{"id":23987,"date":"2014-10-19T22:00:16","date_gmt":"2014-10-19T21:00:16","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=23987"},"modified":"2014-10-19T22:09:05","modified_gmt":"2014-10-19T21:09:05","slug":"fistula-vesicovaginal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fistula-vesicovaginal\/","title":{"rendered":"F\u00edstula vesicovaginal. Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento. Experiencia de cinco a\u00f1os"},"content":{"rendered":"

F\u00edstula vesicovaginal. Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento. Experiencia de cinco a\u00f1os<\/strong><\/h3>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

Las f\u00edstulas vesicovaginales adquiridas son comunicaciones entre la vejiga y la vagina que traen como consecuencia salida espont\u00e1nea e involuntaria de orina por esta \u00faltima; de etiolog\u00eda mayormente iatrog\u00e9nica durante la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica y como consecuencia de accidentes obst\u00e9tricos en menor medida, aunque puede obedecer a otras causas. Se realiz\u00f3 estudio descriptivo, retrospectivo cuali-cuantitativo con el prop\u00f3sito de describir caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, tratamientos empleados y evoluci\u00f3n post-tratamiento de las pacientes portadoras de f\u00edstula vesicovaginal atendidas en el servicio de Urolog\u00eda del Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u00abJulio Trigo L\u00f3pez\u00bb, de enero 2009 a diciembre 2013, encontrando que la mayor\u00eda de las pacientes estaban entre 40 y 49 a\u00f1os de edad, con f\u00edstulas peque\u00f1as, retrotrigonales, causadas por histerectom\u00eda total.<\/p>\n

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Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os.<\/strong><\/p>\n

Dra. Violeta Gonz\u00e1lez Gonz\u00e1lez. Especialista de primer grado en Urolog\u00eda. M\u00e1ster en Educaci\u00f3n M\u00e9dica. Profesor Asistente de Urolog\u00eda. Vicedecana de Postgrado e Investigaciones. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas \u201cJulio Trigo\u201d<\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Luis Morales Ramos. Especialista de primer grado en Urolog\u00eda. M\u00e1ster en Longevidad Satisfactoria. Hospital \u201cJulio Trigo L\u00f3pez\u201d<\/p>\n

Dra. Sirelda Cuenca Carb\u00f3. Especialista de primer grado en Urolog\u00eda. M\u00e1ster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Asistente de Urolog\u00eda. Hospital \u201cJulio Trigo L\u00f3pez\u201d.<\/p>\n

Lic. B\u00e1rbara L. Gonz\u00e1lez Hern\u00e1ndez. Lic. en Cibern\u00e9tica Matem\u00e1tica. M\u00e1ster en Inform\u00e1tica en Salud. Profesor Auxiliar de Inform\u00e1tica. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas \u201cJulio Trigo\u201d<\/p>\n

Palabra clave: f\u00edstula vesicovaginal<\/p>\n

Como tratamiento se emple\u00f3 fulguraci\u00f3n de la f\u00edstula con Nitrato de Plata y el abordaje quir\u00fargico por v\u00eda transvesical, utilizando siempre sonda vesical, adem\u00e1s de cistostom\u00eda y cat\u00e9teres ureterales indistintamente. S\u00f3lo hubo una recurrencia de la f\u00edstula que posteriormente resolvi\u00f3 con fulguraci\u00f3n del trayecto, por tanto; las siete pacientes quedaron curadas: dos con fulguraci\u00f3n con Nitrato de Plata como primer y \u00fanico tratamiento, cuatro con cierre de la f\u00edstula por v\u00eda transvesical; en una de ellas era el segundo intento quir\u00fargico (el primero realizado en otro centro), y una con fulguraci\u00f3n del trayecto fistuloso con Nitrato de Plata, despu\u00e9s de haber fallado la cirug\u00eda. Se concluye que el Nitrato de Plata es una variante terap\u00e9utica \u00fatil y la v\u00eda de abordaje quir\u00fargica transvesical ofrece buenos resultados en el cierre de la f\u00edstula vesicovaginal.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

