Introducci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n La aparici\u00f3n prematura de la enfermedad coronaria en una misma familia ha sido reconocida y se ha establecido como un factor de riesgo independiente de la enfermedad coronaria, <\/strong>se han demostrado cambios a corto plazo en la expresi\u00f3n gen\u00e9tica en respuesta a la dieta, el ejercicio y el manejo del stress, produciendo cambios positivos a nivel molecular.<\/strong><\/p>\n <\/p>\n Autores: Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MSc I<\/sup><\/p>\n Lic. Miriam de los A. Sifontes Estrada II<\/sup><\/p>\n Dr. Reinaldo Pons V\u00e1zquez III<\/sup><\/p>\n Alfredo Arredondo Rubido IV <\/sup><\/p>\n I <\/sup>Especialista de 2\u00ba grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar, Hospital Provincial Docente Amalia Simoni, Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n II<\/sup> Licenciada en Biolog\u00eda, Profesora Asistente Anatom\u00eda Patol\u00f3gica, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, Camag\u00fcey Cuba.<\/p>\n III<\/sup> Especialista de 1er grado en Hematolog\u00eda. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni, Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n IV <\/sup>Estudiante de Medicina. Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, Camag\u00fcey Cuba.<\/p>\n Resumen<\/strong><\/p>\n Metodolog\u00eda<\/strong> Al haber encontrado evidencia de estudios que apoyan la hip\u00f3tesis de que la aparici\u00f3n de la enfermedad coronaria prematura es un fuerte factor de riesgo se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n utilizando las bases de datos: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los art\u00edculos en Ingl\u00e9s y Castellano hasta comienzos del 2014.<\/p>\n Desarrollo<\/strong>. Los pacientes con historia parenteral de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, presentaron una mortalidad m\u00e1s elevada a los 35 a\u00f1os, la implicaci\u00f3n m\u00e1s importante es el riesgo sostenido de la enfermedad coronaria prematura, la cual comienza mucho antes de que los otros procesos patol\u00f3gicos se conviertan en factores de riesgo tradicionales, se identifiquen y traten, han sido demostrados cambios gen\u00e9ticos y moleculares asociados a mejor\u00eda del estado vascular, adem\u00e1s existen enzimas capaces de modificar la actuaci\u00f3n y eliminaci\u00f3n de los medicamentos.<\/p>\n Conclusiones: <\/strong>La identificaci\u00f3n de un evento coronario en una persona menor de 60 a\u00f1os debe indicar la necesidad urgente de una intervenci\u00f3n activa en sus ni\u00f1os, buscando cambios diet\u00e9ticos, de ejercicios f\u00edsicos, e intervenciones sobre la tensi\u00f3n arterial, que debe ser continuada y sostenida para reducir factores de riesgo y obtener una mejor adhesi\u00f3n a los medicamentos.<\/p>\n Palabras clave: coronariopat\u00eda prematura, estilos de vida, mortalidad precoz.<\/p>\n La aparici\u00f3n prematura de la enfermedad coronaria en una misma familia ha sido reconocida y se ha establecido como un factor de riesgo independiente de la enfermedad coronaria. (1,2)<\/sup> Esto normalmente ha estado incorporado a muchos scores usados para medir pron\u00f3sticos cardiovasculares (2) <\/sup>aunque no se tuvo en cuenta en el estudio Framingham. (3)<\/sup><\/p>\n La acumulaci\u00f3n de evidencia proveniente de estudios a corto plazo, del riesgo debido a la historia paternal de enfermedad vascular prematura tambi\u00e9n ha sido asociado con un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria, demostrado en el INTERHEART study, un estudio con una gran cohorte, que presentaba una baja carga de factores de riesgo y un estado socio-econ\u00f3mico elevado. (4) <\/sup>Como se ha impuesto por la evidencia cient\u00edfica, para disminuir la aparici\u00f3n de enfermedad coronaria, se hace necesario desarrollar la prevenci\u00f3n (5)<\/sup>, entonces una historia familiar positiva debe mostrar un mayor riesgo personal y el m\u00e9dico debe comenzar precozmente a realizar cambios favorables de estilo de vida y actuar temprano e intensivamente en los factores de riesgo.