{"id":24193,"date":"2014-11-07T10:57:06","date_gmt":"2014-11-07T09:57:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=24193"},"modified":"2014-11-07T11:10:47","modified_gmt":"2014-11-07T10:10:47","slug":"pancreatitis-necrotica-hemorragica-postcpre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-necrotica-hemorragica-postcpre\/","title":{"rendered":"Pancreatitis Necr\u00f3tica Hemorr\u00e1gica postCPRE en paciente con profilaxis farmacol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis Necr\u00f3tica Hemorr\u00e1gica postCPRE en paciente con profilaxis farmacol\u00f3gica. Reporte de caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/p>\n

La pancreatitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). Con una incidencia variable del 1 al 24%(1)<\/sub>, siendo en su mayor\u00eda pancreatitis leves (44.8%) y severas hasta un 11.4% determinada por la magnitud de la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica.<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es presentar un caso grave de pancreatitis postCPRE a pesar de que la paciente recibi\u00f3 profilaxis as\u00ed como la revisi\u00f3n de la prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

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Pancreatitis Necr\u00f3tica Hemorr\u00e1gica postCPRE en paciente con profilaxis farmacol\u00f3gica. Reporte de caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

Ruiz Su\u00e1rez Eduardo Jafet*, Arcos Espinosa Ana Gabriela*, Alonzo Bernal Cinthia*, L\u00f3pez Vite Jos\u00e9 Onofre**, Shiordia Puente Francisco Javier ***<\/p>\n

* Residente de Cirug\u00eda General Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

** Residente de Trasplante Renal, Departamento de Nefrolog\u00eda, Instituto Nacional de Cardiolog\u00eda<\/p>\n

*** Cirujano General Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

Correspondencia: Eduardo Jafet Ruiz Su\u00e1rez<\/p>\n

Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango<\/p>\n

Palabras clave: pancreatitis severa, colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica, antiinflamatorios no esteroideos, prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Key words: Severe pancreatitis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; prevention.<\/p>\n

Reportamos un caso de paciente femenino de 34 a\u00f1os de edad quien present\u00f3 dolor abdominal intermitente en hipocondrio derecho sin irradiaciones con elevaci\u00f3n de las bilirrubinas a expensas de la directa secundario a coledocolitiasis. Se realiza colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) administrando 30 minutos antes Indometacina 100mg v\u00eda rectal, cursando posteriormente con pancreatitis severa.<\/p>\n

Los antiinflamatorios no esteroideos han mostrado beneficios en la prevenci\u00f3n de la pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), sin embargo la prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica no ha logrado la efectividad al 100%. Por lo cual la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos queda a criterio del cirujano para otorgar un probable beneficio.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

La pancreatitis es la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). Con una incidencia variable entre el 1 al 24% (1)<\/sub>, siendo en su mayor\u00eda pancreatitis leves (44.8%) y severas hasta un 11.4%. Otros estudios reportan entre 0.3% a 0.6% de pancreatitis severas (2)<\/sub>.<\/p>\n

La patog\u00e9nesis de la pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) no est\u00e1 clara, sin embargo; la severidad est\u00e1 determinada por la magnitud de la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica.<\/p>\n

Debido al gran impacto que tiene la pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) se ha tratado de reconocer las caracter\u00edsticas del paciente y del procedimiento que pueden estar relacionados con un riesgo de presentar esta complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Algunos de los factores de riesgo que se han relacionado a esta enfermedad son el antecedente de pancreatitis, canulaci\u00f3n dif\u00edcil e inyecci\u00f3n repetida en el conducto pancre\u00e1tico, hipertensi\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi, precorte y esfinterotom\u00eda (3)<\/sub>.<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han investigado m\u00e9todos para prevenir la pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), de los cuales el m\u00e1s eficaz ha sido la colocaci\u00f3n de stent en conducto pancre\u00e1tico, sin embargo; se han realizado estudios de diversos medicamentos para realizar una prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica hasta la fecha sin tener una efectividad del 100%.<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es presentar un caso de pancreatitis severa post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) as\u00ed como la revisi\u00f3n de los f\u00e1rmacos utilizados para su prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Caso Cl\u00ednico<\/p>\n

Femenino de 34 a\u00f1os de edad con dolor de 6 d\u00edas de evoluci\u00f3n en hipocondrio derecho punzante, continuo, de intensidad 2\/10 en la escala visual an\u00e1loga (EVA) sin irradiaciones, al sexto d\u00eda aumenta hasta 8\/10, con irradiaci\u00f3n interescapular y en epigastrio.<\/p>\n

