{"id":25386,"date":"2014-11-18T19:54:21","date_gmt":"2014-11-18T18:54:21","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25386"},"modified":"2014-11-18T21:01:56","modified_gmt":"2014-11-18T20:01:56","slug":"patologias-glandulares-bucomaxilofaciales-parte-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/patologias-glandulares-bucomaxilofaciales-parte-2\/","title":{"rendered":"Patolog\u00edas glandulares bucomaxilofaciales &#8211; Parte 2"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Patolog\u00edas glandulares bucomaxilofaciales. Caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica y medios \u00a0auxiliares del diagn\u00f3stico. Segunda parte<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las gl\u00e1ndulas salivares constituyen uno de los \u00f3rganos con mayor variedad de expresi\u00f3n histopatol\u00f3gica, debido a esta gran diversidad y a la ausencia de un criterio un\u00e1nime, han surgido numerosas clasificaciones seg\u00fan los autores y las escuelas de patolog\u00eda, lo cual puede llevar incluso a una actitud terap\u00e9utica err\u00f3nea por parte del cirujano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Patolog\u00edas glandulares bucomaxilofaciales. Caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica y medios \u00a0auxiliares del diagn\u00f3stico. Segunda parte<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Mar\u00eda Antonieta Galano G\u00f3mez. MsC. Urgencias estomatol\u00f3gicas. Especialista de primer grado en Estomatolog\u00eda General integral. Profesor instructor. Residente Cirug\u00eda Maxilofacial primer a\u00f1o<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coautores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Lourdes Hern\u00e1ndez Cu\u00e9tara. MsC. Medicina Bioenerg\u00e9tica y Natural. Estomat\u00f3logo General B\u00e1sico. Especialista en Administraci\u00f3n de salud.\u00a0 Profesora asistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Learsy Ernesto Campello Trujillo. Especialista de Primer Grado en EGI. MsC en Urgencias Estomatol\u00f3gicas. Profesor Asistente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Marta Mar\u00eda Capote Fern\u00e1ndez. Especialista de Primer Grado en EGI. MsC en Urgencias Estomatol\u00f3gicas. Profesor Asistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico Dr. Miguel Enr\u00edquez. Municipio 10 de octubre. Facultad Miguel Enr\u00edquez. Especialidad Cirug\u00eda Maxilofacial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Parte II\u00a0 Patolog\u00edas Tumorales Neopl\u00e1sicas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anatom\u00eda Patol\u00f3gica<\/strong><sup> (13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Macrosc\u00f3picamente, las lesiones benignas suelen ser \u00fanicas y bien definidas, mientras que las malignas suelen presentar m\u00faltiples nidos separados entre s\u00ed, con diferentes aspectos y tama\u00f1os. M\u00e1rgenes tumorales poco definidos y afectaci\u00f3n del tejido vecino circundante sugieren malignidad, aunque algunos tumores benignos se comportan de forma similar, como el Oncocitoma o el Tumor (T.) de Warthin. El Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico, el Carcinoma Mucoepidermoide de alto grado, el Adenocarcinoma poco diferenciado y el Tumor Mixto Maligno invasivo presentan de forma caracter\u00edstica unos bordes indistinguibles con gran infiltraci\u00f3n perilesional. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tumores de gl\u00e1ndulas salivares tienen tres or\u00edgenes histol\u00f3gicos diferentes: <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>par\u00e9nquima salivar los m\u00e1s frecuentes tumores salivares o sialomas;<\/li>\n<li>par\u00e9nquima vascular, linf\u00e1tico o nervioso que derivar\u00e1 en los sinsialomas;<\/li>\n<li>par\u00e9nquima periglandular, los parasialomas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n (OMS)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a su gran variedad histol\u00f3gica resulta sumamente dif\u00edcil realizar una adecuada correlaci\u00f3n cl\u00ednico-histol\u00f3gica. El tumor benigno m\u00e1s frecuente es el Adenoma Pleomorfo o Tumor Mixto Benigno, mientras que en segundo lugar se sit\u00faa el Tumor de Warthin o Cistoadenoma Papilar Linfomatoso. De los malignos, el m\u00e1s frecuente es el Carcinoma Mucoepidermoide, seguido del Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico o Cilindroma, el Adenoma Pleomorfo Maligno o Tumor Mixto Maligno y el Adenocarcinoma. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica (OMS)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Adenomas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adenoma Pleomorfo, Tumor de Warthin, Oncocitoma, Adenoma de c\u00e9lulas basales, Mioepitelioma, Sialadenoma Papil\u00edfero, Adenoma Seb\u00e1ceo, Cistoadenoma, Papiloma Ductal, Coristoma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Carcinomas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carcinoma Mucoepidermoide, Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico(cilindroma), Carcinoma de c\u00e9lulas\u00a0 Acinares, Tumor Mixto Malignizado, Adenocarcinoma, Carcinoma de c\u00e9lulas Escamosas, Carcinoma Indiferenciado, Adenocarcinoma de c\u00e9lulas Basales, Carcinoma Seb\u00e1ceo, Carcinoma Epitelial-Mioepitelial, Adenocarcinoma Mucinoso, Carcinoma de c\u00e9lulas Peque\u00f1as, Carcinoma Oncoc\u00edtico, Otros Carcinomas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lesiones pseudotumorales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sialadenosis, Oncocitosis, Sialometaplasia Necrotizante, Quistes de gl\u00e1ndulas. salivares, Lesi\u00f3n Linfoepitelial Benigna, Hiperplasia Linfoide Qu\u00edstica, Sialadenitis Cr\u00f3nica Esclerosante<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otros tumores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tumores No Epiteliales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfomas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tumores No Clasificados<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Met\u00e1stasis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adaptado