{"id":24188,"date":"2014-11-07T10:41:56","date_gmt":"2014-11-07T09:41:56","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=24188"},"modified":"2014-11-07T11:04:43","modified_gmt":"2014-11-07T10:04:43","slug":"pancreatitis-post-colangiografia-retrograda-endoscopica-cpre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-post-colangiografia-retrograda-endoscopica-cpre\/","title":{"rendered":"Pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE). Incidencia y factores de riesgo asociados."},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Incidencia y factores de riesgo asociados con pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE)<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resumen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) fue introducida a finales de la d\u00e9cada de los 60, pero fue hasta 1974 que se ampliaron las posibilidades terap\u00e9uticas en la patolog\u00eda bilio-pancre\u00e1tica (3-5). Con la introducci\u00f3n de la v\u00eda laparosc\u00f3pica para la colecistectom\u00eda se volvi\u00f3 la mirada hacia la esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica par la resoluci\u00f3n del problema de los c\u00e1lculos retenidos en la v\u00eda biliar principal y facilitar la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Incidencia y factores de riesgo asociados con pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) en el nuevo sanatorio Durango<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presenta: Dr. Omar L\u00f3pez Vel\u00e1zquez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tutor: Dr. Jos\u00e9 Luis Hern\u00e1ndez Ortega<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Sergio Hern\u00e1ndez Aguilar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Instituci\u00f3n: Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marco te\u00f3rico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pancreatitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) con una incidencia reportada entre 1.8 \u2013 7.2% (1-3,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) es el procedimiento de elecci\u00f3n actual en la patolog\u00eda oclusiva biliopancre\u00e1tica debido a que hace posible el diagn\u00f3stico y tratamiento en un alto porcentaje de los casos (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto la pancreatitis como la h\u00edper amilasemia asintom\u00e1tica son situaciones que se asocian a CPRE (5,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios aceptados para el diagn\u00f3stico de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) son dolor abdominal tipo pancre\u00e1tico asociado a incremento de por lo menos tres veces el valor de referencia de amilasa o lipasa en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento. (1-3,6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes factores tanto relacionados con la t\u00e9cnica como con el propio paciente que influye en la presentaci\u00f3n de esta complicaci\u00f3n. (3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diversas teor\u00edas acerca de los mecanismos implicados en la pancreatitis dentro de las cuales se encuentran: el trauma mec\u00e1nico de la papila durante la instrumentaci\u00f3n, incremento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica, ascinarizaci\u00f3n del p\u00e1ncreas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo para pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) se han descrito en diferentes publicaciones, su comportamiento var\u00eda entre una poblaci\u00f3n y otra, por ese motivo es importante su estudio en nuestro medio para poder identificar aquellos pacientes con mayor posibilidad de presentar esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Objetivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Determinar cu\u00e1les son los factores asociados a pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) en los pacientes atendidos en el Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Establecer si existe asociaci\u00f3n entre aspectos t\u00e9cnicos del procedimiento y la ocurrencia de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes y metodolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudio retrospectivo observacional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La poblaci\u00f3n de estudio correspondi\u00f3 a pacientes a quienes se les practic\u00f3 colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) en el Nuevo Sanatorio Durango durante el periodo comprendido del 1 de mayo de 2010 a 30 de noviembre de 2013.