{"id":25397,"date":"2014-11-19T20:48:58","date_gmt":"2014-11-19T19:48:58","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25397"},"modified":"2014-11-19T20:50:00","modified_gmt":"2014-11-19T19:50:00","slug":"parto-en-agua-protocolo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/parto-en-agua-protocolo\/","title":{"rendered":"Atenci\u00f3n por parto en agua. Protocolo"},"content":{"rendered":"

Resoluci\u00f3n obst\u00e9trica en gestantes programadas para atenci\u00f3n por parto en agua. <\/strong><\/h3>\n

Antecedentes: <\/strong>La atenci\u00f3n de parto en agua es una alternativa obst\u00e9trica con m\u00ednima intervenci\u00f3n. Aunque se recomienda en mujeres sensibilizadas, con un embarazo sin complicaciones y bajo vigilancia estrecha. A\u00fan se tienen dudas sobre el \u00e9xito en programas establecidos.<\/p>\n

Objetivos<\/strong>: Evaluar el \u00e9xito de un protocolo en atenci\u00f3n de parto en agua, establecer los motivos para abandonar el mismo y las complicaciones obst\u00e9tricas tempranas presentadas.<\/p>\n

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Resoluci\u00f3n obst\u00e9trica en gestantes programadas para atenci\u00f3n por parto en agua. <\/strong><\/p>\n

Autor: Ana Laura Bello Madrid. Residente de cuarto a\u00f1o de Ginecolog\u00eda Y Obstetricia del Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina, Divisi\u00f3n de Postgrado, Universidad La Salle. M\u00e9xico, D.F.<\/p>\n

Coautores:<\/p>\n

Ram\u00f3n Celaya Barrera. M\u00e9dico Ginecobstetra del Nuevo Sanatorio Durango. M\u00e9xico, D.F.<\/p>\n

Elizabeth Varela Mondrag\u00f3n. Residente de cuarto a\u00f1o de Ginecolog\u00eda Y Obstetricia del Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina, Divisi\u00f3n de Postgrado, Universidad La Salle. M\u00e9xico, D.F.<\/p>\n

Augusto Sangin\u00e9s Mart\u00ednez. M\u00e9dico Ginecobstetra. Profesor del Curso de Especialidad en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Nuevo Sanatorio Durango Universidad la Salle.<\/p>\n

Norma Ang\u00e9lica Guerrero Barrientos. Residente de primer a\u00f1o de Ginecolog\u00eda Y Obstetricia del Nuevo Sanatorio Durango, Universidad La Salle. M\u00e9xico, D.F.<\/p>\n

Mario Enrique Rend\u00f3n Mac\u00edas. M\u00e9dico Pediatra Profesor de Metodolog\u00eda de la Investigaci\u00f3n Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle.<\/p>\n

M\u00e9xico, D.F.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: Se analiz\u00f3 los datos de una cohorte de 64 mujeres gestantes participantes de un estudio para \u201catenci\u00f3n final con parto en agua\u201d, de enero de 2011 a febrero de 2013. Todas recibieron curso psicoprofil\u00e1ctico y control prenatal adecuado. La v\u00eda y m\u00e9todo de resoluci\u00f3n se bas\u00f3 en las condiciones del trabajo de parto.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: 78% prim\u00edparas (50\/64) de estas 32 primigestas y 18 con antecedente de ces\u00e1rea o aborto previo. La culminaci\u00f3n en un parto en agua fue del 60.9% (39\/64) de las participantes; once (17.2%) tuvieron un parto habitual, dos un parto dist\u00f3cico (3.1%) y doce en requirieron ces\u00e1rea (18.8%). Hubo un caso de retenci\u00f3n de restos placentarios y dos aton\u00edas uterinas. En las atendidas en agua la integridad del perin\u00e9 se logr\u00f3 en 41.2 %, desgarro de primer grado en 35.8% y de segundo grado 23%. Ninguna requiri\u00f3 de episiotom\u00eda y el 94%(38\/39) tuvieron alojamiento conjunto.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>: El protocolo alcanz\u00f3 un \u00e9xito aceptable, con baja frecuencia de partos habituales \u00f3 ces\u00e1reas, y con m\u00ednimas complicaciones. El ingreso en una fase activa en trabajo de parto favoreci\u00f3 un desenlace eut\u00f3cico.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Parto en agua, eut\u00f3cico, trabajo de parto en fase activa, episiotom\u00eda.<\/p>\n