Las f\u00edstulas vesicovaginales adquiridas son comunicaciones entre la vejiga y la vagina que traen como consecuencia salida espont\u00e1nea e involuntaria de orina por esta \u00faltima; de etiolog\u00eda mayormente iatrog\u00e9nica durante la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica y como consecuencia de accidentes obst\u00e9tricos; en menor medida, aunque puede obedecer a otras causas.<\/p>\n

Generalmente la salida de orina ocurre entre los 7 a 21 d\u00edas despu\u00e9s de operada la paciente (1); en el caso de las histerectom\u00edas, que es la causa m\u00e1s frecuente. Esta p\u00e9rdida urinaria puede ser escasa; solamente dando sensaci\u00f3n de humedad, o con p\u00e9rdidas m\u00e1s o menos abundantes que conlleven a utilizar protecci\u00f3n de la mujer o derivaci\u00f3n urinaria, seg\u00fan necesidad de cada caso. El s\u00edntoma que igualmente siempre est\u00e1 presente es la angustia, pues la salida de orina por vagina causa trastornos, no s\u00f3lo de la higiene personal, sino tambi\u00e9n en su vida de pareja y en la vida social (2). Muchas mujeres pierden su matrimonio y su trabajo por este motivo<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas y v\u00edas de abordaje quir\u00fargicas son variadas y se utilizan, en sentido general, teniendo en cuenta la experiencia y preferencia del cirujano (3,4). Las f\u00edstulas se pueden reparar por v\u00eda vaginal, por v\u00eda abdominal; ya sea a trav\u00e9s de peritoneo o de la vejiga, o puede emplearse un abordaje mixto.<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de derivaci\u00f3n urinaria a trav\u00e9s de cat\u00e9teres ureterales, sondas de cistostom\u00eda y uretrovesicales, tambi\u00e9n var\u00edan en dependencia de las caracter\u00edsticas de cada caso y experiencia del m\u00e9dico, pero el aspecto m\u00e1s cr\u00edtico del manejo postoperatorio es el drenaje adecuado e ininterrumpido de la vejiga (3) para lograr el cierre de la f\u00edstula.<\/p>\n

El resultado del tratamiento de las f\u00edstulas vesicovaginales, es realmente incierto, pues no siempre se logra cerrar esta en un primer intento. Las recidivas son frecuentes y generalmente obedecen a la no observancia de la preparaci\u00f3n previa de la paciente, donde se incluye desde el estado nutricional, el examen f\u00edsico y evaluaci\u00f3n cistosc\u00f3pica para la caracterizaci\u00f3n adecuada de la f\u00edstula, con n\u00famero, tama\u00f1o, localizaci\u00f3n topogr\u00e1fica y estado de los tejidos, hasta cultivos de orina y uretro-vaginales negativos, realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica quir\u00fargica adecuada y en tiempo preciso.<\/p>\n

En el Servicio de Urolog\u00eda del Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u201cJulio Trigo L\u00f3pez\u201d se reciben pacientes portadoras de este tipo de f\u00edstula; por lo que es muy importante describir caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, tratamientos empleados y evoluci\u00f3n post-tratamiento para tener elementos, que como punto de partida, contribuyan a la mejora continua de la calidad de la atenci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

OBJETIVO<\/strong><\/p>\n

Describir caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, tratamientos empleados y evoluci\u00f3n post-tratamiento de las pacientes portadoras de f\u00edstula vesicovaginal atendidas en el servicio de Urolog\u00eda del Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico Julio Trigo L\u00f3pez, de enero de 2009 a diciembre de 2013.<\/p>\n

DISE\u00d1O METODOL\u00d3GICO<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo cuali-cuantitativo y retrospectivo con el prop\u00f3sito de describir caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, tratamientos empleados y evoluci\u00f3n post-tratamiento de las pacientes portadoras de f\u00edstula vesicovaginal atendidas en el servicio de Urolog\u00eda del Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico \u00abJulio Trigo L\u00f3pez\u00bb, de enero de 2009 a diciembre de 2013.<\/p>\n

