{"id":24140,"date":"2014-11-04T14:39:46","date_gmt":"2014-11-04T13:39:46","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=24140"},"modified":"2014-11-04T14:42:29","modified_gmt":"2014-11-04T13:42:29","slug":"enterocolitis-neutropenica-quimioterapia-sarcoma-de-ewing-extraoseo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enterocolitis-neutropenica-quimioterapia-sarcoma-de-ewing-extraoseo\/","title":{"rendered":"Enterocolitis neutrop\u00e9nica tras quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extra\u00f3seo"},"content":{"rendered":"

Enterocolitis neutrop\u00e9nica secundaria a quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extra\u00f3seo. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h3>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La enterocolitis neutrop\u00e9nica es un s\u00edndrome cl\u00ednico que se desarrolla en pacientes con neutropenia, habitualmente inmunosuprimidos; la cual usualmente es secundaria al empleo de altas dosis de agentes quimioter\u00e1picos, a diversas patolog\u00edas o f\u00e1rmacos. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica se caracteriza por la presencia de dolor abdominal y fiebre como datos principales siendo utilizada adem\u00e1s de la medici\u00f3n del grosor de la pared intestinal en colon o \u00edleon, ya sea por ultrasonido o tomograf\u00eda abdominal para confirmar el diagn\u00f3stico en presencia de neutropenia y los datos cl\u00ednicos se\u00f1alados.<\/p>\n

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Enterocolitis neutrop\u00e9nica secundaria a quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extra\u00f3seo. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores<\/strong>: Lozada Arendz, Eduardo (1)<\/sup>. \u00c1ngel Angulo, Angela (2)<\/sup>. Rangel Becerra, Wilmer (3)<\/sup>.<\/p>\n

    \n
  1. Segundo a\u00f1o de Residencia Asistencial Programada de Cirug\u00eda General, Hospital \u201cDr. Jos\u00e9 Francisco Molina Sierra\u201d I.V.S.S. Puerto Cabello, Edo. Carabobo, Venezuela (1)<\/sup><\/li>\n
  2. Residente segundo a\u00f1o de postgrado de Medicina Interna, Hospital Universitario \u201cDr. \u00c1ngel Larralde\u201d I.V.S.S. Edo. Carabobo, Venezuela (2)<\/sup><\/li>\n
  3. Segundo a\u00f1o de Residencia Asistencial Programada de Cirug\u00eda General, Hospital \u201cDr. Jos\u00e9 Francisco Molina Sierra\u201d I.V.S.S. Puerto Cabello, Edo. Carabobo, Venezuela (3)<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    Enterocolitis neutrop\u00e9nica secundaria a quimioterapia en paciente con sarcoma de Ewing extra\u00f3seo. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

    El manejo se basa fundamentalmente en tratamiento m\u00e9dico conservador, con la finalidad de mejorar las condiciones generales del paciente, reposo intestinal, uso de antibi\u00f3ticos de amplio espectro y en \u00faltima instancia, en caso de ser necesaria, la cirug\u00eda. El pron\u00f3stico es malo pues la mortalidad suele ser superior a 50%, dadas las condiciones generales en las que normalmente se encuentra el paciente oncol\u00f3gico posterior a la quimioterapia. En el presente art\u00edculo a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico, se hace revisi\u00f3n sobre Enterocolitis Neutrop\u00e9nica en una paciente portadora de Sarcoma de Ewing Extra\u00f3seo, quien desarrolla este cuadro posterior a ciclo de quimioterapia para enfermedad de base.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>Enterocolitis, Neutropenia, Sarcoma de Ewing, Quimioterapia.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La Enterocolitis Neutrop\u00e9nica (EN) es un s\u00edndrome cl\u00ednico caracterizado por dolor abdominal y fiebre que se desarrolla principalmente en pacientes inmunosuprimidos con neoplasias en las que se emplea altas dosis de agentes quimioter\u00e1picos. (1) <\/sup>La incidencia mundial de la Enterocolitis Neutrop\u00e9nica tiene un rango amplio: 0.8% a 26%, hecho que depende de los criterios diagn\u00f3sticos utilizados para confirmarla. Gorschl\u00fcter et al., sugiere como pilares del diagn\u00f3stico la combinaci\u00f3n de la cl\u00ednica y el engrosamiento mural del colon superior a 4 mm detectado por ecograf\u00eda o tomograf\u00eda computarizada. (2, 3) <\/sup>La mortalidad de la Enterocolitis Neutrop\u00e9nica var\u00eda de 50% a 100%. Se han se\u00f1alado cifras de mortalidad m\u00e1s altas en pacientes con neoplasias hematol\u00f3gicas y se ha descrito que la mortalidad es mayor en mujeres (50%) que en hombres (28%). (4)<\/sup><\/p>\n