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el periodo de estudio se intervino a 99 pacientes, en su mayor\u00eda mujeres, la edad de mayor frecuencia fue entre los 40 a 59 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal indicaci\u00f3n de colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) fue la evidencia de col\u00e9doco litiasis o su sospecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuatro pacientes (4%) desarrollaron pancreatitis aguda post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) y en los 4 se consider\u00f3 como pancreatitis grave. Se realiz\u00f3 pre corte e 3 de los 4 pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Conclusiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestra tasa de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) (4%), estuvo dentro de los informado en la literatura mundial, 1.8-7.2% (1-3,6). Llama la atenci\u00f3n que en nuestra poblaci\u00f3n los casos fueron solo severos, condici\u00f3n reportada en otras series entre 0.3-0.6%. (3) En nuestros pacientes con pancreatitis se realiz\u00f3 pre corte en 2 de ellos, 50%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) es un procedimiento que tiene que realizarse con indicaciones precisas para disminuir las complicaciones y la severidad de las mismas, sobre todo en aquellos pacientes considerados como de alto riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON PANCREATITIS POST COLANGIOGRAF\u00cdA RETROGRADA ENDOSC\u00d3PICA (CPRE) EN EL NUEVO SANATORIO DURANGO.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n. <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pancreatitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) con una incidencia reportada entre el 1.8 al 7.2% <sup>(1-3,6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras complicaciones descritas incluyen hemorragia, sepsis de origen biliar, perforaci\u00f3n de la v\u00eda biliar, hipoxemia arterial, arritmias e isquemia mioc\u00e1rdica. Presenta una mortalidad de 0.9% <sup>(2,4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) es el procedimiento de elecci\u00f3n actual en la patolog\u00eda biliopancre\u00e1tica principalmente en casos de obstrucci\u00f3n biliar y colangitis debido a que hace posible el diagn\u00f3stico y tratamiento en un alto porcentaje de ellos.<sup> (5,7)<\/sup> Tambi\u00e9n juega un rol importante en el diagn\u00f3stico de las estenosis benignas o malignas de las v\u00edas biliares pudiendo dar manejo definitivo y\/o temporal. <sup>(4, 5,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El duodenoscopio utilizado para la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) posee dos caracter\u00edsticas que lo hacen distinto de otros endoscopios: el de poseer visi\u00f3n lateral y capacidad de controlar la direcci\u00f3n de cat\u00e9teres. La vista lateral permite al endoscopista obtener una imagen frontal de la pared medial del duodeno y por ende de la ampolla de Vater, permitiendo as\u00ed su canulaci\u00f3n con cat\u00e9teres especializados. A trav\u00e9s de esta se consigue la visualizaci\u00f3n del \u00e1rbol biliar o pancre\u00e1tico al inyectar material de contraste. El endoscopista puede drenar y canular el \u00e1rbol biliar y colocar stents, previa realizaci\u00f3n de esfinterotom\u00eda con el uso de un esfinterotomo.<sup> (5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tanto la pancreatitis como la h\u00edper amilasemia asintom\u00e1tica son<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">situaciones cl\u00ednicas que se asocian a colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE). <sup>(5,6)<\/sup> En el 80% de los episodios de pancreatitis post CPRE los eventos son leves, pero una minor\u00eda de pacientes van a desarrollar pancreatitis severa que requiere de hospitalizaci\u00f3n prolongada, atenci\u00f3n en unidades de cuidados intensivos y por tanto mayores costos en su atenci\u00f3n <sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios aceptados para el diagn\u00f3stico de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) son: Dolor abdominal tipo pancre\u00e1tico asociado a incremento de por lo menos tres veces el valor de referencia de la amilasa o lipasa en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento. <sup>(1-3,6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Varios factores pueden ser responsables de la patog\u00e9nesis de la pancreatitis \u00f3 de la h\u00edper amilasemia post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) tanto relacionados con el paciente como con por la t\u00e9cnica, ya sea de forma independientes o conjuntos.<sup> (1,3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos factores asociados a la t\u00e9cnica son: la inyecci\u00f3n de medio de contraste dentro del conducto pancre\u00e1tico principal, sea por efecto qu\u00edmico o mec\u00e1nico (presi\u00f3n y velocidad de flujo); el trauma por una la canulaci\u00f3n dif\u00edcil del conducto biliar, el da\u00f1o ocasionado por la esfinterotom\u00eda y el m\u00e9todo utilizado para la misma (tijera o corriente el\u00e9ctrica)<sup>.