El universo estuvo compuesto por todas las pacientes atendidas con diagn\u00f3stico de f\u00edstula vesicovaginal adquirida, en el per\u00edodo referido. Se incluyeron en el estudio siete casos con historias cl\u00ednicas provechosas seg\u00fan exigencias de control y calidad en el registro.<\/p>\n

Las variables estudiadas fueron: grupos de edades, etiolog\u00eda, tama\u00f1o y localizaci\u00f3n<\/p>\n

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topogr\u00e1fica de la f\u00edstula, v\u00eda de abordaje quir\u00fargico, momento en que se realiza fulguraci\u00f3n con Nitrato de Plata y pacientes curadas, derivaci\u00f3n urinaria empleada, recurrencia de la f\u00edstula, estad\u00eda hospitalaria y tratamiento curativo definitivo.<\/p>\n

Al momento de recibir las pacientes en el servicio de Urolog\u00eda, las f\u00edstulas fueron clasificadas como primitivas o recidivantes en dependencia de si las enfermas las portaban a partir de la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica y a\u00fan no hab\u00edan sido intervenidas por primera vez, o ya hab\u00edan sido operadas en un primer intento de repararlas, con resultados fallidos; por lo tanto recidivantes.<\/p>\n

Se utiliz\u00f3 la aplicaci\u00f3n Microsoft Excel 2010 para crear la hoja de datos, calcular frecuencias absolutas y porcentajes y conformar los cuadros estad\u00edsticos empleados para la presentaci\u00f3n de la informaci\u00f3n procesada.<\/p>\n

RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El estudio estuvo compuesto por un universo de siete pacientes. Seis portaban f\u00edstula primitiva y una f\u00edstula recidivante despu\u00e9s de un intento de cierre. Todas fueron tratadas despu\u00e9s de un tiempo m\u00ednimo de tres meses de aparecida la f\u00edstula, lo cual coincide con lo reportado por Benchekroun y colaboradores (5), aunque el grupo de pacientes estudiadas por ellos en su totalidad, es de etiolog\u00eda obst\u00e9trica, no siendo el caso del presente estudio. Sin embargo, Angioli y colaboradores recomiendan un tiempo entre 4 y 6 semanas (6). Igualmente se procedi\u00f3 en la fistula recidivante.<\/p>\n

Las pacientes estudiadas estuvieron comprendidas en los grupos de edades de 40 a 49 y de 50 a 59; predominando el primero con 57.14% (Cuadro 1), resultados similares a los reportados por Sav\u00f3n Mor\u00edan y Llorente S\u00e1nchez (7)<\/p>\n

Cuadro 1: Pacientes seg\u00fan grupos de edades. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes atendidas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

Similar a lo que reportan otros autores (8,9) en el presente estudio, la f\u00edstula vesicovaginal fue mayormente consecuencia de la cirug\u00eda ginecol\u00f3gica (Cuadro 2), siendo resultado de la histerectom\u00eda total, el 85.71% y s\u00f3lo el 14.29% por diverticulectom\u00eda uretral.<\/p>\n

Cuadro 2: Pacientes seg\u00fan etiolog\u00eda de la f\u00edstula vesicovaginal. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes atendidas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

Predominaron las f\u00edstulas peque\u00f1as; entre uno y dos mm (Cuadro 3), con 57.14 % y 28.57 % respectivamente. S\u00f3lo hubo una de 20 mm que fue la originada por una diverticulectom\u00eda uretral. Estos resultados no coincidieron con la literatura revisada (10,2,7).<\/p>\n

Cuadro 3: Pacientes seg\u00fan tama\u00f1o de la f\u00edstula vesicovaginal. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes atendidas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