    Los agentes quimioter\u00e1picos relacionados con Enterocolitis Neutrop\u00e9nica implican especialmente los empleados para el tratamiento de leucemias agudas como arabin\u00f3sido de citosina, daunorrubicina y vincristina; pero tambi\u00e9n se ha presentado en el tratamiento de otras neoplasias hematol\u00f3gicas y de tumores s\u00f3lidos como es el caso del sarcoma de Ewing, en los que se emplean agentes como ciclofosfamida, prednisona, metotrexate, etop\u00f3sido, taxanos, carboplatino, cisplatino, gemcitabina y 5-fluorouracilo. (5)<\/sup><\/p>\n

    El desarrollo de la enfermedad parece resultar de m\u00faltiples factores que incluyen lesi\u00f3n de la mucosa col\u00f3nica por los f\u00e1rmacos quimioter\u00e1picos, neutropenia, defensa del hu\u00e9sped deteriorada para combatir los microorganismos de la flora intestinal, cambios intr\u00ednsecos del \u00edleon, ciego y ap\u00e9ndice cecal, infiltraci\u00f3n de la serosa y mucosa por c\u00e9lulas linfoproliferativas an\u00f3malas que suelen ulcerarse durante el tratamiento quimioter\u00e1pico. (1) <\/sup>Los s\u00edntomas a menudo se presentan 10 a 14 d\u00edas despu\u00e9s de iniciar la quimioterapia citot\u00f3xica. (6)<\/sup><\/p>\n

    El sarcoma de Ewing pertenece a la familia de tumores neuroectod\u00e9rmicos primitivos que son tumores malignos pocos frecuentes no hereditarios, y que en general son de origen \u00f3seo, pero en ocasiones pueden originarse a partir de partes blandas, denomin\u00e1ndose sarcoma de Ewing extra\u00f3seo (SEE). Los SEE se observan de forma predominante en adolescentes y adultos j\u00f3venes a los 10-30 a\u00f1os de edad y se caracterizan por un curso agresivo, asoci\u00e1ndose a una elevada tasa de recidiva. (7)<\/sup><\/p>\n

    La supervivencia de los pacientes con sarcoma de Ewing se ha elevado durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas debido al uso temprano de quimioterapia con m\u00faltiples drogas para favorecer el control sist\u00e9mico, ya que estos tipos de tumores metastizan muy r\u00e1pidamente y los pacientes pueden ocultar lesiones metast\u00e1sicas. (8)<\/sup><\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Se trata de paciente femenino de 23 a\u00f1os de edad con diagn\u00f3stico de Sarcoma de Ewing extra\u00f3seo en muslo izquierdo desde hace 5 meses, quien inicia esquema de quimioterapia con Vincristina, Etoposido, Ifosfamida, Doxorrubicina, Actinomicina D, Uromitexan, Dexrazoxane que posterior a dos semanas de recibir el 3er ciclo, comienza a presentar dolor abdominal de aparici\u00f3n insidiosa, de intensidad moderada, tipo c\u00f3lico, de localizaci\u00f3n difusa a la que se asocia evacuaciones l\u00edquidas, no f\u00e9tidas, sin moco ni sangre; concomitante fiebre no cuantificada.<\/p>\n

    Al examen f\u00edsico paciente en regulares condiciones generales con pico febril cuantificado en 39\u00b0C. Abdomen blando, depresible, ruidos hidroa\u00e9reos presentes, doloroso a la palpaci\u00f3n profunda a nivel de hemicolon izquierdo, sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal y en extremidades inferiores se evidencia aumento de volumen que abarca regi\u00f3n anterior de muslo izquierdo con neovascularizaci\u00f3n, no doloroso a la palpaci\u00f3n.<\/p>\n

    \"sarcoma-Ewing-extraoseo\"<\/a>
    Sarcoma de Ewing extra\u00f3seo<\/figcaption><\/figure>\n

    Figura 1:<\/strong> Tumoraci\u00f3n en regi\u00f3n anterior del muslo izquierdo<\/p>\n

    De acuerdo a la sintomatolog\u00eda antes descrita, se solicita paracl\u00ednicos que reportan: Hb. 8.5g\/dl, Hto. 25% VCM: 89, HCM: 31.2, Leucocitos: 300\/mm3<\/sup>, Contaje Absoluto de Neutr\u00f3filos: 23, Contaje Absoluto de Linfocitos: 231, Plaquetas: 49.000\/mm3<\/sup>, Glicemia: 80mg\/dl, Creatinina: 0.47mg\/dl. Coprocultivo: flora bacteriana abundante, leucocitos 2-4xc, no se observaron formas parasitarias, blastoconidias escasas. En vista de que la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas se corresponde con el \u00faltimo ciclo de quimioterapia una semana previa aproximadamente se plantea Enterocolitis neutrop\u00e9nica.<\/p>\n