(3)<\/sup> Los factores relacionados con el paciente son: el n\u00famero de c\u00e1lculos en las v\u00edas biliares, el g\u00e9nero femenino, una edad menor a 50 a\u00f1os , el antecedente previo de una pancreatitis y la existencia de una disfunci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi.<sup>(1,6)<\/sup> En general el riesgo es mayor en raz\u00f3n directa con el n\u00famero de factores presentados.<sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos factores asociados var\u00edan de una poblaci\u00f3n a otra, por ello es importante su estudio en el medio donde uno se encuentra, para estar alertas y prevenir en lo posible el desarrollo de h\u00edper amilasemia o pancreatitis aguda post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE).<sup>(3,6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El desarrollo de una pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) implica incremento en los d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n. En general la gravedad de la misma se define por el n\u00famero de d\u00edas extras de hospitalizaci\u00f3n atribuibles a la pancreatitis; de esta forma, las catalogadas como leves incrementan 2 a 3 d\u00edas m\u00e1s la estancia en el hospital, las moderadas de 4 a 10 d\u00edas m\u00e1s y las severas m\u00e1s de 10 d\u00edas o traslado a una unidad de cuidados intensivos, ya sea con o sin intervenci\u00f3n de complicaciones locales<sup> (3)<\/sup>. En la mayor\u00eda de las ocasiones las pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) suelen ser leves o moderadas, pero se han reportado entre un 0.3 a 0.6% de casos graves <sup>(3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de la pancreatitis post <\/em>colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE)<em>.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La teor\u00eda m\u00e1s ampliamente aceptada en el desarrollo de una pancreatitis post CPRE es el trauma mec\u00e1nico de la papila del esf\u00ednter pancre\u00e1tico. \u00c9ste es causado durante la instrumentaci\u00f3n del conducto pancre\u00e1tico-biliar, lo cual ocasiona una obstrucci\u00f3n transitoria al flujo del contenido del ducto pancre\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo anterior ha sido sustentado en la observaci\u00f3n de que, con la colocaci\u00f3n de un stent en el ducto pancre\u00e1tico en pacientes de alto riesgo se logra reducir el riesgo de esta complicaci\u00f3n <sup>(2-4)<\/sup>. Otra teor\u00eda es el incremento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica en el ducto pancre\u00e1tico causada por la inyecci\u00f3n del medio de contraste, misma que puede causar lesi\u00f3n en el conducto o el par\u00e9nquima pancre\u00e1tico <sup>(3)<\/sup>. \u00c9sta lesi\u00f3n inicial activa de forma prematura las enzimas proteol\u00edticas del p\u00e1ncreas, lo cual causa una auto digesti\u00f3n del mismo. Por \u00faltimo, el da\u00f1o condiciona una activaci\u00f3n en cascada de mediadores inflamatorios que ocasionan inflamaci\u00f3n local y los efectos sist\u00e9micos relacionados <sup>(1,3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Antecedentes hist\u00f3ricos.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) fue introducida a finales de la d\u00e9cada de los 60, pero fue hasta 1974, con el descubrimiento de la esfinterotom\u00eda que se ampliaron las posibilidades terap\u00e9uticas en la patolog\u00eda bilio-pancre\u00e1tica <sup>(3,5)<\/sup>. En un inicio, el tratamiento de la litiasis de la v\u00eda biliar por colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) no tuvo la aceptaci\u00f3n esperada, entre otras razones, porque los cirujanos s\u00f3lo acud\u00edan a la esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica en los casos en los cuales despu\u00e9s de una colecistectom\u00eda abierta, se quedaban c\u00e1lculos en la v\u00eda biliar principal \u00f3 hab\u00eda recurrencias. En otras ocasiones por complicaciones como secciones en los conductos biliares, estenosis biliar o malformaciones que condicionaban una cirug\u00eda abierta dif\u00edcil o imposible <sup>(2,3)<\/sup>. Por \u00faltimo, tambi\u00e9n se recomend\u00f3 en pacientes con una contraindicaci\u00f3n para una cirug\u00eda abierta o cirug\u00eda mayor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con la introducci\u00f3n de la v\u00eda laparosc\u00f3pica para la colecistectom\u00eda y la presi\u00f3n de realizarse cirug\u00edas m\u00ednimamente invasivas, se volvi\u00f3 la mirada hacia la esfinterotom\u00eda endosc\u00f3pica para la resoluci\u00f3n del engorroso problema de los c\u00e1lculos retenidos en la v\u00eda biliar principal y con ello hacer m\u00e1s sencilla la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica. <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marco Te\u00f3rico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pancreatitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) con una incidencia de 1.8 a 7.2%.