ANTECEDENTES<\/strong><\/p>\n

La gestaci\u00f3n es un estado natural que implica cambios f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos que pueden significar una alteraci\u00f3n para la embarazada. Adem\u00e1s de los cambios experimentados en su propio cuerpo, la mujer siente temor en relaci\u00f3n con el parto y su auto cuidado durante la gestaci\u00f3n y el puerperio. Estos temores se pueden reducir con una preparaci\u00f3n adecuada con involucramiento de su pareja (1)<\/sub>. Dentro del las t\u00e9cnicas para la atenci\u00f3n del parto \u201cla atenci\u00f3n en el agua\u201d, utiliza la inmersi\u00f3n l\u00edquida para favorecer la relajaci\u00f3n y el control del dolor (2)<\/sub>.<\/p>\n

Aunque en un inicio se consider\u00f3 una moda, resultados favorables la han mantenido como una opci\u00f3n v\u00e1lida, sobre todo para mujeres con embarazos normales con deseos de tener una experiencia libre de intervenciones. Desde la antig\u00fcedad la inmersi\u00f3n en agua se ha utilizado como un tratamiento para las enfermedades f\u00edsicas y psicol\u00f3gicas (3,4)<\/sub>, pero no fue sino hasta 1805 en Francia cuando la Soci\u00e9t\u00e9 de Medicina Pratique de Montepellier en su revista m\u00e9dica inform\u00f3 por primera vez un parto en agua (5)<\/sub>. Aunque hasta 1995 en Londres se da la primera conferencia internacional sobre esta t\u00e9cnica.<\/p>\n

La aceptaci\u00f3n oficial de su uso se alcanz\u00f3 en el Reino Unido (RU) en 1993, con la publicaci\u00f3n del informe \u201cChanging Childbirth\u201d (1993)6,<\/sub> el cual recomendaba tener una piscina disponible en todas las unidades de maternidad del RU. Para 1994 se otorg\u00f3 el reconocimiento profesional a la Royal College of Midwives y el United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting. Ambas instituciones en ese a\u00f1o incorporaron la inmersi\u00f3n en agua durante el trabajo de parto dentro de las funciones de la partera. En la actualidad el uso del agua durante el trabajo de parto se integra en las Midwifery Rules del RU y las gu\u00edas (Nursing and Midwifery Council 2004)7<\/sub>, y la pol\u00edtica del RU para los servicios de maternidad en la secci\u00f3n 8.4 del National Service Framework for Children, Young People and Maternity Service (Department of Health 2004) (8)<\/sub>.<\/p>\n

En 1996, una revisi\u00f3n retrospectiva de 19,000 partos en agua a nivel internacional encontr\u00f3 que \u00e9sta disminuy\u00f3 la necesidad de instrumentaciones y operaciones para la extracci\u00f3n del neonato, con reducci\u00f3n de la medicaci\u00f3n anti\u00e1lgica. Adem\u00e1s, \u00e9ste procedimiento no increment\u00f3 la morbilidad o mortalidad en los neonatos (9)<\/sub>. As\u00ed mismo, en otro estudio observacional prospectivo comparando los partos en el agua con los que utilizaron taburetes \u00f3 camas de parto demostraron una menor necesidad de episiotom\u00edas y medidas anti\u00e1lgicas, as\u00ed como, neonatos con puntuaciones de Apgar m\u00e1s altos y con menos acidosis en sangre de cord\u00f3n. Es importante anotar que el m\u00e9todo de parto fue determinado por la madre y no se analizaron las posibilidades variables de confusi\u00f3n (10)<\/sub>.<\/p>\n

