{"id":25453,"date":"2014-12-02T12:06:43","date_gmt":"2014-12-02T11:06:43","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25453"},"modified":"2014-12-02T12:48:06","modified_gmt":"2014-12-02T11:48:06","slug":"diabetes-mellitus-estres-oxidativo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diabetes-mellitus-estres-oxidativo\/","title":{"rendered":"Diabetes Mellitus y estr\u00e9s Oxidativo"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: justify;\"><strong>Diabetes Mellitus y estr\u00e9s Oxidativo<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Diabetes Mellitus constituye una entidad que tiene una elevada morbilidad y mortalidad en cuidados intensivos. Este trabajo se enfoca en la diabetes mellitus y su relaci\u00f3n con el estr\u00e9s oxidativo, producto de la p\u00e9rdida de la homeostasis de la glucosa, caracter\u00edstico en esta afectaci\u00f3n metab\u00f3lica, donde predomina fundamentalmente un estado de hiperglucemia capaz de incrementar la producci\u00f3n de especies reactivas (especies reactivas de ox\u00edgeno, hidroxialdeh\u00eddos, productos finales de la glicosilaci\u00f3n avanzada, por la v\u00eda de auto-oxidaci\u00f3n de la glucosa y por la v\u00eda no enzim\u00e1tica de glicosilaci\u00f3n de prote\u00ednas, alterando de esta forma las funciones celulares y generando un da\u00f1o oxidativo que agudizan a\u00fan m\u00e1s el estado patol\u00f3gico de los diab\u00e9ticos, siendo estas en gran medida las responsables de las complicaciones que se producen en esta enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diabetes Mellitus y estr\u00e9s Oxidativo, en pacientes ingresado en la UCI del Hospital Princess Margaret, a\u00f1o 2012. Mancomunidad de Dominica.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autor:<\/strong> Lic. Yosmel G. Sierra Ortega.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(Enfermero Intensivista y Prof Instructor)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Coautor: <\/strong>Dr. Gabriel Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">(Especialista de segundo\u00a0grado en Cirug\u00eda General y Prof. Auxiliar).<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mancomunidad de Dominica. Jornada Cient\u00edfica<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Princess Margaret. Terapia Intensiva<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S\u00cdNTESIS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo y retrospectivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Princess Margaret en el periodo comprendido de enero a diciembre del 2012, para intentar determinar la relaci\u00f3n que existe entre los valores de glicemia en los pacientes ingresados y la acci\u00f3n de las especies reactivas del ox\u00edgeno como principales mecanismos de deterioro celular pacientes con diabetes mellitus. Hubo un predominio del sexo masculino 58.33%, fue mayor en el grupo de edades entre 40- 69 a\u00f1os para (79.16%), fallecidos con un 41.66%. Dentro de las complicaciones se apreciaron La hiperglucemia con 11 casos para un 45.84%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: diabetes mellitus, glucosa, hiperglucemia, estr\u00e9s oxidativo, especies reactivas de ox\u00edgeno, radicales libres, glicosilaci\u00f3n de prote\u00ednas, productos finales de la glicosilaci\u00f3n avanzada, pacientes cr\u00edticos, terapia intensiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords:\u00a0Diabetes mellitus, glucose, hyperglycemia, oxidative stress, reactive\u00a0species\u00a0oxygen, free radicals, glycosylation of protein, glycosylation\u00a0end products advanced\u00a0, critically ill patients, intensive therapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La Diabetes Mellitus constituye un problema de salud a nivel mundial. Afecta entre el 1 al 6% de la poblaci\u00f3n en diferentes naciones (<sup>1)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen evidencias de que factores como los niveles de insulina s\u00e9ricos ya sean end\u00f3gena o ex\u00f3gena administrada con fines terap\u00e9uticos, la presencia de prote\u00ednas en la orina, el tipo cl\u00ednico de Diabetes Mellitus, la presencia o no de la pr\u00e1ctica sistem\u00e1tica de h\u00e1bitos sanos, la hipercoagulabilidad de la sangre y el tiempo de vida plaquetario, entre otros factores, est\u00e1n relacionados con la mayor severidad cl\u00ednica de la misma entre diab\u00e9ticos que en lo no diab\u00e9ticos (<sup>1)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diabetes mellitus es una enfermedad cr\u00f3nica. Esta enfermedad es particularmente conocida por su hiperglicemia cr\u00f3nica, la cual es considerada como el agente causal de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en estas personas (<sup>1,2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos moleculares propuestos para explicar los da\u00f1os causados por la hiperglicemia cr\u00f3nica son varios y dependen en gran medida de los \u00f3rganos y tejidos que se analicen. Algunos autores hasta el momento indican los siguientes: acumulaci\u00f3n de productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA; en ingl\u00e9s AGE; AdvencedGlycationEnd-Products) (<sup>2,3)<\/sup>; activaci\u00f3n de la v\u00eda del sorbitol; activaci\u00f3n de diversas v\u00edas mediadas por las prote\u00ednas quinasas C (PQC); activaci\u00f3n de la v\u00eda de las hexosaminas y el incremento del estr\u00e9s oxidativo (<sup>1,3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se revisaron algunas evidencias que relacionan a las especies reactivas del ox\u00edgeno con los principales mecanismos que explican las complicaciones observadas en los pacientes con diabetes mellitus. La generaci\u00f3n de productos de glicosilaci\u00f3n avanzada, la activaci\u00f3n de la v\u00eda de los polioles y de las hexosaminas, as\u00ed como la activaci\u00f3n de las prote\u00ednas quinasas C est\u00e1n en estrecha relaci\u00f3n con la generaci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno que conducen a un estr\u00e9s oxidativo cr\u00f3nico en estos pacientes (<sup>2)<\/sup>. Tambi\u00e9n se revisaron algunas referencias que sugieren que un posible tratamiento antioxidante puede mejorar su cuadro cl\u00ednico (<sup>3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las salas de terapia el paciente diab\u00e9tico suele ingresar por descompensaci\u00f3n metab\u00f3lica o por complicaciones microvasculares y macrovasculares (<sup>3)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 1980, el Comit\u00e9 de Expertos en Diabetes de la OMS, defini\u00f3 la Diabetes como un estado de hiperglucemia cr\u00f3nica, el cual puede resultar de la interacci\u00f3n de factores ambientales y gen\u00e9ticos, que con frecuencia est\u00e1n unidos. El t\u00e9rmino de Diabetes se asocia a una constelaci\u00f3n de anormalidades metab\u00f3licas