en los criterios diagn\u00f3sticos, el peque\u00f1o n\u00famero de pacientes en los estudios, la variedad de procederes quir\u00fargicos empleados as\u00ed como lo heterog\u00e9neo de los m\u00e9todos de evaluaci\u00f3n de los resultados hacen dif\u00edcil e impracticable la comparaci\u00f3n de los reportes sobre el tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en mayores de 75 a\u00f1os (<strong><sup>5-8)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El prop\u00f3sito de este trabajo, es mostrar nuestros resultados en el tratamiento quir\u00fargico mediante descompresi\u00f3n de los pacientes mayores de 80 a\u00f1os con diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Principio del formulario<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M\u00e9todos.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio de intervenci\u00f3n longitudinal prospectivo con pacientes mayores de 80 a\u00f1os de edad diagnosticados e intervenidos por estenosis lumbar degenerativa entre el 1 de Enero 2005 y el 31 de Octubre del 2011, por un equipo m\u00e9dico dirigido por el autor en el Centro de investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud (CITED) del Ministerio de Salud P\u00fablica y evaluados dos a\u00f1os despu\u00e9s de dicho tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Selecci\u00f3n de pacientes: Fueron tomados en cuenta todos los pacientes (N=52) mayores de 80 a\u00f1os que de forma consecutiva concurrieron a consulta por presentar sintomatolog\u00eda e imagenolog\u00eda, radiograf\u00edas e im\u00e1genes de resonancia, que hac\u00edan evidente el diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa entre el 1 de Enero del 2005 y el 31 de Octubre del 2011, y que al no mostrar mejor\u00eda con los tratamientos conservadores se decidi\u00f3 realizarles tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se seleccionaron aquellos que no hab\u00edan sido intervenidos anteriormente de la columna lumbar, y que no mostraban presencia de espondilolistesis o escoliosis; se descartaron los que suger\u00edan posible etiolog\u00eda de tipo tumoral, traum\u00e1tico o por hernia discal. No se incluyeron los que por alguna causa no pudieron ser evaluados a los dos a\u00f1os del tratamiento quir\u00fargico. La muestra quedo constituida por 13 pacientes, siete hombres y seis mujeres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se emplearon como evaluadores de los resultados el \u00cdndice de discapacidad de Oswestry (<strong><sup>9)<\/sup><\/strong> y la Escala visual anal\u00f3gica de dolor (<strong><sup>10)<\/sup><\/strong>, medidos antes y dos a\u00f1os posteriores a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Como resultado final del trabajo se empleo la escala utilizada por el autor en presentaciones y publicaciones (<strong><sup>11,12)<\/sup><\/strong> de la forma siguiente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>&#8211; \u00cdndice de <\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Oswestry de discapacidad en m\u00ednima o moderada y Escala visual anal\u00f3gica de dolor en 3 o menos.<\/li>\n<li>&#8211; \u00cdndice de Oswestry de discapacidad en severa y Escala visual anal\u00f3gica de dolor entre 4 y 5.<\/li>\n<li>&#8211; \u00cdndice de Oswestry de discapacidad mayor a severa y Escala visual anal\u00f3gica de dolor en 6 o mayor.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Igualmente se recogieron otras variables descriptivas de la muestra con posible valor predictivo sobre los resultados del tratamiento quir\u00fargico tales como:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0A\u00f1os de evoluci\u00f3n Niveles afectados<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0S\u00edntoma predominante Comorbilidad presente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Complicaciones<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aspectos \u00e9ticos: El protocolo de esta investigaci\u00f3n fue revisado y evaluado desde el punto de vista metodol\u00f3gico, cient\u00edfico y \u00e9tico por el comit\u00e9 cient\u00edfico y de \u00e9tica del Centro de Investigaciones en Longevidad, Envejecimiento y Salud el cual lo aprob\u00f3.