{"id":25422,"date":"2014-11-20T20:35:51","date_gmt":"2014-11-20T19:35:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25422"},"modified":"2014-11-20T20:35:51","modified_gmt":"2014-11-20T19:35:51","slug":"remifentanilo-y-sevoflurane-versus-remifentanilo-y-propofol","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/remifentanilo-y-sevoflurane-versus-remifentanilo-y-propofol\/","title":{"rendered":"Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol"},"content":{"rendered":"

Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol en tiroidectom\u00edas con dosis \u00fanica de relajante muscular y neuromonitorizaci\u00f3n del nervio recurrente<\/strong><\/h3>\n

Objetivos:<\/strong> El objetivo del estudio es comparar el consumo de remifentanilo en combinaci\u00f3n con propofol o sevoflurane en las tiroidectom\u00edas con neuromonitorizaci\u00f3n del nervio recurrente, en las que se administra una \u00fanica dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) en la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. Asimismo se comparan los tiempos de extubaci\u00f3n y recuperaci\u00f3n en funci\u00f3n del hipn\u00f3tico usado.<\/p>\n

<\/p>\n

Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol en tiroidectom\u00edas con dosis \u00fanica de relajante muscular y neuromonitorizaci\u00f3n del nervio recurrente<\/strong><\/p>\n

Marta Garc\u00eda Orellana. Residente de 4\u00ba a\u00f1o del servicio de Anestesiolog\u00eda del Parc de Salut Mar (Barcelona).<\/p>\n

Esther Vil\u00e0 Barriuso. Adjunto del servicio de Anestesiolog\u00eda del Parc de Salut Mar (Barcelona).<\/p>\n

Elisa Arbon\u00e9s Ar\u00e1n. Consultor del servicio de Anestesiolog\u00eda del Parc de Salut Mar (Barcelona).<\/p>\n

Juan Luis Fern\u00e1ndez Candil. Adjunto del servicio de Anestesiolog\u00eda del Parc de Salut Mar (Barcelona).<\/p>\n

Antonio Sitges Serra. Jefe de departamento de cirug\u00eda general del Parc de Salut Mar (Barcelona). Catedr\u00e1tico de la Universidad Aut\u00f3noma de Barcelona.<\/p>\n

Lourdes Trillo Urrutia. Consultor del servicio de Anestesiolog\u00eda del Parc de Salut Mar (Barcelona).<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Material y m\u00e9todos:<\/strong> Estudio prospectivo aleatorizado que incluy\u00f3 50 pacientes programados para cirug\u00eda tiroidea. Inducci\u00f3n anest\u00e9sica con remifentanilo a 0,1 \u00b5g kg-1<\/sup> min-1<\/sup>, propofol a 2 mg kg-1<\/sup> y dosis \u00fanica de cisatracurio a 0,15 mg kg-1<\/sup>. Intubaci\u00f3n con un tubo endotraqueal electromiogr\u00e1fico NIM FLEXTM<\/sup>. El mantenimiento se realiz\u00f3 con remifentanilo y propofol (grupo RP) o sevoflurane (RS). Se registraron las variables hemodin\u00e1micas, respiratorias y el bloqueo neuromuscular mediante el train of four (TOF). Se registr\u00f3 el tiempo de extubaci\u00f3n y recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

Resultados:<\/strong> No se hallaron diferencias significativas en el consumo de remifentanilo<\/strong>, en el tiempo de extubaci\u00f3n ni en el comportamiento hemodin\u00e1mico entre grupos. Todos los pacientes hab\u00edan recuperado las cuatro respuestas del train of four (TOF) en el momento de la estimulaci\u00f3n nerviosa. No hubo lesiones del nervio lar\u00edngeo recurrente.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> La combinaci\u00f3n de una dosis \u00fanica de relajante muscular no despolarizante (RMND) con remifentanilo y propofol o sevoflurane proporciona un plano anest\u00e9sico correcto sin alargar el tiempo de extubaci\u00f3n y confiere un despertar adecuado para esta cirug\u00eda. Una \u00fanica dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) no interfiere en la amplitud de la respuesta a la estimulaci\u00f3n nerviosa del recurrente.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> nervio lar\u00edngeo recurrente; tiroidectom\u00eda; monitorizaci\u00f3n intraoperatoria.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La identificaci\u00f3n del nervio recurrente (NR) en la cirug\u00eda tiroidea es compleja, siendo la par\u00e1lisis del nervio recurrente una de las complicaciones m\u00e1s temidas de la cirug\u00eda endocrina cervical. La monitorizaci\u00f3n nerviosa (neuromonitorizaci\u00f3n) durante la tiroidectomia ha supuesto una importante mejora en la capacidad para identificar el nervio recurrente y proporciona informaci\u00f3n de su funcionalismo. La incidencia de lesi\u00f3n nerviosa oscila entre 0,5 y 3%, llegando hasta el 20% cuando se trata de un bocio endotor\u00e1cico o de una reintervenci\u00f3n (1). Dicha lesi\u00f3n puede ser temporal o permanente (2) y la par\u00e1lisis bilateral puede provocar obstrucci\u00f3n y compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

