{"id":25542,"date":"2014-12-02T22:31:10","date_gmt":"2014-12-02T21:31:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25542"},"modified":"2014-12-02T22:31:11","modified_gmt":"2014-12-02T21:31:11","slug":"insuficiencia-renal-aguda-pediatria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/insuficiencia-renal-aguda-pediatria\/","title":{"rendered":"Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda"},"content":{"rendered":"

Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda que utilizan terapia dial\u00edtica. Evaluaci\u00f3n nutricional<\/strong><\/h3>\n

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un s\u00edndrome cl\u00ednico que tiene como elemento fundamental una disminuci\u00f3n r\u00e1pida del funcionalismo renal, que ocurre en horas o en algunos d\u00edas cursando con un deterioro del estado nutricional de aquellos que lo padecen. Se realiz\u00f3 un estudio con el objetivo de caracterizar el estado nutricional de los pacientes que presentaron esta entidad y que requirieron para su tratamiento de Terapia de Reemplazo Renal en los Hospitales Pedi\u00e1tricos Infantil Norte y Sur en el periodo comprendido de diciembre 2012 a diciembre 2013.<\/p>\n

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Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda que utilizan terapia dial\u00edtica. Evaluaci\u00f3n nutricional<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Dra. Leonor Pupo Rodr\u00edguez<\/p>\n

Dr. Jorge Silva Ferrera<\/p>\n

*.Especialista en Primer grado en Nefrolog\u00eda. Profesor Asistente. ISCM Santiago de Cuba .Msc Bioenerg\u00eda y Medicina natural y tradicional.<\/p>\n

**Master en Ciencias M\u00e9dicas. Especialista en primer grado en MGI y Nefrolog\u00eda. Nefr\u00f3logo Intensivista. Profesor Instructor ISCM Santiago de Cuba<\/p>\n

Hospital Universitario Infantil Norte \u201cJuan de la Cruz Mart\u00ednez Maceira\u201d. Santiago de Cuba<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La investigaci\u00f3n se clasific\u00f3 como retrospectiva y transversal. El universo estuvo constituido por 9 pacientes. Se obtuvo que la di\u00e1lisis peritoneal con un 66,6% de los casos fue el m\u00e9todo de depuraci\u00f3n predominante y que 4 pacientes fue evaluado como bajo peso. Se concluy\u00f3 se\u00f1alando que los pacientes masculinos en los grupos de edades de 2 a 5 a\u00f1os fueron los m\u00e1s afectados, predominado en ellos la etiolog\u00eda prerrenal en la g\u00e9nesis de la IRA, as\u00ed como que las principales entidades que provocaron el uso de la nutrici\u00f3n parenteral fueron la cirug\u00eda y los estados hipercatab\u00f3licos, siendo el aporte promedio de prote\u00ednas y l\u00edpidos por debajo de los niveles recomendados para esta enfermedad.<\/p>\n

Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, terapias reemplazo renal, evaluaci\u00f3n nutricional, di\u00e1lisis.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un s\u00edndrome cl\u00ednico que tiene como elemento fundamental una disminuci\u00f3n r\u00e1pida del funcionalismo renal, que ocurre en horas o en algunos d\u00edas cursando con un deterioro del estado nutricional de aquellos que lo padecen.<\/p>\n

La introducci\u00f3n de la di\u00e1lisis en el tratamiento de la IRA en los primeros a\u00f1os de la d\u00e9cada de 1950 redujo la mortalidad global de esta entidad, que en esos momentos fluctuaba entre el 80-90% hasta un 50-60% en los pacientes pedi\u00e1tricos. Desde ese momento la mortalidad no se ha modificado de manera sustancial a pesar de los m\u00faltiples avances tecnol\u00f3gicos y farmacol\u00f3gicos, siendo particularmente elevada en los pacientes ingresados en UCI, con tasas de mortalidad superiores al 70% (1-2)<\/sup>.<\/p>\n