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Instrumentos y m\u00e9todo de recogida de datos: Los datos fueron recogidos desde la aceptaci\u00f3n del paciente de participar en el estudio, se elabor\u00f3 una planilla (anexo 1) para el registro de la informaci\u00f3n, las variables a evaluar y los datos de los pacientes. Se confeccion\u00f3 un modelo para aplicar el instrumento de evaluaci\u00f3n \u00cdndice de discapacid<strong>a<\/strong>d de Oswestry preoperatorio y a los dos a\u00f1os del posoperatorio, con los datos generales del paciente para la comparaci\u00f3n final.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se confeccion\u00f3 otro modelo a semejanza del recogido en la literatura para aplicar la Escala visual anal\u00f3gica de dolor preoperatorio y dos a\u00f1os del posoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00e9cnica quir\u00fargica: Se realizaron dos t\u00e9cnicas quir\u00fargicas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1- Laminectom\u00eda posterior con resecci\u00f3n total de l\u00e1minas y su porci\u00f3n cef\u00e1lica, as\u00ed como facetectom\u00eda medial en el receso lateral y foraminectom\u00eda para descomprimir la ra\u00edz nerviosa en el foramen, sin fusi\u00f3n concomitante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 1. Representaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de laminectom\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2- Recalibraje con abordaje bilateral del o los segmentos afectados a trav\u00e9s del espacio lateral entre las l\u00e1minas, se resec\u00f3 el ligamento amarillo y de ser necesario con empleo de Kerrison se ampli\u00f3 ese foramen y se eliminaron los bordes de hueso de las l\u00e1minas contiguas (figura 2). Se resec\u00f3 todo el ligamento amarillo que estaba engrosado y produc\u00eda compresi\u00f3n al saco dural, as\u00ed como el tercio interno de las articulares hipertrofiadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 2. Representaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de recalibraje.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio fueron reclutados de manera secuencial probabil\u00edstica 13 pacientes, siete (53,85%) correspondieron al sexo masculino; y seis al sexo femenino (46,15%). La mayor\u00eda de nuestros pacientes, once, refirieron padecer de s\u00edntomas, como dolor en la espalda baja, irradiado a una o ambas piernas y claudicaci\u00f3n, en un periodo de tiempo mayor a los dos a\u00f1os, con solo dos que refirieron un tiempo con sintomatolog\u00eda entre uno y dos a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En referencia al n\u00famero de niveles afectados, predomino el grupo con cuatro y m\u00e1s niveles, siete pacientes, seguido por los que presentaban tres niveles con cuatro y los restantes dos con afectaci\u00f3n de dos niveles. Esto guarda l\u00f3gica relaci\u00f3n con el car\u00e1cter degenerativo de la estenosis lumbar y su relaci\u00f3n proporcional con los a\u00f1os de la edad cronol\u00f3gica en este grupo de pacientes mayores de 80 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es ampliamente reconocido el car\u00e1cter secuencial en la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas y signos de la estenosis lumbar degenerativa, donde al dolor en la espalda baja, paulatinamente, lo sustituye el dolor irradiado a uno o ambos miembros inferiores, con la subsiguiente aparici\u00f3n de claudicaci\u00f3n de origen neur\u00f3geno. Nuestros hallazgos guardan relaci\u00f3n con dicho car\u00e1cter secuencial, pues en este grupo de 13 octogenarios, 11 de ellos refirieron presentar como s\u00edntoma principal la limitaci\u00f3n creciente a la deambulaci\u00f3n y la obligatoriedad de detener la marcha o incluso sentarse al caminar distancias cada vez menores, claudicaci\u00f3n neurol\u00f3gica, y solo dos pacientes refirieron como s\u00edntoma principal la irradiaci\u00f3n del dolor a miembros inferiores. En ning\u00fan caso, el dolor en la espalda baja fue expuesto como molestia cl\u00ednica principal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Muy significativo resulto, igualmente, la existencia de comorbilidades en todos los pacientes, predominando las de origen cardiovascular en los trece pacientes y las respiratorias en once, las de origen endocrinometab\u00f3licas, diabetes mellitus, solo estuvieron presentes en dos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siguiendo nuestra metodolog\u00eda habitual al tratar pacientes con estenosis lumbar degenerativa, clasificamos las im\u00e1genes por radiograf\u00edas y resonancia magn\u00e9tica siguiendo los criterios de Kellgren y Pfirrmann respectivamente, en base al grado de degeneraci\u00f3n discal visualizado en dichas im\u00e1genes. As\u00ed encontramos que 11 pacientes se ubicaban en los mayores grados de degeneraci\u00f3n discal visualizada por dichos estudios, grado 4 de Kellgren y V de Pfirrmann, situando los restantes dos en los grados inmediatos inferiores de degeneraci\u00f3n, 3 de Kellgren y IV de Pfirrmann.