Actualmente las gu\u00edas internacionales de cirug\u00eda tiroidea y paratiroidea recomiendan la neuromonitorizaci\u00f3n intraoperatoria del nervio recurrente (NR) (3) como monitorizaci\u00f3n est\u00e1ndar del paciente. Existen diferentes formatos de neuromonitorizaci\u00f3n que incluyen la palpaci\u00f3n lar\u00edngea, observaci\u00f3n gl\u00f3tica, monitorizaci\u00f3n por presi\u00f3n gl\u00f3tica, colocaci\u00f3n endosc\u00f3pica de electrodos en la cuerda vocal, tubos endotraqueales con electrodos electromiogr\u00e1ficos y electrodos para la superficie postcricoidea. Dicha neuromonitorizaci\u00f3n valora la integridad funcional del nervio lar\u00edngeo inferior y puede ser \u00fatil para facilitar la identificaci\u00f3n nerviosa en casos dif\u00edciles como reintervenciones (4).<\/p>\n

En nuestro hospital disponemos de tubos endotraqueales con electrodos electromiogr\u00e1ficos NIM FLEXTM<\/sup> (Medtronic Xomed Inc, FL, USA). En su eje principal por encima del neumotaponamiento hay 4 electrodos met\u00e1licos de acero inoxidable. Los electrodos contactan con las cuerdas vocales y se conectan a un dispositivo de electromiograf\u00eda multicanal. Para la valoraci\u00f3n de la respuesta es preciso que en el momento de la estimulaci\u00f3n nerviosa no exista ning\u00fan grado de bloqueo neuromuscular.<\/p>\n

En la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se recomienda el uso de relajantes no despolarizantes (RMND) (5). Una \u00fanica dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) permite una intubaci\u00f3n correcta y no interfiere en el registro de la monitorizaci\u00f3n del nervio recurrente. Tanto la anestesia balanceada como la TIVA proporcionan un plano anest\u00e9sico adecuado para esta cirug\u00eda.<\/p>\n

El objetivo del estudio es comparar el consumo de remifentanilo en combinaci\u00f3n con propofol o sevoflurane en las tiroidectom\u00edas con neuromonitorizaci\u00f3n del nervio recurrente en las que se administra una \u00fanica dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) en la inducci\u00f3n anest\u00e9sica. Asimismo se comparan los tiempos de extubaci\u00f3n y recuperaci\u00f3n en funci\u00f3n del hipn\u00f3tico usado.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Estudio prospectivo, aleatorizado, realizado entre febrero 2012 y mayo 2013. Se incluyeron prospectivamente todos los pacientes intervenidos de forma programada de tiroidectom\u00eda total o parcial y vaciamiento ganglionar por carcinoma papilar de tiroides. Se excluyeron los pacientes menores de edad, con historia de efectos adversos a los f\u00e1rmacos empleados, pacientes con \u00edndice de masa corporal (IMC)>30 y los que declinaron participar en el estudio.<\/p>\n

La premedicaci\u00f3n se realiz\u00f3 con 1 mg de midazolam endovenoso (ev). Se monitoriz\u00f3 la electrocardiograf\u00eda continua (ECG), la tensi\u00f3n arterial no invasiva (TANI): tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (TAS), diast\u00f3lica (TAD) y media (TAM) y la saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de la hemoglobina (SpO2) mediante pulsioximetr\u00eda, profundidad anest\u00e9sica <\/p>\n

