{"id":25583,"date":"2014-12-05T17:59:52","date_gmt":"2014-12-05T16:59:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25583"},"modified":"2014-12-05T17:59:52","modified_gmt":"2014-12-05T16:59:52","slug":"clasificacion-histopatologica-nefropatia-lupica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/clasificacion-histopatologica-nefropatia-lupica\/","title":{"rendered":"Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica"},"content":{"rendered":"

Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica<\/strong><\/h3>\n

El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es una enfermedad autoinmune, cr\u00f3nica, de causa desconocida, que tiene predilecci\u00f3n por el sexo femenino y puede presentarse en una forma cut\u00e1nea, localizada y otra multisist\u00e9mica. La nefritis l\u00fapica es la afectaci\u00f3n visceral que aparece con m\u00e1s frecuencia en el lupus eritematoso sist\u00e9mico. Se realiz\u00f3 una investigaci\u00f3n observacional descriptiva, en donde se estudiaron los tipos de lesiones histopatol\u00f3gicas de la nefropat\u00eda l\u00fapica, en pacientes estudiados en la unidad de Nefropatolog\u00eda del Postgrado de Nefrolog\u00eda Adultos Universidad de Carabobo\/C.H.E.T.<\/p>\n

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Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica en pacientes estudiados en la unidad de nefropatolog\u00eda del post-grado de nefrolog\u00eda adultos UC\/C.H.E.T. <\/strong><\/p>\n

Autor: Dra. Neyd\u00fa E. Romero Lugo<\/p>\n

Asesores: Dra. Mar\u00eda Isabel Weffer<\/p>\n

Lic. Jes\u00fas Urbina<\/p>\n

Trabajo de especializaci\u00f3n presentado ante el \u00e1rea de estudios de post-grado de la Universidad de Carabobo para optar al t\u00edtulo de especialista en Nefrolog\u00eda de adultos<\/p>\n

Universidad de Carabobo. \u00c1rea de Estudios de Post-Grado. Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Post-Grado. Nefrolog\u00eda de Adultos<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Para la realizaci\u00f3n del estudio se revisaron noventa (90) protocolos de biopsia renal, para pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), dentro de los cuales, 74 pacientes, 82.2 por ciento, pertenec\u00edan al sexo femenino y 16 pacientes, 17,8 por ciento. al sexo masculino, con edades comprendidas entre 11 y 69 a\u00f1os. La lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica, seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS, con mayor frecuencia encontrada fue la glomerulonefritis Proliferativa Difusa (tipo IV), con un 51 por ciento, seguida de la glomerulonefritis Mesangial (tipo II), con un 25 por ciento. Con respecto a las manifestaciones renales, se encontr\u00f3 que el clearence de creatinina (Ccr) estuvo alterado en la glomerulonefritis Proliferativa difusa (tipo IV) en un 68,2 por ciento. En relaci\u00f3n a la proteinuria en 24 horas, fue la glomerulonefritis Proliferativa difusa (tipo IV), la que present\u00f3 mayor proteinuria 61,7 por ciento.<\/p>\n

El sedimento urinario, como es lo usual en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), era telescopado. La microhematuria estuvo presente en la glomerulonefritis Proliferativa difusa (tipo IV), en 70,5 por ciento, seguida de la glomerulonefritis Mesangial (tipo III), con 64 por ciento.<\/p>\n

La leucocituria tambi\u00e9n estuvo presente en la glomerulonefritis Proliferativa difusa (tipo IV), en 74,5 por ciento y en la Mesangial (tipo II), en un 68 por ciento. .Con relaci\u00f3n a la cilindruria, la glomerulonefritis Proliferativa difusa (tipo IV), obtuvo un 45,1 por ciento y la glomerulonefritis Mesangial (tipo II), un 64 por ciento. Se pudo concluir que el lupus eritematoso sist\u00e9mico, es una enfermedad cr\u00f3nica, que afecta a todas las edades, pero con mayor frecuencia, al sexo femenino, en edad f\u00e9rtil, y la nefropat\u00eda l\u00fapica es la principal afecci\u00f3n org\u00e1nica que aparece con m\u00e1s frecuencia, siendo capaz de producir deterioro progresivo del funcionalismo renal.<\/p>\n

A trav\u00e9s de la biopsia renal, la cual se realiza para valorar la afectaci\u00f3n renal del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) puede confirmarse el diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico, evaluar la actividad de la enfermedad renal, determinar su pron\u00f3stico y definir la terapia adecuada. Esta debe realizarse en todo paciente con nefropat\u00eda l\u00fapica. De all\u00ed la importancia de la indicaci\u00f3n oportuna de la biopsia renal en la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

CAPITULO I<\/p>\n

EL PROBLEMA<\/p>\n

Planteamiento del Problema:<\/p>\n

El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es una enfermedad autoinmune, con dos maneras de presentaci\u00f3n, una de forma cut\u00e1nea localizada y otra en forma multisist\u00e9mica. Esta afecci\u00f3n se caracteriza por alteraciones inmunol\u00f3gicas, humorales y celulares, que conducen a la destrucci\u00f3n tisular a trav\u00e9s del dep\u00f3sito de complejos inmunes y autoanticuerpos (Balow, 1.987).<\/p>\n

El amplio espectro de manifestaciones cl\u00ednicas y la diversidad en la expresi\u00f3n de la enfermedad, representan un desaf\u00edo a la capacidad diagn\u00f3stica del m\u00e9dico cl\u00ednico.<\/p>\n

La forma sist\u00e9mica del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), con un compromiso, tanto cut\u00e1neo, como visceral, fue reconocida por Kaposi, en 1.872. Si bien, a comienzos de este siglo, Osler describi\u00f3 lesiones cut\u00e1neas polim\u00f3rficas, con una artritis concomitante y varios casos de pacientes con insuficiencia renal, reci\u00e9n en las d\u00e9cadas de 1.920 y 1.930 el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) fue considerado como una entidad cl\u00ednica independiente (Klippel, 1.988).<\/p>\n

El reconocimiento del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) como una entidad nosol\u00f3gica evolucion\u00f3 a partir de un conjunto de manifestaciones cl\u00ednicas, asociadas con ciertos hallazgos patol\u00f3gicos caracter\u00edsticos, tales como las lesiones renales, las lesiones espl\u00e9nicas y la endocarditis verrugosa bacteriana a nivel card\u00edaco. (Gilliam, 1.989)<\/p>\n

Con el desarrollo de pruebas de laboratorio, sensibles, para la detecci\u00f3n de los autoanticuerpos asociados con el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), el espectro de la enfermedad se modific\u00f3 significativamente, debido a la mayor capacidad de diagnosticar formas m\u00e1s leves del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES). Despu\u00e9s de la descripci\u00f3n del fen\u00f3meno de las c\u00e9lulas LE, en 1.948, se descubrieron otros autoanticuerpos, entre ellos, los anticuerpos anti\u2212DNA (anti-DNA de doble tira y anti-Sm), anticuerpos antinucleares (ANA), que se evidenciaban en la valoraci\u00f3n cl\u00ednica inicial en el suero de los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES). La presencia de anticuerpos contra DNA, de doble tira (ds) y la disminuci\u00f3n del complemento s\u00e9rico, son las caracter\u00edsticas clave del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) activo.<\/p>\n

En la actualidad, se conocen numerosos autoanticuerpos dirigidos contra componentes intracelulares. (Ropes, 1.976)<\/p>\n

Esta perspectiva hist\u00f3rica de la evoluci\u00f3n del reconocimiento del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) como una entidad nosol\u00f3gica independiente, representa el fundamento de la definici\u00f3n actual del lupus sist\u00e9mico: una enfermedad multisist\u00e9mica, con un amplio espectro de manifestaciones cl\u00ednicas, una diversidad de hallazgos anatomopatol\u00f3gicos caracter\u00edsticos y un rango de anormalidades inmunol\u00f3gicas, incluyendo una gama de autoanticuerpos.<\/p>\n

La incidencia y la prevalencia del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) var\u00edan de acuerdo a la composici\u00f3n \u00e9tnica de la poblaci\u00f3n. Para la d\u00e9cada de los <\/p>\n

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90, se dec\u00eda que en mujeres de raza blanca, la incidencia es de 2 a 3 por cada 100.000 y entre la raza negra, la cifra se elevaba, de 7 a 9 por cada 100.000. Las cifras de prevalencia variaban entre 1 y 10 por cada 10.000 habitantes en la poblaci\u00f3n general, pero es posible que lleguen hasta 1 de cada 100 entre los familiares de pacientes. La prevalencia del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) entre los negros, abor\u00edgenes norteamericanos y diversos grupos \u00e9tnicos de Asia, es mayor a la registrada entre los blancos. El \u00edndice m\u00e1ximo de presentaci\u00f3n de la enfermedad se ha registrado durante la segunda, tercera y cuarta d\u00e9cada de la vida. (Tan et al, 1.990).<\/p>\n

La incidencia del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es mayor en mujeres que en el hombre. En los adultos, la proporci\u00f3n de casos mujeres\u2212hombres, es aproximadamente 10:1, pero en el sexo femenino, este predominio es menos pronunciado en los casos de lupus infantil, cuyo comienzo precede a la pubertad. Tanto en los grupos pre\u2212p\u00faberes, como post\u2212menop\u00e1usicos, la proporci\u00f3n de incidencia mujeres\u2212hombres, es 3:1. Recientes estudios epidemiol\u00f3gicos indican que la enfermedad tiene una incidencia mucho mayor en relaci\u00f3n a las d\u00e9cadas anteriores; se calcula que aparecen 70 casos nuevos por a\u00f1o, con una prevalencia aproximadamente de 500 enfermos por mill\u00f3n de habitantes. (Ponticelli et al, 1.995).<\/p>\n