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La experiencia acumulada en el tratamiento de esta afecci\u00f3n, nos llevo a realizar la t\u00e9cnica de recalibraje a los dos pacientes con menor reflejo imaginol\u00f3gico de degeneraci\u00f3n discal; mientras que a los restantes 11 se les realiz\u00f3 la t\u00e9cnica de laminectom\u00eda posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esta serie de pacientes octogenarios, se presentaron cinco complicaciones perioperatorias, todas clasificadas como menores al no poner en riesgo el desenlace del tratamiento quir\u00fargico, predomin\u00f3 la lesi\u00f3n de la duramadre, generalmente asociada con estenosis severas y de larga evoluci\u00f3n, en tres de nuestros pacientes, y trastorno temporal de esf\u00ednter vesical e infecci\u00f3n superficial de la herida en otros dos, ocho pacientes no sufrieron complicaciones perioperatorias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La variable principal con la cual damos respuesta a nuestra hip\u00f3tesis y evaluamos nuestros resultados, est\u00e1 determinada por dos instrumentos evaluativos del estado funcional y cl\u00ednico de nuestros pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tabla 1 muestra la variaci\u00f3n lograda concerniente al dolor referido por los pacientes y medido a trav\u00e9s de la escala anal\u00f3gica de dolor. Es notorio el cambio expresado por los pacientes en cuanto a su percepci\u00f3n de este s\u00edntoma-signo, pues inicialmente cinco pacientes refer\u00edan dolor de nivel nueve y los ocho restantes de nivel diez en la escala, lo cual a los dos a\u00f1os de operados, migraron a las categor\u00edas del tres al cinco, muy significativo, con solo tres pacientes en el nivel cinco y los restantes ocho entre nivel cuatro y nivel tres. Las pruebas estad\u00edsticas empleadas corroboran esta importante migraci\u00f3n en lo referente a la percepci\u00f3n del dolor, con una p=0,002.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1. Significaci\u00f3n evolutiva del dolor antes y dos a\u00f1os despu\u00e9s de la cirug\u00eda.<\/strong><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Planilla de recogida de datos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota: % sobre el total de la serie<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contraste pareado de los puntajes del dolor Wilcoxon (Z= -8,897; p=0,002).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Igualmente importante fue el cambio en los niveles de discapacidad, medidos a trav\u00e9s del \u00edndice de discapacidad de Oswestry y que se aprecia en la tabla 2.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica nuestros 11 pacientes se ubicaron en niveles superiores a la discapacidad severa, con seis en la categor\u00eda inv\u00e1lido y cuatro en la encamado; a los dos a\u00f1os de posoperados, no se ubico ning\u00fan paciente en el nivel m\u00e1ximo de discapacidad, encamado, y solo uno en la inmediata inferior de invalido. Los restantes diez pacientes se ubicaron de forma proporcional en las categor\u00edas m\u00ednima, tres, moderada, cinco, y severa con cuatro pacientes. Las pruebas estad\u00edsticas fueron igualmente significativas con una p=0,274.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2. Cambio en el nivel de discapacidad antes y despu\u00e9s de la cirug\u00eda (Oswestry).<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Planilla de recogida de datos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota: % sobre el total de la serie<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contraste pareado de la discapacidad Wilcoxon (Z= -8,769; p=0,274).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos resultados descritos en los instrumentos evaluadores, nos llevaron a obtener cinco resultados buenos, del sexo masculino todos, seis resultados regulares preponderantemente mujeres y solo dos malos, uno de cada sexo, todo ello en pacientes mayores de 80 a\u00f1os de edad, grupo etareo con caracter\u00edsticas y fragilidad notables. En la tabla 3 pueden visualizarse los resultados expuestos de la variable evaluativa de nuestros resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 3. Resultados de la variable principal de respuesta seg\u00fan sexo.