<\/p>\n

mediante \u00edndice biespectral (BIS, Covidien llc Mansfield, MA, USA) y monitorizaci\u00f3n neuromuscular mediante el TOF en el nervio tibial (<\/strong>TOF-Watch\u00ae-SX monitor: Organon Ireland Ltd., a division of MSD, Swords, Co., Dubl\u00edn, Irlanda.)<\/p>\n

La t\u00e9cnica anest\u00e9sica se realiz\u00f3 siguiendo el protocolo habitual en nuestro centro. Para la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se administr\u00f3 remifentanilo mediante una bomba volum\u00e9trica de perfusi\u00f3n continua (Braun Perfusor \u00aeSpace) a 0,1 \u00b5g kg-1<\/sup> min-1<\/sup> , propofol a 2 mg kg-1<\/sup> y una dosis \u00fanica de cisatracurio a 0,15 mg kg-1<\/sup>. Tras 3 minutos de ventilaci\u00f3n manual con mascarilla facial se intub\u00f3 a los pacientes con un tubo endotraqueal electromiogr\u00e1fico NIM FLEXTM. Una vez colocado el paciente en posici\u00f3n quebrada de Kocher, se registra la respuesta electromiogr\u00e1fica para comprobar la correcta posici\u00f3n de los electrodos del tubo electromiogr\u00e1fico.<\/p>\n

El mantenimiento anest\u00e9sico se realiz\u00f3 con remifentanilo en perfusi\u00f3n continua y propofol (grupo RP) o sevoflurane (grupo RS), para mantener una TA +\/- 20 % de la basal y un valor de BIS entre 40-50.<\/p>\n

Previo a la disecci\u00f3n nerviosa del nervio recurrente, se comprob\u00f3 la recuperaci\u00f3n de las cuatro respuestas en el TOF. En todos los pacientes con independencia del grupo coincidiendo con el inicio del cierre de la cervicotom\u00eda se administraron 0,05mg kg-1<\/sup> de morfina endovenosa, seguida de 1g de paracetamol, 50 mg de dexketoprofeno, 4 mg de ondansetron en bolo ev. y 1,25 mg de droperidol ev.<\/p>\n

Al finalizar la cirug\u00eda se par\u00f3 la perfusi\u00f3n de remifentanilo y el vaporizador de sevofluorane o la perfusi\u00f3n de propofol. En ning\u00fan caso fue necesaria la reversi\u00f3n del bloqueo neuromuscular con anticolinester\u00e1sicos. Una vez extubados se les realiz\u00f3 un cuestionario de orientaci\u00f3n temporoespacial y posteriormente se procedi\u00f3 al traslado a la unidad de cr\u00edticos postquir\u00fargicos donde permanecieron 6 horas seg\u00fan protocolo del centro.<\/p>\n

Las variables recogidas en el an\u00e1lisis fueron:<\/p>\n

1) valores hemodin\u00e1micos: TAS, TAD, TAM y frecuencia card\u00edaca (FC) basal, postintubaci\u00f3n, postincisi\u00f3n de piel, postextubaci\u00f3n y a la llegada a la UCPQ;<\/p>\n

2) consumo de remifentanilo, propofol y sevoflurane;<\/p>\n

3) tiempo de extubaci\u00f3n;<\/p>\n

4) tiempo de respuesta a la prueba de orientaci\u00f3n temporoespacial.<\/p>\n

El tiempo de extubaci\u00f3n se defini\u00f3 como el tiempo transcurrido desde el cese de las bombas de perfusi\u00f3n continua y\/o vaporizador hasta la extubaci\u00f3n del paciente. La calidad del despertar se contempl\u00f3 como la capacidad de responder a un cuestionario simple y el tiempo transcurrido desde la extubaci\u00f3n hasta la respuesta al cuestionario (nombre, fecha y ubicaci\u00f3n).<\/p>\n

Otros datos registrados fueron: edad, peso, talla, ASA, tipo de intervenci\u00f3n quir\u00fargica, valores de BIS en los distintos momentos del procedimiento en los que se objetivan las variables hemodin\u00e1micas y duraci\u00f3n de la cirug\u00eda.<\/p>\n

El an\u00e1lisis estad\u00edstico se realiz\u00f3 con la T de Student y test X2<\/sup> para las cualitativas. La significaci\u00f3n estad\u00edstica se defini\u00f3 con una p< 0,05. Los valores se expresaron como media \u00b1 DS.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