caracterizadas por hiperglucemia y trastornos del metabolismo lip\u00eddico y proteico. Estas anormalidades pueden conducir a ciertas complicaciones agudas como la cetoacidosis, la hipoglucemia y el coma hiperosmolar, as\u00ed como otras tard\u00edas, llamadas complicaciones micro vasculares: retinopat\u00eda, nefropat\u00eda y neuropat\u00eda o macrovasculares como la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica, la coronario esclerosis y la enfermedad cerebrovascular, entidades que conllevan a un costo socioecon\u00f3mico elevado que se traduce en disminuci\u00f3n de la calidad de vida y aumento de la morbimortalidad en una poblaci\u00f3n econ\u00f3micamente activa, ausentismo y aumento de los gastos en salud p\u00fablica por la necesidad de estudios complementarios y procedimientos imagenol\u00f3gicos complejos (<sup>1)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones cardiovasculares han pasado a constituir la primera causa de muerte en estos pacientes. Diversos estudios han demostrado que la Diabetes Mellitus potencia el riesgo de padecer un evento cardiovascular que puede conducir a la muerte del paciente y se demostr\u00f3 que el buen control de la glucemia podr\u00eda disminuir el riesgo de padecer algunos de estos eventos y que el control estricto de estos pacientes favorece su supervivencia (<sup>4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diferentes estudios se\u00f1alan que los \u00edndices de morbilidad y mortalidad se modifican seg\u00fan el tipo de unidad:<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">quir\u00fargica, coronaria o polivalente. (<sup>3,4)<\/sup> Sin embargo a pesar que las UCI est\u00e1n dotadas de recursos y equipamiento dirigidos a la atenci\u00f3n al paciente grave la mortalidad se sigue reportando elevada en diferentes estudios epidemiol\u00f3gicos (<sup>4)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Situaci\u00f3n probl\u00e9mica:\u00bfEst\u00e1 la hiperglicemia relacionada con el fen\u00f3meno de estr\u00e9s oxidativo?, \u00bfSe pueden tener en cuenta las sustancias antioxidantes como tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVO GENERAL<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Determinar la relaci\u00f3n que existe entre los valores de glicemia en los pacientes ingresados y la acci\u00f3n de las especies reactivas del ox\u00edgeno como principales mecanismos de deterioro celular en pacientes con diabetes mellitus ingresados en UCI.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS ESPEC\u00cdFICOS<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Interpretar las variables bioqu\u00edmicas del proceso de estr\u00e9s oxidativo que act\u00faan como factor agravante de la diabetes mellitus.<\/li>\n<li>Analizar las variables epidemiol\u00f3gicas y m\u00e9dicas cl\u00ednicas: sexo, edad, d\u00edas de internaci\u00f3n, la mortalidad, valores de glucemias, complicaciones diab\u00e9ticas y patolog\u00edas asociadas en los pacientes diab\u00e9ticos del estudio.<\/li>\n<li>Explicar el tratamiento antioxidante para la diabetes mellitus, asequible econ\u00f3micamente para los pacientes diab\u00e9ticos.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIALES Y M\u00c9TODOS: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal donde se analizaron los valores de glucemia inicial que presentaron los pacientes diab\u00e9ticos ingresados al servicio de Terapia Intensiva del Hospital Princess Margaret de la ciudad de Roseau, en el per\u00edodo comprendido de enero hasta diciembre del 2012. Para llevar a cabo este estudio se tuvo en cuenta en todos los pacientes los valores de glucemia que presentaron al inicio del ingreso en la Terapia Intensiva, no constituyendo criterio de exclusi\u00f3n los que estuvieron menos de 24 horas; no se tuvo en cuenta el diagn\u00f3stico de ingreso de los pacientes, como as\u00ed tampoco los antecedentes patol\u00f3gicos previos, de tal manera que aqu\u00e9llos que presentaban antecedentes de diabetes igual entraron al estudio. Para relacionar los valores de glucemia con el proceso de estr\u00e9s oxidativo se dividi\u00f3 a la poblaci\u00f3n en dos grupos dependiendo del valor de glucemia inicial:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Grupo I: glucemias inferiores a 200 mg\/dl y Grupo II: glucemias mayores a 200 mg\/dl.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se toma como poblaci\u00f3n 24 pacientes diab\u00e9ticos que ingresaron al Unidad de cuidados Intensivos en este periodo y como muestra intencional el total de la poblaci\u00f3n estudiada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se analizaron adem\u00e1s en cada grupo las siguientes variables epidemiol\u00f3gicas y m\u00e9dicas cl\u00ednicas: sexo, edad, d\u00edas de internaci\u00f3n, mortalidad y valores iniciales de glucemia, complicaciones diab\u00e9ticas y patolog\u00edas asociadas. Para el an\u00e1lisis estad\u00edstico se utiliz\u00f3 la media, el desvi\u00f3 est\u00e1ndar y la prueba del Chi cuadrado, llevados a tablas y gr\u00e1ficos para su mejor cuantificaci\u00f3n, utilizando el soporte Microsoft Office 2007.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANTECEDENTES: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperglucemia del estr\u00e9s es un fen\u00f3meno frecuente en pacientes diab\u00e9ticos y no diab\u00e9ticos; forma parte de la respuesta hormono-metab\u00f3lica adaptativa a la injuria o infecci\u00f3n. En la actualidad se la asocia con un aumento de la morbimortalidad, tanto en pacientes hospitalizados por enfermedades varias, como en una serie de patolog\u00edas espec\u00edficas: infarto agudo de miocardio, stroke, quemados, cirug\u00eda cardiovascular, trauma de cr\u00e1neo y pacientes cr\u00edticos en general (<sup>5)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores predisponentes de la hiperglucemia de estr\u00e9s son: obesidad, uremia, administraci\u00f3n de corticoides y catecolaminas, hipoxemia, diabetes, hipotermia, cirrosis, edad avanzada, aporte excesivo de glucosa ex\u00f3gena y el grado de severidad de las enfermedades que inducen a la respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (trauma, sepsis, cirug\u00eda, pancreatitis, etc.)