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios, al final del art\u00edculo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Planilla de recogida de datos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nota: % sobre el total de la serie.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fisher`s exact= 0,015.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los trabajos revisados invariablemente sit\u00faan la incidencia de estenosis lumbar de tipo degenerativo en edades superiores a los 50 a\u00f1os, con franco predominio del grupo entre 65 y 75 a\u00f1os, grupo de edad que los pron\u00f3sticos indican que se incrementara en 59% de ahora al 2025. Deyo en un reciente metaan\u00e1lisis con trabajos publicados en Estados Unidos de pacientes intervenidos con el diagn\u00f3stico de estenosis lumbar degenerativa mayores de 66 a\u00f1os encontr\u00f3 una edad media de 75 a\u00f1os (<strong><sup>13)<\/sup><\/strong>; Jakola en 101 pacientes mayores de 70 a\u00f1os reflej\u00f3 una edad media de 75,3 (<strong><sup>14)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro pa\u00eds, es poco lo publicado sobre estenosis degenerativa, Santos Coto (<strong><sup>15)<\/sup><\/strong> en el 2009 en 15 pacientes mostr\u00f3 una edad media de 49,6; y Mauri P\u00e9rez (<strong><sup>16)<\/sup><\/strong> realiz\u00f3 su trabajo de recalibraje en 41 pacientes, todos mayores de 40 a\u00f1os. Hern\u00e1ndez Gonz\u00e1lez encontr\u00f3 predominio en el grupo de 60 a 69 a\u00f1os en m\u00e1s del 70% de su muestra (<strong><sup>17)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro trabajo encontr\u00f3 una incidencia semejante entre mujeres y hombres, igual a lo reportado por Javid, Iguchi y Jakola; otros autores muestran diferencias en la incidencia del sexo: En algunos como los de Niggemeyer, Bayram, Li y Tabares Neyra fue muy notable el predominio del sexo masculino, sin embargo en otros como Jansson, el metaan\u00e1lisis de Deyo y el trabajo de Str\u00f6mqvist predomin\u00f3 el sexo femenino (<strong><sup>11-13,18-21)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se explic\u00f3 esta variaci\u00f3n en el sexo observada en los trabajos consultados, partiendo del hecho de que son pacientes quir\u00fargicos, donde la decisi\u00f3n individual es una variable importante a tener en cuenta, que puede influir en los resultados. Pueden existir otros factores como la relativa mayor longevidad femenina o el mayor nivel de actividad f\u00edsica de los hombres durante la vida, pero es un hecho que ning\u00fan trabajo de los revisados confiere valor predictivo sobre el desenlace al sexo como s\u00ed se lo confieren a la edad cronol\u00f3gica. Sieminow revel\u00f3 que en el an\u00e1lisis de regresi\u00f3n m\u00faltiple, el sexo no ten\u00eda un efecto significativo sobre la degeneraci\u00f3n de los discos intervertebrales (<strong><sup>22)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dada la dificultad para distinguir entre los cambios producidos como consecuencia del envejecimiento humano y aquellos consecutivos a la degeneraci\u00f3n vertebral lumbar, debe existir una relativa dependencia entre a\u00f1os de padecer cl\u00ednicamente y la edad cronol\u00f3gica del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro criterio es que existe relaci\u00f3n entre el tiempo de padecer un s\u00edntoma y el tiempo de remisi\u00f3n del mismo despu\u00e9s de realizada la descompresi\u00f3n quir\u00fargica, esto es m\u00e1s significativo cuando existen signos de toma motora por la compresi\u00f3n neurol\u00f3gica. En un reciente estudio realizado y publicado por Bhargava, este autor concluye que la duraci\u00f3n preoperatoria del signo cl\u00ednico es un importante predictor de la recuperaci\u00f3n posquir\u00fargica del mismo, de manera importante cuando el tiempo ha sido prolongado. En la misma direcci\u00f3n se encuentra lo publicado por Weinstein y Ghahreman relativo al tiempo y grado de recuperaci\u00f3n de signos motores despu\u00e9s de prolongado periodo de sufrimiento preoperatorio (<strong><sup>23-25)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La columna lumbar est\u00e1 constituida por cinco v\u00e9rtebras, que con la \u00faltima v\u00e9rtebra