    Se inicia antibioticoterapia emp\u00edrica con Cefepime, Amikacina y Metronidazol, as\u00ed como factor estimulante de colonias de granulocitos (Granocyte\u00ae) en contexto de Neutropenia Severa, no es posible realizaci\u00f3n de Ecograf\u00eda, por no poder trasladar a la paciente, sin embargo se evidencia mejor\u00eda cl\u00ednica y evoluciona de forma satisfactoria, manteni\u00e9ndose afebril por m\u00e1s de 72 horas por lo que se plantea egreso 8 d\u00edas despu\u00e9s del ingreso.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    La Enterocolitis Neutrop\u00e9nica es una complicaci\u00f3n poco frecuente pero con una alta mortalidad en pacientes con neoplasias como el Sarcoma de Ewing que reciben altas dosis y m\u00faltiples quimioter\u00e1picos por lo tanto es necesario establecer algunos esquemas de quimioterapia que tengan menor riesgo. Actualmente no existe estudios comparativos entre el tratamiento conservador o quir\u00fargico de la EN sin embargo la mayor\u00eda de ellos apoyan tratamiento conservador frente al quir\u00fargico en vista que este \u00faltimo se corresponde con mayor \u00edndice de mortalidad en estos pacientes donde el componente inmunol\u00f3gico constituye un factor de riesgo adicional.<\/p>\n

    En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica puede ser dif\u00edcil diferenciar la EN de otras condiciones gastrointestinales infecciosas y no infecciosas en pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia. Un paciente con neutropenia severa (neutr\u00f3filos totales menores de 500\/mm3) que tiene dolor abdominal y fiebre es muy probable que tenga Enterocolitis Neutrop\u00e9nica. (2)<\/sup><\/p>\n

    El dolor abdominal puede ser generalizado, o localizado en fosa iliaca derecha, de intensidad variable, con o sin datos de irritaci\u00f3n peritoneal, y a menudo confunde con apendicitis; (9) <\/sup>puede haber s\u00edntomas acompa\u00f1antes como n\u00e1usea, v\u00f3mito, diarrea la cual se ha reportado en ocasiones sanguinolenta. (10)<\/sup> Otros signos y s\u00edntomas reportados incluyen distensi\u00f3n abdominal, hipotermia y hematemesis. Signos de choque y datos de irritaci\u00f3n peritoneal pueden presentarse en caso de perforaci\u00f3n intestinal. Los s\u00edntomas a menudo se presentan 10 a 14 d\u00edas despu\u00e9s de iniciar la quimioterapia citot\u00f3xica. (9)<\/sup> Se debe tener en cuenta diferentes entidades como diagn\u00f3stico diferencial entre ellas colitis pseudomembranosa (11)<\/sup>, otras colitis infecciosas, colitis isqu\u00e9mica, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis aguda, mucositis intestinal y efectos t\u00f3xicos de la quimioterapia.<\/p>\n

    <\/p>\n

    No es posible se\u00f1alar a un agente microbiol\u00f3gico causal espec\u00edfico tomando en cuenta que es dif\u00edcil el aislamiento de microorganismos ya que todos o la mayor\u00eda de los pacientes que desarrollan Enterocolitis Neutrop\u00e9nica cuentan previamente con tratamiento antimicrobiano prescrito para el manejo de la neutropenia. (13)<\/sup> Es necesario establecer si algunos esquemas espec\u00edficos de quimioterapia o si ciertos tipos de leucemias conllevan a un riesgo mayor.<\/p>\n

    Realizando revisi\u00f3n sobre manejo de este tipo de neoplasia se destaca la de Bannasch, et al, (14) <\/sup>quienes establecen en su algoritmo que una vez confirmado el diagn\u00f3stico, el tratamiento debe ser multimodal e interdisciplinario, de acuerdo al estadio de la neoplasia y debe incluir dentro del tratamiento oncoquir\u00fargico los aspectos pl\u00e1sticos y reconstructivos que faciliten el inicio de la rehabilitaci\u00f3n y del tratamiento paliativo. De igual forma la mejor\u00eda dram\u00e1tica en la supervivencia de los pacientes con sarcoma de Ewing durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas, puede ser atribuida al uso agresivo de la quimioterapia en ausencia de la cual este tumor altamente maligno, metastatiza r\u00e1pidamente incluso cuando se ha logrado un adecuado control local. (15)<\/sup><\/p>\n

    La Enterocolitis Neutrop\u00e9nica es una complicaci\u00f3n que observan m\u00e1s frecuentemente onc\u00f3logos m\u00e9dicos y hemat\u00f3logos, sin embargo es necesario contar con la valoraci\u00f3n del paciente por parte del especialista en cirug\u00eda general en forma constante dadas las posibilidades de complicaci\u00f3n quir\u00fargica observadas; as\u00ed mismo brindar manejo multidisciplinario por otras especialidades m\u00e9dicas como gastroenterolog\u00eda, medicina interna e infectolog\u00eda con el fin de lograr mejores resultados terap\u00e9uticos. El reconocimiento inmediato de esta entidad cl\u00ednica as\u00ed como el tratamiento adecuado, configuran las estrategias principales para evitar la alta mortalidad que conlleva dicha enfermedad.<\/p>\n

    REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS <\/strong><\/p>\n