<sup>(6)<\/sup> Los criterios actualmente aceptados para su definici\u00f3n son los de Cotton.<sup>(3,6)<\/sup> En estos se establece que para hacer un diagn\u00f3stico de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE), se tiene que presentar dolor abdominal tipo punzante en el hemi abdomen superior con irradiaci\u00f3n a la espalda en hemicintur\u00f3n (tipo pancre\u00e1tico), asociado a la evidencia de un incremento de al menos 3 veces por arriba de los niveles normales de la amilasa o lipasa s\u00e9rica, mismas encontradas dentro de las primeras 24 horas despu\u00e9s del procedimiento <sup>(1-3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para definir su severidad, como se coment\u00f3 anteriormente, se considera los d\u00edas extras no planeados de hospitalizaci\u00f3n secundario a la pancreatitis. Se considera leve si se requiere una admisi\u00f3n no planeada o prolongaci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n en 1 a 3 d\u00edas. Moderada cuando se requiere hospitalizaci\u00f3n por 4 a 10 d\u00edas y la severa cuando supera los 10 d\u00edas, requiere traslado a unidad de cuidados intensivos o intervenci\u00f3n por complicaciones locales. La pancreatitis severa ocurre entre un 0.3 a 0.6% de las CPRE.<sup> (3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han asociado algunos factores tanto relacionados con el paciente como factores relacionados con el procedimiento. <sup>(2,3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Factores de riesgo relacionados con la t\u00e9cnica del procedimiento.<\/em><\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trauma papilar inducido por la canulaci\u00f3n dif\u00edcil tiene un efecto independiente del n\u00famero de inyecciones del ducto pancre\u00e1tico y la pancreatitis puede ocurrir sin ninguna instrumentaci\u00f3n evidente del p\u00e1ncreas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La papilotom\u00eda por pre corte para acceder al ducto biliar com\u00fan, el cual es un factor operador dependiente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Mecanismos fisiopatol\u00f3gicos de la pancreatitis post <\/em>colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE)<em>.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han mencionado muchas teor\u00edas acerca de los mecanismos de pancreatitis post CPRE; la teor\u00eda m\u00e1s ampliamente aceptada es el trauma mec\u00e1nico de la papila o del esf\u00ednter pancre\u00e1tico causado durante la instrumentaci\u00f3n, misma que crea una obstrucci\u00f3n transitoria al flujo del conducto pancre\u00e1tico y con esto incremento de la presi\u00f3n intra ductal. En varios estudios prospectivos se ha demostrado que la colocaci\u00f3n de un stent en el ducto pancre\u00e1tico en pacientes de alto riesgo disminuye la incidencia de esta complicaci\u00f3n. <sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra teor\u00eda sugiere que el incremento de la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica en el ducto pancre\u00e1tico causada por la inyecci\u00f3n del medio de contraste puede causar lesi\u00f3n del mismo o del par\u00e9nquima.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La acinarizaci\u00f3n del p\u00e1ncreas es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lesi\u00f3n inicial causa la activaci\u00f3n prematura de enzimas proteol\u00edticas, causando auto digesti\u00f3n del p\u00e1ncreas y altera la secreci\u00f3n ascinar, lo cual evita la actividad protectora de lavado del ducto pancre\u00e1tico. Estas lesiones llevan a la activaci\u00f3n de la cascada inflamatoria causando inflamaci\u00f3n local y sus consecuentes efectos sist\u00e9micos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para disminuir la incidencia en esta complicaci\u00f3n, tiene que realizarse este procedimiento solo en pacientes seleccionados con una precisa indicaci\u00f3n. No realizar colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) diagn\u00f3stica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cuadro I. Factores de riesgo asociados a la pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE)<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dependientes del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sexo femenino<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sospecha de disfunci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antecedente de pancreatitis previa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edad joven (menor de 30 a 55 a\u00f1os)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausencia de pancreatitis cr\u00f3nica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ausencia de coledocolitiasis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nivel de bilirrubina s\u00e9rica normal<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dependientes de la t\u00e9cnica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inyecci\u00f3n de contraste en el conducto pancre\u00e1tico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pre corte<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dificultad de cateterizaci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esfinterotom\u00eda pancre\u00e1tica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cepillado del conducto pancre\u00e1tico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acinarizacion del p\u00e1ncreas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Manometr\u00eda del esf\u00ednter de Oddi.