<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperglucemia se asocia con una serie de efectos nocivos, tales como: retraso de la cicatrizaci\u00f3n de heridas, inmunodepresi\u00f3n (por disminuci\u00f3n de la quimiotaxia, adherencia, fagocitosis, y lisis intracelular de polimorfonucleares y macr\u00f3fagos, e inactivaci\u00f3n de inmunoglobulinas causada por la glucosidaci\u00f3n), aumento de la producci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno con disfunci\u00f3n endotelial y la inducci\u00f3n de efectos pro-inflamatorios (<sup>7,8,9)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Desde que Van Den Berghe y col demostraron en su estudio, realizado en 1548 pacientes de Terapia Intensiva, que el mantenimiento de la normoglucemia (110 mg\/dl) mediante el tratamiento intensivo con insulina por goteo intravenoso se asoci\u00f3 con una disminuci\u00f3n de la mortalidad y de los tiempos de estad\u00eda en Terapia Intensiva y en el hospital; son cada vez m\u00e1s los trabajos que se\u00f1alan al valor de glucemia al ingreso como un marcador de mal pron\u00f3stico. El presente trabajo tiene como objetivo determinarla relaci\u00f3n que existe entre los valores de glicemia en los pacientes cr\u00edticos de nuestro medio y correlacionarlo con la mortalidad y el proceso bioqu\u00edmico de estr\u00e9s oxidativo (<sup>8,9)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00faltiples han sido los resultados publicados que avalan la relaci\u00f3n entre la hiperglicemia y el estr\u00e9s oxidativo (<sup>10)<\/sup>. Baste solo citar algunos ejemplos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una investigaci\u00f3n con 2 296 personas adultas realizada en EE. UU. Asoci\u00f3 las elevadas concentraciones de glucosa sangu\u00ednea a valores disminuidos de glutati\u00f3n reducido (GSH) y elevados de sustancias reactivas al \u00e1cido tiobarbit\u00farico (TBARS). Todo esto aun cuando la actividad de la enzima glutati\u00f3n peroxidasa fue elevada. Otro estudio epidemiol\u00f3gico en EE. UU. con 1 289 personas adultas sin antecedentes de diabetes mellitus, indic\u00f3 una relaci\u00f3n inversa entre la concentraci\u00f3n de glucosa sangu\u00ednea y la concentraci\u00f3n de alfa-tocoferol plasm\u00e1tica, despu\u00e9s de ajustarse el an\u00e1lisis por edad, sexo, h\u00e1bito de fumar, ejercicio f\u00edsico, entre otras variables relacionadas con el estr\u00e9s oxidativo (<sup>10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque las sustancias reactivas al \u00e1cido tiobarbit\u00farico (TBARS) son pobres biomarcadores de peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica (POL) in vivo por el elevado n\u00famero de especies que interfieren con la t\u00e9cnica, los resultados anteriores sugieren que la glucosa puede ejercer un importante papel en el estado redox del organismo (<sup>10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La posible relaci\u00f3n entre glucosa y estr\u00e9s oxidativo ha sido avalada por otros experimentos in vitro e in vivo. Un estudio en la l\u00ednea de c\u00e9lulas beta pancre\u00e1ticas MIN-6 expuesta por 2 horas a elevadas concentraciones de glucosa estimul\u00f3 la producci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno (ERO) detectada por la tinci\u00f3n del di-acetado-2\u00b4,7\u00b4- diclorofluoresce\u00edna (<sup>11,12)<\/sup>. Adem\u00e1s se produjo una marcada<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">disminuci\u00f3n de los niveles de alfa tocoferol en las membranas de este tipo celular (<sup>12)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un resultado similar al anterior se observ\u00f3 en c\u00e9lulas mononucleares y polimorfonucleares de personas sometidas a la ingesti\u00f3n de 75 g de glucosa (<sup>13)<\/sup>. Estos tipos celulares adem\u00e1s mostraron una elevada producci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno con un m\u00e1ximo a las 2 h despu\u00e9s de la ingesti\u00f3n del exceso de glucosa correlacionado con una disminuci\u00f3n significativa de los niveles de alfa tocoferol en sus membranas (<sup>13,14)<\/sup>. Lo anterior parece deberse a una inhibici\u00f3n de la uni\u00f3n de este compuesto a este tipo de c\u00e9lulas, lo que pudiera estar asociado a un desbalance redox intracelular que conduce a POL ante concentraciones de glucosa superiores a los 16,8 mmol\/L (<sup>14)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro estudio en c\u00e9lulas endoteliales de la vena umbilical expuestas a elevadas concentraciones de glucosa durante 2 semanas mostr\u00f3 una inducci\u00f3n en la expresi\u00f3n de las enzimas antioxidantes super\u00f3xido dismutasa (SOD), catalasa (CAT) y glutati\u00f3n peroxidasa (GPx) a partir del s\u00e9ptimo d\u00eda de tratamiento. (<sup>11)<\/sup> Una investigaci\u00f3n similar fue realizada en fibroblastos humanos expuestos a concentraciones de glucosa de 5 mmol\/L y 22 mmol\/L por 12 semanas (<sup>15)<\/sup>. En este caso se demostr\u00f3 que los fibroblastos de los pacientes diab\u00e9ticos con nefropat\u00eda presentan una afectaci\u00f3n en la expresi\u00f3n de estas enzimas antioxidantes, no as\u00ed los pacientes diab\u00e9ticos sin nefropat\u00edas o aquellos no diab\u00e9ticos con afectaci\u00f3n renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una investigaci\u00f3n en Cuba con ni\u00f1os y adolescentes diab\u00e9ticos tipo 1 indic\u00f3 que estos pose\u00edan mayores concentraciones de prote\u00ednas oxidadas y menores de glutati\u00f3n reducido (GSH) y de la actividad de las enzimas catalasa (CAT) y super\u00f3xido dismutasa (SOD) que los ni\u00f1os del grupo control. Adem\u00e1s se obtuvo una correlaci\u00f3n negativa significativa entre las concentraciones de malondialdeh\u00eddo (MDA) y las de glutati\u00f3n reducido (GSH) y entre las concentraciones de grupos carbonilos (prote\u00ednas oxidadas) y actividad de la super\u00f3xido dismutasa (SOD) (<sup>17)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una publicaci\u00f3n posterior realizada por otros autores mostr\u00f3 que los niveles de alfa tocoferol y de coenzima Q 10 en las membranas de los eritrocitos de ni\u00f1os y j\u00f3venes diab\u00e9ticos tipo 1 estaban elevados a pesar de los altos valores de glicemia. No obstante, tal contradicci\u00f3n con los resultados expuestos en p\u00e1rrafos anteriores parece perderse cuando se sabe que los eritrocitos humanos poseen en sus membranas un sistema de naturaleza proteica capaz de unir alfa tocoferol aun a elevadas concentraciones de glucosa (<sup>17)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo esto sugiere que una exposici\u00f3n a elevadas concentraciones de glucosa sangu\u00ednea puede generar un incremento de ERO, que reaccionan con los sistemas antioxidantes primarios del organismo (Ejemplo: alfa tocoferol y GSH) provocando su disminuci\u00f3n en concentraci\u00f3n (<sup>18,19)<\/sup>. Adem\u00e1s sugiere que las ERO generadas ante tal est\u00edmulo son capaces de inducir la s\u00edntesis de otras barreras defensivas como las enzimas antioxidantes Cu\/Zn-SOD, CAT y GPx. No obstante, cuando la exposici\u00f3n a altas concentraciones de glucosa es mantenida durante mucho tiempo, como es el caso de los pacientes diab\u00e9ticos, la situaci\u00f3n parece cambiar (<sup>19)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esto pudiera deberse a que la hiperglicemia cr\u00f3nica mantiene tambi\u00e9n un estr\u00e9s oxidativo cr\u00f3nico capaz de da\u00f1ar m\u00faltiples mol\u00e9culas de importancia biol\u00f3gica entre las que se pueden encontrar el ADN celular y las enzimas anteriormente se\u00f1aladas (<sup>19)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pero, \u00bfc\u00f3mo se producen las ERO y por tanto este desbalance redox en el paciente diab\u00e9tico? Veamos algunas consideraciones desde el punto de vista de los mecanismos que se proponen para explicar los efectos t\u00f3xicos de la elevaci\u00f3n en las concentraciones de glucosa sangu\u00ednea. Estos mecanismos se resumen en la figura-1.