Debido que la mayor experiencia publicada ha sido por personal no m\u00e9dico (parteras) (10,11), <\/sub>a\u00fan existe un rechazo en su ejecuci\u00f3n por m\u00e9dicos obstetras. Adem\u00e1s, en M\u00e9xico no se cuenta con un manual oficial de lineamientos o t\u00e9cnicas para parto en agua, lo que ha llevado a los obstetras ejercerla seg\u00fan experiencias personales.<\/p>\n

Por ello, presentamos nuestra experiencia en un protocolo implantado en nuestro hospital para la atenci\u00f3n obst\u00e9trica en agua. Dicho plan ha cumplido con las recomendaciones internacionales. En particular para<\/p>\n

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determinar el \u00e9xito en su implementaci\u00f3n como la frecuencia de resoluci\u00f3n en agua. Adem\u00e1s de conocer los motivos presentados en aquellas que abandonaron o se suspendi\u00f3 el plan y finalmente, informar sobre las complicaciones obst\u00e9tricas tempranas.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Se realizo un estudio prospectivo y observacional en las instalaciones del Hospital Nuevo Sanatorio Durango (NSD), Colonia Roma Norte, Distrito Federal, M\u00e9xico.<\/p>\n

Se seleccionaron 64 mujeres gestantes que ingresaron al protocolo de atenci\u00f3n de parto en agua durante el periodo del 1 de enero de 2011 al 28 de febrero de 2013. Todas ellas fueron informadas sobre el estudio y aceptaron voluntariamente participar.<\/p>\n

En la implementaci\u00f3n del protocolo se comparti\u00f3 con la paciente los motivos, incentivos y expectativas mutuas con relaci\u00f3n al parto en agua. Se le inform\u00f3 sobre los riesgos posibles del procedimiento. Adem\u00e1s, se le ense\u00f1\u00f3 a identificar los signos de trabajo de parto en fase activa.<\/p>\n

Del parto en agua se le mostr\u00f3 las posiciones en la tina: dec\u00fabito lateral con movilizaci\u00f3n de las piernas; cuatro puntos o de rodillas para apoyo de la pareja; y dec\u00fabito supino con la pareja sosteni\u00e9ndole la cabeza con sus manos para proteger los o\u00eddos del agua. La posici\u00f3n elegida siempre fue recomendada en la posici\u00f3n m\u00e1s c\u00f3moda para la paciente.<\/p>\n

Como parte de la capacitaci\u00f3n se le ense\u00f1o, tanto a la embarazada como su pareja a tener un papel activo durante el trabajo de parto. Las opciones en los cambios de posici\u00f3n, el uso de respiraciones coordinadas con las contracciones, la utilizaci\u00f3n de m\u00fasica y la ingesta de l\u00edquidos, control visual del trabajo de parto y registro de FCF de manera regular por parte del m\u00e9dico, evitando exploraci\u00f3n ginecol\u00f3gica. Todas las recomendaciones basadas en la gu\u00eda del Real Colegio de Obstetras y Ginec\u00f3logos en Inglaterra, \u00faltima revisi\u00f3n en 03 febrero 2011. (12)<\/sub> Adem\u00e1s del control prenatal adecuado basado en la Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007-SSA2-201, (13)<\/sub>.<\/p>\n

La decisi\u00f3n de hospitalizaci\u00f3n para el parto se bas\u00f3 en la actividad uterina regular, las condiciones fetales \u00f3 por programaci\u00f3n determinada por el obstetra.<\/p>\n

Para proceder a un parto en agua se requiri\u00f3 que la embarazada: hubo completado su control prenatal de al menos seis consultas en los \u00faltimos seis meses, no tener enfermedad cr\u00f3nica, no padecer ninguna infecci\u00f3n activa en v\u00edas urinarias, vaginales y\/o piel, confirmar su aceptaci\u00f3n al procedimiento, confirmarse signos vitales dentro de l\u00edmites normales y un producto de t\u00e9rmino con frecuencia card\u00edaca fetal normal. La paciente entr\u00f3 a la ba\u00f1era, cuando se demostr\u00f3 actividad uterina regular. En su inmersi\u00f3n se mantuvo a libre movilizaci\u00f3n, a temperatura de entre 32 a 36 \u00b0C. La temperatura del agua se increment\u00f3 a 36-37\u00b0C al momento del periodo expulsivo. La exploraci\u00f3n del descenso de producto a trav\u00e9s de la vagina se hizo de manera indirecta a trav\u00e9s de un espejo colocado en la base de la tina. Ninguna paciente recibi\u00f3 anestesia farmacol\u00f3gica previa ni durante el expulsivo. La atenci\u00f3n del neonato fue por m\u00e9dico pediatra.<\/p>\n