de la clasificaci\u00f3n de la AFIP (Ellis y Auclair 1990)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tumores de gl\u00e1ndulas salivares<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tumores Benignos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adenoma Pleomorfo, Tumor de Warthin, Oncocitoma, Adenoma de C\u00e9lulas. Basales, Mioepitelioma, Adenoma Canalicular, Adenoma Seb\u00e1ceo, Cistoadenoma, Papiloma Ductal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tumores Malignos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bajo Grado<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carcinoma Mucoepidermoide Bajo Grado, Carcinoma Ductus Terminal, Tumor Mixto Metastatizante, Carcinoma de c\u00e9lulas Acinares, Adenocarcinoma de c\u00e9lulas Basales<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Grado Intermedio<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carcinoma Mucoepidermoide Intermedio, Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico (Cribiforme \/ Tubular), Carcinoma de c\u00e9lulas claras<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Alto Grado<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carcinoma Mucoepidermoide Alto Grado, Tumor Mixto Malignizado, Carcinoma Anapl\u00e1sico, Neoplasias No epiteliales, Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico S\u00f3lido, Carcinoma de c\u00e9lulas escamosas, Carcinoma Mioepitelial<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Lesiones Mesenquimales Benignas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemangioma, Schwannoma, Lipoma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sarcomas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemangiopericitoma, Fibrosarcoma, Rabdomiosarcoma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfomas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L.H \/ L.N.H.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Met\u00e1stasis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Carcinoma Epidermoide, Melanoma maligno, Carcinoma de c\u00e9lulas renales, Otros<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Clasificaci\u00f3n TNM de los tumores de gl\u00e1ndulas salivares adaptada (AJCC\/UICC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Clasificaci\u00f3n Tumores de Gl\u00e1ndulas Salivares<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T0<\/strong>: No evidencia de tumor primario<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T1<\/strong>: Tumor de 0-2 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T2<\/strong>: Tumor de 2-4 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T3<\/strong>: Tumor de 4-6 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>T4: <\/strong>Tumor\u00a0\u00a0 &gt;\u00a0\u00a0 6\u00a0 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Nx<\/strong>: Desconocimiento de adenopat\u00edas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>N0: <\/strong>Adenopat\u00edas ausentes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>N1<\/strong>: Adenopat\u00edas palpables<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Mx<\/strong>: Desconocimiento de met\u00e1stasis a distancia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M0<\/strong>: Ausencia de met\u00e1stasis a distancia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>M1<\/strong>: Met\u00e1stasis a distancia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(Las categor\u00edas se pueden subdividir en<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>a) No extensi\u00f3n local<\/strong><\/li>\n<li><strong>b) extensi\u00f3n local<\/strong>. Se define como extensi\u00f3n local: la evidencia cl\u00ednica de invasi\u00f3n de piel, tejidos blandos, hueso o nervios.)<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Estadiaje tumores de gl\u00e1ndulas salivares<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ESTADIO\u00a0\u00a0 I<\/strong>: T1-2 \/ N0 \/ M0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ESTADIO\u00a0 II<\/strong>: T3 \/ N0 \/ M0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ESTADIO III<\/strong>: T1-2 \/ N1 \/ M0\u00a0 &#8211;\u00a0 T4 \/ N0 \/ M0<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ESTADIO IV<\/strong>: T3-4 \/ N1 \/ M0\u00a0 &#8211;\u00a0 T1-4 \/ N0-1 \/ M1<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Consideraciones importantes.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante toda masa palpable, localizada en la regi\u00f3n de las gl\u00e1ndulas salivares mayores se debe descartar una etiolog\u00eda tumoral, analizando si se trata de un tumor benigno o maligno. Existen ciertos criterios que permiten diferenciar la benignidad o no de la lesi\u00f3n, siendo esenciales para un buen diagn\u00f3stico tanto la historia cl\u00ednica como la exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente. La mayor parte de los tumores se presentan de manera asintom\u00e1tica. Como gu\u00eda orientativa nos pueden servir las siguientes caracter\u00edsticas cl\u00ednicas: <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Caracter\u00edsticas benignos &#8211; malignos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Duraci\u00f3n Larga &#8211; Breve<\/li>\n<li>Crecimiento: Lento &#8211; R\u00e1pido<\/li>\n<li>Tama\u00f1o: Grande &#8211; M\u00e1s peque\u00f1o<\/li>\n<li>Dolor: Ausente &#8211; Presente<\/li>\n<li>Par\u00e1lisis Facial: Ausente &#8211; Presente<\/li>\n<li>Consistencia: Gomosa &#8211; P\u00e9trea<\/li>\n<li>Adherencias: M\u00f3viles &#8211; Fijas<\/li>\n<li>Adenopat\u00edas: Ausentes &#8211; Presentes<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la anamnesis se debe preguntar el tiempo de evoluci\u00f3n de la lesi\u00f3n, antecedentes traum\u00e1ticos, infecciones (parotiditis), dolor en reposo y dificultad para abrir y cerrar la boca. A pesar de presentarse en su gran mayor\u00eda de manera asintom\u00e1tica, los tumores de gl\u00e1ndulas menores pueden provocar s\u00edntomas far\u00edngeos o laringofar\u00edngeos. Aquellos de la gl\u00e1ndula. Par\u00f3tida que afectan al l\u00f3bulo profundo, pueden