<sup>20 <\/sup>(ver anexos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FUNDAMENTACI\u00d3N TE\u00d3RICA.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La <strong>Diabetes Mellitus<\/strong> conduce al aumento de especies reactivas al ox\u00edgeno (ROS) y a una reducci\u00f3n de las defensas antioxidantes, increment\u00e1ndose el SO responsable de muchas de las complicaciones de esta enfermedad. Los efectos causados se ven en la diabetes tipo I, pero mucho m\u00e1s en la diabetes tipo II<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>En la hiperglicemia cr\u00f3nica (<sup>22)<\/sup>:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Los radicales de ox\u00edgeno est\u00e1n muy aumentados<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Las defensas antioxidantes est\u00e1n disminuidas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Las reacciones oxidativas est\u00e1n en m\u00e1s, sobre todo la peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica y el ataque de los radicales hidroxilo al \u00e1cido desoxirribonucleico (ADN) alterando estructuralmente a las prote\u00ednas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SO es el producto del desequilibrio de la relaci\u00f3n, cantidad de ROS frente a la capacidad del organismo de eliminarlos (<sup>22)<\/sup>. En los diab\u00e9ticos hay mayor producci\u00f3n de ROS y debilitamiento de las defensas antioxidantes responsables de la eliminaci\u00f3n de los radicales libres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperglicemia destruye gradualmente las defensas antioxidantes, haciendo posible que otras mol\u00e9culas se vean comprometidas, incluso estructurales. Tanto la glucosa como sus productos de glicaci\u00f3n son potentes reductores que generan radicales de ox\u00edgeno (<sup>22)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las defensas antioxidantes se ven alteradas por la disminuci\u00f3n de (<sup>22,23)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La concentraci\u00f3n de vitamina C en los gl\u00f3bulos blancos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La cantidad de super\u00f3xido dismutasa (SOD), catalasa y glutati\u00f3n peroxidasa (GP), en gl\u00f3bulos rojos y blancos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Vitamina E en el plasma<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos moleculares que explican los da\u00f1os causados por la hiperglicemia cr\u00f3nica son (<sup>22)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La acumulaci\u00f3n de productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA), en ingl\u00e9s advancedglycation end-products (<sup>22)<\/sup> (AGE)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; La activaci\u00f3n de la v\u00eda del sorbitol (<sup>22)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperglicemia cumple un rol fundamental en la alteraci\u00f3n del estado de redox de nuestro cuerpo. Aumenta los niveles de especies reactivas al ox\u00edgeno (ROS), por diferentes v\u00edas (<sup>23)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Aumentando la formaci\u00f3n de los productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Activando a la prote\u00edna quinasa C (PQC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Disminuyendo el NADPH,H+ intracelular<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Activando la producci\u00f3n de ROS en la mitocondria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA) son el resultado de la reacci\u00f3n de la glucosa y otros monosac\u00e1ridos con prote\u00ednas. Produci\u00e9ndose<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">mol\u00e9culas modificadas qu\u00edmica y biol\u00f3gicamente que llevan a diversos desequilibrios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La glicosilaci\u00f3n no enzim\u00e1tica de prote\u00ednas produce directamente ani\u00f3n super\u00f3xido (O<sub>2<\/sub><sup>&#8211;<\/sup>), en cantidades suficientes como para desencadenar peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica (<sup>23,24)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El glioxal \u2013 especie derivada de la oxidaci\u00f3n de la glucosa, degradaci\u00f3n de prote\u00ednas glicosiladas y peroxidaci\u00f3n- acelera la formaci\u00f3n de productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA). El glioxal est\u00e1 elevado en la hiperglicemia cr\u00f3nica (<sup>24)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro modo de aumentar la producci\u00f3n de ROS por las AGE (PGA), es mediante su uni\u00f3n con receptores espec\u00edficos denominados RAGE (<em>receptor foradvancedglycationendproducts).<\/em> De esta forma se provocan efectos intracelulares que elevan los niveles de ROS (<sup>25)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda del sorbitol implica 2 reacciones en las que intervienen las enzimas aldosa reductasa (AR) y la sorbitol deshidrogenasa (SDH) (<sup>25,26)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta constituye una de las v\u00edas fundamentales en la degradaci\u00f3n de la glucosa y tiene gran importancia en aquellos tejidos que no requieren de la insulina para la captaci\u00f3n de glucosa. Resulta de inter\u00e9s que estos tejidos (ri\u00f1\u00f3n, retina, cristalino y sistema nervioso) son en los que en mayor proporci\u00f3n se presentan las complicaciones cr\u00f3nicas de los diab\u00e9ticos (<sup>26)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos por los cuales esta v\u00eda puede causar da\u00f1os en los tejidos de pacientes diab\u00e9ticos son (<sup>26)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; <em>La depleci\u00f3n del NADPH,H<sup>+ <\/sup>intracelular<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; <em>El incremento de la concentraci\u00f3n de fructosa<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; <em>La acumulaci\u00f3n del sorbitol <\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La activaci\u00f3n de la v\u00eda del sorbitol ocasiona un aumento de la producci\u00f3n de fructosa intracelular, que puede entrar en la ruta glucol\u00edtica ya sea como fructosa-6-fosfato o como fructosa-1-fosfato (<sup>27)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estas sustancias poseen tambi\u00e9n capacidad reactiva suficiente como para glicosilar