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dependientes del endoscopista.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Experiencia.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Factores no claramente asociados a un mayor riesgo de pancreatitis.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">V\u00eda biliar de calibre normal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">P\u00e1ncreas divisum<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acinarizacion del p\u00e1ncreas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esfinterotom\u00eda biliar<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presencia de detritus periampulares<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CPRE previa fallida<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inyecci\u00f3n intramural de contraste<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Planteamiento del problema<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pancreatitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan causada por la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) con una incidencia reportada de 1.8 a 7.2%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la mejor\u00eda en la t\u00e9cnica y el aumento en la experiencia de los endoscopistas la incidencia no ha disminuido de manera significativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque los factores de riesgo para pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) se han descrito en diferentes publicaciones, su comportamiento var\u00eda entre una poblaci\u00f3n y otra, motivo por el cal se hace importante su estudio en nuestro medio para poder identificar aquellos pacientes con mayor posibilidad de presentar pancreatitis y o hiperamilasemia post CPRE y poder hacer recomendaciones que tengan aplicabilidad cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo.<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Determinar cu\u00e1les son los factores asociados a pancreatitis y o h\u00edper amilasemia post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) en los pacientes atendidos en el Nuevo Sanatorio Durango.<\/li>\n<li>Determinar el comportamiento de los pacientes sometidos a colangio pancreatograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica en el Nuevo Sanatorio Durango.<\/li>\n<li>Establecer si existe asociaci\u00f3n entre aspectos t\u00e9cnicos del procedimiento y la ocurrencia de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PACIENTES Y METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La poblaci\u00f3n de estudio correspondi\u00f3 a pacientes a quienes se les practic\u00f3 una colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) en el Nuevo Sanatorio Durango durante el periodo comprendido del 1 de mayo 2010 al 30 de noviembre 2013.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones fueron: coledocolitiasis, colangitis, sospecha de coledocolitiasis, pancreatitis, ictericia obstructiva, dolor abdominal, fuga biliar y colelitiasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos los pacientes se realiz\u00f3 la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) por el mismo m\u00e9dico cirujano Dr. Alfaro Fatell).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Del registro de procedimientos radiol\u00f3gicos del hospital se obtuvieron todos los realizados en el periodo de estudio. Se analizaron solo pacientes en su primera intervenci\u00f3n. Los datos se obtuvieron de sus expedientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De cada paciente se obtuvo los datos de edad, sexo, estado nutricional (basado en su \u00edndice de masa corporal y catalogada como obesidad si este fue mayor de 30), la presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n arterial, hipotiroidismo, embarazo o puerperio), el diagn\u00f3stico cl\u00ednico, la indicaci\u00f3n de la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Del procedimiento endosc\u00f3pico se obtuvo la informaci\u00f3n sobre realizaci\u00f3n o no de pre corte, el n\u00famero de intentos de canulaci\u00f3n, el n\u00famero de litos recuperados (o en su caso salida de lodo o detritus) y el \u00e9xito del procedimiento.