An\u00e1lisis estad\u00edstico.<\/strong><\/p>\n

Se resumieron los datos de las pacientes ingresadas en el protocolo con medidas de frecuencia simple y porcentajes. Se determin\u00f3 el porcentaje de culminaci\u00f3n en parto en agua del total de mujeres ingresadas al programa \u00f3 tasa de \u00e9xito. As\u00ed como se evaluaron las complicaciones tanto maternas y neonatales tempranas. Se analizaron los motivos por los cuales no se culmin\u00f3 en parto en agua y se determin\u00f3 el riesgo (raz\u00f3n de momios) de los factores analizados a trav\u00e9s de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria no condicionada. Para cada estimador se calcul\u00f3 sus intervalos de confianza. Todos los an\u00e1lisis se realizaron con el programa SPSS versi\u00f3n 20 y se estableci\u00f3 un nivel de significancia estad\u00edstica de p < 0.05.<\/p>\n

Resultados <\/strong><\/p>\n

Durante el periodo de estudio 64 mujeres embarazadas aceptaron entrar al protocolo de parto en agua. Las caracter\u00edsticas de las gestantes se muestran en la Cuadro 1. El 78% (50\/64) ingresaron para su primer parto (32 primigestas y 18 con antecedente de ces\u00e1rea o aborto previo). En su mayor\u00eda fueron mujeres del \u00e1rea metropolitana (76.6 %), con escolaridad a nivel licenciatura (89.1 %), empleadas (87.5%), con una pareja presente (79 %) y con peso adecuado antes del embarazo (54.7 %).<\/p>\n

Las condiciones de ingreso al hospital y forma de resoluci\u00f3n del embarazo se muestran en la figura 1.<\/p>\n

De las 64 pacientes del protocolo 39 culminaron en un parto al agua, dado una tasa de \u00e9xito del 60.9% (Intervalo de confianza al 95%; 48.2 a 73.6%). Todas con excepci\u00f3n de una paciente ingresaron con trabajo de parto. La paciente sin actividad uterina ingreso con ruptura prematura de membranas y un \u00edndice de Bishop desfavorable por lo cual se program\u00f3 a ces\u00e1rea. El mayor \u00e9xito fueron en las mujeres ingresadas en una fase activa o expulsiva con un 70% (28\/40), a diferencia de solo un 55% en las ingresadas en fase latente y un 20% si se encontraban en pr\u00f3dromos. El resultado final fue: partos eut\u00f3cicos en agua en 39 (60.9%) pacientes, partos eut\u00f3cicos fuera del agua en 11 (17.2%), partos dist\u00f3cicos fuera del agua 2 (3.1%) y ces\u00e1reas 12 (18.8%).<\/p>\n

De los partos fuera del agua, en ocho hubo una negativa final de la embarazada a continuar el plan (siete por solicitud de analgesia obst\u00e9trica farmacol\u00f3gica y uno por temor), en otra paciente no se alcanz\u00f3 a llenar la tina por acudir en periodo expulsivo. En cuatro m\u00e1s se suspendi\u00f3 por un periodo expulsivo prolongado. De estas cuatro \u00faltimas, dos requirieron del uso de f\u00f3rceps tipo Simpson.<\/p>\n

Las condiciones al ingreso al hospital se resumen en la cuadro 2. Como se observa la mayor\u00eda de las mujeres ingresaron en condiciones obst\u00e9tricas adecuadas con un \u00edndice de Bishop mayor a 7 (82.8%), en un trabajo de parto activo (59.4%) y con membranas \u00edntegras (78.1%), lo que permiti\u00f3 un manejo de atenci\u00f3n en agua adecuado.<\/p>\n