El ri\u00f1\u00f3n es afectado en la mayor\u00eda de pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES); la realizaci\u00f3n de la biopsia renal, en todos los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), especialmente en aquellos con evidencia de lesi\u00f3n renal, es recomendable.<\/p>\n

En los pacientes con sospecha de nefritis l\u00fapica, la biopsia es utilizada para clasificar el tipo de lesi\u00f3n renal, evaluar actividad de la enfermedad y determinar pron\u00f3sticos y definir terap\u00e9utica. (Grande, et al 1.998)<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se hace necesaria, debido a que en los \u00faltimos a\u00f1os se ha incrementado el n\u00famero de pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y por consiguiente con nefritis l\u00fapica, trayendo como consecuencia que un 70 por ciento de los casos ameriten tratamiento sustitutivo renal, por lo que se requiere el diagn\u00f3stico precoz y terap\u00e9utica adecuada para evitar, la morbimortalidad del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y\/o retardar el deterioro progresivo del funcionalismo renal.<\/p>\n

En base a lo planteado, surge la siguiente interrogante: \u00bfCu\u00e1l es el tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica presente en la nefropat\u00eda l\u00fapica, estudiada en la unidad de Nefropatolog\u00eda del Post-grado de Nefrolog\u00eda de Universidad de Carabobo\/CHET?<\/p>\n

OBJETIVO GENERAL<\/p>\n

Analizar los tipos de lesiones histopatol\u00f3gicas en pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica, estudiadas en la unidad de Nefropatolog\u00eda del Post-grado de Nefrolog\u00eda de Universidad de Carabobo\/CHET.<\/p>\n

OBJETIVOS ESPEC\u00cdFICOS<\/p>\n

Conocer los diferentes tipos de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica en la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

Determinar la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica m\u00e1s frecuente, seg\u00fan el sexo, en la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

Determinar la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica m\u00e1s frecuente, seg\u00fan la edad, en la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

Conocer las manifestaciones renales m\u00e1s frecuentes, de la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

JUSTIFICACI\u00d3N<\/p>\n

En los tiempos actuales, es indispensable tener un estudio que relacione sexo, edad, condiciones hematol\u00f3gicas, serol\u00f3gicas, de funcionalismo renal, tipo de lesiones histopatol\u00f3gicas en la nefropat\u00eda l\u00fapica, para utilizarlas en el diagn\u00f3stico, pron\u00f3stico y posterior tratamiento de la misma, con un margen de confianza elevado, con la finalidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES). Este medio es un aporte que ayudar\u00e1 en el avance de los estudios sobre nefropat\u00eda l\u00fapica, siendo de gran beneficio para los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES).<\/p>\n

CAPITULO II<\/p>\n

MARCO TE\u00d3RICO<\/p>\n

ANTECEDENTES<\/p>\n

Las investigaciones realizadas en los \u00faltimos 30 a\u00f1os, en pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), a nivel internacional y nacional, han permitido identificar y hacer correlaciones cl\u00ednico-patol\u00f3gicas en nefropat\u00eda l\u00fapica, siendo Edmund Lewis, Austin, Donadio, Ponticcelli y Balow entre otros, qui\u00e9nes han investigado sobre lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y nefropat\u00eda l\u00fapica; a nivel internacional; sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os, se han realizado estudios en M\u00e9xico, Colombia, Espa\u00f1a, Per\u00fa y Argentina, sobre correlaci\u00f3n cl\u00ednico-patol\u00f3gicas de la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

A nivel nacional, espec\u00edficamente en Caracas, el Dr. Marcos Boisier, ha realizado investigaciones al respecto, as\u00ed como el Dr. Jos\u00e9 A. Pinto, m\u00e9dico pat\u00f3logo, de la UCV, con el cual se sostuvo una comunicaci\u00f3n verbal, en donde inform\u00f3 acerca de la \u00faltima investigaci\u00f3n realizada sobre lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y Nefropat\u00eda L\u00fapica silente, estudiada en un grupo de pacientes l\u00fapicos, en este a\u00f1o, y en Valencia, Estado Carabobo, no se hab\u00edan hecho investigaciones que correlacionaran el diagn\u00f3stico cl\u00ednico-patol\u00f3gico, en pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica hasta 1.984, cuando se crea la Unidad de Nefropatolog\u00eda del Post Grado de Nefrolog\u00eda de Adultos, y se inicia la evaluaci\u00f3n de biopsias renales en pacientes l\u00fapicos con manifestaciones renales, lo cual ha permitido el an\u00e1lisis retrospectivo de los noventa (90) casos estudiados en el presente trabajo.<\/p>\n

El aporte de este trabajo es el conocer la incidencia de la nefropat\u00eda l\u00fapica, en el Servicio de Nefrolog\u00eda de adultos de la C.H.E.T; lo cual, antes de la creaci\u00f3n del Servicio de Nefropatolog\u00eda del Post-Grado de Nefrolog\u00eda de Adultos de la C.H.E.T, no era posible estudiar a los pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

En \u201cPredicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data\u201d, (Austin, et al, 1.994), \u201cPrognostic determinant in lupus nephritis: a long term clinicopatologic study lupus\u201d (Donadio, et al, 1995) y \u201cLong\u2212term prognosis of diffuse lupus nephritis\u201d, (Ponticelli, et al, 1987), son algunos de los estudios que contienen informaci\u00f3n al respecto, en los cuales se observa que el tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica m\u00e1s frecuentemente encontrada en los pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica es la glomerulonefritis proliferativa difusa, (OMS tipo IV).<\/p>\n

BASES TE\u00d3RICAS<\/p>\n

El Lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), es una enfermedad autoinmune cr\u00f3nica, causada por los dep\u00f3sitos tisulares de inmunocomplejos ADN-AntiADN, con el anticuerpo dirigido contra el ant\u00edgeno nuclear del hu\u00e9sped. Se presenta con un amplio rango de manifestaciones cl\u00ednicas, siendo la nefritis l\u00fapica la <\/p>\n

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manifestaci\u00f3n visceral m\u00e1s frecuente, observ\u00e1ndose proteinuria en el 42 por ciento, de los pacientes l\u00fapicos, con o sin hematuria. (Rees et al, 1.994.)<\/p>\n

El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es una enfermedad de causa desconocida que tiene predilecci\u00f3n por el sexo femenino y puede afectar la piel, las articulaciones, los ri\u00f1ones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el tubo digestivo y el aparato cardiocirculatorio. Es, el prototipo de las enfermedades autoinmunes: los enfermos l\u00fapicos desarrollan varias alteraciones inmunol\u00f3gicas. El curso es cr\u00f3nico y, aunque el pron\u00f3stico ha mejorado, no se dispone de tratamiento definitivo. (Wallace et al, 1.996)<\/p>\n

La nefritis l\u00fapica es la causa m\u00e1s frecuente de morbimortalidad en pacientes afectados. Se expresa cl\u00ednicamente, en un 50 \u2013 70 por ciento de los casos, aunque m\u00e1s del 90 por ciento presenta lesiones histol\u00f3gicas, observadas al microscopio \u00f3ptico, en la microscopia inmunofluorescente y en la microscopia electr\u00f3nica. (Lee et al 1.984.)<\/p>\n

La biopsia renal deber\u00e1 realizarse en todo paciente con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) para confirmar el diagn\u00f3stico del tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica, evaluar actividad de la enfermedad determinar el pron\u00f3stico y definir la terapia. No se justifica biopsia renal en casos de da\u00f1o renal severo o en pacientes con Insuficiencia Renal Aguda o sedimento activo.<\/p>\n

No existen estudios que demuestren claramente el valor de repetir la biopsia renal en todos los pacientes. (Ser\u00f3n et al, 1.999).<\/p>\n

No obstante, las principales indicaciones de biopsia renal en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), son:<\/p>\n

– Manifestaciones renales menos severas, como proteinuria leve y hematuria.<\/p>\n

– S\u00edndrome nefr\u00f3tico, con ausencia de actividad en el sedimento urinario ; cilindruria, hematuria, entre otros.<\/p>\n

– Manifestaciones claras de enfermedad glomerular, pero con diagn\u00f3stico incierto de lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES).<\/p>\n

La nefropat\u00eda l\u00fapica en cuesti\u00f3n, es extremadamente variable en su presentaci\u00f3n y puede ser indistinguible a la afectaci\u00f3n glomerular de otras formas de glomerulonefritis. Adem\u00e1s, puede asociarse enfermedad tubulointersticial (mayor a 50 por ciento) que en algunos casos es la primera y\/o \u00fanica manifestaci\u00f3n de la nefritis l\u00fapica. En estos pacientes, se observan signos de disfunci\u00f3n tubular (acidosis tubular renal tipo 1, defectos de concentraci\u00f3n, hiperkalemia, etc.) y sedimento urinario normal o inespec\u00edfico. (Schwartz M, 1.995).<\/p>\n