<\/p>\n Sin embargo, hasta que punto estas medidas llevan a la disminuci\u00f3n del riesgo, aun es incierto. Existen numerosos factores gen\u00e9ticos y no-gen\u00e9tico responsable de la aparici\u00f3n familiar de la enfermedad coronaria, y la magnitud de la contribuci\u00f3n de estos factores puede tener impacto en la disminuci\u00f3n del riesgo despu\u00e9s que se modifiquen los factores de riesgo tradicionales.<\/p>\n Aunque se cree que los cambios de estilo de vida disminuyen la enfermedad coronaria, actuando sobre la funci\u00f3n endotelial, y la progresi\u00f3n de la ateroesclerosis, m\u00faltiples investigaciones han mostrado cambios a corto plazo en la expresi\u00f3n gen\u00e9tica en respuesta a la dieta, el ejercicio y el manejo del stress, produciendo cambios positivos a nivel molecular. (6)<\/sup><\/p>\n Entonces se podr\u00eda suponer que una historia familiar de enfermedad coronaria precoz, tuviera una fuerte relaci\u00f3n gen\u00e9tica, al producirse cambios moleculares por estilos de vida inadecuados, los cuales pueden ser reversibles al controlar estos factores y de este modo mejorar la prospectiva de vida de estas familias aquejadas de enfermedad coronaria prematura. (7)<\/sup><\/p>\n Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n Al haber encontrado evidencia de estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos que apoyan la hip\u00f3tesis de que la aparici\u00f3n de la enfermedad coronaria prematura es un fuerte factor de riesgo para la enfermedad coronaria y la muerte por esta causa, se realiz\u00f3 esta revisi\u00f3n para evaluar los estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos que informan una asociaci\u00f3n entre la enfermedad coronaria, y cambios gen\u00e9ticos. La b\u00fasqueda de la literatura se dirigi\u00f3 con el objetivo de encontrar los art\u00edculos experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos acerca de la asociaci\u00f3n entre la enfermedad coronaria y los cambios gen\u00e9ticos a nivel familiar. Se utilizaron las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los art\u00edculos en Ingl\u00e9s y Castellano hasta comienzos del 2014. Las palabras clave usadas en la b\u00fasqueda fueron: cambios moleculares, gen\u00e9ticos, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica prematura, factores de riesgo. y otras condiciones relacionadas a los estudios experimentales, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos.<\/p>\n Desarrollo<\/strong><\/p>\n Williamson et al (8)<\/sup> en un estudio de una gran cohorte de pacientes hipertensos con un seguimiento prolongado encontr\u00f3 que pacientes con historia parenteral de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, con menor cantidad de factores tradicionales de riesgo, que fueron captados m\u00e1s temprano a la consulta, y con una<\/p>\n <\/p>\n reducci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial similar al grupo sin historia parenteral, esto no se tradujo en unas mejor\u00eda a largo plazo de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, m\u00e1s bien se demostr\u00f3 que a pesar del manejo activo de los factores de riesgo en un centro de atenci\u00f3n terciaria los casos con historia parenteral positiva presentaron una mortalidad m\u00e1s elevada a los 35 a\u00f1os, comparados con el grupo sin historia parenteral.