prote\u00ednas y generar por lo tanto ani\u00f3n super\u00f3xido, contribuyendo al incremento del stress oxidativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hiperglicemia mantenida lleva a la activaci\u00f3n de las prote\u00ednas quinasa C (PQC) observada en los pacientes diab\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA) son fundamentalmente el resultado de la reacci\u00f3n de la glucosa y otros monosac\u00e1ridos con prote\u00ednas y amino\u00e1cidos. De este modo se producen mol\u00e9culas modificadas qu\u00edmica y biol\u00f3gicamente capaces de ocasionar graves da\u00f1os al organismo (<sup>27)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un estudio en conejos de experimentaci\u00f3n ha reportado una correlaci\u00f3n positiva entre los niveles de LDL oxidada y productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA), malondialdeh\u00eddo (MDA) y productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA) y negativa entre GPx y productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA), lo que parece estar relacionado con el surgimiento de placas ateromatosas (<sup>27)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde hace m\u00e1s de una d\u00e9cada se conoce que la glicosilaci\u00f3n no enzim\u00e1tica de prote\u00ednas puede generar directamente la producci\u00f3n de ani\u00f3n super\u00f3xido (O<sub>2<\/sub><sup>.-<\/sup>), en cantidades suficientes como para desencadenar in vitro peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica (<sup>28)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo el glioxal, especie derivada de la oxidaci\u00f3n de la glucosa, degradaci\u00f3n de prote\u00ednas glicosiladas y peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica, puede acelerar la formaci\u00f3n de productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA) (<sup>28)<\/sup>. De este modo se ha observado in vitro que este compuesto puede generar citotoxicidad mediada por un incremento de la generaci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno (ERO) y disminuci\u00f3n de GSH intracelular. La cantidad de esta mol\u00e9cula podr\u00eda estar elevada bajo condiciones de hiperglicemia cr\u00f3nica (<sup>28,29)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro modo de incrementar la producci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno (ERO) por las AGE es mediado por su uni\u00f3n con receptores espec\u00edficos denominados RAGE (por sus siglas en ingl\u00e9s: receptor for advanced glycation end products), lo que provoca diversos eventos intracelulares entre los que se encuentra la elevaci\u00f3n en los niveles de ERO. Lo anterior pudiera deberse a un aumento en la expresi\u00f3n de algunas citoquinas como la interleuquina 1 (IL-1), citoquina cuya expresi\u00f3n se eleva en macr\u00f3fagos tratados con AGE. Esta mol\u00e9cula se ha propuesto como mediadora del da\u00f1o oxidativo en el p\u00e1ncreas de pacientes que desarrollan diabetes mellitus tipo 1, estimulando la s\u00edntesis del \u00f3xido n\u00edtrico (NO*). El \u00f3xido n\u00edtrico es una mol\u00e9cula radic\u00e1lica capaz de reaccionar con el ani\u00f3n super\u00f3xido y generar otras especies reactivas altamente delet\u00e9reas para la c\u00e9lula (<sup>29)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra hip\u00f3tesis sugiere que la glicosilaci\u00f3n de prote\u00ednas puede ser la causa de la disminuci\u00f3n que se observa en algunos casos de la actividad de las enzimas antioxidantes en plasma de los pacientes diab\u00e9ticos. No obstante, en esta hip\u00f3tesis queda por demostrar si la glicosilaci\u00f3n de estas enzimas ocurre verdaderamente o est\u00e1 tamponada por otras prote\u00ednas que se encuentran en mucha mayor concentraci\u00f3n en plasma. Las principales v\u00edas de generaci\u00f3n de ERO por los productos de glicosilaci\u00f3n avanzada (PGA) se resumen en la figura 1. (<sup>20)<\/sup> (Ver anexos)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Activaci\u00f3n de la v\u00eda del sorbitol y generaci\u00f3n de estr\u00e9s oxidativo (<sup>20)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda del sorbitol implica una secuencia de 2 reacciones en las que intervienen las enzimas aldosa reductasa (AR) y la sorbitol deshidrogenasa (SDH).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta constituye una de las v\u00edas fundamentales en la degradaci\u00f3n de la glucosa y tiene gran relevancia en aquellos tejidos que no requieren de la insulina para la captaci\u00f3n de glucosa. Resulta de inter\u00e9s se\u00f1alar que estos tejidos (ri\u00f1\u00f3n, retina, cristalino y sistema nervioso) son en los que en mayor proporci\u00f3n se presentan las complicaciones cr\u00f3nicas en los individuos diab\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los mecanismos por los cuales esta v\u00eda puede causar da\u00f1os a los tejidos de pacientes hiperglic\u00e9micos se basan fundamentalmente en las consideraciones siguientes: depleci\u00f3n del NADPH,H<sup>+<\/sup> intracelular; incremento de la concentraci\u00f3n de fructosa y acumulaci\u00f3n del sorbitol. Estos mecanismos han sido ampliamente tratados por otros autores, por lo que ac\u00e1 se har\u00e1 referencia solo al v\u00ednculo entre estos y el estr\u00e9s oxidativo.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">Efecto de la disminuci\u00f3n en la concentraci\u00f3n de NADPH,H<sup>+<\/sup> sobre el estr\u00e9s oxidativo (<sup>20)<\/sup><\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se mostr\u00f3 en la secuencia de reacciones anteriores, una activaci\u00f3n de la v\u00eda de los polioles ocasionar\u00eda una disminuci\u00f3n en las concentraciones de NADPH,H<sup>+<\/sup>, importante<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">mol\u00e9cula requerida para mantener el estado redox intracelular. El NADPH,H<sup>+ <\/sup>es formado a partir del NADP<sup>+<\/sup> fundamentalmente en el ciclo de las pentosas fosforiladas, del que existen evidencias que indican una inhibici\u00f3n in vivo ante situaciones de hiperglicemia cr\u00f3nica. (<sup>20,23)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las enzimas antioxidantes glutati\u00f3n peroxidasa (GP) y glutati\u00f3n reductasa (GRd) tienen como cofactor enzim\u00e1tico al NADPH,H<sup>+<\/sup>, por lo que la disminuci\u00f3n de este \u00faltimo provocar\u00eda tambi\u00e9n una inhibici\u00f3n de la actividad de estas prote\u00ednas. Esto a su vez producir\u00eda la ca\u00edda en las concentraciones intracelulares de glutati\u00f3n reducido (GSH) y un aumento en los niveles de per\u00f3xido de hidr\u00f3geno (H<sub>2<\/sub>O<sub>2<\/sub>) y sus productos de oxidaci\u00f3n. De este modo la elevaci\u00f3n en la expresi\u00f3n de las enzimas antioxidantes observada por algunos autores, se ver\u00eda contrarrestada por una posible inhibici\u00f3n de su actividad.