alterar la degluci\u00f3n o incluso el habla, siendo esto menos frecuente y orient\u00e1ndonos a la existencia de una gran masa. La presencia de dolor se aprecia con mucha mayor frecuencia en los de estirpe maligna, llegando a duplicar el porcentaje de mortalidad, aunque tambi\u00e9n es posible en algunos benignos del l\u00f3bulo profundo que afectan a la regi\u00f3n mastoidea. Si al dolor se le asocia trismus, puede llevar a confusi\u00f3n con una disfunci\u00f3n dolorosa de la articulaci\u00f3n temporomandibular. La presencia de par\u00e1lisis facial (caracter\u00edstica de tumores muy agresivos, neurog\u00e9nicos o en aquellos que invaden perineuralmente, como el Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico), ensombrece el pron\u00f3stico, detect\u00e1ndose met\u00e1stasis hasta en un 60% de los casos. (<sup>13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una masa de estirpe benigna, la presencia de un r\u00e1pido crecimiento en su evoluci\u00f3n, deber\u00e1 hacernos pensar en una posible transformaci\u00f3n maligna. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n f\u00edsica del paciente se debe observar las caracter\u00edsticas de la tumoraci\u00f3n (que suele ser un hallazgo casual asintom\u00e1tico), su localizaci\u00f3n, temperatura, fijaci\u00f3n a piel o a planos profundos, ulceraci\u00f3n de piel, mucosa oral, o ambas. Se debe valorar el Conducto. de Stenon si se evidencia contenido purulento en su salida, lo que sugerir\u00e1 una etiolog\u00eda infecciosa m\u00e1s que neopl\u00e1sica. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de abultamientos en la zona amigdalina y palatina, obliga a realizar una palpaci\u00f3n bimanual intra y extraoral del espacio parafar\u00edngeo. Valorar el conducto auditivo externo, examinar cada una de las ramas del nervio facial y palpar el cuello en busca de adenopat\u00edas sospechosas son otras exploraciones que no deben quedar excluidas. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La palpaci\u00f3n nos conduce a localizar el origen maset\u00e9rico, cond\u00edleo, o del \u00e1ngulo mandibular, as\u00ed como diferenciar la situaci\u00f3n intra o extraglandular de la lesi\u00f3n. En este \u00faltimo caso, deber\u00e1 descartarse un origen metast\u00e1sico de la misma, explorando correctamente cabeza y cuello, siendo el Carcinoma Epidermoide y el Melanoma los m\u00e1s habituales. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica m\u00e1s frecuente ser\u00e1 encontrar una masa \u00fanica, m\u00f3vil, de consistencia firme y de crecimiento lentamente progresivo. La presencia de una movilidad limitada suele ser reflejo de la naturaleza infiltrante de la lesi\u00f3n. La bilateralidad, multiplicidad y\/o sincronismo suele ser excepcional, siendo m\u00e1s frecuente en el Tumor de Warthin. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de la historia cl\u00ednica y exploraci\u00f3n f\u00edsica existen numerosas pruebas complementarias que nos ayudar\u00e1n a enfocar el diagn\u00f3stico correcto, tales como ecograf\u00edas, gammagraf\u00edas, punciones, escintigraf\u00edas, sialograf\u00edas, resonancias magn\u00e9ticas, tomograf\u00edas etc., sin embargo, el diagn\u00f3stico definitivo deber\u00e1 confirmarse por biopsia. La punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n con aguja fina (PAAF) es muy discutida. Algunos autores la contraindican por el riesgo de diseminaci\u00f3n tumoral, sin embargo, otros estudios demuestran la ausencia de recidiva tras realizar dicho procedimiento. Puede servir en el diagn\u00f3stico del Carcinoma Escamoso y tumor de Warthin, pero en otros tumores se han detectado numerosos errores. La sensibilidad de este procedimiento en la detecci\u00f3n de tumores malignos oscila entre el 58-96% y la especificidad entre el 71-88%. Lo mismo sucede con la biopsia intraoperatoria por congelaci\u00f3n, que a\u00fan presentando mejores par\u00e1metros que la punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n con aguja fina (PAAF), no llega a ser definitiva, estando muy supeditada a la experiencia del pat\u00f3logo que la realiza. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tumores malignos <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Carcinoma mucoepidermoide<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es el tumor maligno m\u00e1s frecuente de las gl\u00e1ndulas salivares mayores constituyendo en torno al 30-34% de todos los carcinomas de<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">esta localizaci\u00f3n. Es el tumor maligno m\u00e1s frecuente en la par\u00f3tida (65%) y el segundo en frecuencia tras el Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico a nivel de la gl\u00e1ndula Submaxilar (6-10%) y de las gl\u00e1ndulas salivares menores. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La edad de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la 4\u00aa-5\u00aa d\u00e9cada de la vida, aunque tambi\u00e9n es el m\u00e1s frecuente de los malignos en los ni\u00f1os. Presenta un ligero predominio en mujeres y puede ocasionar diferente sintomatolog\u00eda en funci\u00f3n de la agresividad del tumor. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Histol\u00f3gicamente se pueden diferenciar tres grupos, teniendo en cuenta que el grado de diferenciaci\u00f3n se correlaciona con la infiltraci\u00f3n local, la presencia de met\u00e1stasis linf\u00e1ticas regionales y con la supervivencia. A su vez, a peor grado de diferenciaci\u00f3n o mayor malignidad, peor pron\u00f3stico. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bajo Grado de Malignidad \u2013 Bien Diferenciados \u2013 Grado I: Histol\u00f3gicamente presentan espacios qu\u00edsticos o glandulares bien formados, sin atipias ni pleomorfismo celular y con pocas mitosis. Suelen infiltrar localmente y son raras las met\u00e1stasis. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Grado Medio de Malignidad \u2013 Moderadamente Diferenciados \u2013 Grado II: Tienden a producir grupos celulares s\u00f3lidos, con elevado pleomorfismo y mitosis ocasionales. Presentan mayor n\u00famero de recidivas, ocasionando excepcionalmente met\u00e1stasis. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Alto Grado de Malignidad \u2013 Mal Diferenciados \u2013 Grado III: Mayor grado de pleomorfismo y anaplasia. Las formaciones glandulares o qu\u00edsticas se observan en algunos casos. Mayor tendencia a la recidiva y diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras clasificaciones histol\u00f3gicas dividen en bien diferenciados (75%) y mal diferenciados (25%), pudi\u00e9ndose catalogar como de buen y mal pron\u00f3stico en funci\u00f3n de la invasi\u00f3n local y la presencia o no de met\u00e1stasis. En los de bajo grado encontramos c\u00e9lulas productoras de moco (&gt;50%) y c\u00e9lulas epiteliales bien diferenciadas, mientras que en los de alto grado las c\u00e9lulas\u00a0 productoras de moco son menos del 10% y las c\u00e9lulas epiteliales est\u00e1n pobremente diferenciadas, observ\u00e1ndose \u00e1reas de hemorragias y necrosis. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, los tumores bien diferenciados suelen manifestarse con semejantes caracter\u00edsticas al Adenoma Pleomorfo, bien sea de manera asintom\u00e1tica o con manifestaciones inespec\u00edficas. Sin embargo, a medida que aumenta su grado de malignidad, es m\u00e1s frecuente encontrar dolor, fijaci\u00f3n a planos profundos, par\u00e1lisis facial, mayor tendencia invasiva con ulceraciones y diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica. La afectaci\u00f3n neural ocurre en un 8% en los de bajo grado, mientras que aumenta hasta el 17% en los de alto grado. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de una tumoraci\u00f3n azulada, fluctuante, similar a un Mucocele (incluso con drenaje de moco) se observa hasta en un 60% de los casos cuando se localiza en gl\u00e1ndulas salivares menores. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La met\u00e1stasis linf\u00e1tica (60%) es m\u00e1s frecuente que la hem\u00e1tica (33%), pudiendo ser regionales, cut\u00e1neas, \u00f3seas, pulmonares y cerebrales. Los de bajo grado que interesan a gl\u00e1ndulas mayores presentan adenopat\u00edas en un 5%, por contra en gl\u00e1ndulas salivares menores descienden a un 2,5%. Sin embargo, en los tumores de alto grado esta tendencia se invierte (80% si est\u00e1 en gl\u00e1ndulas menores, 55% en gl\u00e1ndulas mayores). <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de elecci\u00f3n es quir\u00fargico, dependiendo del tipo de tumor, grado de malignidad, localizaci\u00f3n y presencia o no de adenopat\u00edas. Tumores de bajo grado se tratar\u00e1n por medio de una parotidectom\u00eda superficial o total conservadora (seg\u00fan la localizaci\u00f3n), aunque en ocasiones, la invasi\u00f3n local puede llevar a sacrificar y reparar algunas ramas nerviosas afectadas. Si el nervio se encuentra envuelto por la tumoraci\u00f3n o le afecta en gran medida, deber\u00e1 ser sacrificado. En el primer a\u00f1o puede recurrir en un 30% de los casos, y en general presenta una elevada tasa de recidivas (75%), sobre todo los de alto grado. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No est\u00e1 justificado el vaciamiento profil\u00e1ctico radical de entrada, pero ante la presencia de recidiva, el tratamiento consistir\u00eda en una parotidectom\u00eda total con sacrificio del nervio facial y resecci\u00f3n de los ganglios cervicales. Otros autores recomiendan la realizaci\u00f3n de un vaciamiento profil\u00e1ctico supraomohiodeo para aquellos pacientes con tumores de alto grado sin met\u00e1stasis, reservando el vaciamiento radical \/ radical modificado para aquellos en los que se presenten met\u00e1stasis cervicales establecidas. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante un compromiso histol\u00f3gico de los bordes de la lesi\u00f3n, un estado general del paciente que contraindique la cirug\u00eda, tumores de alto grado con afectaci\u00f3n linf\u00e1tica o como alternativa al sacrificio del nervio facial, estar\u00eda indicada la radioterapia. La supervivencia depender\u00e1 de m\u00faltiples factores, sobre todo del tipo histol\u00f3gico, la localizaci\u00f3n del tumor, la invasi\u00f3n local y la presencia o no de met\u00e1stasis. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tumor mixto maligno <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Supone aproximadamente entre el 1-12% de las neoplasias Parot\u00eddeas y entre el 7-15% de los tumores salivares malignos. Se divide en dos tipos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Carcinoma por degeneraci\u00f3n de un Adenoma Pleomorfo: Es un tumor epitelial en el que se identifican restos de un Tumor Mixto, comport\u00e1ndose como un carcinoma ductal. Es el m\u00e1s frecuente. Cuanto mayor duraci\u00f3n tenga un Adenoma Pleomorfo, mayor es la posibilidad de que se malignice. (<sup>13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Tumor Mixto Maligno Verdadero: Su incidencia es menor, presentando dos subtipos. Uno con aspecto microsc\u00f3picamente benigno, pero que desarrolla met\u00e1stasis sin modificar su aspecto, y otro en el que el componente estromal y epitelial son malignos, pudi\u00e9ndose considerar este \u00faltimo como un carcinosarcoma con elevada agresividad y una mortalidad del 100% a los 5 a\u00f1os. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La forma de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es un n\u00f3dulo de larga evoluci\u00f3n (10-15 a\u00f1os) con recurrencia o no, en un var\u00f3n mayor de 40 a\u00f1os, que s\u00fabitamente manifiesta un crecimiento r\u00e1pido, acompa\u00f1ado de dolor y en ocasiones par\u00e1lisis facial. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La transformaci\u00f3n maligna aparece en el 3-5% de los Adenomas Pleomorfos y se manifiesta unos 20 a\u00f1os despu\u00e9s de la edad media de aparici\u00f3n del Tumor Mixto. Hasta en la mitad de los casos, se observa invasi\u00f3n perineural, lo cual ensombrece el pron\u00f3stico. Se comporta como un tumor de alta agresividad, con \u00edndices de diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica regional del 25%, mientras que las met\u00e1stasis a distancia (h\u00edgado, ri\u00f1\u00f3n y hueso), se observan hasta en un 33% de los casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento consiste en la parotidectom\u00eda total con vaciamiento ante la presencia de adenopat\u00edas sospechosas, siendo<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">discutible la realizaci\u00f3n de un vaciamiento profil\u00e1ctico. Si los ganglios extirpados son positivos, se recomienda la radioterapia postoperatoria. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un tumor de mal pron\u00f3stico, presentando porcentajes de supervivencia del 40%; 24% y 19% a los 5, 10 y 15 a\u00f1os respectivamente. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cilindroma o Carcinoma adenoide qu\u00edstico <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una neoplasia epitelial maligna que suele presentarse en las gl\u00e1ndulas menores, aunque puede localizarse en cualquier tejido salival. Viene a representar aproximadamente el 2-6% de los tumores parot\u00eddeos. Es el tumor m\u00e1s frecuente en la gl\u00e1ndula submaxilar, oscilando su frecuencia entre un 15-30% seg\u00fan diferentes series. Tambi\u00e9n es el m\u00e1s frecuente en la sublingual y en las gl\u00e1ndulas menores (25-31%).\u00a0 Suele aparecer entre la 4\u00aa-5\u00aa d\u00e9cada de la vida afectando a ambos sexos. Su crecimiento es lento, similar a los tumores benignos y el dolor puede hallarse hasta en 1\/3 de los pacientes. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Histol\u00f3gicamente se diferencian cuatro patrones: 1) cribiforme, 2) cilindromatoso o hialino, 3) s\u00f3lido o basalioide, y 4) tubular, aunque su importancia es discutible. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como en el resto de tumores deber\u00e1n valorarse tanto el tama\u00f1o como la consistencia y la localizaci\u00f3n, destacando tres caracter\u00edsticas peculiares de este tumor: <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Infiltraci\u00f3n local<\/strong>: Tiene una elevada tendencia a la invasi\u00f3n nerviosa y de espacios perineurales (60% de los casos), pudiendo infiltrar tambi\u00e9n a nivel vascular y \u00f3seo. Dicha infiltraci\u00f3n es responsable del alto n\u00famero de casos con sintomatolog\u00eda de dolor y par\u00e1lisis facial (25% de los casos), llegando incluso a afectar a otros pares craneales. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li><strong>Recidiva:<\/strong> Seg\u00fan la clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica, los tumores s\u00f3lidos son los de peor pron\u00f3stico y con mayor n\u00famero de recidivas, mientras que los tubulares son los de mejor pron\u00f3stico y con menos recidivas. Otros autores sostienen que dicha clasificaci\u00f3n carece de valor. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li><strong>Diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica:<\/strong> La diseminaci\u00f3n a distancia (25-70%) es mucho m\u00e1s frecuente que la presencia de adenopat\u00edas cervicales (15%). Suele diseminarse por v\u00eda hem\u00e1tica alcanzando preferentemente el pulm\u00f3n, seguido del hueso e h\u00edgado. Esta caracter\u00edstica debe considerarse desde el diagn\u00f3stico, solicitando las pruebas de extensi\u00f3n necesarias para enfocar un tratamiento correcto. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento consiste en la parotidectom\u00eda total, con sacrificio del nervio facial en caso de afectaci\u00f3n del mismo. El vaciamiento profil\u00e1ctico cervical es discutido ya que la afectaci\u00f3n regional es menos frecuente. Debe considerarse la posibilidad de extirpaci\u00f3n de met\u00e1stasis a distancia debido a su lenta evoluci\u00f3n. La supervivencia se valorar\u00e1 a largo plazo (aproximadamente 20 a\u00f1os), debido a su lento crecimiento. Cuando se localiza en la gl\u00e1ndula\u00a0 Submandibular en pacientes j\u00f3venes, deber\u00e1 tratarse de forma radical seg\u00fan algunos autores. Proponen una resecci\u00f3n compuesta, de las gl\u00e1ndulas submaxilar y sublingual, as\u00ed como de los nervios lingual, hipogloso y dentario inferior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realizar\u00e1 tambi\u00e9n una glosectom\u00eda parcial, mandibulectom\u00eda segmentaria con ex\u00e9resis del suelo de la boca y del polo inferior parot\u00eddeo, asociando el vaciamiento radical del lado afecto. A pesar de ello, la supervivencia en la gl\u00e1ndula submandibular a los 20 a\u00f1os era pr\u00e1cticamente nula en diferentes series. Podr\u00eda considerarse una cirug\u00eda menos agresiva en aquellos pacientes con edad avanzada o en j\u00f3venes incluyendo la radioterapia postoperatoria. La radioterapia suele reservarse para tumores irresecables, presencia de enfermedad residual, recidivas inoperables y para aquellos pacientes con invasi\u00f3n perineural. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Carcinoma de c\u00e9lulas Acinares <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Representa del 1 al 4% de los tumores salivares, el 8% de todos los tumores malignos y el 15% de los parot\u00eddeos siendo \u00e9sta, su localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente (85%). En un 3% de los casos se presenta bilateralmente, compartiendo esta peculiaridad con el Tumor de Warthin, aunque de manera menos acusada. Puede aparecer a cualquier edad, predominando en la 4\u00aa-5\u00aa d\u00e9cada, siendo el segundo tumor maligno m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os tras el Carcinoma Mucoepidermoide. Macrosc\u00f3picamente suele presentarse como un n\u00f3dulo solitario, bien definido, encapsulado y de crecimiento lento, siendo excepcionales la presencia de dolor y par\u00e1lisis facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede tener origen multic\u00e9ntrico y es el tumor que m\u00e1s frecuentemente presenta forma qu\u00edstica. Se comporta como un tumor de bajo grado con una frecuencia de met\u00e1stasis regionales del 10-15%, aunque presenta una fuerte tendencia a la recidiva local variando entre el 67-85%. El tratamiento consiste en la parotidectom\u00eda total con m\u00e1rgenes