La etiolog\u00eda y la patogenia, se desconocen, aunque en la etiolog\u00eda se ha propuesto la participaci\u00f3n de diversos factores y en la patogenia se han sugerido varias hip\u00f3tesis. (Sontheimer et al, 1.987.)<\/p>\n

Los factores etiol\u00f3gicos que se han implicado son de diferente \u00edndole infecciosa, hormonal, gen\u00e9tica, ambiental y qu\u00edmica. La participaci\u00f3n de un agente infeccioso, concretamente de un virus, se ha propuesto a causa de diversas observaciones clinicobiol\u00f3gicas. (Skovron et al, 1.997)<\/p>\n

La influencia hormonal se deduce por la clara prevalencia del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) en las mujeres, as\u00ed como por su mayor frecuencia entre individuos con s\u00edndrome de Klinefelter. En animales de experimentaci\u00f3n la enfermedad se modifica con est\u00edmulos estrog\u00e9nicos, que tendr\u00edan la capacidad de variar la respuesta autoinmune. (Balow et al, 1.987)<\/p>\n

No obstante, el predominio de la enfermedad en la mujer y la tendencia al empeoramiento de los s\u00edntomas durante el embarazo y el post-parto inmediato, hacen pensar que los estr\u00f3genos ejercen una influencia nociva. Se ha reportado que el lupus puede exacerbarse durante la gestaci\u00f3n o el post parto, aunque los estudios han cuestionado esta creencia, que han estado vigentes durante un tiempo. (Petri et al, 1.997).<\/p>\n

Adem\u00e1s, las mujeres con lupus tienen aumento de riesgo de parto prematuro, lactantes con bajo peso al nacer y aborto espont\u00e1neo. A pesar de estos problemas potenciales, muchas mujeres con lupus tienen embarazos con resultados satisfactorios. Sin embargo, es esencial la planificaci\u00f3n cuidadosa, para que los embarazos tengan resultado \u00f3ptimo. En primer lugar, la cronolog\u00eda del embarazo es cr\u00edtica, en mujeres con lupus; lo ideal es que este \u00faltimo, sea latente. Tiene importancia especial, la ausencia de nefropat\u00eda activa, durante la gestaci\u00f3n. (Petri et al, 1.997)<\/p>\n

Existen caracter\u00edsticas inmunopatol\u00f3gicas principales que caracterizan el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) humano:<\/p>\n

1.- Anticuerpos antiDNA e inmunocomplejos circulantes responsables del da\u00f1o renal.<\/p>\n

    \n
  1. – Linfocitos B hipereactivos (primariamente o por exceso de estimulo) productores de anticuerpos antiDNA.<\/li>\n
  2. – Linfocitos T colaboradores que modulan de forma an\u00f3mala a linfocitos B.<\/li>\n
  3. – Concentraciones anormalmente elevadas de nucleosomas. (Mc Cluskey et al, 1.982).<\/li>\n<\/ol>\n

    La presencia de autoanticuerpos (principalmente anti-DNA ds) y de complejos circulantes, son caracter\u00edsticas principales de la nefritis l\u00fapica y esenciales para que, a nivel renal se depositen inmunoglobulinas y complementos. No obstante, es preciso destacar que no todos los anticuerpos anti-DNA son pat\u00f3genos. Su patogenicidad, depende del tama\u00f1o, carga i\u00f3nica, idiotipo, crioprecipitabilidad y capacidad fagoc\u00edtica del mesangio. Los anticuerpos anti-DNA producen da\u00f1o renal a trav\u00e9s de una lesi\u00f3n directa sobre ant\u00edgenos plantados o in situ (ADN, histonas, n\u00facleos), componentes de la membrana basal glomerular (laminina, col\u00e1geno IV y hepar\u00e1n sulfato) o bien a trav\u00e9s de la formaci\u00f3n previa de complejos inmunes con nucleosomas que se depositan posteriormente sobre la membrana basal glomerular.<\/p>\n

    En casos de exceso de ant\u00edgeno con peque\u00f1as mol\u00e9culas de ADN (circunstancia frecuente en los inmunocomplejos de pacientes l\u00fapicos), los inmunocomplejos que no son eliminados r\u00e1pidamente se localizan en diferentes \u00f3rganos. En el ri\u00f1\u00f3n, estos inmunocomplejos inician y aceleran la inflamaci\u00f3n glomerular, pues activan la v\u00eda cl\u00e1sica del complemento y generan nuevo material inmunog\u00e9nico para amplificar la respuesta inmune patol\u00f3gica de los linfocitos T H (c\u00e9lulas T cooperadoras) y c\u00e9lulas B Finalmente, destacar la importancia del incremento de la muerte celular prematura (apoptosis) de los linfocitos y queratinocitos en pacientes l\u00fapicos como posible fuente de autoant\u00edgenos; circunstancia que para algunos investigadores aumentar\u00eda la respuesta inmune. (Mc Cluskey et al, 1.982)<\/p>\n

    Respecto a los anticuerpos antifosfol\u00edpidos presentes en el 10 por ciento de los casos con nefritis l\u00fapica, dos de ellos del tipo anticardiolipina se asocian con trombosis, trombocitopenia, aborto y disfunci\u00f3n cerebral. (Tan et al, 1.990)<\/p>\n

    <\/p>\n

    Existen once (11) criterios definidos por la ARA (American Reumatology Asociation) en 1.982; para clasificar a un paciente con diagn\u00f3stico de lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), se utilizan cuatro o m\u00e1s criterios. Estos son: Exantema malar, discoide, fotosensibilidad, \u00falceras orales, artritis, serositis, nefropat\u00eda, enfermedad neurol\u00f3gica, procesos hematol\u00f3gicos, enfermedades inmunol\u00f3gicas y anticuerpos antinucleares. (Cohen et al., 1.982)<\/p>\n

    La afecci\u00f3n renal en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) se presenta en el 50-75 por ciento de los pacientes y alcanza el 90 por ciento cuando se recurre al examen histol\u00f3gico. La enfermedad predomina en las mujeres y la mayor\u00eda de los casos se descubre entre los 15 y los 35 a\u00f1os. La nefritis l\u00fapica es una enfermedad mediada por complejos inmunes, que tiene expresiones cl\u00ednicas, histopatol\u00f3gicas y pron\u00f3sticos diferentes, existiendo formas mixtas de lesiones histopatol\u00f3gicas. Esta variabilidad no es sorprendente, desde que estas diferentes expresiones representan respuestas no espec\u00edficas a dep\u00f3sitos de complejos inmunes. Uno de los hallazgos patol\u00f3gicos espec\u00edficos de lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es la presencia de estructuras t\u00fabulo-reticulares en las c\u00e9lulas endoteliales glomerulares. (Gonz\u00e1lez et al, 1.997).<\/p>\n

    No todos los anticuerpos anti DNA circulantes en lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) son necesariamente nefrog\u00e9nicos. Se ha sugerido que algunas subclases de IgG pueden ser determinantes en la respuesta inflamatoria inducida por el dep\u00f3sito de complejos inmunes. La IgG1 y IgG3 fijan complemento, mientras que IgG2 e IgG4 lo hacen menos \u00e1vidamente. As\u00ed, las dos \u00faltimas subclases deben generar menos inflamaci\u00f3n, consistentes con esta hip\u00f3tesis son las observaciones de que los anticuerpos anti-DNA que est\u00e1n asociados con glomerulonefritis. proliferativa difusa (tipo IV) tienden a ser IgG1 y IgG3, mientras que los dep\u00f3sitos en glomerulonefritis membranosa (tipo V) tienden a ser mas IgG2 y IgG4.<\/p>\n

    Sin embargo, la localizaci\u00f3n subepitelial de los complejos inmunes circulantes es probablemente el determinante m\u00e1s importante de la ausencia de cambios inflamatorios en glomerulonefritis. membranosa (tipo V). (Grande et al, 1.998).<\/p>\n

    Adem\u00e1s de fijar complemento, los complejos inmunes depositados pueden activar otros mecanismos de la respuesta inflamatoria.<\/p>\n

    La glomerulonefritis l\u00fapica (G.N.L) puede presentar alteraciones aisladas que afectan a t\u00fabulos, intersticios y vasos. Los casos denominados \u201cnefritis l\u00fapica grave\u201d, presentan glomerulonefritis necrotizante y proliferaci\u00f3n endocapilar en m\u00e1s del 50 por ciento de los glom\u00e9rulos, con o sin glomerulonefritis membranosa asociada. La coincidencia de glomerulonefritis membranosa y proliferaci\u00f3n endocapilar, suele ser signo de mal pron\u00f3stico. Es por ello que se considera el prototipo de enfermedad humana mediada por inmunocomplejos circulantes, constituidos principalmente por ant\u00edgenos nucleares (DNA nativo), IgG y complemento. Tales componentes pueden demostrarse a nivel renal mediante inmunofluorescencia. Entre los signos cl\u00ednicos de nefropat\u00eda, se se\u00f1alan hematuria y\/o proteinuria variable, con s\u00edndrome nefr\u00f3tico o sin este y\/o insuficiencia renal; no obstante, la frecuencia de hallazgos histol\u00f3gicos anormales es mucho mayor, pues existen casos de lesi\u00f3n histol\u00f3gica, en la microscopia \u00f3ptica y electr\u00f3nica, a\u00fan sin evidencia cl\u00ednica de nefropat\u00eda. ((Rees et al, 1.994)<\/p>\n

