{"id":25475,"date":"2014-12-02T14:37:03","date_gmt":"2014-12-02T13:37:03","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25475"},"modified":"2020-05-27T11:10:27","modified_gmt":"2020-05-27T09:10:27","slug":"epifisiolisis-femoral-superior-derecha-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/epifisiolisis-femoral-superior-derecha-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Epifisiolisis femoral superior derecha. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Epifisiolisis femoral superior derecha. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

Realizo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de epifisiolisis de cadera, a prop\u00f3sito de un caso ocurrido en abril de 2014 en la ciudad de Rosario, Stafe. Paciente femenino de 13 a\u00f1os, se presenta con dolor e impotencia funcional secundario a traumatismo ocurrido 7 d\u00edas antes. Se arriba al diagnostico con una Radiograf\u00eda (F) de ambas caderas, donde se visualiza desplazamiento de la ep\u00edfisis femoral superior derecha, compatible con Epifisiolisis femoral superior derecha Grado II.<\/p>\n

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Epifisiolisis femoral superior derecha. Revisi\u00f3n bibliografica a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor: Luisina Caliani. Medica egresada de Universidad Nacional de Rosario.<\/p>\n

Co-autor: Agustin Caliani. Medico egresado de Universidad Nacional de Rosario.\u00a0M\u00e9dico del Servicio de Fisiatr\u00eda de Cl\u00ednica Pilares del Rosario. Rosario.<\/p>\n

Horacio J. Gonz\u00e1lez Moccia. Medico egresado de Universidad Nacional de Rosario.<\/p>\n

Palabras clave: Epifisiolisis, Impotencia funcional de cadera, claudicaci\u00f3n de la marcha, Coxalgia en pediatr\u00eda<\/p>\n

Datos personales:<\/strong><\/p>\n

Edad: 13. Fecha de nacimiento: 06\/11\/00 Rosario<\/p>\n

Antecedentes personales:<\/strong><\/p>\n

Patol\u00f3gicos: Niega<\/p>\n

Carnet de vacunas: Completo<\/p>\n

Antecedentes familiares:<\/strong><\/p>\n

Madre: niega<\/p>\n

Padre: fallecido por cirrosis<\/p>\n

Abuela materna: Diverticulosis<\/p>\n

Abuelo paterno: Diabetes tipo 2<\/p>\n

Motivo de consulta:<\/strong><\/p>\n

Dolor e impotencia funcional en miembro inferior derecho<\/p>\n

Enfermedad Actual:<\/strong><\/p>\n

Paciente femenino de 13 y 5 meses, que consulta el d\u00eda 11\/04\/14 por cuadro cl\u00ednico caracterizado por dolor e impotencia funcional en miembro inferior derecho, secundario a traumatismo por ca\u00edda de su propia altura, ocurrido hace siete d\u00edas atr\u00e1s.<\/p>\n

\u00a0No presenta Fiebre, Nauseas, V\u00f3mitos ni otros s\u00edntomas acompa\u00f1antes.<\/p>\n

Examen F\u00edsico:<\/strong><\/p>\n

Tensi\u00f3n arterial (TA): 100\/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto (lpm). Frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto. Temperatura: 36 Saturaci\u00f3n: 99%<\/p>\n

Peso: 50 kg Talla: 155 cm. \u00cdndice de masa corporal (IMC): 20.8 (Percentilo entre P50 y P75) EUTR\u00d3FICA<\/p>\n

Vigil, l\u00facida, orientada en tiempo, espacio y persona.<\/p>\n

Buen estado general, impresiona levemente enferma.<\/p>\n

Suficiente Cardiovascular y Respiratorio.<\/p>\n

Sistema osteoarticular:<\/p>\n

– Marcha NO conservada<\/p>\n

– Miembro inferior derecho en Rotaci\u00f3n externa y acortamiento<\/p>\n

– Dolor a la palpaci\u00f3n en regi\u00f3n inguinal derecha y a la movilizaci\u00f3n activa de cadera derecha.<\/p>\n

– No se observan signos de flogosis<\/p>\n

– Pulsos, temperatura y sensibilidad conservadas en ambos miembros inferiores.<\/p>\n

El resto del examen f\u00edsico sin particularidades.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales:<\/strong><\/p>\n

\u00e0 EPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR DERECHA<\/p>\n

\u00e0 FRACTURA DE CADERA DERECHA<\/p>\n

\u00e0 SINOVITIS AGUDA TRANSITORIA<\/p>\n

\u00e0 ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES CALVE<\/p>\n

Ex\u00e1menes complementarios:<\/strong><\/p>\n

– Laboratorio: Hematocrito: 38.9. Hemoglobina (hb): 13.1 GB: 9600 (90\/0\/0\/9\/0) Plaquetas: 366000. TP: 11 KPTT: 32 Glicemia: 143 Uremia: 20 Ionograma: 139\/4.1\/104<\/p>\n