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">Efectos de la acumulaci\u00f3n de fructosa sobre el estr\u00e9s oxidativo (<sup>20,23)<\/sup><\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">La activaci\u00f3n de la v\u00eda del sorbitol ocasiona una sobreproducci\u00f3n de fructosa intracelular, que puede entrar en la ruta glucol\u00edtica ya sea como fructosa-6-fosfato o como fructosa-1- fosfato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sea cual fuese el modo de entrada, el resultado siempre ser\u00eda un incremento en las cantidades de los intermediarios gliceraldeh\u00eddo-3-fosfato (G3P) y dihidroxiacetona-fosfato (DHAP). Para esto se debe tener en cuenta que la enzima gliceraldeh\u00eddo-3-fosfato deshidrogenasa (G3PDH) puede estar inhibida por m\u00faltiples mecanismos en los pacientes diab\u00e9ticos con hiperglucemia mantenida. Por otro lado es bien reconocido en la literatura que la entrada de fructosa a la ruta glucol\u00edtica como fructosa-1-fosfato genera directamente DHAP y gliceraldeh\u00eddo, evadiendo adem\u00e1s un importante punto de control de esta v\u00eda metab\u00f3lica dado por la enzima fosfofructoquinasa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los metabolitos antes mencionados poseen tambi\u00e9n capacidad reactiva suficiente como para glicosilar prote\u00ednas y generar por tanto ani\u00f3n super\u00f3xido y contribuir de esta manera al estr\u00e9s oxidativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Activaci\u00f3n de la v\u00eda de las hexosaminas y estr\u00e9s oxidativo (<sup>20)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La acumulaci\u00f3n de fructosa puede tambi\u00e9n estimular la actividad de la v\u00eda de las hexosaminas, porque la formaci\u00f3n de glucosamina-6-fosfato proviene exclusivamente de la fructosa-6-fosfato y glutamina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La activaci\u00f3n de esta v\u00eda ha sido asociada con el desarrollo de resistencia a la insulina, lo que puede estar mediado por la estimulaci\u00f3n en la expresi\u00f3n de genes como los de TGFa y by del inhibidor del activador de plasmin\u00f3geno-1 (PAI-1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos estudios in vitro sugieren que la activaci\u00f3n de esta v\u00eda est\u00e1 relacionada con la producci\u00f3n mitocondrial de ani\u00f3n super\u00f3xido. (<sup>23)<\/sup> As\u00ed se ha observado que condiciones de elevados niveles de glucosa, conducen a la elevaci\u00f3n en los niveles de esta especie radic\u00e1lica concomitante a la activaci\u00f3n de la v\u00eda de las hexosaminas. Sin embargo, cuando se disminuye la producci\u00f3n de super\u00f3xido se inhibe la activaci\u00f3n de la v\u00eda antes mencionada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, algunos autores plantean que el estr\u00e9s oxidativo en pacientes diab\u00e9ticas en gestaci\u00f3n puede afectar desfavorablemente el desarrollo del embarazo. Un estudio en ratas diab\u00e9ticas en gestaci\u00f3n ha relacionado a la activaci\u00f3n la v\u00eda de las hexosaminas con una expresi\u00f3n anormal de genes embrionarios. Lo anterior parece estar relacionado con una afectaci\u00f3n del balance redox intracelular, producido por una inhibici\u00f3n del ciclo de las pentosas fosforiladas y con esto del NADPH,H<sup>+<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados anteriores sugieren un lazo de retroalimentaci\u00f3n positiva en el cual el estr\u00e9s oxidativo activa la v\u00eda de las hexosaminas y esta a su vez conduce a la generaci\u00f3n de m\u00e1s ERO y por tanto a acentuar a\u00fan m\u00e1s el desbalance redox.<\/p>\n<h4 style=\"text-align: justify;\">Activaci\u00f3n de la prote\u00edna quinasa C (PQC) y estr\u00e9s oxidativo (<sup>20,23)<\/sup><\/h4>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las PQC son una familia de isoenzimas que poseen la propiedad general de ser activadas por el diacil glicerol (DAG). Este compuesto se eleva en el interior de c\u00e9lulas expuestas a elevadas concentraciones de glucosa. Lo anterior puede deberse a la elevaci\u00f3n de los metabolitos DHAP y G3P producto de la inhibici\u00f3n de la enzima G3PDH (<sup>32)<\/sup> y al aumento de su formaci\u00f3n por la acumulaci\u00f3n de fructosa como se explic\u00f3 antes. Estos metabolitos son precursores para la s\u00edntesis de los DAG (<sup>29)<\/sup>. Luego su elevada formaci\u00f3n ante condiciones de hiperglucemia mantenida justificar\u00eda en parte la activaci\u00f3n de las PQC observada en los pacientes diab\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Algunos experimentos han se\u00f1alado la posible relaci\u00f3n entre las prote\u00ednas quinasa C (PQC), las especies reactivas de ox\u00edgeno (ERO) y las complicaciones cardiovasculares en los pacientes diab\u00e9ticos (<sup>30,31)<\/sup>. Sin embargo, todo parece indicar que no todas las isoformas responden de igual modo ante est\u00edmulos de elevadas concentraciones de glucosa. Se ha mostrado en modelos animales que la isoforma delta es la que estimula estr\u00e9s oxidativo mediado por la activaci\u00f3n de la enzima NADPH oxidasa (<sup>31)<\/sup>. La inhibici\u00f3n de esta \u00faltima enzima tambi\u00e9n reduce la producci\u00f3n de ERO medida in vivo por resonancia magn\u00e9tica de esp\u00edn (<sup>32)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados de la asistencia ofrecida en las UCI han sido frecuentemente valorados por estudios de morbilidad y de mortalidad, siendo la mortalidad definida como el primer marcador asistencial en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AN\u00c1LISIS Y DISCUSI\u00d3N DE LOS RESULTADOS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grafico numero 1 Nos representa la relaci\u00f3n de pacientes diab\u00e9ticos tomados en el estudio, donde existi\u00f3 un predominio del sexo masculino con 14 casos para un 58.33%, mientras que el sexo femenino consto con 10 casos para un 41.66%. Tener en cuenta que no existi\u00f3 ning\u00fan caso de ni\u00f1os u adolescentes diab\u00e9ticos en este estudio, por no ingresar a nuestro servicio en el periodo a evaluar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro resultado es contradictorio con estudios realizados antes por otros autores donde el sexo femenino obtuvo una mayor incidencia, esto puede deberse a factores ambientales y alimenticio que difieren de los pa\u00edses donde se han llevado a cabo dichos estudios (<sup>2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla n\u00famero 1 se describe la distribuci\u00f3n por grupo etario y se muestra de forma evidente que hubo un predominio del grupo comprendido entre 40-69 a\u00f1os con 19 casos para un 79.16%, seguido del grupo de ancianos con solo 3 casos para un 12.51%. Como ver\u00e1n el predominio fue en los pacientes adultos, no