La fulguraci\u00f3n de la f\u00edstula es una variante terap\u00e9utica descrita y utilizada por algunos autores (9). En el presente estudio se encontraron 4 pacientes (57.14%) a las que se les realiz\u00f3 fulguraci\u00f3n de la f\u00edstula con Nitrato de Plata al 20 % (Cuadro 4); tres antes de ser operadas por primera vez y una despu\u00e9s de un primer intento quir\u00fargico fallido. En el caso de las pacientes fulguradas previo a la operaci\u00f3n; dos de ellas (50%) resolvieron completamente con este tipo de proceder y una no resolvi\u00f3 (14.29%), por lo que hubo que operarla. Esta paciente se cur\u00f3 en la primera intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La paciente que fue fulgurada despu\u00e9s de un primer intento quir\u00fargico fallido, tambi\u00e9n resolvi\u00f3 con Nitrato de Plata al 20%; por tanto no hubo que volver a operarla.<\/p>\n

Cuadro 4: Pacientes seg\u00fan momento en que se realiza fulguraci\u00f3n con Nitrato de Plata y curaci\u00f3n. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

*% calculado en base al total de pacientes tratadas con fulguraci\u00f3n de Nitrato de Plata al 20 %.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

En este servicio de Urolog\u00eda se seleccionan los casos para administraci\u00f3n local de Nitrato de Plata al 20 %, s\u00f3lo si tienen f\u00edstulas peque\u00f1as con tejido circundante adecuado, cultivos vaginal, uretral y de orina negativos y la paciente admite en ello. Se realizan hasta ocho curas de ser necesarias y se emplea sonda vesical conjuntamente, hasta tener la seguridad del cierre total de la f\u00edstula.<\/p>\n

Cuadro 5: Pacientes seg\u00fan localizaci\u00f3n topogr\u00e1fica de la f\u00edstula vesicovaginal y v\u00eda de abordaje quir\u00fargica. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

*% calculado en base al total de pacientes operadas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

Al ser tratadas exitosamente con Nitrato de Plata al 20 % dos pacientes, s\u00f3lo quedaron cinco con criterio para realizar tratamiento quir\u00fargico. La v\u00eda de abordaje empleada \u00fanicamente para las cuatro enfermas (80 %) con f\u00edstula retrotrigonal fue la abdominal transvesical (Cuadro 5), coincidiendo con lo reportado por Sav\u00f3n y Llorente (7) y con Rodr\u00edguez Carballo (9). Para la reparaci\u00f3n de la f\u00edstula pretrigonal se combinaron la v\u00eda transvesical y la v\u00eda vaginal (20 %).<\/p>\n

De las cinco pacientes operadas, cuatro (80%) resultaron curadas y una no (20%). Una de las f\u00edstulas retrotrigonales no cerr\u00f3.<\/p>\n

La v\u00eda vaginal est\u00e1 reportada como una ruta de aproximaci\u00f3n con un m\u00ednimo de complicaciones operatorias, baja estad\u00eda hospitalaria, escasa p\u00e9rdida de sangre y poco dolor postoperatorio (6) Ansquer la propone como una de las primeras l\u00edneas quir\u00fargicas de tratamiento para las f\u00edstulas (11) y Rajamaheswari tambi\u00e9n la prefiere sobre la v\u00eda abdominal, con buenos resultados (12), adem\u00e1s de Catanzaro y colaboradores que la consideran como una v\u00eda menos agresiva y mejor aceptada por las pacientes (13).<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de derivaci\u00f3n urinaria se muestra en el Cuadro 6. Al total de las operadas se les puso sonda vesical, a cuatro (80%) cistostom\u00eda y a 2 (40%), cat\u00e9teres ureterales bilaterales. El tiempo de colocadas estas derivaciones urinarias variaron seg\u00fan la evoluci\u00f3n postquir\u00fargica de los casos. Excepto la sonda vesical que se dej\u00f3 puesta hasta el mismo momento del alta a todas las pacientes, momento en el que se consider\u00f3 curada o no curada la f\u00edstula. Hubo una paciente que se fue de alta con sonda por no cierre de la lesi\u00f3n. Como puede observarse, la utilizaci\u00f3n de derivaciones urinarias se realiz\u00f3 de forma individualizada. Estuvo determinada por las caracter\u00edsticas y evoluci\u00f3n de cada caso. No se sigui\u00f3 protocolo estricto para su uso, a diferencia de otros autores que si lo hicieron (9).<\/p>\n