En los pacientes que sufren de insuficiencia renal aguda el tratamiento nutricional constituye un aspecto esencial en su terap\u00e9utica. Siendo indispensable su correcta y oportuna utilizaci\u00f3n sobre todo en aquellos pacientes que van a ser sometidos a terapias de reemplazo renal, pues las consecuencias del estado ur\u00e9mico (anorexia, v\u00f3mitos, n\u00e1useas), anormalidades endocrinas, p\u00e9rdida de nutrientes durante la di\u00e1lisis, bajo consumo de prote\u00edna diet\u00e9tica con o sin una adecuada ingesta energ\u00e9tica pueden afectar el estado nutricional, incrementando la morbilidad y mortalidad (3)<\/sup>. La nutrici\u00f3n parenteral consiste en la provisi\u00f3n de nutrientes mediante su infusi\u00f3n a una v\u00eda venosa a trav\u00e9s de cat\u00e9teres espec\u00edficos, para cubrir los requerimientos metab\u00f3licos y del crecimiento. Cuando constituye el \u00fanico aporte de nutrientes, hablamos de nutrici\u00f3n parenteral total; la nutrici\u00f3n parenteral parcial proporciona tan s\u00f3lo un complemento al aporte realizado por v\u00eda enteral (4)<\/sup>.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio con el objetivo de caracterizar el estado nutricional de los pacientes que presentaron Insuficiencia Renal Aguda y que requirieron para su tratamiento de Terapias de Reemplazo Renal.<\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo transversal en 9 pacientes de ambos sexos que egresaron de los hospitales Infantil Norte y Sur de Santiago de cuba con el diagn\u00f3stico de insuficiencia renal aguda y que necesitaron para su tratamiento de Terapia de Reemplazo Renal en el periodo de diciembre 2012 a diciembre 2013. El universo estuvo constituido por todos los pacientes portadores de la referida enfermedad que egresaron en el per\u00edodo estudiado y cuyas historias reflejaban todos los datos exigidos por la investigaci\u00f3n.<\/p>\n

Con vistas a darle salida a los objetivos formulados operacionalizamos y clasificamos las variables de la siguiente manera: Edad y sexo, etiolog\u00edas, terapias de reemplazo renal, causa de uso nutrici\u00f3n parenteral, evaluaci\u00f3n nutricional y aporte de nutrientes parenterales. Para la realizaci\u00f3n de los c\u00e1lculos estad\u00edsticos se utilizaron como medida de resumen el n\u00famero absoluto y los porcentajes para las variables cualitativas mientras que para las cuantitativas se utiliz\u00f3 la media aritm\u00e9tica. Los datos resultantes fueron presentados en tablas dise\u00f1adas al efecto.<\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

Se observ\u00f3 que el grupo de edades m\u00e1s afectado fue el de 2-5 a\u00f1os de edad con el 55.6% de los pacientes mientras que en cuanto al sexo v\u00e9ase que el predominante fue el masculino con igual por ciento.<\/p>\n

Causa del uso de nutrici\u00f3n parenteral: Fue relevante observar que las principales etiolog\u00edas que motivaron el uso de la nutrici\u00f3n parenteral fueron la cirug\u00eda con el 33.4% y los pacientes que presentaron estados de hipercatabolismo con igual por ciento, le siguieron como causa la hemorragia digestiva y la pancreatitis siendo el 22.2% y el 11.1% respectivamente.<\/p>\n

Cuadro 1: Relaci\u00f3n entre terapia de reemplazo renal y etiolog\u00eda<\/p>\n

Ver Tablas – Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda. Evaluaci\u00f3n nutricional, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Fuente: Historias Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

El uso de las t\u00e9cnicas de depuraci\u00f3n extrarrenal es mostrada en el cuadro 1 v\u00e9ase que en el 66.6% de los pacientes utiliz\u00f3 preferencialmente la di\u00e1lisis peritoneal aguda continua como t\u00e9cnica dial\u00edtica mientras solo el 33.4% uso la hemodi\u00e1lisis como m\u00e9todo de depuraci\u00f3n. Fue relevante observar como la etiolog\u00eda prerrenal como g\u00e9nesis de la <\/p>\n

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Insuficiencia renal aguda estuvo presente en el 44.4% de los pacientes.<\/p>\n

Cuadro 2: Pacientes con IRA evaluaci\u00f3n nutricional<\/p>\n

Ver Tablas – Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda. Evaluaci\u00f3n nutricional, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Fuente: Historias Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

V\u00e9ase el cuadro 2 en el cual se observa que de un universo de 9 pacientes 4 de ellos fue bajo peso y 2 fueron clasificados como delgados y solo 3 se encontraron en los percentiles que permiten clasificarlos como normopeso<\/p>\n

Cuadro 3. Pacientes con IRA, aporte nutricional enteral.<\/p>\n

Ver Tablas – Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda. Evaluaci\u00f3n nutricional, al final del art\u00edculo<\/p>\n

Fuente: Historias Cl\u00ednicas<\/p>\n

El cuadro 3 muestra que el aporte promedio de prote\u00edna y l\u00edpido se encontr\u00f3 por debajo de los aportes nutricionales establecidos mientras que en cuanto al aporte de kilocalor\u00edas fue superior al recomendado.<\/p>\n