    Las lesiones renales observadas en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) han sido clasificadas por la OMS en varios tipos, debido al gran n\u00famero de alteraciones en la patolog\u00eda renal observadas en pacientes con nefritis l\u00fapica. (Grande et al, 1.998)<\/p>\n

    Las formas de afectaci\u00f3n renal en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS, son:<\/p>\n

    Biopsia normal o con cambios m\u00ednimos (tipo I), se define por la ausencia de lesiones al examen con microscopia \u00f3ptica, inmunofluorescencia y microscopia electr\u00f3nica.<\/p>\n

    La glomerulonefritis. l\u00fapica mesangial (tipo II), la cual representa el 10-20 por ciento, se caracteriza por proliferaci\u00f3n discreta de las c\u00e9lulas del mesangio y aumento de la matriz mesangial. La inmunofluorescencia muestra dep\u00f3sitos granulares de inmunoglobulinas y complemento de localizaci\u00f3n exclusivamente mesangial, y en el microscopio electr\u00f3nico se demuestra la presencia de dep\u00f3sitos electrodensos con id\u00e9ntica localizaci\u00f3n. Aquellos con enfermedad m\u00ednima (tipo II A) tienen dep\u00f3sitos mesangiales, sin anormalidades a la microscopia \u00f3ptica, ni anormalidades urinarias. Por otra parte, los pacientes con tipo II B, tienen proliferaci\u00f3n mesangial leve a la microscopia \u00f3ptica con dep\u00f3sitos electro-densos en el mesangio, pero no en la pared glomerular. Estos cambios histol\u00f3gicos est\u00e1n acompa\u00f1ados por hematuria microsc\u00f3pica y\/o proteinuria; la hipertensi\u00f3n, el s\u00edndrome nefr\u00f3tico y la insuficiencia renal son poco frecuentes. Se puede observar una leve disminuci\u00f3n del complemento y un peque\u00f1o incremento en los t\u00edtulos de anti-DNA. El pron\u00f3stico renal es excelente y la terapia no espec\u00edfica es indicada a menos que el paciente progrese a enfermedad renal m\u00e1s avanzada (Grande et al, 1.998).<\/p>\n

    La glomerulonefritis l\u00fapica proliferativa focal (tipo III), representando el 15-30 por ciento, muestra \u00e1reas localizadas de intensa proliferaci\u00f3n celular, con lesiones de necrosis, cariorrexis, adherencias capsulares o esclerosis segmentaria. Los dep\u00f3sitos de inmunoglobulinas y complemento son m\u00e1s intensos y se hallan no s\u00f3lo en el mesangio, sino tambi\u00e9n en algunos capilares del glom\u00e9rulo. La mayor\u00eda de pacientes tienen hematuria y proteinuria, s\u00edndrome nefr\u00f3tico, hipertensi\u00f3n y elevaci\u00f3n de creatinina. El examen histol\u00f3gico revela \u00e1reas de proliferaci\u00f3n segmentaria y necrosis ocasional.<\/p>\n

    Por definici\u00f3n, menos del 50 por ciento de glom\u00e9rulos est\u00e1n afectados a la microscopia de luz, aunque en la inmunofluorescencia (para IgG y C3) se revela un compromiso m\u00e1s uniforme. La microscopia electr\u00f3nica muestra dep\u00f3sitos inmunes en el espacio subendotelial, capilares glomerulares y en el mesangio. La diferenciaci\u00f3n entre lesi\u00f3n focal y difusa a veces es dif\u00edcil, debido al n\u00famero peque\u00f1o de glom\u00e9rulos que son obtenidos por la biopsia renal percut\u00e1nea, lo que dificulta la determinaci\u00f3n exacta del porcentaje de glom\u00e9rulos comprometidos.<\/p>\n

    El pron\u00f3stico renal es variable, cuando menos del 25 por ciento de glom\u00e9rulos est\u00e1n comprometidos al microscopio \u00f3ptico y la mayor\u00eda solo muestra \u00e1reas segmentarias de proliferaci\u00f3n, la disfunci\u00f3n renal progresiva es poco frecuente (al menos en los primeros 5 a\u00f1os). La muerte atribuida a la enfermedad renal dentro de los 5 a\u00f1os del diagn\u00f3stico ocurre en menos de 5 por ciento, la terapia inmunosupresora no es requerida, aunque muchos pacientes reciben corticosteroides por enfermedad extrarrenal. En contraste, una enfermedad focal mas diseminada o severa, un 40 a 50 por ciento de glom\u00e9rulos <\/p>\n

    <\/p>\n

    afectados con \u00e1reas de necrosis o formaci\u00f3n de semilunas, dep\u00f3sitos inmunes sub\u2212endoteliales, proteinuria en rango nefr\u00f3tico, y\/o hipertensi\u00f3n, tiene un pron\u00f3stico a largo plazo similar a la enfermedad difusa. La incidencia de muerte renal o enfermedad renal avanzada a 5 a\u00f1os en este \u00faltimo caso es tan alto como 15 a 25 por ciento (Balow. Et al, 1.998).<\/p>\n

    La glomerulonefritis l\u00fapica proliferativa difusa (tipo IV), representa el 25-30 por ciento, se caracteriza por una afecci\u00f3n glomerular mucho m\u00e1s generalizada, con proliferaci\u00f3n endocapilar difusa, engrosamiento acusado de las paredes capilares (wire-loop), infiltraci\u00f3n por polimorfonucleares, \u00e1reas de necrosis, cariorrexis, trombos capilares y cuerpos de hematoxilina. Algunos casos muestran adem\u00e1s una proliferaci\u00f3n extracapilar extensa, tipo glomerulonefritis extracapilar o glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva (G.N.RP), o lesiones propias de vasculitis. La inmunofluorescencia y la microscopia electr\u00f3nica demuestran la localizaci\u00f3n celular, tanto a nivel mesangial, como endotelial. Casi todos los pacientes presentan<\/p>\n

    hematuria, proteinuria (s\u00edndrome nefr\u00f3tico), hipertensi\u00f3n e insuficiencia renal; en el laboratorio se observa hipocomplementemia y niveles elevados de anti-DNA, especialmente durante la enfermedad activa.<\/p>\n

    Los cambios histol\u00f3gicos son m\u00e1s extensos que en la glomerulonefritis focal (tipo III), las lesiones proliferativas, necrotizantes y la formaci\u00f3n de semilunas pueden estar presentes, afectando a m\u00e1s del 50 por ciento de glom\u00e9rulos al microscopio \u00f3ptico. El marcado dep\u00f3sito de inmunoglobulinas y complemento en estos casos resulta en un engrosamiento de la pared capilar glomerular y un patr\u00f3n al microscopio \u00f3ptico similar a la glomerulonefritis proliferativa difusa primaria. Hay una marcada infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas pro inflamatorias (monocitos, c\u00e9lulas T supresoras \/ citot\u00f3xicas.)<\/p>\n

    Debido al alto riesgo de progresi\u00f3n a la falla renal la terapia inmunosupresora est\u00e1 indicada; sin embargo despu\u00e9s que la inflamaci\u00f3n se ha resuelto ocurre una cicatrizaci\u00f3n progresiva, en estos casos la declinaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal est\u00e1 asociada con un sedimento urinario sin alteraciones y en la biopsia renal se encuentra una marcada cicatrizaci\u00f3n con poca o ninguna inflamaci\u00f3n.<\/p>\n

    Diez a treinta por ciento de pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa (tipo IV) progresan a IRC Terminal, la progresi\u00f3n est\u00e1 asociada generalmente a una resoluci\u00f3n (completa o parcial) de las manifestaciones de actividad l\u00fapica extrarrenal y serol\u00f3gica. Los factores cl\u00ednicos asociados al riesgo de progresi\u00f3n incluyen: elevaci\u00f3n de creatinina al momento de la biopsia, proteinuria de rango nefr\u00f3tico, hematocrito debajo de 26 por ciento y raza negra. La severidad de la enfermedad t\u00fabulo intersticial y la formaci\u00f3n de semilunas tambi\u00e9n correlacionan con el pron\u00f3stico a largo plazo, como ocurre en otras enfermedades glomerulares cr\u00f3nicas. (Balow et al, 1.998)<\/p>\n

    La glomerulonefritis l\u00fapica membranosa (tipo V), su frecuencia alcanza un 5-10 por ciento y se caracteriza por dep\u00f3sitos de inmunocomplejos subepiteliales an\u00e1logos a los observados en las formas idiop\u00e1ticas, pero acompa\u00f1adas en general de mayor proliferaci\u00f3n mesangial y de dep\u00f3sitos situados tambi\u00e9n en el mesangio glomerular.<\/p>\n

    Puede observarse hematuria microsc\u00f3pica e hipertensi\u00f3n, la creatinina esta normal o levemente incrementada. Los hallazgos histol\u00f3gicos revelan engrosamiento de la membrana basal en forma difusa al microscopio \u00f3ptico y m\u00faltiples dep\u00f3sitos subendoteliales y sub epiteliales al microscopio electr\u00f3nico. La glomerulonefritis membranosa l\u00fapica puede presentarse sin manifestaciones cl\u00ednicas o serol\u00f3gicas de lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) (complemento y anticuerpos anti-DNA normales), simulando una enfermedad primaria, sin embargo hay hallazgos en la microscopia electr\u00f3nica y en la inmunofluorescencia que sugieren lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) subyacente como: a) Estructuras t\u00fabulo-reticulares en las c\u00e9lulas endoteliales al microscopio electr\u00f3nico. b) dep\u00f3sitos subendoteliales o mesangiales similares a los encontrados en la glomerulonefritis proliferativa l\u00fapica. c) Dep\u00f3sitos inmunes a lo largo de la membrana basal tubular y en vasos peque\u00f1os (Grande et al, 1.998).<\/p>\n