libres. La preservaci\u00f3n del nervio facial vendr\u00e1 determinada por la proximidad del tumor, o ante un compromiso cl\u00ednico o macrosc\u00f3pico durante la cirug\u00eda. La supervivencia debe ser evaluada a largo plazo ya que puede recurrir a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento. Como orientaci\u00f3n, las supervivencias a los 5, 10 y 15 a\u00f1os se cifrar\u00edan en 75%, 65% y 55% respectivamente. La muerte sobreviene por extensi\u00f3n local incontrolable o por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena al pulm\u00f3n o hueso (columna vertebral principalmente). <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Adenocarcinoma <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aproximadamente constituye el 3-4% de los tumores de gl\u00e1ndulas salivares. Su edad de presentaci\u00f3n puede oscilar desde la segunda hasta la s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida, sin diferencias entre sexos. En conjunto se caracteriza tanto por su elevada tendencia a metastatizar (50% linf\u00e1ticas y 30% hem\u00e1ticas), como su elevada tasa de recurrencia local (65%). Puede aparecer en cualquier lugar de la unidad ductal salivar, situ\u00e1ndose generalmente su origen en la porci\u00f3n distal. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se clasifica en varios subtipos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Adenocarcinoma Mucinoso: Se origina m\u00e1s frecuentemente en la par\u00f3tida, constituyendo el 2,8% de los tumores parot\u00eddeos. A su vez podr\u00edan subdividirse en invasivos y no invasivos, con supervivencias a los 20 a\u00f1os, del 20% y 40% respectivamente. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Carcinoma Ductal Salivar: Su localizaci\u00f3n fundamental es la par\u00f3tida entre la 5\u00aa-7\u00aa d\u00e9cada de la vida, siendo tres veces m\u00e1s com\u00fan en el var\u00f3n. Presenta semejanzas con el Carcinoma Intraductal de la gl\u00e1ndula mamaria y el prost\u00e1tico. La mayor\u00eda presentan un r\u00e1pido crecimiento invasivo local (incluso al cerebro por invasi\u00f3n perineural), y diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica linf\u00e1tica y hemat\u00f3gena precoz, tanto a ganglios regionales como al pulm\u00f3n. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Carcinoma Ductal Intercalado: Se presenta sobre la<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>7\u00aa-8\u00aa d\u00e9cada de la vida, m\u00e1s frecuentemente en la par\u00f3tida y se comporta como un carcinoma de bajo grado con supervivencias en torno al 90% a los 10 a\u00f1os. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Carcinoma de c\u00e9lulas escamosas <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la gl\u00e1ndula submaxilar, constituyendo el 3,5% del total de los tumores submaxilares. Histol\u00f3gicamente posee caracter\u00edsticas similares a los escamosos de otras regiones. La forma de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es una masa asintom\u00e1tica (52%), seguido de la presencia de dolor (19%) y par\u00e1lisis facial (11%). Presenta una elevada tasa de recurrencia, de afectaci\u00f3n nerviosa y de met\u00e1stasis, por lo que su pron\u00f3stico es sombr\u00edo. Para poder diagnosticar un tumor primario de c\u00e9lulas escamosas a nivel glandular, deber\u00e1 descartarse previamente el Carcinoma Mucoepidermoide, la extensi\u00f3n local de un Carcinoma Espinocelular de la piel adyacente o una met\u00e1stasis extraglandular. La evoluci\u00f3n tras el tratamiento suele ser la recurrencia local con presencia de met\u00e1stasis linf\u00e1ticas regionales tempranas (70% en la Submaxilar y 51% en la Par\u00f3tida), y menos frecuentemente (9%) a distancia. Por esta raz\u00f3n, algunos autores recomiendan la linfadenectom\u00eda profil\u00e1ctica del cuello durante su extirpaci\u00f3n, benefici\u00e1ndose tambi\u00e9n del tratamiento radioter\u00e1pico posterior. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Carcinoma indiferenciado <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se engloban bajo esta denominaci\u00f3n aquellos tumores epiteliales malignos que no cumplen las caracter\u00edsticas necesarias para ser incluidos en otras categor\u00edas. Es poco frecuente y muy agresivo constituyendo el 3-4% de los tumores parot\u00eddeos. Puede presentarse a cualquier edad, con predominio entre la 7\u00aa-8\u00aa d\u00e9cada de la vida. Se diferencian varios patrones histol\u00f3gicos, siendo el Carcinoma de c\u00e9lulas Peque\u00f1as el de peor pron\u00f3stico, con posible relaci\u00f3n con su an\u00e1logo pulmonar, pero de dudosa histog\u00e9nesis por la ausencia de gr\u00e1nulos neurosecretores. Tambi\u00e9n se ha sugerido un posible papel en su desarrollo por el virus de Epstein-Barr, ya que histol\u00f3gicamente es indistinguible de un Carcinoma Indiferenciado Linfoepitelial de nasofaringe.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, en la exploraci\u00f3n se examinar\u00e1 el tracto respiratorio superior y la nasofaringe antes de aceptarlo como primariamente salivar. En 1\/3 de los casos aparece superpuesto a un Tumor Mixto preexistente, pero tambi\u00e9n puede asociarse al Carcinoma Mucoepidermoide, Carcinoma de c\u00e9lulas. Acinares, Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico y al Tumor de Warthin, por lo que deber\u00e1 analizarse minuciosamente la pieza en busca de un \u00e1rea diferenciada que pudiese ser el origen del tumor. El tratamiento consiste en una cirug\u00eda radical asociada a radioterapia postoperatoria. Presenta frecuentes recidivas, afectaci\u00f3n nerviosa y una elevada tendencia metast\u00e1sica (50% linf\u00e1ticas y 30% hem\u00e1ticas). Aun as\u00ed, la supervivencia oscila entre un 10-25% a los 5 a\u00f1os, siendo el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante el di\u00e1metro tumoral (peor si es &gt; 4cm.). <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfomas <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El lugar m\u00e1s frecuente de presentaci\u00f3n es a nivel cervical, debiendo cumplir para el diagn\u00f3stico de Linfoma Primario las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ausencia de Linfoma extra-salival.