Acude a urgencias encontr\u00e1ndose, abdomen con hiperestesia e hiperbaralgesia en hipocondrio derecho, hepatopercusi\u00f3n positiva, Murphy, Courvoisier positivos, puntos pancre\u00e1ticos negativos.<\/p>\n

Laboratorio reporta Leucocitos de 13,900, Neutr\u00f3filos 61%, Bandas 2%, Bilirrubina Total .62 mg\/dl, Bilirrubina Directa .38 mg\/dl, Bilirrubina Indirecta. 24 mg\/dl, TGO 237 U\/L, TGP 161 U\/L, GGT 693 U\/L, FA 154 U\/L, Lipasa 321 U\/L, Amilasa 80 U\/L.<\/p>\n

Radiograf\u00eda de abdomen con imagen radiopaca circular con bordes bien definidos en hipocondrio derecho. Ultrasonido de ves\u00edcula con pared de 5mm con im\u00e1genes puntiformes en relaci\u00f3n a gas intravesicular y litos de 8mm. Col\u00e9doco y vena porta de di\u00e1metros normales.<\/p>\n

Se decide ingreso con diagn\u00f3stico de Colecistitis cr\u00f3nica liti\u00e1sica agudizada, hidrocolecisto y probable coledocolitiasis.<\/p>\n

Al segundo d\u00eda se agrega ictericia, n\u00e1usea, v\u00f3mito, se alteran pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica con: Bilirrubina Total 4.43 mg\/dl, Bilirrubina Directa 3.53 mg\/dl, Bilirrubina Indirecta 0.90 mg\/dl, TGO 670, TGP 861, GGT 855, FA 185; por lo que se solicit\u00f3 realizar colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), administrando 30 minutos antes de realizarla indometacina 100mg v\u00eda rectal.<\/p>\n

La colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) reporta salida de material purulento al realizar esfinterotom\u00eda; dilataci\u00f3n de v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica con lito en uni\u00f3n de conducto hep\u00e1tico con col\u00e9doco, el cual se extrae.<\/p>\n

Al d\u00eda siguiente persiste la ictericia y dolor punzante en hipocondrio derecho de intensidad 5\/10, Murphy positivo. Estudios de control: Leucocitos 6900 Hemoglobina 12.5 g\/dl, Hematocrito 36.3%, Neutr\u00f3filos 68%, Bandas 0%, BT 4.14 mg\/dl, BD 3.24 mg\/dl, BI .90 mg\/dl, TGO 194 U\/L, TGP 538 U\/L, GGT 603 U\/L, FA 168 U\/L Amilasa 1268 U\/L, Lipasa 8367 U\/L. Por la tarde se exacerba el dolor a intensidad 10\/10, irradiado a espalda y hemiabdomen derecho. Se solicita TAC de Abdomen, reporta P\u00e1ncreas con par\u00e9nquima heterog\u00e9neo a nivel de cabeza y proceso uncinado y cambios en grasa adyacente,<\/p>\n

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asas intestinales distendidas, abundante liquido libre en espacio pararrenal y corredera parietoc\u00f3lica derecha que se extiende a hueco p\u00e9lvico ipsilateral ves\u00edcula biliar distendida, pared de 4mm (Figura 1).<\/p>\n

\"pancreatitis-focal-TAC\"<\/a>
Pancreatitis focal. TAC<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 1. Pancreatitis focal en cabeza y cambios en grasa adyacente (Baltazar D)<\/p>\n

Al Quinto d\u00eda contin\u00faa ict\u00e9rica y presenta dolor urente en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derechos de intensidad 8\/10 con irradiaci\u00f3n a espalda, regi\u00f3n inguinal y cara interna de muslo ipsilateral, puntos ureterales, Giordano derecho, Murphy, hepatopercusi\u00f3n, McBurney, Lanz, Psoas y Obturador positivos. Peristalsis disminuida. Laboratorios con Leucocitos 19.300, Neutr\u00f3filos 92%, Bandas 14%, Segmentados 78% BT 1.76 mg\/dl, BD 1.03 mg\/dl, BI 0.73 mg\/dl, TGO 28 U\/L, TGP 208 U\/L, GGT 323 U\/L, FA 110 U\/L, Lipasa 5805 U\/L, Amilasa 1971 U\/L. Ultrasonido con p\u00e1ncreas de par\u00e9nquima homog\u00e9neo. Ves\u00edcula biliar con pared de 5 mm; im\u00e1genes en relaci\u00f3n a litos, Col\u00e9doco 8mm. Fosa iliaca derecha con imagen en relaci\u00f3n a colecci\u00f3n; por lo que se decide realizar Laparotom\u00eda Exploradora donde se encuentra Hematoma de retroperitoneo que comprime cara posterior de colon ascendente con proceso de saponificaci\u00f3n que incluye ra\u00edz de mesenterio, p\u00e1ncreas de caracter\u00edsticas normales a nivel de cuerpo y cola en cara anterior, cara posterior de cabeza con zonas necr\u00f3ticas (Figura 2 y 3).<\/p>\n