De los factores analizados como posibles predictores de riesgo para no culminar en un parto de agua, el \u00fanico estad\u00edsticamente significativo fue la presencia de una circular de cord\u00f3n a cuello en el feto, el cual increment\u00f3 el riesgo para suspender el nacimiento en agua en cerca de seis veces m\u00e1s (Cuadro 3). Tambi\u00e9n hubo mayor riesgo (no estad\u00edsticamente significativos) de no culminar en parto en agua cuando la madre ten\u00eda antecedente de ces\u00e1rea y si no presentaba trabajo de parto activo al ingresar a la unidad tocoquir\u00fargica.<\/p>\n

Al analizar el riesgo de culminar en una ces\u00e1rea (Cuadro 4), el factor m\u00e1s importante independiente fueron condiciones desfavorables del c\u00e9rvix (Bishop <7), la ausencia de un trabajo de<\/p>\n

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parto activo y la presencia de circular de cord\u00f3n. De forma contraria, la presencia de un amnios roto favoreci\u00f3 la culminaci\u00f3n por parto.<\/p>\n

Para analizar las consecuencias del parto en agua, solo se compararon sus complicaciones contra el grupo de mujeres atendidas en parto externo (no en agua), cuadro 5. En relaci\u00f3n a complicaciones uterinas no hubo diferencias entre los grupos. Para la integridad del perin\u00e9, solo en las mujeres con partos fuera del agua se realiz\u00f3 episiotom\u00edas. En aquellas sin este procedimiento, la proporci\u00f3n de desgarros de primer grado fue mayor en las mujeres con parto en agua.<\/p>\n

Con respecto a los neonatos, solo hubo un menor nacido de un parto dist\u00f3cico con un periodo expulsivo prolongado, fue evaluado con un Apgar de 2 a los cinco minutos, el cual falleci\u00f3 en las horas siguientes por asfixia neonatal severa.<\/p>\n

Por \u00faltimo, de los neonatos obtenidos por parto, la mayor\u00eda (94%) de los nacidos por parto en agua pudo continuar su estancia en alojamiento conjunto con la madre. En dos neonatos los pediatras indicaron la separaci\u00f3n, uno por hipotermia transitoria y el otro por ruptura prematura de membranas de m\u00e1s de 12 horas de evoluci\u00f3n, para vigilancia.<\/p>\n

En el grupo nacido por parto fuera del agua, solo el 61.5% (8\/13) continuaron con alojamiento conjunto despu\u00e9s del parto. Dos el alojamiento se retras\u00f3 a la recuperaci\u00f3n de la madre. En los \u00faltimos tres, dos para vigilancia despu\u00e9s de distocia (uno el caso que falleci\u00f3) y el tercero a petici\u00f3n de la madre por cansancio postparto.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Aunque la literatura sobre el parto en agua es amplia (6,8,9)<\/sub>, a nuestro conocimiento, este es el primer trabajo que analiza el \u00e9xito de un estudio. Nuestros datos muestran que a\u00fan en mujeres con adecuada preparaci\u00f3n, tanto educativa como capacitaci\u00f3n en el procedimiento, la tasa final de culminaci\u00f3n en un parto en agua no es del 100%, siendo la principal raz\u00f3n el arrepentimiento al momento del parto por el dolor obst\u00e9trico o franco miedo; y en menor medida condiciones obst\u00e9tricas no planeadas como las distocias de partes blandas.<\/p>\n

El dolor obst\u00e9trico es causa frecuente de solicitud de analg\u00e9sica farmacol\u00f3gica (14)<\/sub>. Nuestro estudio contiene informaci\u00f3n y apoyo para controlar el dolor por medios no farmacol\u00f3gicos (efecto f\u00edsico del calor en el agua, apoyo de la pareja, t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n y respiraci\u00f3n, apoyo obst\u00e9trico, entre otros), pero es posible que al momento del parto en algunas mujeres no lograron utilizar o manejar estas herramientas. Por la naturaleza de nuestro estudio, no se pudo evaluar la capacitaci\u00f3n y compromiso real de las pacientes, condiciones importantes para logar una culminaci\u00f3n exitosa por parto en agua.<\/p>\n