tor\u00e1cica y la primera sacra forman el segmento de mayor rango de movimiento de toda la columna vertebral, los movimientos totales son la suma de los que se generan en cada espacio intervertebral de dicho segmento a partir del tr\u00edpode articular, constituido por el disco intervertebral por delante y las dos articulaciones facetarias diartrodiales por detr\u00e1s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El rango de movimiento es mayor en los espacios inferiores y decrece en la medida que el nivel es superior, pero los seis espacios intervertebrales constituyen una unidad funcional en su totalidad, donde la afectaci\u00f3n de uno de ellos con el tiempo, provoca afectaci\u00f3n de los segmentos contiguos <strong><sup>(26)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El proceso de envejecimiento y degeneraci\u00f3n comienza en el disco en la primera d\u00e9cada de la vida y cuando ese ciclo inicia, desencadena cambios bioqu\u00edmicos y biomec\u00e1nicos que llevan a la degeneraci\u00f3n de todo el espacio intervertebral (<strong><sup>23-27)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este espacio pierde capacidad para realizar su funci\u00f3n de movimiento dentro del segmento lumbar, la que debe ser asumida por los espacios contiguos que sufren cargas mec\u00e1nicas excesivas y los lleva a la degeneraci\u00f3n en un per\u00edodo variable de tiempo, donde participan otras variables independientes ya mencionadas asociadas al proceso. Por ello, existe l\u00f3gica en la apreciaci\u00f3n de muchos autores referente a que la cantidad de segmentos anat\u00f3micos <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">afectados y que requieren intervenci\u00f3n, es otro importante factor predictivo del desenlace del tratamiento quir\u00fargico. A esto se suma, el incremento del tiempo quir\u00fargico con la consiguiente p\u00e9rdida de sangre y mayor agresi\u00f3n anest\u00e9sica (<strong><sup>23-27)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La degeneraci\u00f3n del disco intervertebral es un proceso patol\u00f3gico, que aunque pudiera ser no necesariamente progresivo, tiene una secuencia y por ello la aparici\u00f3n de manifestaciones cl\u00ednicas consecutivas a ese proceso, se manifiesta de manera secuencial <strong><sup>(27)<\/sup><\/strong>. Los estad\u00edos iniciales se caracterizan por dolor en la regi\u00f3n lumbar, lo que est\u00e1 en concordancia con los cambios celulares, bioqu\u00edmicos y biomec\u00e1nicos en el interior del espacio limitado por el anillo fibroso, donde se altera la naturaleza isotr\u00f3pica por disminuci\u00f3n de proteoglicanos y la trasmisi\u00f3n de fuerzas se hace irregular sobre las placas terminales de los cuerpos vertebrales adyacentes y sobre el anillo perif\u00e9rico, de forma importante en la regi\u00f3n posterior, donde se encuentra adherido al ligamento longitudinal que posee inervaci\u00f3n (<strong><sup>28)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La continuidad del proceso degenerativo, acelerado por los cambios en el disco y la distribuci\u00f3n irregular de las fuerzas, provoca cambios estructurales en el anillo fibroso, la aparici\u00f3n de ruptura anular del disco y cambios en las articulaciones facetarias; las fuerzas se trasmiten m\u00e1s all\u00e1 del ligamento y comienzan a influir sobre el saco neural en su totalidad o las ra\u00edces nerviosas derecha o izquierda del espacio afectado, aparece la sintomatolog\u00eda del dolor irradiado o ciatalgia que puede ser un\u00ed o bilateral en dependencia de las estructuras comprimidas (<strong><sup>28,29)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, como consecuencia de la mayor afectaci\u00f3n de las ra\u00edces bajas, producto de la formaci\u00f3n de osteofitos anteriores al canal, hipertrofia de las facetas articulares y engrosamiento compensatorio de los ligamentos, aparece la claudicaci\u00f3n de tipo neurol\u00f3gico, para algunos relacionada con el da\u00f1o de al menos dos niveles intervertebrales y los posibles trastornos esfinterianos (<strong><sup>29)<\/sup><\/strong>. Todo este proceso que relaciona la degeneraci\u00f3n con la sintomatolog\u00eda, evoluciona con el tiempo, lo cual le confiere a la edad un mayor valor relativo diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Airaksinen reconoci\u00f3 que la presencia de comorbilidad est\u00e1 asociada a resultados malos y report\u00f3 presencia