<\/li>\n<li>Afectaci\u00f3n del par\u00e9nquima.<\/li>\n<li>Que no sea una extensi\u00f3n local de los ganglios adyacentes.<\/li>\n<li>Que no se trate en una reacci\u00f3n pseudolinfomatosa.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Linfoma Primario Maligno es una lesi\u00f3n infrecuente que aparece en pacientes de la 5\u00aa-7\u00aa d\u00e9cada de la vida. Su localizaci\u00f3n habitual es la par\u00f3tida, y de los diferentes subtipos histol\u00f3gicos, el m\u00e1s frecuente es el nodular pobremente diferenciado. La lesi\u00f3n Linfoepitelial Benigna de Godwing es un tipo de sialadenitis cr\u00f3nica, que afecta sobre todo a mujeres caracterizada por una infiltraci\u00f3n linfoc\u00edtica glandular. Si se asocia a anomal\u00edas inmunol\u00f3gicas, queratoconjuntivitis, xerostom\u00eda, etc.., se encuadrar\u00e1 en el S\u00edndrome de Sj\u00f6gren. Su compromiso a nivel de la Submandibular es menor (6%) pero de peor pron\u00f3stico, y a\u00fan no se ha observado en la Sublingual. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los Linfomas parot\u00eddeos (94%) tienen mejor pron\u00f3stico que los del resto del organismo, salvo si se asocian a S\u00edndrome de Sj\u00f6gren. Las personas con este s\u00edndrome presentan un riesgo 40 veces superior de desarrollar un Linfoma. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los <strong>tumores mesenquimatosos malignos<\/strong> (Fibrosarcoma, Rabdomiosarcoma, Angiosarcomas, etc..), predominan en menores de 40 a\u00f1os, suelen ser parot\u00eddeos y frecuentemente asocian par\u00e1lisis facial, debiendo ser tratados agresivamente. Los tumores del Conducto de Stenon deben diferenciarse de una gl\u00e1ndula salival accesoria. Hasta un 21% de la poblaci\u00f3n presenta tejido parot\u00eddeo accesorio, que se localiza anterior con respecto a la gl\u00e1ndula principal. La parotidectom\u00eda superficial es el tratamiento adecuado salvo que la histolog\u00eda nos demuestre su malignidad o escasa diferenciaci\u00f3n, en cuyo caso optaremos por una parotidectom\u00eda total, pudi\u00e9ndose beneficiar de radioterapia postoperatoria. Finalmente los tumores que afectan al l\u00f3bulo profundo, deben ser tratados por medio de una parotidectom\u00eda total preservando el nervio facial. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Met\u00e1stasis en gl\u00e1ndulas salivares <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las met\u00e1stasis en gl\u00e1ndulas salivares mayores puede acontecer por extensi\u00f3n en contig\u00fcidad (carcinoma cut\u00e1neos y sarcomas), o por diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica o hemat\u00f3gena. Suponen el 25% de los tumores malignos y el 3% de todos los tumores de gl\u00e1ndulas salivares. La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la Par\u00f3tida ya que dicha gl\u00e1ndula contiene ganglios intra y para-glandulares, que reciben el drenaje de numerosas zonas: cuero cabelludo, cara, p\u00e1rpados, nariz, naso y orofaringe, senos paranasales, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con Melanoma o con Carcinoma Espinocelular, ya que estos dos suponen hasta el 80% de los casos. Pueden presentarse como una adenopat\u00eda, un absceso o incluso simulando una Parotiditis. Excepcionalmente, tumores infraclaviculares pueden alcanzar la par\u00f3tida (pulm\u00f3n, mama, ri\u00f1\u00f3n, colon). El pron\u00f3stico de las met\u00e1stasis es muy sombr\u00edo, variando los porcentajes de supervivencia a los 5 a\u00f1os desde el 67% en los de origen cut\u00e1neo, hasta un 20% en los de origen melanoc\u00edtico. En caso de que el tumor primario no sea cut\u00e1neo, la supervivencia desciende hasta un 5% a los 5 a\u00f1os. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pautas de tratamiento son controvertidas, variando desde la parotidectom\u00eda superficial conservadora, hasta la parotidectom\u00eda radical con vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria, asociadas a la resecci\u00f3n completa del tumor primario. Todo ello depender\u00e1 de varios factores, como el tipo de tumor primario, su origen,<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">la diseminaci\u00f3n local o a distancia y el estado general del paciente. La parotidectom\u00eda superficial presenta mayor n\u00famero de recidivas (55-75%) que otras t\u00e9cnicas seg\u00fan diversas series. Otros autores sostienen que con una mayor agresividad quir\u00fargica, solo se aumenta la morbilidad del paciente sin mejorar la supervivencia. En cuanto al vaciamiento, algunos lo recomiendan de manera funcional si el n\u00famero de ganglios afectos es menor de tres, procediendo de manera radical si el n\u00famero de ganglios fuese superior. La radioterapia puede emplearse preoperatoriamente para disminuir la masa, postoperatoriamente tendr\u00eda su indicaci\u00f3n en caso de diseminaci\u00f3n extracapsular y extraglandular o con un n\u00famero de ganglios afectos superior a tres. Como tratamiento \u00fanico quedar\u00e1 reservada para casos irresecables, edad avanzada o cuando el estado general del paciente contraindique la cirug\u00eda. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indicaciones de tratamiento (pautas de tratamiento de manera orientativa)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I quir\u00fargico (seg\u00fan t\u00e9cnicas espec\u00edficas)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">II radiante<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">III quimioterap\u00e9utico<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tumores malignos <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tumores Malignos Epiteliales: En los de bajo grado, bien diferenciados, detectados precozmente, y con factores de buen pron\u00f3stico, se puede optar por una cirug\u00eda conservadora del nervio facial pudi\u00e9ndose beneficiar de radioterapia postoperatoria.