<\/p>\n Sin embargo, los pacientes con historia familiar positiva presentaron una tensi\u00f3n arterial inferior al grupo control, cifras inferiores de colesterol, y menor da\u00f1o renal, lo que indic\u00f3 un mejor cuidado de los factores de riesgo, este sub conjunto demostr\u00f3 seg\u00fan los datos disponibles durante por lo menos 5 a\u00f1os, una mejor adhesi\u00f3n a las drogas anti hipertensivas, reductoras de l\u00edpidos, y anti plaquetarias. Pero sin una mejor\u00eda ostensible de la morbi mortalidad por enfermedad coronaria precoz. (8,9) <\/sup><\/p>\n No obstante que el control de los factores de riesgo puede influir en la mortalidad por enfermedad coronaria, la mortalidad en este grupo de pacientes menores de 35 a\u00f1os aun es elevada, el Cooper Center Longitudinal Study (10<\/sup>), mostr\u00f3 resultados que apoyan estas afirmaciones, aunque en una cohorte de bajo riesgo d\u00f3nde la presencia de historia familiar positiva de enfermedad coronaria prematura estuvo asociada a un 5% de riesgo absoluto y 50% de diferencia relativa en el riesgo para la morbi mortalidad por enfermedad coronaria, y este riesgo fue consistente a corto plazo (<10 a\u00f1os) y a largo plazo (>20 a\u00f1os).<\/p>\n En base a esto se puede deducir que la implicaci\u00f3n m\u00e1s importante de la historia familiar de enfermedad coronaria prematura, es el riesgo sostenido de la enfermedad coronaria prematura, la cual comienza mucho antes de que los otros procesos patol\u00f3gicos se conviertan en factores de riesgo tradicionales, se identifiquen y traten, por lo que las actuales estrategias de reducci\u00f3n de factores de riesgo deben ser perfeccionadas para minimizar el riesgo perpetuo impuesto por una historia familiar positiva de cardiopat\u00eda coronaria.<\/p>\n Existe evidencia inequ\u00edvoca de que aun con una presencia baja de los factores de riesgo tradicionales, se mantienen elevadas las posibilidades de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica prematura en este grupo. (11)<\/sup> Lo que pone de manifiesto que las estrategias actuales de prevenci\u00f3n primaria no eliminan el riesgo impuesto por una historia paternal positiva.<\/p>\n Hay tres posibles explicaciones para esto. Una historia familiar positiva puede reflejar (I) factores gen\u00e9ticos que afectan los factores de riesgo conocidos como la mutaci\u00f3n incompleta del PSCK9, (12)<\/sup> qu\u00e9 puede mantener una exposici\u00f3n sostenida desde el nacimiento y durante toda la vida a riesgos significativos de enfermedad coronaria; (II) nuevos mecanismos no relacionados con los factores de riesgo tradicionales, lo que deber\u00eda haber mostrado una mejor\u00eda considerable en la discriminaci\u00f3n y re-clasificaci\u00f3n de riesgo a corto plazo, pero esto no fue observado en el estudio Framingham y EPIC-Norfolk; (13)<\/sup> (III) comienzo del da\u00f1o vascular temprano en la vida, mucho antes que la presentaci\u00f3n cl\u00ednico epidemiol\u00f3gica, lo que sugiere la presencia de aterosclerosis sub cl\u00ednica, que ha sido demostrado fehacientemente en mujeres asintom\u00e1ticas con historia de un hermano con enfermedad coronaria precoz; (14)<\/sup> los ni\u00f1os de padres hipertensos muestran una elevaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la tensi\u00f3n arterial, esclerosis arterial y mayor masa ventricular izquierda que aqu\u00e9llos de padres normo tensos. (15) <\/sup>Entonces es probable que la historia familiar refleje una combinaci\u00f3n de factores que producen lesi\u00f3n vascular temprana y que no se revierten eficazmente con las intervenciones m\u00e9dicas cl\u00e1sicas.<\/p>\n Cambios gen\u00e9ticos <\/strong><\/p>\n Es conocido que el tono vascular normalmente est\u00e1 bajo el control de m\u00faltiples factores moleculares y celulares que act\u00faan rec\u00edprocamente. Las c\u00e9lulas endoteliales y las c\u00e9lulas del m\u00fasculo liso vascular secretan mol\u00e9culas que son vaso activas (causando vaso dilataci\u00f3n o vaso constricci\u00f3n) y mol\u00e9culas que controlan el crecimiento celular alrededor de la pared del vaso. La variaci\u00f3n gen\u00e9tica en estas mol\u00e9culas puede influir en la patog\u00e9nesis de la isquemia mioc\u00e1rdica. Se ha estudiado la asociaci\u00f3n del polimorfismo simple del nucle\u00f3tido (SNPs)<\/strong> en genes candidatos espec\u00edficos relacionados con los mediadores vasculares. (16)<\/sup><\/p>\n Ellsworth et al (6)<\/sup> en su investigaci\u00f3n a lo largo de un a\u00f1o, demostr\u00f3 en un grupo de estudio con cambios de los estilos de vida, pero que no lograron cambios en el peso y la tensi\u00f3n arterial, aparecieron cambios moleculares asociados a mejor\u00eda del estado vascular, y de ese grupo los que abandonaron los cambios de estilo de vida, los cambios vasculares regresaron.