de la misma en 32,4% de sus pacientes en una muestra relativamente joven, entre 40 y 69 a\u00f1os con edad media de 55 (<strong><sup>30)<\/sup><\/strong>; Hee (<strong><sup>31)<\/sup><\/strong> quien reconoci\u00f3 que los pacientes con peor desenlace son los que tienen edad avanzada y enfermedades asociadas, encontr\u00f3 un 40% de comorbilidad en su serie con edad media de 68 a\u00f1os, mientras que de los 98 pacientes de Carrion (<strong><sup>3)<\/sup><\/strong> con edad media de 72 a\u00f1os, 86 presentaron alguna comorbilidad, pero ambos consideraron que la presencia, el tipo y el n\u00famero de ellas no influy\u00f3 en la prevalencia de alguna complicaci\u00f3n y por ello en sus resultados; Li como resultado de su metaan\u00e1lisis con 471215 pacientes, concluy\u00f3 que los porcientos de complicaciones y muerte se incrementan producto de la edad y la comorbilidad y puso de ejemplo que entre 65 y 84 a\u00f1os de edad, los pacientes que no pose\u00edan comorbilidad, tuvieron un 11,6% de complicaciones y un 0,15% de mortalidad, mientras que pacientes en ese mismo grupo de edades con tres comorbilidades sufrieron un 15,4% de complicaciones y 0,36% de mortalidad; pacientes mayores de 85 a\u00f1os sin comorbilidades presentaron 14,7% de complicaciones y 0,22% de mortalidad, mientras que en aquellos con igual edad y tres comorbilidades se increment\u00f3 a 18,9% de complicaciones y 1,4% de mortalidad (<strong><sup>18)<\/sup><\/strong>; Galiano encontr\u00f3 comorbilidad en el 100% de sus casos, con media para edad de 82,2 a\u00f1os y plante\u00f3 que la comorbilidad se asoci\u00f3 a empeoramiento de los s\u00edntomas previos, de la funci\u00f3n y de la satisfacci\u00f3n posquir\u00fargica de sus pacientes y valor\u00f3 la afectaci\u00f3n de varios niveles y comorbilidad musculoesquel\u00e9tica como predictores del desenlace del tratamiento (<strong><sup>5)<\/sup><\/strong>. Jakola solo categoriz\u00f3 a sus pacientes seg\u00fan la clasificaci\u00f3n ASA del riesgo anest\u00e9sico y encontr\u00f3 siete pacientes grado I, 65 grado II, 28 grado III y solo un paciente grado IV (<strong><sup>21)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones de las cirug\u00edas sobre la columna vertebral est\u00e1n influenciadas por los factores de riesgo propios del paciente y los derivados del acto quir\u00fargico. En el primer grupo adem\u00e1s de la comorbilidad y el riesgo anest\u00e9sico se incluyen la edad del paciente como variable relacionada con el desenlace y el n\u00famero de niveles afectados por estenosis, mientras que cada t\u00e9cnica quir\u00fargica posee un nivel de complejidad distinta que se asocia al tiempo anest\u00e9sico y de exposici\u00f3n de los tejidos, as\u00ed como la l\u00f3gica p\u00e9rdida de sangre y los riesgos inherentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Usamos el esquema para clasificar las complicaciones, descrito por Carrion y seguido por muchos, donde complicaci\u00f3n se define como cualquier evento donde el paciente requiere una intervenci\u00f3n espec\u00edfica o tratamiento y las categoriza como complicaciones mayores y menores; las mayores son aquellas que causan un efecto negativo sobre la recuperaci\u00f3n del paciente y las menores son consideradas sin efecto significativo sobre el mismo. La necesidad de transfusi\u00f3n sangu\u00ednea no es considerada una complicaci\u00f3n (<strong><sup>3,32)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestra serie ocurrieron cinco complicaciones perioperatorias, todas catalogadas como menores; una infecci\u00f3n superficial de la herida, un trastorno temporal de esf\u00ednter vesical y cinco lesiones de la duramadre, todas solucionadas en un periodo corto de tiempo y sin influencia en los resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Str\u00f6mqvist en Suecia encontr\u00f3 que en 3699 operaciones realizadas en un per\u00edodo de cinco a\u00f1os, la incidencia de lesi\u00f3n de la duramadre era de 7,4%, que al analizar la t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada se divid\u00eda en 8,5% para los casos a los cuales se les realiz\u00f3 descompresi\u00f3n simple y 5,5% para los operados mediante descompresi\u00f3n m\u00e1s fusi\u00f3n. La incidencia de lesi\u00f3n dural se incrementaba de un 5,1% cuando se interven\u00eda un solo nivel, a 11,5% cuando la descompresi\u00f3n era de cuatro o m\u00e1s niveles; report\u00f3 como factores que incrementaron