<\/li>\n<li>Tumores de alto grado, con par\u00e1lisis facial, invasi\u00f3n local, recurrentes y con adenopat\u00edas regionales, deber\u00e1n ser tratados agresivamente con sacrificio de las estructuras afectadas, vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria. A la hora de indicar el vaciamiento cervical deben valorarse la presencia o no de adenopat\u00edas y\/o met\u00e1stasis, as\u00ed como la localizaci\u00f3n del tumor.<\/li>\n<li>Tumores Malignos No Epiteliales: Los tumores de estirpe mesenquimal suelen ser de mal pron\u00f3stico opt\u00e1ndose en su tratamiento por combinaciones varias de cirug\u00eda, radioterapia e incluso quimioterapia.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las indicaciones tanto de vaciamiento cervical como de radioterapia deben ser cuidadosamente seleccionadas en los ni\u00f1os por su elevada morbilidad. <sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Factores pron\u00f3stico (predictivos de\u00a0 la evoluci\u00f3n del paciente) <\/strong><sup>(13-43)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Caracter\u00edsticas histopatol\u00f3gicas:<\/li>\n<li>Tama\u00f1o tumoral: A mayor tama\u00f1o peor pron\u00f3stico (malignos).<\/li>\n<li>M\u00e1rgenes de resecci\u00f3n tumoral: Los m\u00e1rgenes invadidos aumentan tanto las recidivas locales como la mortalidad.<\/li>\n<li>Grado de diferenciaci\u00f3n- Patr\u00f3n histol\u00f3gico: En general, los de bajo grado tienen mejor pron\u00f3stico. Otros tumores presentan mejor evoluci\u00f3n, seg\u00fan sea su patr\u00f3n histol\u00f3gico (tubular mejor que s\u00f3lido, etc..)<sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Par\u00e1lisis facial: Se presenta en aproximadamente el 12-14% de los tumores malignos, aunque tambi\u00e9n puede verse en algunos benignos. Empeora radicalmente el pron\u00f3stico (&lt;10% de supervivencia a los 5 a\u00f1os) y se presenta m\u00e1s frecuentemente en los Carcinoma Indiferenciados, Carcinoma Epidermoides, Mixtos Malignizados y en el Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Dolor: No es un criterio de malignidad, sin embargo, su presencia en una tumoraci\u00f3n maligna empeora el pron\u00f3stico frente a las tumoraciones asintom\u00e1ticas, pudiendo incluso duplicar su mortalidad. Entre los benignos, el tumor de Warthin es en el que m\u00e1s se presenta, mientras que entre los malignos es en el Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Localizaci\u00f3n: En general, a mayor tama\u00f1o de la gl\u00e1ndula mejor pron\u00f3stico. As\u00ed los de la Par\u00f3tida suelen tener mejor pron\u00f3stico que los de la Submaxilar, Sublingual y otras gl\u00e1ndulas menores. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Estad\u00edo tumoral<sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Recidivas: La recurrencia tumoral es un signo de mal pron\u00f3stico, siendo peor en los malignos, donde es m\u00e1s frecuente. Ante una recidiva, el tratamiento quir\u00fargico deber\u00e1 ser m\u00e1s agresivo, siendo \u00e9sta una de las indicaciones de radioterapia postoperatoria. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Met\u00e1stasis linf\u00e1ticas regionales: La presencia de adenopat\u00edas regionales empeora el pron\u00f3stico. Adem\u00e1s, su presencia hace modificar el tratamiento quir\u00fargico. Aquellos tumores de alto grado, mal diferenciados, agresivos, de gran tama\u00f1o, con par\u00e1lisis facial asociada o con infiltraci\u00f3n local, suelen tener en un elevado porcentaje adenopat\u00edas palpables. Otros, como el Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico, pese a invadir localmente no tienen una incidencia tan elevada de met\u00e1stasis regionales. Las indicaciones de realizar vaciamientos cervicales tanto funcionales como radicales, acompa\u00f1ados o no de radioterapia deber\u00e1n individualizarse para cada paciente, ya que no existe un criterio unificado. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Met\u00e1stasis a distancia: El 20% de los carcinomas parot\u00eddeos presentan met\u00e1stasis, destacando el Carcinoma Adenoide Qu\u00edstico con un 50%. La v\u00eda de diseminaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la hemat\u00f3gena, alcanz\u00e1ndose \u00f3rganos como pulm\u00f3n, hueso, ri\u00f1\u00f3n, h\u00edgado, etc. Ante su sospecha, deber\u00e1n solicitarse las pruebas complementarias necesarias para optar por la actitud terap\u00e9utica m\u00e1s correcta, ya que en ocasiones la enfermedad estar\u00e1 tan diseminada que habr\u00e1 excedido el control quir\u00fargico, debiendo optar por otros tratamientos de car\u00e1cter paliativo. En estos casos en que la mejora de la supervivencia no se encuentra en nuestras manos, la calidad de vida del paciente pasar\u00e1 a ser el objetivo primordial. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<li>Otros factores: La infiltraci\u00f3n o ulceraci\u00f3n cut\u00e1nea, las edades extremas, o la baja respuesta a terapias adyuvantes suelen indicar peor pron\u00f3stico. <sup>(13-43)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong> Las enfermedades neopl\u00e1sicas benignas y malignas adem\u00e1s de la cl\u00ednica particular que exhiben, \u00a0pueden determinarse con la TAC, por su definici\u00f3n ayuda al cirujano a la localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n de las lesiones. Con el uso de uno o m\u00e1s medios auxiliares de diagn\u00f3stico, despu\u00e9s de la exploraci\u00f3n bucal y la historia cl\u00ednica m\u00e9dica se obtiene la informaci\u00f3n para realizar un diagn\u00f3stico diferencial, evitando procedimientos quir\u00fargicos innecesarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver <a title=\"Patolog\u00edas glandulares bucomaxilofaciales \u2013 Parte 3\" href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/patologias-glandulares-bucomaxilofaciales-parte-3\/\">Patolog\u00edas glandulares bucomaxilofaciales. Caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica y medios\u00a0 auxiliares del diagn\u00f3stico. Tercera parte<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Patolog\u00edas glandulares bucomaxilofaciales. Caracterizaci\u00f3n cl\u00ednica y medios \u00a0auxiliares del diagn\u00f3stico. 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