<\/p>\n En este estudio el grupo de pacientes que ten\u00edan un alto riesgo de enfermedad coronaria, estuvieron muy motivados para intentar reducir su enfermedad, siguiendo una dieta saludable, ejercicio, y disminuci\u00f3n del stress emocional, para intentar disminuir el n\u00famero de medicamentos y evitar procedimientos invasivos como un stent, la angioplastia, o una desviaci\u00f3n coronaria. Para examinar el impacto del programa sobre la expresi\u00f3n gen\u00e9tica se tomaron muestras de sangre perif\u00e9rica a las 12 semanas y al a\u00f1o en 63 pacientes, donde se estudio la expresi\u00f3n gen\u00e9tica de estos casos. (6)<\/sup><\/p>\n Para aislar el RNA, usaron el Gen Chip (Affymetrix) para estudiar el genoma humano y analizar qu\u00e9 genes estaban relacionados con la enfermedad coronaria, perfil\u00e1ndose alrededor de 22 000 genes. Al a\u00f1o entonces se observaron cambios significativos en 143 genes. Muchos de los cuales estaban relacionados con la respuesta inmune. La mayor\u00eda de estos genes (17) <\/sup>estaba siendo poco regulados lo que es una se\u00f1al de que la inflamaci\u00f3n vascular estaba disminuyendo con los cambios de estilo de vida. En contraste, el grupo control que mostr\u00f3 solo peque\u00f1os cambios en los factores de riesgo, expres\u00f3 pocos cambios en la expresi\u00f3n gen\u00e9tica al a\u00f1o. (17)<\/sup><\/p>\n El n\u00famero de genes alterados se quintuplic\u00f3 desde la semana 12 a la semana 52, sugiriendo que es probable que los pacientes que mantienen los cambios de estilo de vida saludables por per\u00edodos m\u00e1s largos experimenten mayor cambio molecular. (17)<\/sup><\/p>\n Los resultados cl\u00ednicos obtenidos al a\u00f1o de tratamiento consistieron en: Ca\u00edda de la tensi\u00f3n arterial de 41% a 17%, la obesidad cay\u00f3 desde un 60% a 37%, y la dislipidemia de 54% a 37%. Estos participantes ten\u00edan una disminuci\u00f3n del 60% de la ingesti\u00f3n diaria de grasa y un 38% de mejora en la salud. Esto se reflej\u00f3 en un 9% de mejora en el \u00edndice de masa corporal, una 7% de disminuci\u00f3n en los triglic\u00e9ridos, y un 7% en la tensi\u00f3n arterial. (16,17)<\/sup><\/p>\n En base a estos estudios se<\/p>\n <\/p>\n recomiendan los siguientes cambios, para modificar la alteraci\u00f3n gen\u00e9tica que facilita la isquemia mioc\u00e1rdica precoz:<\/p>\n Tratamiento guiado por el genotipo<\/strong><\/p>\n Por lo general los medicamentos para el tratamiento de la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica se indican dosis similares a diferentes pacientes, (seg\u00fan la recomendaci\u00f3n de la casa farmac\u00e9utica) aunque existen diferentes enzimas en nuestros cuerpos, que pueden modificar la actuaci\u00f3n y eliminaci\u00f3n del medicamento, como son las enzimas del citocromo P450 (CYP) entre otras. En el cuerpo existen diferentes genes que codifican diferentes variantes y procesan estas enzimas, por lo que la composici\u00f3n molecular al depender de diferentes genes puede ser diferente. (18)<\/sup><\/p>\n En los estudios realizados sobre el clopidogrel, desde hace m\u00e1s de 10 a\u00f1os, se ha estado notando cambios en la farmacocin\u00e9tica del clopidogrel entre los diferentes pacientes. Por lo que hoy podemos decir que las personas pueden responder muy diferente a la misma droga, y un factor