Otro factor importante para el \u00e9xito de un protocolo como este es el ingreso de las pacientes en el periodo adecuado, esto es, con una actividad uterina regular y un \u00edndice de Bishop favorable. Cuando las condiciones no fueron favorables la culminaci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos fue por ces\u00e1rea. En algunas de estas mujeres, se observ\u00f3 que no lograron reconocer la fase de trabajo de parto en el que se encontraban. Con lo cual la angustia gener\u00f3 ingresos prematuros a la unidad de labor.<\/p>\n

La principal contraindicaci\u00f3n para la culminaci\u00f3n del embarazo en el parto en agua se debi\u00f3 a expulsivos prolongados, en donde en algunos casos se asociaron a circulares de cord\u00f3n. Cuando estos no fueron dobles o apretados, incluso algunos pudieron ser atendidos en parto en agua.<\/p>\n

Las principales ventajas observadas en las pacientes con culminaci\u00f3n en parto en agua fueron: reducci\u00f3n en el n\u00famero de tactos vaginales, menor necesidad de episiotom\u00eda (pr\u00e1cticamente en ninguna) sin complicaciones serias de desgarros perineales, mayor cooperaci\u00f3n de las madres en un ambiente de apoyo de pareja y m\u00e9dico y con un puerperio fisiol\u00f3gico en contacto con su hijo de forma temprana, tal como ha sido informado en informes previos (2)<\/sub>.<\/p>\n

Las complicaciones obst\u00e9tricas son posibles pero no diferentes a las esperadas en un parto fuera del agua. En este sentido solo tuvimos a una paciente con retenci\u00f3n de restos placentarios peque\u00f1os, retirados con revisi\u00f3n de cavidad inmediata al alumbramiento (15)<\/sub>.<\/p>\n

La principal fortaleza de este estudio es su car\u00e1cter prospectivo, en donde pudimos analizar el \u00e9xito de un estudio desde la invitaci\u00f3n a participar hasta su culminaci\u00f3n. Se pudo documentar todos los eventos durante el embarazo y sobretodo analizar las condiciones al momento de la decisi\u00f3n final con sus consecuencias.<\/p>\n

As\u00ed mismo, nuestro estudio tiene varias limitaciones, la primera es el car\u00e1cter selectivo de la poblaci\u00f3n; en donde solo se incluyeron aquellas mujeres en donde despu\u00e9s de la invitaci\u00f3n y entrevista se observ\u00f3 una alta posibilidad de cumplimiento por su nivel educativo.<\/p>\n

En segundo lugar este estudio no es un ensayo cl\u00ednico aleatorizado, por lo cual, el grupo que no concluy\u00f3 en parto en agua no puede ser comparado con las que si completaron el programa. De hecho este grupo, es el considerado como el fallido del programa.<\/p>\n

Aun es necesario explorar los motivos reales para el arrepentimiento de las embarazadas al momento de la decisi\u00f3n final. Ello pudiera ser por una capacitaci\u00f3n no completa, aspectos afectivos durante el momento, condiciones de apoyo, falta de autoconfianza o confianza en el personal m\u00e9dico, entre otros. El an\u00e1lisis a detalle permitir\u00e1 realizar modificaciones en el estudio y hacer mejoras durante el momento del parto.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El parto en agua es una alternativa de nacimiento real en nuestra medio est\u00e1 indicado en embarazos de bajo riesgo. Con un programa planeado y apoyado con m\u00e9dicos capacitado en la t\u00e9cnica y bajo una vigilancia prenatal adecuada, con las menos intervenciones m\u00e9dicas posibles (canalizar, rasurado p\u00fabico, enema, postraci\u00f3n en cama etc.), para que las futuras madres se sientan c\u00f3modas y tranquilas<\/strong> durante el trabajo de parto y puerperio, puede alcanzar una tasa de \u00e9xito por arriba del 65%.<\/p>\n

Tablas y gr\u00e1ficos – Resoluci\u00f3n obst\u00e9trica en gestantes programadas para atenci\u00f3n por parto en agua<\/strong><\/p>\n