el riesgo de esta complicaci\u00f3n, a la edad, las cirug\u00edas previas y el h\u00e1bito de fumar. A medida que se increment\u00f3 la edad, el riesgo se increment\u00f3 a raz\u00f3n de 2,7% por a\u00f1o, siendo el mayor n\u00famero de los pacientes incluidos en este estudio de edad avanzada y con afectaci\u00f3n de varios niveles tratados mediante descompresi\u00f3n simple (<strong><sup>20)<\/sup><\/strong>. Santos Coto en Cuba, en pacientes j\u00f3venes report\u00f3 como complicaciones un pseudocele y dos pacientes con reacci\u00f3n al material de sutura (<strong><sup>15)<\/sup><\/strong>; Mauri P\u00e9rez en sus 41 pacientes report\u00f3 23 complicaciones: cinco lesiones de duramadre, dos infecciones profundas, dos trombosis venosas, tres con empeoramiento neurol\u00f3gico y una muerte (<strong><sup>16)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes en este estudio ubicaron su dolor preoperatorio por encima de la escala de nueve, con ocho en el nivel m\u00e1ximo de diez. A los dos a\u00f1os del posquir\u00fargico, el cambio fue muy significativo, ning\u00fan paciente se ubic\u00f3 en la escala mayor al cinco, con cerca del 77% de ellos en las escalas de tres y cuatro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores mencionados, que utilizaron en su <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">evaluaci\u00f3n el VAS, publicaron resultados variables: Best en 233 pacientes, obtuvo un VAS prequir\u00fargico promedio de 8,8 el cual con un seguimiento a 18 meses, mejor\u00f3 a 1,8 posquir\u00fargico (<strong><sup>34)<\/sup><\/strong>; Galiano en 23 pacientes con seguimiento de 2,7 a\u00f1os, obtuvo en el pre un VAS promedio de 8,5, que cambio en el pos a 3,9 (<strong><sup>5)<\/sup><\/strong>; Jansson con 230 pacientes y seguimiento de un a\u00f1o, obtuvo un cambio de seis en el pre a tres en el pos (<strong><sup>19)<\/sup><\/strong>; Jakola en 101 pacientes, reflej\u00f3 VAS promedio de seis en el prequir\u00fargico, que disminuy\u00f3 a cuatro al a\u00f1o (<strong><sup>14)<\/sup><\/strong>; Santos Coto refiri\u00f3 con medici\u00f3n inmediata en el posoperatorio una variaci\u00f3n de 6\/7 a 3 en el VAS en los casos con claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena y de 8\/9 a dos en los casos donde predomin\u00f3 el dolor lumboci\u00e1tico (<strong><sup>15)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De forma similar, a trav\u00e9s de contraste pareado, presentamos lo obtenido con el otro instrumento evaluador, el \u00edndice de discapacidad de Oswestry (ODI) en iguales periodos; es significativa la migraci\u00f3n obtenida hacia valores menores de discapacidad con solo un paciente en la categor\u00eda de inv\u00e1lido, y predominio de pacientes en las categor\u00edas m\u00ednima, moderada y severa. Antes de la intervenci\u00f3n ning\u00fan paciente se encontr\u00f3 en las escalas de discapacidad m\u00ednima y moderada, y cuatro se ubicaban en el estadio mayor, encamado, lo cual contrasta con la ausencia de pacientes en esta categor\u00eda a los dos a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Galiano en su estudio report\u00f3 un ODI poscirug\u00eda promedio de 36,4%, con seis pacientes entre 50 y 75% (severa-invalido) y un paciente con m\u00e1s de 75% (invalido) (<strong><sup>5)<\/sup><\/strong>; Jakola mostr\u00f3 una variaci\u00f3n del 44,2 en el pre a 27,9 al a\u00f1o pos cirug\u00eda (<strong><sup>14)<\/sup><\/strong>; Airaksinen en 438 pacientes report\u00f3 un ODI posquir\u00fargico de 34\u00b1 18, con variaci\u00f3n de 36,3\u00b1 17 en mujeres y 32,3\u00b1 18 en hombres (<strong><sup>30)<\/sup><\/strong>; Santos Coto obtuvo una variaci\u00f3n en los casos de claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena, de 62,7 en el pre a 22,1 en el pos inmediato, y en los casos con lumboci\u00e1tica, de 77,1 pre a 15,7 en igual periodo del posquir\u00fargico (<strong><sup>15)<\/sup><\/strong>; Mauri P\u00e9rez obtuvo una importante migraci\u00f3n del nivel severo de discapacidad al moderado en sus casos (<strong><sup>16)<\/sup><\/strong>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestra variable principal de respuesta, fue el resultado de los instrumentos evaluadores empleados y se dividi\u00f3 en tres niveles de calidad: Bueno, Regular y Malo. Se obtuvieron cinco resultados buenos, del sexo masculino todos, seis resultados regulares preponderantemente mujeres y solo dos malos, uno de