importante en esta diferenciaci\u00f3n son las diferencias gen\u00e9ticas entre la poblaci\u00f3n. En el caso de clopidogrel, hay ciertas variantes gen\u00e9ticas en el CYP2C19 que lo metabolizan. En la actualidad existe un grupo experimental ensayando biomarcadores para el uso del clopidogrel, acorde a la susceptibilidad gen\u00e9tica del paciente, que podr\u00eda delimitar la indicaci\u00f3n y dosificaci\u00f3n del mismo. (18)<\/sup><\/p>\n El propio gen no tiene una acci\u00f3n directa sobre el medicamento, sino a trav\u00e9s de una prote\u00edna que procesa la droga. Al poseer esta variante se puede procesar por t\u00e9rmino medio, 30% menos de la droga, lo que significar\u00eda que de una dosis de 75 mg del medicamento, solo actuar\u00edan 25 mg, y en otro caso podr\u00eda potenciar la droga y llegar al mismo efecto con una dosis de 50 mg. En ciertas situaciones cl\u00ednicas esto puede ser superfluo, pero en situaciones como al imponer un stent; que es cuando se necesita el grado m\u00e1s alto de inhibici\u00f3n de la plaqueta, significar\u00eda un incremento de tres veces para las posibilidades de una trombosis del stent, y se puede observar un incremento del 50% de riesgo de muerte cardiovascular, adem\u00e1s de un incremento en la aparici\u00f3n de la enfermedad cerebro vascular en los pacientes con dicha alteraci\u00f3n genot\u00edpica. (1,18)<\/sup><\/p>\n En la \u00a0\u00a0 \u00faltima reuni\u00f3n de la AHA (American Hearth Association) se han expuestos dos importantes ensayos cl\u00ednicos, uno del Reino Unido y Suecia (EU-PACT), (19) <\/sup>y uno de los Estados Unidos (COAG), (20) <\/sup>eso prob\u00f3 el concepto de usar el genotipo de cada paciente para dosificar una droga normalmente usada, en este caso, la warfarina. Se conoce desde hace tiempo sobre el perfil gen\u00e9tico (realmente son tres genes diferentes) que determinan como se metaboliza y extrae el principio activo de la warfarina. En cierto modo, lo que se hace al comenzar una terapia es una valoraci\u00f3n a ciegas, y estos estudios han demostrado que partiendo del conocimiento del genotipo nos permitir\u00edan realizar un manejo optimo desde el comienzo dela terapia. (19) <\/sup><\/p>\n El estudio SEARCH, (21)<\/sup> basado en el estudio de un alelo particular que pueda medir la transportaci\u00f3n del ion org\u00e1nico, demostr\u00f3 que pacientes homocigotos tendr\u00edan un 30% de oportunidad de desarrollar una miopat\u00eda en los primeros tres meses de uso de la simvastatina, y por otro lado si fuera heterocigoto el riesgo seria m\u00ednimo, pero entonces frente a un paciente homocig\u00f3tico, \u00bfse le negar\u00eda el tratamiento? y no usar la terapia correcta basado en este estudio, entonces usted podr\u00eda estar neg\u00e1ndoles una droga que previene los ataques card\u00edacos, la enfermedad cerebro vascular, y la reducci\u00f3n de la mortalidad. Aqu\u00ed es necesario entonces definir lo dif\u00edcil de tomar decisiones basadas en biomarcadores solamente.<\/p>\n Las complejas enfermedades gen\u00e9ticas son completamente diferentes. Aqu\u00ed solo se ven incrementos de probabilidades, con proporciones de desigualdad de. 1.15, 1.5 De todas formas existe un gran inter\u00e9s internacional sobre las posibles alteraciones gen\u00e9ticas relacionadas con la patolog\u00eda coronaria. El gran ejemplo son los estudios actuales en fase tres sobre la alteraci\u00f3n gen\u00e9tica del PCSK9, que se ha encontrado en pacientes con bajos niveles de colesterol.<\/p>\n Existe el ambiente que nos rodea y el hombre que porta el gen, donde el ambiente determina casi por completo (con unas raras excepciones) qu\u00e9 genes se expresan y c\u00f3mo se expresan. Al revisar los conocimientos sobre la compleja moda de la \u00abbiolog\u00eda de los sistemas\u00bb, que es el t\u00e9rmino utilizado para ver como suceden estas interacciones, a un punto de que utilizando modelos sofisticados se podr\u00e1 hablar de las posibilidades de riesgo, balanceando las posibilidades de desarrollar enfermedades o complicaciones. Y se podr\u00e1 comenzar a distinguir entre ciertas terapias, su modo de acci\u00f3n, y sus posibles resultados, basado en un sustrato definido por el fenotipo y genotipo.