\"hematoma-retroperitoneo-pancreatitis\"<\/a>
Hematoma retroperitoneo. Pancreatitis<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2: Hematoma en retroperitoneo<\/p>\n

\"saponificacion-raiz-mesenterio\"<\/a>
Saponificaci\u00f3n de ra\u00edz del mesenterio<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 3: Saponificaci\u00f3n de ra\u00edz de mesenterio<\/p>\n

Se realiza drenaje de hematoma, lavado de cavidad y colocaci\u00f3n de 2 drenajes tipo Saratoga, dirigidos a transcavidad de los epiplones y fosa iliaca derecha.<\/p>\n

La paciente se mantuvo en hospitalizada durante 75 d\u00edas, durante los cuales se reintervino para lavado y colecistectom\u00eda abierta. Requiri\u00f3 control tomogr\u00e1fico encontrando colecciones, las cuales se manejaron con punci\u00f3n guiada por TAC con colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter cola de cochino en m\u00faltiples ocasiones, con adecuada evoluci\u00f3n. Fue dada de alta, asintom\u00e1tica y sin drenajes.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

En la prevenci\u00f3n farmacol\u00f3gica se han utilizado una gran variedad de medicamentos con diferentes mecanismos de acci\u00f3n (Cuadro 1) donde solo se ha comprobado eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Tsujino et al. Enlista las caracter\u00edsticas del f\u00e1rmaco ideal para la prevenci\u00f3n de pancreatitis postCPRE, que incluye seguridad del medicamento, no aumentar los d\u00edas de estancia y efectividad incluso en pacientes de alto riesgo (5)<\/sub>.<\/p>\n

Con respecto a la utilizaci\u00f3n de AINES los que han demostrado una eficacia en la prevenci\u00f3n de pancreatitis han sido 100mg de diclofenaco o indometacina v\u00eda rectal antes o despu\u00e9s del procedimiento (6)<\/sub>. Los estudios muestran una incidencia de entre 5.3 – 9.2% vs 16-16.9% a favor del uso de indometacina (7)(8)<\/sub> y en reportes como los de Khoshbaten et al. con administraci\u00f3n rectal de diclofenaco inmediatamente posterior a la realizaci\u00f3n demostr\u00f3 disminuci\u00f3n en la presencia de pancreatitis 2% comparado con 13% en el grupo placebo(9)<\/sub>. Otros estudios como el de Senol et al. agregaron como factor protector la reposici\u00f3n de fluidos (5-10 ml\/kh\/hr, por las siguientes 4 hrs a la CPRE) aunado a dosis \u00fanica de 75 mg de diclofenaco por v\u00eda parenteral, con incidencia 7.5% vs 17.5% a favor del grupo diclofenaco (10)<\/sub>.<\/p>\n

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Nitroglicerina (NTG): F\u00e1rmaco relajante de m\u00fasculo liso, vascular y gastrointestinal sobre todo a nivel del esf\u00ednter de Oddi (11)<\/sub>. Se ha demostrado su acci\u00f3n relajante de 2 \u2013 30 min. Posterior a su administraci\u00f3n con relajaci\u00f3n del tono del esf\u00ednter en aproximadamente 15 minutos (12)<\/sub>.Se han realizado estudios con f\u00e1rmacos que muestran resultados contrastantes como ceftazidima, nitroglicerina, octre\u00f3tido, somatostatina, gabexato, unilastatina, nafomastat.<\/p>\n

La administraci\u00f3n 5mg sublingual de NTG vs placebo 5 minutos previo a la CPRE reporta una incidencia de pancreatitis de 7.9% vs 25% respectivamente (P = 0.012)(11)<\/sub>.<\/p>\n

Ceftazidima: Se han empleado antibi\u00f3ticos con la finalidad de reducir la incidencia, as\u00ed como la colangitis. En el estudio realizado por R\u00e4ty et al., se administr\u00f3 2gr v\u00eda intravenosa de ceftazidima 30 minutos previos a la CPRE. El grupo control tuvo m\u00e1s pacientes con pancreatitis en comparaci\u00f3n con el grupo de profilaxis (13)<\/sub>.<\/p>\n