coincidiendo tampoco nuestro estudio, con otros autores que reconocen la mayor frecuencia de la enfermedad en edades tard\u00edas de la vida (<sup>7)<\/sup>. Esto nos da la<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">medida de la falta de trabajo preventivo y promocional con los pacientes de edades tempranas que tienen antecedentes de Diabetes Mellitus, con el objetivo de prevenir el incremento de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grafico numero 2 nos muestra el promedio de las cifras de glucemia inicial que se obtuvieron de los pacientes de la muestra estudiada, donde lo dividimos en dos grupos, el grupo I (cifras de glucemia menor de 200 mg\/dl) y el grupo II (cifras de glucemia mayores de 200 mg\/dl), para una mejor comprensi\u00f3n; donde existi\u00f3 una equivalencia entre los dos grupos con 5 casos para un 20.83%, pero tener en cuenta que los cifras en ambos grupos difieren, en el grupo I, 5 casos con cifras de 80 mg\/dl, mientras que en el segundo grupo las cifras acceden las 300 mg\/dl. Coincidiendo con estudios antes realizados donde las cifras in\u00edciales son muy variables, y pueden cambiar en dependencia de la terap\u00e9utica a utilizar en estos pacientes (<sup>6)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La tabla numero 2 expone la relaci\u00f3n entre los valores de glucemia hallados en cada grupo con los d\u00edas de internaci\u00f3n y la mortalidad, donde el grupo I de forma general tuvo una mayor incidencia con 13 casos con cifras in\u00edciales de glucemia entre 60- 199 mg\/dl, en un periodo de internaci\u00f3n prolongado, para un 54.16% y se constata que el promedio de mortalidad es m\u00e1s factible con solo 3 muertes para un 23.07%, mientras que el grupo II que tuvo una menor incidencia con 11 casos con cifras in\u00edciales de glucemia entre 200- 425 mg\/dl, en un periodo de internaci\u00f3n corto, fue de un 45.84%, donde el promedio de mortalidad fue superior con 7 muertes para un 63.63%. Tener en cuenta que el an\u00e1lisis de la mortalidad en nuestro estudio as\u00ed como la supervivencia demostrada signific\u00f3 un paso superior en la calidad de la asistencia m\u00e9dica, adem\u00e1s los fallecidos no fueron por Diabetes Mellitus, sino por otras causas, pero se debe resaltar que la cantidad de fallecidos en el a\u00f1os que se eval\u00faa, todos eran pacientes diagnosticados como diab\u00e9ticos, es por ello que queremos demostrar; que tanto influencio las sustancias reactivas de ox\u00edgenos en el desencadenamiento de la muerte de estos pacientes diab\u00e9ticos, para estudios posteriores, donde se puedan cuantificar las pruebas de laboratorio, no presentes en dicho estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla n\u00famero 3, aparecen las patolog\u00edas asociadas de los pacientes diab\u00e9ticos ingresados en la UCI, en el periodo a evaluar, existiendo una equivalencias de 7 casos en las Insuficiencias respiratorias Agudas y los Accidentes Cerebro Vasculares para un 29.19% respectivamente, lo mismo sucedi\u00f3 con las que la siguen, el Shock S\u00e9ptico y la hipertensi\u00f3n arterial (HTA), con 6 casos cada una para un 25%, dentro de las complicaciones propias de la diabetes, hubo predominio de las humorales, como la hiperglucemia que estuvo presente en el 45.84% de los casos y tambi\u00e9n dentro de ellas pero con una menor incidencia la cetoacidosis y las macro y microvasculares con 1 caso para un 4.16% respectivamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar que la muestra de nuestro estudio no es tan significativa, como el resto de los estudios antes realizados por otros autores, podemos ver que tanto las patolog\u00edas asociadas como las complicaciones tiene gran similitud en incidencia y promedios (<sup>10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la tabla n\u00famero 4, se expone los tratamiento utilizados en los pacientes diab\u00e9ticos que ingresaron en la UCI en el periodo a evaluar, la cual la dividimos en los dos grupos de estudio por la raz\u00f3n que no todos llevan el mismo seguimiento con el tratamiento, dependiendo esto de sus cifras in\u00edciales de glucemia. En el grupo I, vemos que el tratamiento m\u00e1s utilizado fue la insulina simple (Novolin) con 6 casos para un 46,15 del total de 13 clasificados en este grupo y nos resulta importante se\u00f1alar que 5 solo mantuvieron regulada la glucemia con la dieta, sin necesidad de administrar ning\u00fan hipoglucemiante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El grupo II tambi\u00e9n mostro un elevado uso de insulina simple (Novolin) en 10 casos de un total de 11 casos para un 90.90%, pero 7 de ellos necesitaron terapia combinante con Insulina Lenta (70\/30) en alg\u00fan momento de su estadio en el servicio, para un 63.63%. Conocemos por estudios anteriores que en los servicios de cuidados intensivos, la infusi\u00f3n continua de insulina ha mostrado ser el m\u00e9todo m\u00e1s eficaz para alcanzar los rangos deseados de glucosa sangu\u00ednea. Debido a la vida media muy corta de la insulina en la circulaci\u00f3n, la administraci\u00f3n intravenosa permite ajustes de dosificaci\u00f3n r\u00e1pidos para corregir los niveles de glucosa. Numerosos ejemplos de algoritmos de infusi\u00f3n continua de insulina se han descrito en la literatura. Tradicionalmente, las formas para medir y ajustar (titratedrip) la insulina intravenosa y alcanzar el control glic\u00e9mico deseado, mediante algoritmos pre-establecidos o a trav\u00e9s de la aplicaci\u00f3n de reglas matem\u00e1ticas, se han utilizado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ERO pueden generar considerables da\u00f1os a las c\u00e9lulas, afectando directa o indirectamente mol\u00e9culas de importancia biol\u00f3gica. M\u00faltiples han sido las patolog\u00edas asociadas a este estado y evidencias sobran para relacionarlo con las complicaciones que se observan en la diabetes mellitus (<sup>22)<\/sup>. Es por ello que no es descabellado pensar en una terapia antioxidante con tal de prevenir o disminuir los efectos de la hiperglucemia cr\u00f3nica sobre los \u00f3rganos y tejidos de estos pacientes. V\u00e9anse algunos ejemplos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disminuci\u00f3n de la generaci\u00f3n de ERO ha sido demostrada in vivo en modelos animales de ratas diab\u00e9ticas cuando estas se tratan con el antioxidante alfa-tocoferol (<sup>22)<\/sup>. Otros experimentos en estos animales han indicado que la muerte de los cardiomiocitos inducida por la hiperglucemia puede prevenirse por el tratamiento con antioxidantes. Lo anterior pudiera constituir un blanco para evitar las afectaciones del coraz\u00f3n en pacientes diab\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios recientes muestran que el tratamiento con \u00e1cido alfa lipoico mejor\u00f3 significativamente