    La glomerulonefritis esclerosante, (tipo VI) presenta sedimento urinario inactivo, con cilindros anchos y c\u00e9reos, t\u00edpicos de la IRC, y en la morfolog\u00eda renal caracter\u00edstica, hay obliteraci\u00f3n glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial con escasos o ning\u00fan dep\u00f3sito inmune. Los pacientes con glomerulonefritis esclerosante usualmente muestran una disfunci\u00f3n renal progresiva asociada a un sedimento de orina sin mayores alteraciones. La identificaci\u00f3n de esta lesi\u00f3n por la biopsia renal es importante dado que la terapia inmunosupresora algunas veces es poco beneficiosa. por lo que se sugiere tratamiento sustitutivo de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

    Las formas histopatol\u00f3gicas de la nefritis l\u00fapica, pueden coexistir como formas mixtas de nefritis l\u00fapica membranosa y proliferativa, las cuales presentan un pron\u00f3stico reservado y deber\u00e1n tratarse como formas proliferativas difusas equivalentes a la clase IV de la OMS.<\/p>\n

    El valor pron\u00f3stico de los \u00edndices de actividad y cronicidad histol\u00f3gicos son un tema controversial, aunque algunos investigadores han propuesto que niveles elevados de cronicidad est\u00e1n asociados con enfermedad renal progresiva y es menos probable su respuesta al tratamiento; otros han notado que los \u00edndices de actividad y cronicidad son a menudo similares en pacientes estables y en los que progresan a enfermedad renal cr\u00f3nica (Grande et al, 1.998) Hay \u00edndices de actividad y cronicidad, que brindan informaci\u00f3n sobre la severidad de las lesiones activas y cr\u00f3nicas, en glom\u00e9rulos, t\u00fabulos, intersticios y vasculatura renal. Los estudios cl\u00ednico-patol\u00f3gicos han mostrado, que una terapia agresiva puede modificar un \u00edndice alto de actividad, pero no uno alto de cronicidad, el cual tiene riesgo elevado de evolucionar a deterioro progresivo de funcionalismo renal. (McLaughlin, 1.991)<\/p>\n

    Dentro de los \u00edndices de actividad, est\u00e1 la hipercelularidad, exudado leucocitario, cariorrexis y necrosis fibrinoide, semilunas epiteliales, dep\u00f3sitos hialinos, asas de alambre; (Las lesiones son calificadas de 0 \u2212 3, con m\u00e1xima calificaci\u00f3n de 24 puntos). Entre los \u00edndices de cronicidad est\u00e1n, la esclerosis glomerular, semilunas fibrosas, atrofia tubular y fibrosis intersticial. (Las lesiones son calificadas de 0 \u2212 3, con m\u00e1xima calificaci\u00f3n de 12 puntos) (Grande, et al 1.998)<\/p>\n

    La biopsia renal percut\u00e1nea, en manos expertas, es un procedimiento seguro y que consigue obtener material suficiente (con la ayuda de ultrasonidos y agujas automatizadas) en el 98 por ciento de los pacientes, resulta de extraordinario inter\u00e9s para el cl\u00ednico facilitar comparaciones m\u00e1s precisas respecto a la eficacia de los diferentes protocolos <\/p>\n

    <\/p>\n

    terap\u00e9uticos. (Austin, et al, 1.994)<\/p>\n

    La evoluci\u00f3n de la enfermedad es absolutamente imprevisible. Tras un periodo de actividad, el paciente t\u00edpico presenta un estado de remisi\u00f3n aparente. La duraci\u00f3n de estos periodos es variable y el cambio de un estado de remisi\u00f3n a otro de actividad se produce bruscamente y sin causa aparente. (Wallace et al, 1.996)<\/p>\n

    Actualmente, la supervivencia desde el momento del diagn\u00f3stico se considera superior a los diez a\u00f1os en el 90 por ciento de los casos. La mortalidad m\u00e1s elevada se da en pacientes con afectaci\u00f3n renal progresiva o con complicaciones del sistema nervioso central. Sin embargo, el pron\u00f3stico de la nefritis l\u00fapica, en sus formas graves, (tipo IV) se ha modificado significativamente en la \u00faltima mitad del siglo XX, se ha reducido el riesgo de nefropat\u00eda terminal o muerte, a los diez a\u00f1os del diagn\u00f3stico, por los avances terap\u00e9uticos en el desarrollo de nuevos inmunosupresores. Los s\u00edntomas inespec\u00edficos son sumamente frecuentes y a veces<\/p>\n

    muy graves. La fatigabilidad, la anorexia, p\u00e9rdida de peso y la fiebre de origen desconocido, acompa\u00f1ada de escalofr\u00edos y sudores nocturnos, pueden ser s\u00edntomas tan llamativos que incluso hagan sospechar la existencia de una infecci\u00f3n subyacente. La mayor susceptibilidad de estos pacientes a infecciones por g\u00e9rmenes comunes y oportunistas obliga a descartar cuidadosamente la existencia de un proceso infeccioso oculto ante la aparici\u00f3n de cualquier cuadro febril con manifestaciones sist\u00e9micas. (Donadio et al, 1.995)<\/p>\n

    Las investigaciones realizadas en los \u00faltimos treinta a\u00f1os, en pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), han permitido identificar aberraciones inmunol\u00f3gicas sobre la que subyace la enfermedad l\u00fapica y sus complicaciones principales. (Cevera, et al, 1.993)<\/p>\n

    GLOSARIO DE T\u00c9RMINOS<\/p>\n

    ANA: Anticuerpo antinuclear.<\/p>\n

    Anti D.N.A.: Anticuerpo antinuclear que puede reaccionar con D.N.A. bicatenario, (antigenicidad en relaci\u00f3n con la doble h\u00e9lix) monocatenario (determinantes p\u00faricos y pirim\u00eddicos) espec\u00edficos para determinar enfermedades inmunes, como el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES).<\/p>\n

    Autoanticuerpos: Anticuerpos espec\u00edficos de \u00f3rganos, se definen por diversos m\u00e9todos, como su fijaci\u00f3n al tejido seg\u00fan se determinan por tinci\u00f3n inmuno-histol\u00f3gica, y a prote\u00ednas espec\u00edficas, l\u00edpidos, carbohidratos y hormonas en el inmuno-an\u00e1lisis<\/p>\n

    Autoinmune: Son todas las enfermedades que est\u00e1n firmemente asociadas con la producci\u00f3n de Autoanticuerpos, dando como resultado respuestas inmunes anormales.<\/p>\n

    Autoinmunidad: Desarrollo de respuestas inmunol\u00f3gicas contra el propio organismo, reflejando as\u00ed la disminuci\u00f3n de la tolerancia. En la patogenia de la autoinmunidad, pueden identificarse factores gen\u00e9ticos, ambientales e inmunol\u00f3gicos.<\/p>\n

    Anemia: Estado en que la concentraci\u00f3n de hemoglobina se halla por debajo de los valores normales para la edad y el sexo del paciente.<\/p>\n

    Anticuerpos: Prote\u00ednas que se unen de manera espec\u00edfica, al ant\u00edgeno desencadenante.<\/p>\n

    Ant\u00edgenos: Son todas aquellas sustancias capaces de inducir la producci\u00f3n de anticuerpos y de reaccionar con ellos.<\/p>\n

    Cilindruria: Presencia de cilindros en la orina.<\/p>\n

    Cilindros urinarios: son estructuras alargadas que se han formado dentro del t\u00fabulo renal y sirvi\u00e9ndoles \u00e9ste como molde. La base de su composici\u00f3n es la prote\u00edna de Tam-Horsfall, secretado por el epitelio tubular distal y que precipita en determinadas condiciones f\u00edsico-qu\u00edmicas locales en presencia de otras prote\u00ednas de procedencia plasm\u00e1tica.<\/p>\n

    Complemento: Conjunto de prote\u00ednas que act\u00faan secuencialmente, en cascada, para producir sustancias que median en el proceso de inflamaci\u00f3n.<\/p>\n

    HLA: Sistema de ant\u00edgenos leucocitarios humanos.<\/p>\n

    Hematuria: Presencia de sangre en la orina.<\/p>\n

    Inmunidad: Capacidad fisiol\u00f3gica de un organismo para reconocer una sustancia concreta, como propia o extra\u00f1a y en este \u00faltimo caso, potencialidad para metabolizarla o destruirla; todo ello con o sin lesi\u00f3n tisular propia.<\/p>\n

    Inmunidad celular: Est\u00e1 mediada por linfocitos T. Estas c\u00e9lulas circulantes, reconocen el material antig\u00e9nico como extra\u00f1o, e inician una cadena de respuestas que incluyen reacciones inflamatorias mononucleares, destrucci\u00f3n citot\u00f3xica de las c\u00e9lulas invasoras y activaci\u00f3n de macr\u00f3fagos fagocitarios.<\/p>\n

    Inmunidad humoral: Est\u00e1 mediada por linfocitos B productores de anticuerpos o inmunoglobulinas.<\/p>\n