– Rx de pelvis (F): No se observan trazos fracturarios. Se observa desplazamiento de la ep\u00edfisis femoral derecha en relaci\u00f3n con el acet\u00e1bulo. (Compatible con Epifisiolisis femoral).<\/p>\n

\"epifisiolisis-femoral\"<\/a>
Epifisiolisis femoral<\/figcaption><\/figure>\n
\"epifisiolisis-femoral-superior\"<\/a>
Epifisiolisis femoral superior<\/figcaption><\/figure>\n

(En la copia de la radiograf\u00eda se ve el trazado de la l\u00ednea de Klein-Trethowan en forma comparativa. Cadera derecha es la afectada)<\/p>\n

– Interconsulta con Servicio de Traumatolog\u00eda.<\/p>\n

Diagnostico definitivo:<\/strong><\/p>\n

\u201cEPIFISIOLISIS FEMORAL SUPERIOR DERECHA GRADO II\u201d.<\/p>\n

Tratamiento:<\/strong> Inicial: (instaurado en conjunto con servicio de traumatolog\u00eda)<\/p>\n

– Analgesia: Diclofenac 3 mg\/kg\/d\u00eda por 3 d\u00edas, luego rotaci\u00f3n a Ibuprofeno + Dexametasona 0,5 mg\/kg\/d\u00eda por 48 horas.<\/p>\n

<\/p>\n

– Tracci\u00f3n transtibial<\/strong> + antibi\u00f3ticos (ATB) (cefalotina 1 gramo cada 6 horas)<\/p>\n

\u00a0Definitivo: Quir\u00fargico: Epifisiodesis (fijaci\u00f3n de la ep\u00edfisis con tornillos). No se realiza fijaci\u00f3n bilateral profil\u00e1ctica dado que la paciente no presentaba ninguna de las indicaciones para dicho procedimiento.<\/p>\n

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica:<\/strong><\/p>\n

Como punto inicial se considera fundamental sospechar esta patolog\u00eda ante un ni\u00f1o de entre 9 y 15 a\u00f1os que se presenta con coxalgia o claudicaci\u00f3n de la marcha, secundario o no a la presencia de un traumatismo, dado que la Epifisiolisis femoral es muy frecuente a esa edad y su diagnostico precoz acompa\u00f1ado de un tratamiento oportuno reduce significativamente las complicaciones.<\/p>\n

Un breve repaso por el tema indica que hablamos de Epifisiolisis cuando se produce un desplazamiento de la ep\u00edfisis hacia atr\u00e1s y hacia abajo en relaci\u00f3n al cuello del f\u00e9mur.<\/p>\n

Es una patolog\u00eda muy com\u00fan en la adolescencia, siendo dos a tres veces m\u00e1s frecuente en varones. Su presentaci\u00f3n generalmente es Unilateral, siendo bilateral en un 40-60% de los casos.<\/p>\n

Etiolog\u00eda:<\/strong> si bien es desconocida puede verse \u00edntimamente relacionada a ciertos factores:<\/p>\n

\u00ba Factores Hormonales -elevaci\u00f3n de somatotrofina durante la pubertad favoreciendo el crecimiento<\/p>\n

\u00a0– Retardo en la producci\u00f3n de testosterona<\/p>\n

\u00ba Factores anat\u00f3micos: – Reducci\u00f3n de la ante versi\u00f3n femoral<\/p>\n

\u00a0– Posiciones an\u00f3malas del f\u00e9mur en el acet\u00e1bulo<\/p>\n

\u00a0– Sobre peso y obesidad<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica: <\/strong><\/p>\n

En las formas agudas generalmente existe el antecedente de traumatismo y el paciente presenta dolor a la movilizaci\u00f3n activa y\/o pasiva en cadera afectada, acompa\u00f1ado de impotencia funcional y claudicaci\u00f3n de la marcha.<\/p>\n

Se observa Rotaci\u00f3n externa y acortamiento del miembro afectado seg\u00fan el grado de desplazamiento de la ep\u00edfisis. No hay signos de flogosis.<\/p>\n

En las formas cr\u00f3nicas el paciente presenta dolor en regi\u00f3n inguinal del lado afectado con irradiaci\u00f3n a la zona anterolateral del muslo del mismo lado, que se exacerba con los movimientos y mejora con el reposo, puede acompa\u00f1arse de cojera.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n seg\u00fan tiempo de evoluci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

-Agudo: sintomatolog\u00eda menor a 3 semanas<\/p>\n

-Cr\u00f3nico: Sintomatolog\u00eda mayor a 3 semanas<\/p>\n

-Agudo sobre cr\u00f3nico: acentuaci\u00f3n de sintomatolog\u00eda de m\u00e1s de 3 semanas de evoluci\u00f3n, o agregado de nuevos s\u00edntomas relacionados al cuadro cl\u00ednico preexistente.<\/p>\n