cada sexo, todo ello en pacientes mayores de 80 a\u00f1os de edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n seg\u00fan nuestro trabajo, la estenosis lumbar degenerativa es una afecci\u00f3n que evoluciona con el tiempo, lo cual la hace mucho m\u00e1s frecuente en adultos mayores, no existi\u00f3 predominio de sexo, la mayor\u00eda de nuestros pacientes octogenarios presentaban sintomatolog\u00eda, predominantemente claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena, desde m\u00e1s de dos a\u00f1os anteriores a su intervenci\u00f3n quir\u00fargica, con afectaci\u00f3n de m\u00e1s de cuatro niveles vertebrales y predominio de comorbilidades de tipo cardiovascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas empleadas, laminectom\u00eda y recalibraje, se logro significativos cambios en la percepci\u00f3n del dolor y del nivel de discapacidad dos a\u00f1os posteriores a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, con predominio de resultados buenos y regulares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Gr\u00e1ficos-Tablas-Tratamiento-quir\u00fargico-de-la-estenosis-lumbar-degenerativa-en-octogenarios.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Gr\u00e1ficos-Tablas-Tratamiento-quir\u00fargico-de-la-estenosis-lumbar-degenerativa-en-octogenarios.pdf\">Gr\u00e1ficos &#8211; Tablas &#8211; Tratamiento quir\u00fargico de la estenosis lumbar degenerativa en octogenarios<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1.- Szpalski M, Gunzburg R, Me\u00b4lot C, Aebi M. The aging of the population: a growing concern for spine care in the twenty first century. Eur Spine J 2003; 12(Suppl 2):S81\u20133.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2.- Glassman SD, Carreon LY, Dimar JR, Campbell MJ, Puno RM, Johnson JR. Clinical outcomes in older patients after posterolateral lumbar fusion. Spine J 2007; 7(5):547\u201351.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3.- Carreon LY, Puno RM, Dimar JR, Glassman SD, Johnson JR. Perioperative complications of posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(11):2089\u201392.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4.- Kilincer C, Steinmetz MP, Sohn MJ, Benzel EC, Bingaman W. Effects of age on the perioperative characteristics and short-term outcome of posterior lumbar fusion surgery. J Neurosurg Spine 2005; 3(1):34\u20139.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5.- Galiano K, Obwegeser AA, Gabl MV, Bauer R, Twerdy K. 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Arch Med Cam 2013; 17(2):214-25.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">18.- Li G, Patil ChG, Lad SP, Ho C, Tian W, Boakye M. Effects of Age and Comorbidities on Complication Rates and Adverse Outcomes After Lumbar Laminectomy in Elderly Patients. Spine. 2008; 33(11):1250\u20135.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">19.- Jansson KA, N\u00e9meth G, Granath F, J\u00f6nsson B, Blomqvist P. Health-related quality of life (EQ-5D) before and one year after surgery for lumbar spinal stenosis. JBJ Surg Br. 2009; 91:210-6.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">20.- Str\u00f6mqvist F, J\u00f6nsson B, Str\u00f6mqvist B. Dural lesions in decompression for lumbar spinal stenosis: incidence, risk factors and effect on outcome. Eur Spine J. 2012; 21:825\u20138.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">21.- Jakola A, Sorlie A, Gulati S, Nygaard O, Lydersen S. Clinical outcomes and safety assessment in elderly patients undergoing decompressive laminectomy for lumbar spinal stenosis: a prospective study. BMC Surg. 2010; 10:34.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">22.- Siemionow K, Howard A, Koichi M, Cs-Szabo G. The Effects of Age, Sex, Ethnicity, and Spinal Level on the Rate of Intervertebral Disc Degeneration: A Review of 1712 Intervertebral Discs. Spine. 2011; 36(17):1333\u20139.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">23.- Bhargava D, Sinha P, Odak S, Tyagi A, Towns G. Surgical outcome for Foot Drop in Lumbar degenerative disease. Global spine J. 2012; 2(3):125-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">24.- Weinstein JN, Tosteson Td, Lurie JD. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006; 296:2441-50.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">25.- Ghahreman A, Ferch RD, Rao P, Chandran N, Shadbolt D. 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