    Insuficiencia Renal: Incapacidad del ri\u00f1\u00f3n para realizar la adecuada filtraci\u00f3n del flujo plasm\u00e1tico renal con el fin de mantener niveles normales de creatinina y urea.<\/p>\n

    LES: Lupus eritematoso sist\u00e9mico.<\/p>\n

    Linfocitos: Leucocitos circulantes que poseen un solo n\u00facleo, la mayor\u00eda de los cuales no tiene granulaci\u00f3n.<\/p>\n

    Linfocito B: Poblaci\u00f3n de linfocitos responsable de la inmunidad humoral y que depende de la bursa de Fabricio en el pollo y que no tiene un equivalente en el humano, aunque se sabe que est\u00e1 en la m\u00e9dula \u00f3sea, h\u00edgado fetal o intestino.<\/p>\n

    Linfocito T: Poblaci\u00f3n de linfocitos responsable de la inmunidad celular, los cuales han madurado en el Timo y dependen de \u00e9l.<\/p>\n

    Proteinuria: Eliminaci\u00f3n de prote\u00ednas en la orina, constituyendo uno de los signos m\u00e1s constantes de las nefropat\u00edas, puesto que su presencia indica una permeabilidad patol\u00f3gica de la membrana basal glomerular (MBG) del ri\u00f1\u00f3n, a las prote\u00ednas de bajo y alto peso molecular del torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n

    S\u00edndrome Nefr\u00f3tico: Caracterizado por presentar edema, Proteinuria mayor de 3.5 gr\/24 h, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.<\/p>\n

    CAPITULO III. METODOLOG\u00cdA<\/p>\n

    Nivel Y Tipo De Investigaci\u00f3n<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una investigaci\u00f3n observacional descriptiva, en donde se estudiaron los tipo de lesiones histopatol\u00f3gicas de la nefropat\u00eda l\u00fapica en pacientes estudiados en la Unidad de Nefropatolog\u00eda del Post-grado de Nefrolog\u00eda Adultos Universidad de Carabobo\/C.H.E.T.<\/p>\n

    Los dise\u00f1os observacionales descriptivos tienen como objetivo, indagar la incidencia y los valores en que se manifiesta una o m\u00e1s variables. El procedimiento consiste en medir, en un grupo de personas u objetos, una o m\u00e1s variables y proporcionar su descripci\u00f3n.<\/p>\n

    Poblaci\u00f3n y Muestra<\/p>\n

    La poblaci\u00f3n estudiada, fueron los <\/p>\n

    <\/p>\n

    pacientes con diagn\u00f3stico de lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y nefritis l\u00fapica, que acudieron a la consulta de biopsia renal, del Servicio de Nefrolog\u00eda de Adultos, de la Universidad de Carabobo – C.H.E.T., entre el a\u00f1o 1995 hasta el primer semestre de 2002. Para la realizaci\u00f3n del estudio, se revisaron noventa (90) biopsias de pacientes renales, con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), dentro de los cuales, 74 pertenec\u00edan al sexo femenino y 16 al sexo masculino, con edades comprendidas entre 11 y 69 a\u00f1os.<\/p>\n

    T\u00e9cnicas e Instrumentos de Recolecci\u00f3n de Datos<\/p>\n

    Las t\u00e9cnicas de recolecci\u00f3n de la informaci\u00f3n fue la documental, ya que los datos fueron obtenidos mediante la revisi\u00f3n de los protocolos de biopsia renal elaborados por la Unidad de Nefropatolog\u00eda del Servicio de Nefrolog\u00eda de Adultos, de la Universidad de Carabobo \/ C.H.E.T.<\/p>\n

    El procedimiento que se llev\u00f3 a cabo para la recolecci\u00f3n de datos, fue el siguiente: Se realiz\u00f3 el protocolo de biopsia renal para pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y posteriormente se practic\u00f3 biopsia renal percut\u00e1nea a los pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica, la cual se introduce en la cl\u00ednica nefrol\u00f3gica a principios de los a\u00f1os 50 y desde entonces, ha representado un m\u00e9todo de estudio insustituible de las enfermedades renales, que ha llevado a su clasificaci\u00f3n anatomo-cl\u00ednica, el conocimiento de los mecanismos etiopatog\u00e9nicos y al an\u00e1lisis cient\u00edfico de los protocolos terap\u00e9uticos.<\/p>\n

    La biopsia renal percut\u00e1nea ha hecho desaparecer pr\u00e1cticamente la t\u00e9cnica quir\u00fargica abierta y solo en algunos pocos centros se realiza la biopsia transvenosa, cuya indicaci\u00f3n fundamental es la presencia de trastornos de la coagulaci\u00f3n que contraindica las anteriores. Generalmente, se hace en el ri\u00f1\u00f3n izquierdo, de forma indirecta, mediante las medidas tomadas en una placa urogr\u00e1fica en relaci\u00f3n al esqueleto: raquis, \u00faltima costilla y cresta iliaca o, lo m\u00e1s utilizado actualmente, con control ecogr\u00e1fico que proporciona al m\u00e9dico la ubicaci\u00f3n del polo renal inferior y la profundidad. Se puede hacer con la aguja cl\u00e1sica de VIM-SILVERMAN o con agujas desechables del tipo TRU-CUT, con las que el tejido se obtiene por manipulaciones de la aguja por el operador o con las nuevas agujas pistola, con movimiento autom\u00e1tico. En el punto y la profundidad elegidas, se introduce una aguja de localizaci\u00f3n, tipo punci\u00f3n lumbar, se extraen dos o tres cilindros, se colocan dentro de un envase en soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica fr\u00eda, hasta ser procesados para los estudios de microscopia \u00f3ptica, microscopia inmunofluorescente y microscopia electr\u00f3nica. El fragmento obtenido es de aproximadamente un cent\u00edmetro de largo y dos mil\u00edmetros de espesor; si la muestra es representativa, posteriormente se realiza la interpretaci\u00f3n histopatol\u00f3gica, correlacion\u00e1ndole con la cl\u00ednica y los hallazgos de laboratorio, del paciente.<\/p>\n

    El procesamiento t\u00e9cnico de las muestras se realiz\u00f3 de la siguiente manera:<\/p>\n

    Fijaci\u00f3n del material para microscopia \u00f3ptica, inmunofluorescencia y electr\u00f3nica:<\/p>\n

    En el caso de material para microscopia \u00f3ptica, se realiz\u00f3 en formalina al 10 por ciento, a pH 7.4 durante un m\u00e1ximo de 24 horas; posteriormente, se realiz\u00f3 la inclusi\u00f3n en paraplast (mezcla de parafina con una resina pl\u00e1stica). Una vez realizadas las preparaciones histol\u00f3gicas el diagn\u00f3stico se fundamenta en valoraci\u00f3n inicial de la tinci\u00f3n con hematoxilina-eosina. Existen otras coloraciones complementarias que aportan otros datos de inter\u00e9s, tales como: coloraciones tricr\u00f3micas (tricr\u00f3mico Masson-Goldner) la cual permite identificar la necrosis fibrinoide que de forma ocasional complica las nefropat\u00edas asociadas a enfermedades sist\u00e9micas y de manera fundamental, los dep\u00f3sitos glomerulares fucsin\u00f3filos que identifican a los ac\u00famulos de inmunocomplejos, la coloraci\u00f3n del rojo sirio-\u00e1cido p\u00edcrico, la coloraci\u00f3n del \u00e1cido peri\u00f3dico de Schiff (Pas)<\/p>\n

    En el estudio de la inmunofluorescencia, se congel\u00f3 el tejido, en OCT a menos 70 grados cent\u00edgrados.<\/p>\n

    Dicha congelaci\u00f3n directa, es instant\u00e1nea y conlleva a la preservaci\u00f3n del tejido, para su posterior corte con un criostato a menos 20 grados cent\u00edgrados, realizando cortes de 4 micras, las cuales posteriormente se incuban con los anticuerpos respectivos, a fin de identificar el dep\u00f3sito de inmunocomplejos en el tejido renal.<\/p>\n

    El material para estudio de microscopia electr\u00f3nica, debe ser fijado en glutaraldeh\u00eddo al 2 por ciento, en tamp\u00f3n fosfato o cacodilato, durante un m\u00ednimo de dos horas y un m\u00e1ximo de 4, seguido de refijaci\u00f3n en tetr\u00f3xido de osmio. Es importante que el tama\u00f1o medio de los fragmentos a fijar, no sea superior a un mil\u00edmetro c\u00fabico, as\u00ed como tambi\u00e9n ha de ser incluido en epoxiresinas. Posteriormente se hacen los cortes en un ultramicrotomo, para preparar las rejillas que se observan a la microscopia electr\u00f3nica-<\/p>\n

    T\u00e9cnica de An\u00e1lisis<\/p>\n

    Se procesaron los datos a trav\u00e9s de programas computarizados y se realizaron cuadros de distribuci\u00f3n de frecuencias, en escalas cualitativa y cuantitativa, analiz\u00e1ndose mediante el c\u00e1lculo de porcentajes y la prueba de bondad de ajuste de Chi cuadrado.<\/p>\n

    Limitaciones de la investigaci\u00f3n<\/p>\n

    La limitaci\u00f3n principal fue el encontrar que en algunos protocolos de biopsia renal, no hab\u00eda la informaci\u00f3n completa, con respecto a algunos estudios paracl\u00ednicos. Es de suma importancia que estos sean realizados con todos los datos posibles, para as\u00ed tener la informaci\u00f3n completa y facilitar al investigador la revisi\u00f3n.<\/p>\n