Se incluyeron 50 pacientes que se dividieron en 2 grupos de 25. No se excluy\u00f3 ning\u00fan paciente del estudio. Las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas, ASA y tiempo quir\u00fargico fueron comparables en ambos grupos. La edad media fue 57,81 <\/strong>\u00b1 12,1 a\u00f1os, siendo un 94% de los pacientes mujeres (16 ASA I, 28 ASA II y 6 ASA III). El tipo de intervenciones realizadas fueron 38 tiroidectom\u00edas totales, 12 hemitiroidectom\u00edas.<\/p>\n

El consumo de remifentanilo en el grupo RS y RP fue de <\/strong>0,11 \u00b1 0,03 y 0,10 \u00b1 0,02 \u00b5g kg-1<\/sup> min-1<\/sup> respectivamente, sin hallarse diferencias significativas (p=0,48). El tiempo de extubaci\u00f3n fue de 375 \u00b1 97.09 segundos en el grupo RS y 492.85 \u00b1 299.70 seg. en el grupo RP, con una p=0,11. Tampoco se observaron diferencias en el comportamiento hemodin\u00e1mico entre los grupos objeto de estudio. El consumo medio de propofol fue de 6.14 \u00b1 1.24 mgkg-1<\/sup> h-1<\/sup> y la concentraci\u00f3n de sevoflurane espirada de 1.38 \u00b1 0.32 . No se objetiv\u00f3 ninguna lesi\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La prevenci\u00f3n de la lesi\u00f3n del nervio recurrente mediante la neuromonitorizaci\u00f3n deber\u00eda realizarse en toda cirug\u00eda tiroidea y paratiroidea. La \u201cInternational Standards Guideline Statement\u201d para cirug\u00eda endocrina de tiroides publicada en enero de 2011 recomienda la monitorizaci\u00f3n ya que se ha demostrado una menor incidencia de complicaciones que con la visualizaci\u00f3n directa del nervio, t\u00e9cnica de referencia hasta entonces. Este proceso no interfiere en la cirug\u00eda y no prolonga el tiempo de preparaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

En este an\u00e1lisis se evidenci\u00f3 que una \u00fanica dosis de relajante muscular no despolarizante (RMND) no interfiere en la respuesta nerviosa a la estimulaci\u00f3n del nervio ni en el inicio de la cirug\u00eda. Todos los pacientes hab\u00edan recuperado las cuatro respuestas en el train of four (TOF) en el momento de la disecci\u00f3n nerviosa y en ning\u00fan caso hizo falta revertir el bloqueo neuromuscular. La combinaci\u00f3n de una dosis \u00fanica de relajante muscular no despolarizante (RMND) con remifentanilo y con propofol o sevoflurane proporciona un plano anest\u00e9sico correcto sin alargar el tiempo de extubaci\u00f3n y confiere un despertar adecuado para esta cirug\u00eda.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. A. Sitges-Serra, J.J. Sancho. Gu\u00eda Cl\u00ednica de Cirug\u00eda Endocrina (Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Cirujanos) 2\u00aa ed. Madrid: Ediciones Ar\u00e1n; 2009<\/li>\n
  2. Sitges-Serra A, Fontan\u00e9 J, Due\u00f1as JP, Duque CS, Lorente L, Trillo L, Sancho JJ. Prospective study on loss of signal on the first side during neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in total thyroidectomy. Br J Surg. 2013 Apr;100(5):662-6<\/li>\n
  3. Randolph GW, Dralle H with the International Intraoperative Monitoring Study Group. Electrophysiologic Recurrent Laryngeal Nerve Monitoring During Thyroid and Parathyroid Surgery: International Standards Guideline Statement. Laringoscope 2011; 121: S1-S16<\/li>\n
  4. Dralle H, Sekulla C, Lorenz K, Brauckhoff M, Machens A (2008) German IONM Study Group. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. World J Surg 2008; 32:1358\u20131366.<\/li>\n
  5. Miller R. Will succinylcholine ever disappear? Anesth Analg 2004; 98:1674-5.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[4356,5141,5142],"class_list":["post-25422","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-monitorizacion-intraoperatoria","tag-nervio-laringeo-recurrente","tag-tiroidectomia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nRemifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Remifentanilo y sevoflurane versus remifentanilo y propofol en tiroidectom\u00edas con dosis \u00fanica de relajante muscular y neuromonitorizaci\u00f3n del nervio\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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