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Post procedimiento se revisaron los niveles de amilasa y lipasa s\u00e9rica tomadas dentro de las primeras 24 horas, por medio de la t\u00e9cnica de espectrofotometr\u00eda As\u00ed como la presencia o no de dolor abdominal sugestivo de pancreatitis. Se consider\u00f3 una h\u00edper amilasemia a un nivel s\u00e9rico por arriba de 115 U\/L La h\u00edper lipasemia se defini\u00f3 como una cifra mayor de 393 U\/L. Para la confirmaci\u00f3n de pancreatitis se requiri\u00f3 adem\u00e1s de la elevaci\u00f3n de la amilasa s\u00e9rica la presencia de dolor sugestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, se obtuvo la informaci\u00f3n de los d\u00edas de estancia no planeada secundaria a la pancreatitis para determinar la severidad de la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESULTADOS.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante el periodo de estudio se intervino a 99 pacientes. Como se observa en el cuadro I, la mayor\u00eda de los pacientes fueron mujeres, la edad de mayor frecuencia fue entre los 40 y 59 a\u00f1os de edad. Una cuarta parte se informaron con hipertensi\u00f3n arterial y\/u obesidad, y el 14.1% eran diab\u00e9ticos. Tambi\u00e9n se encontr\u00f3 una alta frecuencia de pacientes con antecedente de ingesta de alcohol y\/o h\u00e1bito tab\u00e1quico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal indicaci\u00f3n de la CEPRE fue la evidencia de coledocolitiasis o su sospecha, ambas explicaron el 69.7% de las ocasiones (Cuadro II). Es importante hacer notar que en el 50% de los pacientes, la CEPRE se realiz\u00f3 con fines diagn\u00f3stico-terap\u00e9utico dada la ausencia de una evidencia contundente de la presencia de alg\u00fan lito en col\u00e9doco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el procedimiento de CEPRE, doce pacientes ameritaron se les realizara un pre-corte para facilitar la canulaci\u00f3n, tres de ellos posteriormente desarrollaron pancreatitis (Cuadro III). Como se observa en el cuadro II, una cuarta parte de los pacientes no se les encontr\u00f3 alg\u00fan lito o lodo en la v\u00eda biliar. Cuando este se encontr\u00f3 lo m\u00e1s com\u00fan era que fueran \u00fanicos. Por otro lado, para su extracci\u00f3n en general solo se requiri\u00f3 de un solo intento para canular en poco m\u00e1s del 80% de los casos. Solo dos pacientes requirieron de m\u00e1s de tres intentos para lograr la canulaci\u00f3n de la v\u00eda biliar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuatro pacientes (4%) desarrollaron pancreatitis aguda (Cuadro III). Este grupo se caracteriz\u00f3 por ser pacientes j\u00f3venes (&lt;50 a\u00f1os), ninguno diab\u00e9tico. Todos requirieron de esfinterectom\u00eda para drenar la v\u00eda biliar y en tres un pre corte para canulaci\u00f3n. En tres de ellos se encontr\u00f3 al menos un c\u00e1lculo, aunque los cuatro mostraban obstrucci\u00f3n de la v\u00eda biliar y un paciente presentaba piocolecisto. En el paciente 2, la pancreatitis se present\u00f3 despu\u00e9s de realizarse una segunda CEPRE ante evidencia de sangrado posterior a la primera. En los cuatro pacientes la pancreatitis fue grave si se considera que duraron m\u00e1s de diez d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n, incluso un paciente estuvo 75 d\u00edas. Todos los pacientes se recuperaron de la pancreatitis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso el g\u00e9nero no es un factor que influya en la incidencia para esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad como se describe en la literatura si es un factor marcado, ya que todos los pacientes son j\u00f3venes, todos entre 24 a 36 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El etilismo no influye o no es un factor que incremente el riesgo, ya que ninguno de estos pacientes refiere etilismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u00edndice de masa corporal (IMC) si mostr\u00f3 influencia, ya que el 100 por ciento presenta \u00edndice de masa corporal por arriba de 25.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las comorbilidades como diabetes o hipertensi\u00f3n no mostraron tener un efecto involucrado con esta complicaci\u00f3n ya que solo un paciente padec\u00eda hipertensi\u00f3n en adecuado control.