    Presentaci\u00f3n e Interpretaci\u00f3n de los Resultados<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n se procede a la presentaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de los resultados de las biopsias renales de pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica estudiadas:<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 1. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y CLASIFICACI\u00d3N POR LA OMS<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 90 pacientes<\/p>\n

    Al analizar las frecuencias de los tipos de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gicas, de la nefropat\u00eda l\u00fapica, se encuentra, que, de acuerdo a la prueba de bondad de ajustes de chi cuadrado, las lesiones histopatol\u00f3gicas seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS, Glomerulonefritis proliferativa difusa, o tipo IV y Glomerulonefritis mesangial, tipo II, son significativamente m\u00e1s frecuentes que el resto de las lesiones (chi cuadrado = 83,8p<0,01).<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 2. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA DE LA NEFROPAT\u00cdA L\u00daPICA Y SEXO<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final <\/p>\n

    <\/p>\n

    del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 90 pacientes<\/p>\n

    Estos resultados muestran que las lesiones histopatol\u00f3gicas de la nefropat\u00eda l\u00fapica, seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la OMS, de tipo Glomerulonefritis proliferativa difusa, tipo IV, Glomerulonefritis mesangial, tipo II y Glomerulonefritis proliferativa focal, tipo III, son m\u00e1s frecuentes en el sexo femenino, mientras que la Glomerulonefritis membranosa, o tipo V, se distribuyen en forma similar entre ambos sexos y llama la atenci\u00f3n que la lesi\u00f3n tipo I, ri\u00f1\u00f3n normal, o cambios m\u00ednimos, se present\u00f3 en un solo caso, en el sexo femenino. Pudiera plantearse, en vista de los resultados, que exista alguna asociaci\u00f3n entre tipo de lesi\u00f3n y sexo.<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 3. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y GRUPO ETARIO<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 90 pacientes<\/p>\n

    Al analizar la distribuci\u00f3n de los tipos de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, la variable edad se agrupa en tres clases menores de veinte a\u00f1os, entre veinte y treinta a\u00f1os y mayores de treinta a\u00f1os. Esta distribuci\u00f3n muestra que las lesiones histopatol\u00f3gicas seg\u00fan la OMS Glomerulonefritis mesangial, tipo II y la Glomerulonefritis proliferativa focal, tipo III, presentan frecuencias similares en los diferentes grupos etarios, mientras que la Glomerulonefritis proliferativa difusa, tipo IV, es m\u00e1s frecuente entre los veinte y treinta a\u00f1os.<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 4. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y FUNCIONALISMO RENAL (CLEARENCE DE CREATININA)<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 74 pacientes<\/p>\n

    Se determin\u00f3 que la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, seg\u00fan la OMS, tipo II \u00f3 Glomerulonefritis mesangial no tuvo alteraciones en el clearence de creatinina, (Chi cuadrado = 8 p > 0,05). No obstante en la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica tipo IV \u00f3 Glomerulonefritis proliferativa difusa se pudo evidenciar que el clearence de creatinina estuvo alterado en un 60 por ciento de los pacientes estudiados, no siendo esta diferencia significativa (Chi cuadrado = 2,63 p > 0,05).<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 5. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y PROTEINURIA EN 24 HORAS<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 73 pacientes; del resto no se ten\u00eda informaci\u00f3n<\/p>\n

    En un alto porcentaje de pacientes a quienes se les realiz\u00f3 la proteinuria en 24 horas, presentan proteinuria en rango nefr\u00f3tico o s\u00edndrome nefr\u00f3tico. Al distribuirlos seg\u00fan el tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica, de la nefropat\u00eda l\u00fapica, seg\u00fan la OMS, se encontr\u00f3 que en las lesiones de tipo IV \u00f3 Glomerulonefritis proliferativa difusa y tipo II \u00f3 mesangial, son las que m\u00e1s presentan esta alteraci\u00f3n.<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 6. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y EXAMEN DE ORINA (LEUCOCITURIA)<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 90 pacientes<\/p>\n

    Al analizar la distribuci\u00f3n de los tipos de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica, de la nefropat\u00eda l\u00fapica, con respecto al examen de orina y la presencia de leucocitos en la misma, se evidenci\u00f3 que en las lesiones de tipo II \u00f3 Glomerulonefritis mesangial y tipo IV \u00f3 Glomerulonefritis proliferativa difusa, se encontr\u00f3 leucocituria con m\u00e1s frecuencia que en las dem\u00e1s, sin embargo, la diferencia para los de tipo II \u00f3 Glomerulonefritis mesangial, no fue significativa (Ch\u00ed-cuadrado = 3,24p > 0,05), no obstante, en la de tipo IV \u00f3 Glomerulonefritis proliferativa difusa si fue significativa (Ch\u00ed-cuadrado = 11,3p < 0,01)<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 7. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y EXAMEN DE ORINA (MICROHEMATURIA)<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 90 pacientes<\/p>\n

    Se determin\u00f3 que en la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, Glomerulonefritis mesangial, tipo II y Glomerulonefritis proliferativa difusa, tipo IV, fue m\u00e1s frecuente la microhematuria con respecto a las lesiones que no la presentaron, sin embargo, las diferencias no son significativas para la Glomerulonefritis mesangial, tipo II. (Ch\u00ed-cuadrado = 1,96p > 0,05) Para la Glomerulonefritis proliferativa difusa, tipo IV, si tuvo significaci\u00f3n (Ch\u00ed-cuadrado = 9,4p < 0,01)<\/p>\n

    CUADRO N\u00b0 8. DISTRIBUCI\u00d3N DE PACIENTES SEG\u00daN TIPO DE LESI\u00d3N HISTOPATOL\u00d3GICA Y EXAMEN DE ORINA (CILINDRURIA)<\/p>\n

    Ver: Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    (*) Calculado sobre el total de 90 pacientes<\/p>\n

    Al analizar los tipos de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, con respecto a la presencia de los diferentes tipos de cilindros encontrados en el examen de orina, se evidenci\u00f3 que en las lesiones de tipo II, o Glomerulonefritis mesangial y tipo IV, o Glomerulonefritis proliferativa difusa, hab\u00eda una mayor frecuencia, Sin embargo, en la prueba de bondad de ajuste de chi-cuadrado, muestra que en ninguno de los dos casos, la diferencia es significativa. (Ch\u00ed-cuadrado = 1,96p y 1,7p respectivamente p> 0.05)<\/p>\n

    CAPITULO IV. DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

    La nefritis l\u00fapica tiene numerosas apariencias morfol\u00f3gicas y puede imitar cualquier enfermedad glomerular conocida; los patrones de lesi\u00f3n se diferencian no solo de paciente a paciente, sino de glom\u00e9rulo a glom\u00e9rulo. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud estableci\u00f3 la clasificaci\u00f3n de la nefropat\u00eda l\u00fapica, para tratar de combinar todas las modalidades de interpretaci\u00f3n de las biopsias renales; dicha clasificaci\u00f3n permite separar los grupos de pacientes para una mejor correlaci\u00f3n con las diferentes presentaciones cl\u00ednico\u2212patol\u00f3gicas.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n realizada en los pacientes estudiados en la unidad de Nefropatolog\u00eda del Postgrado de Nefrolog\u00eda U.C.\/CHET como un aporte al conocimiento de la clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica, confirma que la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica con mayor incidencia, encontrada en la muestra analizada, fue la glomerulonefritis proliferativa difusa, con 56,6 por ciento al igual que en el <\/p>\n

    <\/p>\n

    resto de los estudios revisados, seguida por la glomerulonefritis mesangial, con 27,8 por ciento, la glomerulonefritis proliferativa focal, con 7,8 por ciento, la glomerulonefritis membranosa, con 6,7 por ciento. No hubo ning\u00fan caso de lesi\u00f3n del tipo esclerosante. En dicho estudio, se pudo encontrar que exist\u00edan formas histopatol\u00f3gicas transicionales o mixtas, las cuales fueron incluidas dentro de la glomerulonefritis proliferativa difusa.<\/p>\n

    En el presente estudio, el 82,22 por ciento fue del sexo femenino, raz\u00f3n por la cual todos los tipos de lesi\u00f3n incidieron mayormente en las mujeres, siendo la glomerulonefritis mesangial, con 84,0 por ciento, la glomerulonefritis proliferativa difusa, con 80,4 por ciento y la glomerulonefritis membranosa, con 66,7 por ciento las m\u00e1s significativas.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, la lesi\u00f3n glomerulonefritis proliferativa difusa fue la m\u00e1s frecuente en todas las edades: siendo 44.4 por ciento entre los menores de 20 a\u00f1os, 54,2 por ciento entre los mayores de 30 a\u00f1os y 63,9 por ciento entre los veinte y treinta a\u00f1os. Le sigue la glomerulonefritis mesangial, con 33,3 por ciento entre los menores de veinte a\u00f1os y el mismo porcentaje entre los mayores de treinta a\u00f1os y 22,9 por ciento entre los veinte y 30 a\u00f1os.<\/p>\n