Octre\u00f3tido: Se ha estudiado la efectividad del an\u00e1logo de la somatostatina. La Gu\u00eda de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) no recomienda su uso de manera rutinaria, argumentando evaluar dosis mayores de 0.5mg (6)<\/sub>. Zhang et al., compara dosis menor de 0.5mg y mayor de 0.5mg, encontrando diferencias con dosis mayor a 0.5mg con una incidencia de 3.4% vs 7.5% (p=0.001) comparado con dosis menor a 0.5mg donde hubo diferencia entre el grupo octre\u00f3tido contra placebo 7.2% vs 6.0% (p=0.35) (14)<\/sub>.<\/p>\n

Somatostatina: Adem\u00e1s de la antisecreci\u00f3n, tiene efecto antiinflamatorio que act\u00faa como mecanismo de prevenci\u00f3n. Poon et al. administra un bolo de 250\u00b5g inmediatamente despu\u00e9s de la CPRE argumentando la existencia de un periodo ventana entre la realizaci\u00f3n del estudio y la aparici\u00f3n del da\u00f1o pancre\u00e1tico, encontrando menos casos con la administraci\u00f3n de somatostatina vs placebo (4.4% v 13.3%; p = 0.010) (15)<\/sub>. Se ha realizado infusi\u00f3n para 12hrs, 30 minutos posterior a la CPRE, a dosis de 3mg en 500ml de soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica con menos casos en el grupo experimental vs placebo (7\/193: 3.6% vs 19\/198: 9.6%; P = 0.02) (16)<\/sub>. Sin embargo las gu\u00edas de la<\/p>\n

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ESGE al analizar estudios m\u00e1s recientes no recomiendan la administraci\u00f3n de dicho f\u00e1rmaco (6)<\/sub>.<\/p>\n

Gabexato, Ulinastatina, Nafomastat: Son f\u00e1rmacos con acci\u00f3n inhibitoria de la tripsina, calicre\u00edna, trombina y plasmina (5)(12)<\/sub>. La ESGE no recomienda ninguno de los f\u00e1rmacos como profil\u00e1ctico (5)<\/sub>. Aunque existen estudios como el de Yoo et al. Que reporta una menor incidencia de pancreatitis a favor del gabexato, sin encontrar diferencia significativa entre ulinastatina vs placebo (3.5% vs 7% vs 7.3%) (p<.05)(3)<\/sub>. Chang et. administran 30 minutos antes continuando 12 horas despu\u00e9s 600mg de gabexato o 50mg de nafomastat diluidos en dextrosa al 5% obtiene una incidencia de pancreatitis de 8.6 % vs 9.1% a favor nafomastat con un mayor n\u00famero de casos de pancreatitis moderada a severa en el grupo gabexato (1.7% vs 1%)(17)<\/sub>. Choi et al. argumenta beneficio del nafomastat comparado con gabexato y somatostatina ya que el nafomastat presenta una vida media de 23.1 minutos vs 55 segundos del gabexato (18)<\/sub>. Lo que traduce un mayor costo-beneficio con resultados similares al tratarse de medicamentos caros.<\/p>\n

Existen f\u00e1rmacos como los esteroides o la heparina que ya han sido evaluados en m\u00faltiples ocasiones sin encontrarse efecto preventivo de pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) (Cuadro 1).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Los reportes de la bibliograf\u00eda de pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) se han documentado como pancreatitis leve y con evoluci\u00f3n benigna. En el caso espec\u00edfico de nuestra paciente decidimos reportar el caso al desarrollar una pancreatitis necrohemorr\u00e1gica siendo esta una presentaci\u00f3n extremadamente rara en relaci\u00f3n a colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE).<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n del f\u00e1rmaco profil\u00e1ctico en ella nos da un claro ejemplo de que las medidas preventivas no tienen un 100% de efectividad como lo muestran los diferentes estudios revisados, con lo que debemos tener siempre en mente los factores de riesgo para desarrollar pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) y las posibles complicaciones que se pueden presentar al realizar este procedimiento.<\/p>\n

Cuadro 1. Agentes farmacol\u00f3gicos que han sido utilizados en la prevenci\u00f3n de la pancreatitis post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE). Donellan et al. modificada (4)<\/sub><\/p>\n

Agentes Con eficacia probada<\/p>\n