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los d\u00edas de estancia hospitalaria van de los 12 a los 75 d\u00edas, lo que refleja que todos est\u00e1n clasificados como graves y se requiri\u00f3 de unidad de cuidados cr\u00edticos en todos los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este estudio el n\u00famero de intentos de canulaci\u00f3n de la v\u00eda biliar no juega un papel fundamental, ya que en la mayor\u00eda de los casos se logr\u00f3 ene l primer intento, solo en uno se requiri\u00f3 de 2 intentos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pre corte se realiz\u00f3 a 3 de los 4 pacientes lo que demuestra que si juega un papel importante para el desarrollo de esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) es un procedimiento cada vez mas difundido tanto en el \u00e1mbito de atenci\u00f3n p\u00fablica como privada. Este trabajo es a nuestro conocimiento el primer informe en un medio privado. Como mostraron nuestros datos, su realizaci\u00f3n en nuestro centro ha mostrado ser eficiente y seguro. Nuestra tasa de pancreatitis (4%), definida de acuerdo a los est\u00e1ndares mundiales como dolor abdominal lo suficientemente severo como para prolongar la estad\u00eda hospitalaria reaccionado con incremento 2 a 3 veces el valor de referencia de amilasa y \/ o Lipasa, estuvo dentro de lo informado en la literatura mundial de 2 a 7%.<sup>(1-3,6)<\/sup> Aunque fue de llamar la atenci\u00f3n que en nuestra poblaci\u00f3n los casos fueron solo severos, condici\u00f3n que ha sido reportada en otra series entre el 0.3 a 0.6%. A diferencia de ning\u00fan caso leve en esta muestra contra un 80% en otros estudios (3). Para esta observaci\u00f3n no tenemos una hip\u00f3tesis clara, en a\u00f1os recientes se administr\u00f3 indometacina v\u00eda rectal en algunos pacientes por evidencia posible de un efecto protector contra la pancreatitis post-CPRE (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al bajo \u00edndice de pancreatitis en nuestro estudio no pudimos evaluar los riesgos, sin embargo en los pacientes que desarrollaron esta complicaci\u00f3n mostraban factores conocidos para alta posibilidad de desarrollar una pancreatitis. Los cuatro pacientes fueron menores de cincuenta a\u00f1os. Este antecedente ha sido informado que incrementa el riesgo de pancreatitis en m\u00e1s de 10 veces con respecto a pacientes mayores de esta edad (1,3 y 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro factor ampliamente estudiado es la realizaci\u00f3n de pre-corte, la cual incrementa el riesgo a seis veces m\u00e1s (3). En nuestros pacientes con pancreatitis, en dos (50%) fue necesario realizar este procedimiento. Es obvio que la realizaci\u00f3n del pre-corte se relaciona con una dificultad para la canulaci\u00f3n. Sin embargo, solo en una de nuestros pacientes se requiri\u00f3 de dos intentos. El riesgo es mayor cuando los intentos son m\u00e1s de cinco, situaci\u00f3n que incrementa el riesgo hasta en 23.1 veces m\u00e1s (1). Nosotros no tuvimos pacientes en quienes se realizaron m\u00e1s de cuatro intentos de canulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros factores importantes asociados a pancreatitis ha sido: la opacificaci\u00f3n de p\u00e1ncreas por introducci\u00f3n de medio de contraste y otro factor asociado a pancreatitis es la disfunci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi, el cual se asocia con un incremento del 10 al 30%<sup>( 3)<\/sup> Este factor no pudo ser evaluado en este estudio al no contarse con equipo de manometr\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trabajos previos han sugerido que el uso de Gabexalato como medida \u00fatil en la prevenci\u00f3n de esta<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">complicaci\u00f3n <sup>(9)<\/sup>. En nuestro medio du difusi\u00f3n no ha sido totalmente aceptada dado que no ha demostrado ser costo \u2013 beneficio en su uso rutinario. Y dada la baja incidencia que tuvimos en este estudio consideramos que por el momento no es recomendable. Otra limitantes es su no disponibilidad al momento en el mercado mexicano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado como se comento anteriormente, en la medida en que se ha estado implementando el uso de la indometacina v\u00eda rectal, la cual parece tener efecto protector. La indometacina es accesible, de bajo costo con m\u00ednimos o nulos efectos secundarios. (8)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, aunque nuestra frecuencia de pancreatitis aguda post-CPRE estuvo dentro de cifras esperadas, consideramos que a\u00fan se pudieran evitar esas pocas presentadas. Primero siendo m\u00e1s cuidadosos en disponer de m\u00e1s y mejor evidencia del diagn\u00f3stico presuntivo de la patolog\u00eda oclusiva biliar. Ello con estudios de imagen m\u00e1s sensibles y menos invasivos. Sobre todo en pacientes con menos de cincuenta a\u00f1os y en aquellos pacientes en los que se sumen dos o m\u00e1s factores relacionados con esta complicaci\u00f3n en esta poblaci\u00f3n. Por otro lado, se necesita continuar la vigilancia de las complicaciones (pancreatitis) en pacientes sometidos a colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) para buscar otros factores potencialmente modificables en para su prevenci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con probabilidad intermedia o