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Cuadro 6: Pacientes seg\u00fan derivaci\u00f3n urinaria empleada. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes operadas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

El Cuadro 7 muestra la recurrencia de la f\u00edstula despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, apreci\u00e1ndose que el 80% de las pacientes quedaron curadas, y s\u00f3lo una (20%) no resolvi\u00f3 con el proceder quir\u00fargico empleado; la f\u00edstula recurri\u00f3. A esta enferma se le realizaron ocho curas con Nitrato de Plata al 20%; a los tres meses del intento de cierre del trayecto fistuloso, y este qued\u00f3 cerrado.<\/p>\n

Cuadro 7: Pacientes seg\u00fan recurrencia de la f\u00edstula vesicovaginal. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes operadas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

Cuando es revisada la literatura m\u00e9dica, estos resultados son variables, pues hay autores que no reportan ninguna recidiva (10) y otros que si la recogen en las muestras estudiadas (13)<\/p>\n

Cuadro 8: Pacientes seg\u00fan estad\u00eda hospitalaria. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes operadas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

La estad\u00eda hospitalaria oscil\u00f3 desde menos de siete hasta 30 d\u00edas (Cuadro 8). La mayor\u00eda de las pacientes estuvieron 21 d\u00edas (40%). El caso que lleg\u00f3 a estar 30 d\u00edas ingresada, fue la paciente que la f\u00edstula no cerr\u00f3 con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica realizada. Esta variaci\u00f3n en la cantidad de d\u00edas se debi\u00f3 a la evoluci\u00f3n postquir\u00fargica de las pacientes y a las preferencias de cirujano.<\/p>\n

Cuadro 9: Pacientes seg\u00fan tratamiento curativo definitivo. Hospital Julio Trigo, 2009-2013.<\/p>\n

Ver Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os, al final del art\u00edculo<\/p>\n

% calculado en base al total de pacientes atendidas.<\/p>\n

Fuente: Historias cl\u00ednicas de las pacientes.<\/p>\n

Finalmente; como se muestra en el Cuadro 9, resulta muy importante que las siete pacientes (100 %) atendidas en este servicio de urolog\u00eda quedaron curadas; dos (28,57 %) con fulguraci\u00f3n del trayecto fistuloso con Nitrato de Plata al 20 % como primer y \u00fanico tratamiento, cuatro (57,14 %) despu\u00e9s de la primera cirug\u00eda en este servicio; en una de ellas era el segundo intento quir\u00fargico (el primero realizado en otro centro), y una (14,29 %) con fulguraci\u00f3n del trayecto fistuloso con Nitrato de Plata al 20 % despu\u00e9s de haber fallado la primera cirug\u00eda.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda de las f\u00edstulas vesicovaginales son portadas por mujeres de mediana edad, de origen ginecol\u00f3gico, peque\u00f1as y de localizaci\u00f3n retrotrigonal.<\/p>\n

El uso de Nitrato de Plata al 20 %; para fulgurar el trayecto fistuloso, es una variante terap\u00e9utica \u00fatil que debe ser valorada en las pacientes con f\u00edstula vesicovaginal.<\/p>\n

La v\u00eda de abordaje quir\u00fargica transvesical ofrece buenos resultados en el cierre de la f\u00edstula vesicovaginal.<\/p>\n

Tablas – Caracterizaci\u00f3n y resultados del tratamiento de la f\u00edstula vesicovaginal. Experiencia de cinco a\u00f1os<\/strong><\/p>\n