Los aportes de l\u00edquidos y vitaminas se encontraron en los par\u00e1metros recomendados.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Ha sido descrito con anterioridad que la IRA en pediatr\u00eda afecta m\u00e1s a los varones que a las hembras (5). <\/sup>Al igual que en esta investigaci\u00f3n un trabajo realizado en el Servicio de Nefrolog\u00eda del Hospital Pedi\u00e1trico Universitario de Centro Habana, revel\u00f3 que de todos los casos de IRA en ni\u00f1os el 50% ten\u00eda alrededor de 2 a\u00f1os, con predominio del sexo masculino, requiriendo terapia dial\u00edtica 57% de los pacientes afectados(6)<\/sup>. En un estudio latinoamericano realizado en Colombia por Gastelbondo con 102 pacientes pedi\u00e1tricos que presentaron IRA el 74,51% fueron lactantes y ni\u00f1os mayores (7).<\/sup><\/p>\n

Seg\u00fan Loza las causas prerrenales son los desencadenantes m\u00e1s frecuentes en la producci\u00f3n de IRA (85%), y responde a una baja perfusi\u00f3n renal ya sea de origen sist\u00e9mico (shock s\u00e9ptico, deshidrataci\u00f3n, insuficiencia cardiaca,\u2026) o de origen vascular renal. Es conocido el ri\u00f1\u00f3n es altamente susceptible a la hipoperfusi\u00f3n; la lesi\u00f3n isqu\u00e9mica aguda renal es mucho m\u00e1s frecuente que en cerebro, miocardio o h\u00edgado (8)<\/sup>.<\/p>\n

El inicio de las Terapias de Reemplazo Renal (TRR) debe realizarse precozmente, sobre todo en algunas causas de IRA (s\u00edndrome ur\u00e9mico hemol\u00edtico, s\u00edndrome de lisis tumoral, postoperatorio card\u00edaco).<\/sup> A los m\u00e9todos cl\u00e1sicos de hemodi\u00e1lisis y di\u00e1lisis peritoneal se han a\u00f1adido en los \u00faltimos a\u00f1os las Terapias de Reemplazo Renal (TRR) continuas (hemofiltraci\u00f3n arteriovenosa o venovenosa y hemodiafiltraci\u00f3n arteriovenosa o venovenosa) (9,10)<\/sup>. Las Terapias de Reemplazo Renal (TRR) usadas en nuestra serie fueron fundamentalmente la hemodi\u00e1lisis convencional y la di\u00e1lisis peritoneal.<\/p>\n

En los pacientes con IRA en el presente contexto, la depuraci\u00f3n extrarrenal mediante la hemodi\u00e1lisis convencional suele ser dif\u00edcil y frecuentemente imposible debido a la inestabilidad hemodin\u00e1mica (9,10).<\/sup> Se utiliz\u00f3 mayormente la di\u00e1lisis peritoneal esta es una t\u00e9cnica alternativa, sencilla que puede hacerse a la cabecera del paciente y es mucho mejor tolerada hemodin\u00e1micamente por lo que es una t\u00e9cnica de preferencia en los pacientes pedi\u00e1tricos (10).<\/sup><\/p>\n

A nivel nutricional, aporta muchas ventajas en los pacientes con IRA sometidos a Nutrici\u00f3n Parenteral Total (NPT) ya que posibilita el ajuste adecuado de agua, e iones sangu\u00edneos as\u00ed como posibilita suministrar un adecuado aporte energ\u00e9tico y proteico.<\/p>\n

En el presente estudio la mayor\u00eda de pacientes que se sometieron a cirug\u00eda fueron pacientes con factores de riesgos presentes como el ser bajo peso, y presentar entidades que disminuyeron la efectividad de su sistema inmunol\u00f3gico por lo que fueron mucho m\u00e1s sensibles a la sepsis y al uso de antimicrobianos nefrot\u00f3xicos, lo que condicion\u00f3 un mayor da\u00f1o renal. The American Surgeon Society en el a\u00f1o 2005 public\u00f3 una investigaci\u00f3n en la cual se refiere que el 70% de los paciente quir\u00fargicos con IRA ingresados en la Unidad de Cuidados intensivos requiere una Terapia de Reemplazo Renal (TRR) y que la mortalidad en estos pacientes oscilaba entre el 50 al 80% (11)<\/sup>.<\/p>\n