<\/p>\n \u00c9sa es una meta hacia la que se est\u00e1 trabajando, aunque aun no esta lista, para la predicci\u00f3n de un ataque card\u00edaco y una enfermedad cerebro vascular, donde se podr\u00eda trabajar basado en la edad y el sexo sobre los diferentes factores de riesgo como el tabaquismo y la hipertensi\u00f3n arterial. Estando entonces mucho m\u00e1s seguros de los cambios que vamos a alcanzar, con la esperanza que en un d\u00eda no muy lejano, se le podr\u00eda decir a un paciente con un 100% de seguridad las posibilidades de desarrollar una enfermedad coronaria o v\u00e1sculo cerebral, ya que en estos momentos solo podemos hablar de alrededor de un 5% de posibilidades.<\/p>\n En los pocos estudios donde se investigan pacientes que con historia familiar de enfermedad coronaria son referidos a la atenci\u00f3n primaria para estudios de prevenci\u00f3n, los resultados han sido negativos, se ha encontrado que en los familiares de personas con enfermedad coronaria prematura a pesar de presentar una alta incidencia de factores de riesgo modificables, ellos en la pr\u00e1ctica no act\u00faan en consecuencia, incumpliendo las indicaciones de anti lip\u00eddicos y anti plaquetarios. (22,23)<\/sup><\/p>\n \u00c9ste es un aspecto de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica que debe ser redise\u00f1ado, en cuanto a lo que se refiere a la adhesi\u00f3n a los anti plaquetarios y anti lip\u00eddicos, sobre todo en aquellos con historia familiar de enfermedad coronaria. (24,25)<\/sup> Las pautas del tratamiento actuales son basadas en la valoraci\u00f3n de los factores de riesgo que definen el riesgo individual basado en un modelo poblacional que no maneja los grupos de mediano y bajo riesgo que siempre responden adecuadamente a los eventos coronarios. (26)<\/sup><\/p>\n Conclusiones. <\/strong><\/p>\n <\/p>\n La identificaci\u00f3n de un factor de riesgo cardiovascular a la ocurrencia de un evento coronario en una persona menor de 60 a\u00f1os debe indicar la necesidad urgente de una intervenci\u00f3n activa en sus ni\u00f1os, aun cuando ellos no manifiestan resultados anormales, para reducir el riesgo coronario en el futuro. Muy pocos estudios han evaluado el impacto de intervenciones educativas en los miembros familiares de pacientes con enfermedades coronarias, y la mayor\u00eda de ellas se enfocaron en intervenciones de estilo de vida. Pero todos estos estudios mostraron efectos positivos prometedores con la intervenci\u00f3n en los factores de riesgo tradicionales entre los miembros familiares. Adicionalmente, los cambios diet\u00e9ticos, los ejercicios f\u00edsicos, y las intervenciones sobre la tensi\u00f3n arterial, tienden a mejorar el perfil gen\u00e9tico de estos ni\u00f1os, el comienzo debe ser precoz, y las medidas deben continuarse por largos periodos de tiempo, pues el riesgo puede persistir, indicando que la intervenci\u00f3n debe ser continuada y sostenida para reducir factores de riesgo y obtener adhesi\u00f3n a los medicamentos.<\/p>\n Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n Implicaciones gen\u00e9ticas en la cardiopat\u00eda familiar precoz Introducci\u00f3n: La aparici\u00f3n prematura de la enfermedad coronaria en una misma familia ha sido reconocida y se ha establecido como un factor de riesgo independiente de la enfermedad coronaria, se han demostrado cambios a corto plazo en la expresi\u00f3n gen\u00e9tica en respuesta a la dieta, el ejercicio y … <\/p>\nImplicaciones gen\u00e9ticas en la cardiopat\u00eda familiar precoz<\/h4>\n
Introducci\u00f3n<\/h4>\n
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