baja de coledocolitiasis y ves\u00edcula in situ no deber\u00e1n someterse a colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) si no se ha demostrado antes por otra t\u00e9cnica menos invasiva la presencia de coledocolitiasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colocaci\u00f3n de pr\u00f3tesis de manera temporal en el conducto pancre\u00e1tico en pacientes con alto riesgo de pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) (por ejemplo haber presentado canulaci\u00f3n dif\u00edcil), disminuye el riesgo de pancreatitis grave. <sup>(7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tablas &#8211; Incidencia y factores de riesgo asociados con pancreatitis post colangiograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Incidencia-y-factores-de-riesgo-asociados-con-pancreatitis-post-colangiograf\u00eda-retr\u00f3grada-endosc\u00f3pica-CPRE.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Incidencia-y-factores-de-riesgo-asociados-con-pancreatitis-post-colangiograf\u00eda-retr\u00f3grada-endosc\u00f3pica-CPRE.pdf\">Tablas &#8211; Incidencia y factores de riesgo asociados con pancreatitis post colangiograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE)<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS.<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo asociados a pancreatitis e hiperamilasemia post colangiopancreatograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) Mart\u00edn Alonso, G\u00f3mez Zavaleta, Lindsay Delgado. Febrero 2012 Consejo colombiano de enfermedades digestivas.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Quispe-Mauricio A, Sierra-Cahuata W, Collacondo D y Torreblanca-Nava J. Factores asociados a complicaciones de la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica en un hospital de alta complejidad. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2010:27(2):201-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Factores de riesgo relacionados con Pancreatitis e hiperamilasemia posterior a colangiopancreatograf\u00eda endosc\u00f3pica retr\u00f3grada. Lindsay Airiny Delgado Cardona. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de medicina diciembre 2011.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Castell\u00f3n CJ, Fern\u00e1ndez M y Del Amo E. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica y colangiorresonancia magn\u00e9tica. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Experiencia con la colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica como procedimiento diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico. Zamalloa Hernan, Valdivia Mario Vargas Gloria) Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3mez-Zuleta MS; Delgado L, Arbel\u00e1ez V. Factores de riesgo asociados a pancreatitis e hiperamilasemia postcolangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). Rev Col Gastroenterol 2012; 27(1): 7-20.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">P\u00e9rez-Miranda Castillo M, V\u00e1zquez-Sequeiros E. Terap\u00e9utica endosc\u00f3pica de las enfermedades bilio-pancre\u00e1ticas. http:\/\/www.elsevierinstituciones.com\/ficheros\/booktemplate\/9788475927220\/files\/Capitulo43.pdf.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Monta\u00f1o Loza A, Rodr\u00edguez Lomel\u00ed X, Garc\u00eda Correa JE, D\u00e1valos Cobi\u00e1n C, Cervantes Guevara G, Medrano Mu\u00f1oz F, Fuentes Orozco C, Gonz\u00e1lez Ojeda A. Efecto de la administraci\u00f3n de indometaciona rectal sobre los niveles de amilasa posteriores a colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica y su impacto en la aparic\u00f3n de episodios de pancreatitis secundaria. Rev Esp Enfem Dig 2007;99(6):330-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cavallini G, Tittobello A, Frulloni K, Masci E, Mariani A, Di Francesco. Gabaxate for the prevention of pacreatic damage related to endoscopic retrograde cholandiopancreatgraphy. NEJM 1996;335:919-23.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Incidencia y factores de riesgo asociados con pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) Resumen. Antecedentes. La colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE) fue introducida a finales de la d\u00e9cada de los 60, pero fue hasta 1974 que se ampliaron las posibilidades terap\u00e9uticas en la patolog\u00eda bilio-pancre\u00e1tica (3-5). Con la introducci\u00f3n de la v\u00eda laparosc\u00f3pica para la colecistectom\u00eda &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE). Incidencia y factores de riesgo asociados.\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-post-colangiografia-retrograda-endoscopica-cpre\/#more-24188\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Pancreatitis post colangiograf\u00eda retrograda endosc\u00f3pica (CPRE). 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