Los requerimientos proteicos de los pacientes hipercatab\u00f3licos est\u00e1n marcadamente aumentados en relaci\u00f3n con los de los no injuriados. El aporte ex\u00f3geno de calor\u00edas y amino\u00e1cidos no disminuye el hipercatabolismo pero aumenta la s\u00edntesis proteica en los tejidos que est\u00e1n en s\u00edntesis activa; por lo tanto es posible, cuando la injuria es moderada, lograr un balance equilibrado de nitr\u00f3geno aumentando la s\u00edntesis. El aporte ex\u00f3geno de prote\u00ednas no evita la degradaci\u00f3n de la prote\u00edna muscular o la disminuci\u00f3n de la masa magra, pero mantiene una adecuada disponibilidad de amino\u00e1cidos (pool libre o l\u00e1bil de amino\u00e1cidos) para mantener sin limitaciones la s\u00edntesis proteica en varios sectores importantes: el h\u00edgado (prote\u00ednas reactantes inespec\u00edficas de fase aguda), las c\u00e9lulas del sistema inflamatorio e inmunol\u00f3gico y los tejidos de reparaci\u00f3n (12).<\/sup><\/p>\n

Hist\u00f3ricamente, el estado nutricional del paciente con Insuficiencia Renal (IR) se ha establecido mediante el empleo de indicadores como el IMC, la CB, los pliegues cut\u00e1neos y la alb\u00famina s\u00e9rica. La desnutrici\u00f3n es un trastorno de la composici\u00f3n corporal. Si se considera un nivel tisular de organizaci\u00f3n, entonces la desnutrici\u00f3n puede afectar diferencialmente y en grado variable los compartimentos muscular, graso y visceral de la composici\u00f3n corporal del sujeto. Por lo tanto, las reglas de clasificaci\u00f3n del estado nutricional del paciente con IR debieran incluir indicadores del estado de integridad de estos 3 compartimentos (13).<\/sup><\/p>\n

Sin un suministro adecuado de energ\u00eda procedente de la dextrosa o de los l\u00edpidos, los amino\u00e1cidos ser\u00e1n catabolizados para que suministren carbono para la oxidaci\u00f3n y la mitad del nitr\u00f3geno ser\u00e1 excretada en vez de ser utilizada para la s\u00edntesis de los tejidos. Aunque la relaci\u00f3n \u00f3ptima entre kilocalor\u00edas no proteicas y nitr\u00f3geno (calor\u00edas \/ g. de nitr\u00f3geno) var\u00eda dependiendo de cada caso individual, una relaci\u00f3n de 150:1 satisface las necesidades de la mayor\u00eda de los pacientes estables; pero en los pacientes hipercatab\u00f3licos la relaci\u00f3n puede variar de 120:1 hasta 80:1(12,13).<\/sup>.<\/p>\n

El aporte de vitaminas es esencial para mantener las funciones metab\u00f3licas, la reproducci\u00f3n celular, la reparaci\u00f3n tisular, la respuesta inmunol\u00f3gica, etc. La inclusi\u00f3n de vitaminas en la nutrici\u00f3n parenteral se basa generalmente en las recomendaciones de la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Americana; aunque algunas patolog\u00edas cursan con depleci\u00f3n de los dep\u00f3sitos de ciertas vitaminas; por <\/p>\n

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ejemplo la desnutrici\u00f3n se asocia con d\u00e9ficit de A, B6 y folatos; el alcoholismo con d\u00e9ficit de B1, B2 y B6; los pacientes injuriados con d\u00e9ficit de \u00e1cido asc\u00f3rbico; los pacientes s\u00e9pticos y los hipercatab\u00f3licos con d\u00e9ficit de varias. Por otra parte las necesidades de vitaminas liposolubles tambi\u00e9n pueden aumentar por enfermedad aguda, infecci\u00f3n, balance de nitr\u00f3geno negativo, adhesi\u00f3n de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de l\u00edpidos como fuente de calor\u00edas. De tal manera que el aporte en estas patolog\u00edas debe ser mayor ya que las manifestaciones cl\u00ednicas y\/o bioqu\u00edmicas de deficiencias aparecen en forma relativamente r\u00e1pida (14).<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Los pacientes masculinos en los grupos de edades de 2 a 5 a\u00f1os fueron los m\u00e1s afectados, predominado en ellos la etiolog\u00eda prerrenal y el uso como t\u00e9cnica de depuraci\u00f3n extrarrenal la di\u00e1lisis peritoneal continua aguda.<\/p>\n

Las principales entidades que provocaron el uso de la nutrici\u00f3n parenteral fueron la cirug\u00eda y los estados hipercatab\u00f3licos, siendo evaluados como bajo peso el mayor n\u00famero de pacientes, el aporte promedio de prote\u00ednas y l\u00edpido administrado estuvo por debajo de los niveles recomendados para esta enfermedad.<\/p>\n

Tablas – Pacientes pedi\u00e1tricos con Insuficiencia Renal Aguda. Evaluaci\u00f3n nutricional<\/strong><\/p>\n