    Cl\u00ednicamente, existe un amplio espectro de compromiso renal, que puede ir desde hematuria o proteinuria asintom\u00e1tica, t\u00edpicas de las formas leves de nefropat\u00eda l\u00fapica, hasta la insuficiencia renal r\u00e1pidamente progresiva.. Algunos s\u00edndromes nefrol\u00f3gicos han sido muy relacionados a la histopatolog\u00eda renal; las formas mesangiales se presentan sin cl\u00ednica renal, en la mayor\u00eda de los casos o con proteinuria y\/o hematuria m\u00ednima, ocasionalmente, mientras que las lesiones proliferativas difusas se acompa\u00f1an de hematuria y proteinuria en todos los casos, llegando a presentar s\u00edndrome nefr\u00f3tico en un alto porcentaje y cierto grado de insuficiencia renal. En las formas membranosas, la proteinuria masiva y el s\u00edndrome nefr\u00f3tico, es lo m\u00e1s com\u00fan. En el presente trabajo, las pruebas de funcionalismo renal estuvieron alteradas; el grado de compromiso renal puede reflejarse en el valor s\u00e9rico de creatinina y clearence de creatinina, sobre todo, en presencia de una insuficiencia renal relativa; sin embargo, es posible que exista un compromiso renal significativo, con un a creatinina s\u00e9rica normal. En esta investigaci\u00f3n, la alteraci\u00f3n en el clearence de creatinina, en porcentaje, fue: 25 por ciento para la lesi\u00f3n glomerulonefritis membranosa, 40 por ciento para la lesi\u00f3n glomerulonefritis mesangial, 60 por ciento para la glomerulonefritis proliferativa focal y 68,2 por ciento para la glomerulonefritis proliferativa difusa.<\/p>\n

    Con respecto a la proteinuria en 24 horas, (sobre una muestra de 73 pacientes) se pudo determinar, al igual que en las investigaciones realizadas por Austin, en 1.994 y Donadio en 1.995, hubo alteraci\u00f3n en los valores, ya sea proteinuria en rango nefr\u00f3tico, o s\u00edndrome nefr\u00f3tico, seg\u00fan el tipo de lesi\u00f3n: glomerulonefritis proliferativa difusa: 61,7 por ciento; glomerulonefritis mesangial: 24,6 por ciento; glomerulonefritis proliferativa focal: 6,8 por ciento. El resto fue menos significativo. Esta proteinuria, en rango nefr\u00f3tico, refleja un gran compromiso renal, con mayor probabilidad de tener enfermedad proliferativa difusa o membranosa. En este caso, un alto porcentaje de los pacientes presentaron lesiones de tipo glomerulonefritis proliferativa difusa con proteinuria en rango nefr\u00f3tico, o s\u00edndrome nefr\u00f3tico, no obstante, en los pacientes estudiados en esta investigaci\u00f3n, con lesiones de tipo V, o glomerulonefritis membranosa no presentaron una proteinuria en los par\u00e1metros antes se\u00f1alados.<\/p>\n

    En cuanto al sedimento urinario, como es lo usual en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), es telescopado, porque hay una mezcla del sedimento nefr\u00edtico (eritrocitos, cilindros granulosos, hem\u00e1ticos e hialinos), con cilindros gruesos o c\u00e9reos, que indican atrofia tubular y proteinuria intensa, traduci\u00e9ndose en un sedimento urinario activo, al igual que en los estudios de Austin en 1.994 y Ponticelli en 1.987, se consigui\u00f3 que la lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica tipo IV o proliferativa difusa, es la que mayormente cursa con este tipo de sedimento, trayendo como consecuencia alto riesgo de progresi\u00f3n de enfermedad renal terminal.<\/p>\n

    Con respecto a la leucocituria, seg\u00fan el tipo de lesi\u00f3n, arroj\u00f3 los siguientes resultados: glomerulonefritis proliferativa focal, 85,7 por ciento; glomerulonefritis proliferativa difusa, 74,5 por ciento; glomerulonefritis mesangial, 68 por ciento; glomerulonefritis membranosa, 50 por ciento.<\/p>\n

    La microhematuria, seg\u00fan el tipo de lesi\u00f3n, se distribuy\u00f3 as\u00ed: glomerulonefritis proliferativa focal, 85,7 por ciento; glomerulonefritis proliferativa difusa, 70,5 por ciento; glomerulonefritis membranosa, 66,7 por ciento; glomerulonefritis mesangial, 64,0 por ciento. .<\/p>\n

    En relaci\u00f3n a la cilindruria, de acuerdo al tipo de lesi\u00f3n se obtuvieron los siguientes resultados: glomerulonefritis proliferativa focal, 71,4 por ciento; glomerulonefritis membranosa, 66,7 por ciento; glomerulonefritis mesangial, 64 por ciento y glomerulonefritis proliferativa difusa, 45,1 por ciento.<\/p>\n

    Las controversias presentadas ante los resultados de esta investigaci\u00f3n, y los realizados previamente, pueden deberse a que la poblaci\u00f3n celular intersticial es un fen\u00f3meno dependiente de la fase en que se encuentre la enfermedad, que puede cambiar con la evoluci\u00f3n de \u00e9sta y la terap\u00e9utica utilizada antes de la realizaci\u00f3n de la biopsia renal.<\/p>\n

    El presente trabajo, se realiz\u00f3 como un aporte al estudio de las enfermedades inmunol\u00f3gicas del col\u00e1geno vascular, como el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), en vista de que su incidencia ha aumentado notablemente en los \u00faltimos a\u00f1os y la necesidad de conocer cual tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica, en la nefritis l\u00fapica, era la mas frecuentemente encontrada en el Estado Carabobo y \u00e1reas circunvecinas, para tener as\u00ed, un adecuado manejo cl\u00ednico\u2212terap\u00e9utico y mejorar as\u00ed la calidad de vida de los pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES).<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/p>\n

    El Lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica, de origen autoinmune, que afecta en todas las edades, pero con mayor frecuencia al sexo femenino en edad f\u00e9rtil.<\/p>\n

    La nefritis l\u00fapica es la afectaci\u00f3n visceral, m\u00e1s frecuente en el lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), produci\u00e9ndose hasta un 90 por ciento de los casos, da\u00f1o renal, incluyendo deterioro progresivo del funcionalismo renal.<\/p>\n

    En la actualidad, se evidencia que hay un aumento en el n\u00famero de pacientes con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) y por ende, con nefritis l\u00fapica, de los cuales, muchos ingresan a planes sustitutivos de la funci\u00f3n renal, por deterioro de la misma.<\/p>\n

    La nefritis l\u00fapica tiene expresiones cl\u00ednico\u2212patol\u00f3gicas <\/p>\n

    <\/p>\n

    diferentes.<\/p>\n

    El tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica, de acuerdo a la clasificaci\u00f3n de la O.M.S.,<\/p>\n

    en la Nefropat\u00eda l\u00fapica, que se encontr\u00f3 en la presente investigaci\u00f3n fue la glomerulonefritis<\/p>\n

    proliferativa difusa, o lesi\u00f3n tipo IV, El sexo predominante fue el femenino y en este estudio, las edades estaban comprendidas entre 11 \u2212 69 a\u00f1os.<\/p>\n

    La biopsia renal debe realizarse en todo paciente con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), para confirmar el diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico, evaluar la actividad de la enfermedad, determinar su pron\u00f3stico y definir la terapia.<\/p>\n

    Las pruebas de funcionalismo renal estuvieron alteradas, reflejando as\u00ed el grado de compromiso renal.<\/p>\n

    Existen variables presentes en el diagn\u00f3stico de Nefropat\u00eda l\u00fapica, que indican la gravedad y la probabilidad de evolucionar a insuficiencia renal cr\u00f3nica, tales como, la edad, proteinuria en rango nefr\u00f3tico, hipertensi\u00f3n arterial, raza negra, hematocrito y complemento bajo, enfermedad renal antes de la biopsia renal e \u00edndice de actividad \/ cronicidad elevados, al momento de realizar la biopsia renal.<\/p>\n

    RECOMENDACIONES<\/p>\n

    Se recomienda realizar biopsia renal a los pacientes con cl\u00ednica de nefropat\u00eda l\u00fapica, para estadiar la lesi\u00f3n, determinar su pron\u00f3stico y definir la terapia temprana a seguir.<\/p>\n

    Concientizar a la comunidad m\u00e9dica que maneja a los pacientes l\u00fapicos (internistas, inmun\u00f3logos, reumat\u00f3logos y nefr\u00f3logos), de la importancia de la biopsia renal en pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica, a fin de adecuar el esquema terap\u00e9utico de acuerdo al tipo de lesi\u00f3n histopatol\u00f3gica.<\/p>\n

    Realizar jornadas de prueba de funcionalismo renal, para mantener bajo control el comportamiento de los pacientes con nefropat\u00eda l\u00fapica, y detectar tempranamente la manifestaci\u00f3n renal del lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES).<\/p>\n

    Se sugiere realizar controles peri\u00f3dicos de ex\u00e1menes de orina, en los pacientes con sospecha de nefropat\u00eda l\u00fapica, para detectar la actividad de la enfermedad.<\/p>\n

    Sensibilizar a los pacientes, con el conocimiento de su nefropat\u00eda l\u00fapica, el grado de compromiso renal y sus consecuencias.<\/p>\n

    Para fines estad\u00edsticos y trabajos posteriores, se recomienda completar la informaci\u00f3n solicitada en el protocolo de biopsia renal.<\/p>\n

    Tablas – Clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica de la nefropat\u00eda l\u00fapica<\/strong><\/p>\n