la neuropat\u00eda diab\u00e9tica, as\u00ed como las defensas antioxidantes de pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Otros reportes han sugerido que la terapia antioxidante puede mejorar el funcionamiento vascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pero no en los tipos 2<sup>24<\/sup>. No obstante, otros autores han observado que la administraci\u00f3n de \u00e1cidos grasos de la serie omega-3 presenta un efecto beneficioso sobre los niveles s\u00e9ricos de l\u00edpidos, HDL y enzimas antioxidantes, adem\u00e1s de disminuir la peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todo lo anterior muestra que aunque existen discrepancias en algunos resultados, es factible un tratamiento antioxidante para evitar las complicaciones observadas en los pacientes con diabetes mellitus. Los esfuerzos tambi\u00e9n pudieran encaminarse a la b\u00fasqueda de inhibidores selectivos de enzimas espec\u00edficas implicadas en la generaci\u00f3n directa o indirecta de ERO como pueden ser la NADPH,H<sup>+<\/sup> oxidasa y las prote\u00ednas quinasas C (<sup>30)<\/sup>. Los antioxidantes principales son vitamina C (c\u00edtricos, fresas, guayabas, pimiento, br\u00f3coli y<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">verduras de hojas verdes), vitamina E (verduras de hojas verdes, aceite de olivo, girasol y soya, nueces y almendras), beta carotenos (huevo leche, frutas y verduras de color naranja, rojo o amarillo como: zanahorias o pimiento), selenio (verduras, cereales, huevo y ajo) y zinc (nueces, mariscos, carne)<sup>25<\/sup>. \u00a0En general un consumo adecuado de frutas y verduras proporciona los antioxidantes necesarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente trabajo se logra evidenciar con claridad que los valores elevados de glucemia en pacientes cr\u00edticos al ingreso se asocian a un peor pron\u00f3stico y mayor permanencia en las unidades de cuidados intensivos. La hiperglucemia cumple un rol fundamental en la alteraci\u00f3n del estado de redox de nuestro cuerpo. Aumenta los niveles de especies reactivas al ox\u00edgeno (ROS), por diferentes v\u00edas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La hiperglucemia induce sobreproducci\u00f3n de super\u00f3xido en la mitocondria y sobreproducci\u00f3n de \u00f3xido n\u00edtrico a trav\u00e9s del \u00f3xido nitroso sintasa inducible (iNOS) y \u00f3xido nitroso sintasa endotelial (eNOS). La Prote\u00edna Cinasa C (PKC) es tambi\u00e9n activada y favorece la sobreexpresi\u00f3n de la enzima NAD(P)H. Esta \u00faltima enzima da\u00f1a al DNA lo cual resulta un est\u00edmulo obligatorio para la activaci\u00f3n de la enzima Poli- ADP- ribosa polimerasa, reduci\u00e9ndose as\u00ed la actividad de gliceraldeh\u00eddo-3-fosfato deshidrogenasa. Resultando disfunci\u00f3n endotelial, el cual constituye al desarrollo de complicaciones diab\u00e9ticas.<\/li>\n<li>Existi\u00f3 un predominio del sexo masculino de un 58.33%, mientras que el sexo femenino con un 41.66%.<\/li>\n<li>Predomino el grupo comprendido entre 40-69 a\u00f1os con un 79.16%,<\/li>\n<li>Existi\u00f3 una mayor incidencia en el grupo I con respecto al grupo II en las cifras in\u00edciales de glucemia de un 54.16% contra 45.84%, respectivamente, las muertes no se debieron directamente a causas diab\u00e9ticas.<\/li>\n<li>El efecto de los antioxidantes es neutralizar a los radicales libres y as\u00ed evitan que da\u00f1en las c\u00e9lulas del organismo. Por lo tanto un consumo alto de antioxidantes en la dieta previene el estr\u00e9s oxidativo y evitan las complicaciones en los pacientes diab\u00e9ticos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados anteriores permiten iniciar la discusi\u00f3n de una serie de conceptos que muy probablemente cambiar\u00e1n algunas pautas terap\u00e9uticas en los pacientes internados en Terapia Intensiva. La informaci\u00f3n disponible no permite determinar con exactitud un valor de glucemia seguro, pero ya no hay ninguna duda que los niveles deseables deben ser significativamente menores que los 200 mg\/dl recomendados en normas no demasiados antiguas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tablas &#8211; Diabetes Mellitus y estr\u00e9s Oxidativo. ANEXOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Diabetes-Mellitus-y-estr\u00e9s-Oxidativo.-ANEXOS.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Diabetes-Mellitus-y-estr\u00e9s-Oxidativo.-ANEXOS.pdf\">Tablas &#8211; Diabetes Mellitus y estr\u00e9s Oxidativo. ANEXOS<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Comit\u00e9 de Expertos de la OMS en Diabetes Sacarina, 2do Informe. Serie de Informes T\u00e9cnicos 646, Ginebra, Suiza, 2000.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Williams R. Diabetes Mellitus. Tratado de Endocrinolog\u00eda, 4ta Edici\u00f3n. Salvat. Editores. Barcelona. 2003:703.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. D\u00edaz DO. Prevalencia de la Diabetes en un sector Urbano-Rural, Artemisa. Tesis de Especialista de I grado en Medicina General Integral. La Habana: INHEM, 2004:25.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. Dum F. Hiperlipemia and Diabetes, Med Clin North Am. 77:2005, 1992:254.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. UHA. Structure Study of the effect of Insulin dosage. On the myocardium of spontaneously Diabetic RB rate. Can J. PhysiologyPharmacol, 1998:65.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. Mc Millan D. Effects of Insulin of physical factors: Atherosclerosis in Diabetes Mellitus. Metab Clin Exp, 2004, 12\/suppl: 70-7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. Borch-Johnson K, Kreinev S. Proteinuria: Value as predictor of cardiovascular mortality in insulin dependent Diabetes Mellitus. BMJ, 1997 294\/6588:1651-54.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">8. Nattock MB. Coronary Heart Disease and urinary albumin excretion rate type (non-Insulin-Dependent) Diabetes patients Diabetologia.2001:82-7.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">9. Krolowski A. Magnitude and determinants of coronary artery disease in Juvenile on set, insulin dependent Diabetes Mellitus AMJ Cardiol.1998, 59\/8:750 &#8211; 55.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">10. Davis D. Risk factors for ischemia. Prospective study, Minnesota. Ann Neurol 2003, 27(3):319-27.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">11. Garison RJ, WiIson P. Obesity. N.F-AM. J.MEA. 2003, 80(5):22-30.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">12. Siitonen O. More exercise for the diabetes physical disease activity and prevention of ischemic heart. Ann Clin Res. 2003, 20(1-2):71-72.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">13. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. 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