Cuando la presentaci\u00f3n es Aguda se puede subclasificar en Estable o Inestable seg\u00fan persista o no capacidad para la marcha, lo que adem\u00e1s permite una aproximaci\u00f3n hacia el pron\u00f3stico del paciente.<\/p>\n

Ex\u00e1menes complementarios: <\/strong><\/p>\n

Ante un paciente con coxalgia el examen inicial de elecci\u00f3n es la RX de cadera en proyecci\u00f3n anteroposterior y lateral, que resulta muy \u00fatil para definir el diagnostico y que en muchas ocasiones puede ser el \u00fanico examen complementario necesario.<\/p>\n

En la proyecci\u00f3n Anteroposterior se puede observar que una porci\u00f3n de la ep\u00edfisis superior del f\u00e9mur queda afuera del acet\u00e1bulo.<\/p>\n

Sobre la Rx se puede realizar el trazado de la \u201cl\u00ednea de Klein-trethowan\u201d que constituye una herramienta muy \u00fatil para poder definir el Grado de Desplazamiento y dar un diagnostico m\u00e1s certero de la patolog\u00eda. Consiste en trazar una l\u00ednea en proyecci\u00f3n sobre el extremo superior del f\u00e9mur, al realizar la prolongaci\u00f3n la l\u00ednea no corta o corta en menor tama\u00f1o la cabeza femoral en comparaci\u00f3n con la cadera del lado sano. (Seg\u00fan el grado de desplazamiento de la ep\u00edfisis).<\/p>\n

Seg\u00fan el desplazamiento de la ep\u00edfisis se puede clasificar a las epifisiolisis en:<\/p>\n

\u00a0GRADO I (LEVES): desplazamiento menor del 33%<\/p>\n

\u00a0GRADO II (MODERADAS): desplazamiento entre el 33 y el 50%<\/p>\n

\u00a0GRADO III (SEVERAS): desplazamiento mayor del 50%<\/p>\n

En caso de que la Radiograf\u00eda arroje dudas respecto al diagnostico puede agregarse una Resonancia Magn\u00e9tica.<\/p>\n

Tratamiento:<\/strong><\/p>\n

Ante la sospecha se debe realizar el ingreso hospitalario del paciente.<\/p>\n

Como primera medida se instaura analgesia endovenosa y se puede realizar Tracci\u00f3n transtibial para reducir el dolor hasta la resoluci\u00f3n quir\u00fargica, la cual debe realizarse en lo posible dentro de las 24-48 hs.<\/p>\n

El tratamiento definitivo si bien es campo espec\u00edfico de traumatolog\u00eda su explicaci\u00f3n breve es la realizaci\u00f3n de Epifisiodesis in situ bajo anestesia del paciente, que consiste en la fijaci\u00f3n mediante la colocaci\u00f3n de un tornillo transfisiario.<\/p>\n

En algunos servicios se realiza en la misma intervenci\u00f3n quir\u00fargica, la fijaci\u00f3n de la cadera contralateral en forma profil\u00e1ctica, si el paciente presenta alguna de las indicaciones.<\/p>\n

Indicaciones de fijaci\u00f3n bilateral en forma profil\u00e1ctica: <\/strong><\/p>\n

– paciente femenino menor de 10 a\u00f1os<\/p>\n

– paciente masculino menor de 12 a\u00f1os<\/p>\n

– paciente obeso (por encima del P95)<\/p>\n

– enfermedad endocrina o metab\u00f3lica persistente<\/p>\n

– paciente en tratamiento con hormona de crecimiento.<\/p>\n

Complicaciones <\/strong><\/p>\n

– Condrolisis es la necrosis aguda del cart\u00edlago articular que ocasiona un aumento progresivo en la rigidez de la cadera con la reducci\u00f3n de todos los movimientos. Se presenta con mayor frecuencia en aquellos casos en los que los tornillos de la epifisiodesis penetran dentro de la articulaci\u00f3n.<\/p>\n

Se puede ver en la Radiograf\u00eda la reducci\u00f3n del espacio articular en forma comparativa con la cadera del lado sano.<\/p>\n

Puede tener buena evoluci\u00f3n y restituirse el cart\u00edlago con recuperaci\u00f3n de todos o la mayor\u00eda de los movimientos articulares, o bien evolucionar progresivamente hacia artrosis y consecuente anquilosis de la articulaci\u00f3n.<\/p>\n

– Necrosis avascular se da con mayor frecuencia en las epifisiolisis de cadera de presentaci\u00f3n aguda e inestable, es causada por compromiso de la irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea. Tiene mal pron\u00f3stico.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n