{"id":25587,"date":"2014-12-05T19:59:47","date_gmt":"2014-12-05T18:59:47","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25587"},"modified":"2014-12-05T20:00:15","modified_gmt":"2014-12-05T19:00:15","slug":"trastorno-deficit-de-atencion-e-hiperactividad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trastorno-deficit-de-atencion-e-hiperactividad\/","title":{"rendered":"Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e hiperactividad"},"content":{"rendered":"

Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e hiperactividad. Explicaci\u00f3n y hallazgos de t\u00e9cnicas de registro y neuroimagen<\/strong><\/h3>\n

Resumen:<\/p>\n

Se presenta una revisi\u00f3n de las principales t\u00e9cnicas de neuroimagen y de registro neurofisiol\u00f3gico que se emplean en el estudio y diagn\u00f3stico del Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH). Se pretende dar a conocer el uso y funcionamiento de las diferentes t\u00e9cnicas, as\u00ed como los resultados hallados.<\/p>\n

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Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e hiperactividad. Explicaci\u00f3n y hallazgos de t\u00e9cnicas de registro y neuroimagen<\/strong><\/p>\n

Juan Manuel Cerpa-Garrido (\u00b9), Mar\u00eda Garrido-Piosa (\u00b2)<\/p>\n

\u00b9 Licenciado en Psicolog\u00eda<\/p>\n

\u00b2 Diplomada en Enfermer\u00eda<\/p>\n

Palabras clave: neuroimagen, hiperactividad, TDAH, diagn\u00f3stico<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/p>\n

El trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos del neurodesarrollo m\u00e1s frecuentes en la infancia [1]. Se refiere a un conjunto variable de s\u00edntomas de hiperactividad-impulsividad y\/o inatenci\u00f3n, que tienen una intensidad desadaptativa e incoherente en relaci\u00f3n con el nivel de desarrollo del ni\u00f1o [2]. Como se\u00f1ala Portellano [3], en el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) se presentan: a) s\u00edntomas primarios, como hiperactividad (s\u00edntoma nuclear que se observa en siete de cada diez casos), inatenci\u00f3n o trastorno atencional (presente en la totalidad de los casos), e impulsividad (m\u00e1s habitual en varones); b) s\u00edntomas secundarios, como trastornos de conducta, dificultades emocionales, fracaso escolar o dificultades del aprendizaje.<\/p>\n

En cuanto a la epidemiolog\u00eda del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH), Shater [4] se\u00f1ala que presenta una prevalencia entre la poblaci\u00f3n escolar del 3 al 5%, presentando mayor incidencia en varones que de mujeres, aunque esta diferencia entre sexos tiende a decrecer conforme aumenta la edad. La modalidad de TDAH que se observa con m\u00e1s frecuencia es de tipo combinado, seguida del TDAH con predominio de inatenci\u00f3n. En referencia a la etiolog\u00eda, actualmente se desconoce la causa exacta, pero los diversos reportes de estudios apuntan cada vez con m\u00e1s claridad a factores gen\u00e9ticos como la fuente principal, ya que se estima que est\u00e1n implicados en al menos el 80% de los casos. Siguiendo esta l\u00ednea, Portellano [3] se\u00f1ala que, la presencia de antecedentes familiares de trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) en padres de ni\u00f1os diagnosticados es siete veces mayor que en la poblaci\u00f3n normal, aumentando el riesgo de que el hijo presente TDAH si ambos progenitores lo presentaron previamente.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se ofrece una explicaci\u00f3n de las distintas t\u00e9cnicas de neuroimagen y de registro neurofisiol\u00f3gico que se pueden emplear para el estudio y diagn\u00f3stico del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) (en cuanto a sus bases neurales), y una revisi\u00f3n de los principales hallazgos.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de Neuroimagen<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica funcional, RMf: Se lleva a cabo por medio del an\u00e1lisis de la se\u00f1al por contraste dependiente del nivel de ox\u00edgeno en la sangre, o se\u00f1al BOLD (por sus siglas en ingl\u00e9s: blood-oxygen-level-dependent). Se basa en el supuesto de que durante la realizaci\u00f3n de una tarea cognitiva se desencadena una cascada de actividad neuronal y metab\u00f3lica, la cual puede ser identificada a trav\u00e9s de sus propiedades fisiol\u00f3gicas y magn\u00e9ticas. La identificaci\u00f3n de estas propiedades es posible ya que se transforma en im\u00e1genes cerebrales y se interpreta como regiones y redes de actividad que tuvieron lugar durante la ejecuci\u00f3n de la tarea [5, 6].<\/p>\n

Los estudios de resonancia magn\u00e9tica funcional (RMf) se han centrado en el estudio de la activaci\u00f3n cerebral en ni\u00f1os con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) ante tareas de inhibici\u00f3n que, como comentamos anteriormente, se ha propuesto como uno de los d\u00e9ficit primarios en el TDAH [7]. Para ello se han empleado tareas go\/no go y tipo Stroop, que demandan inhibir una tendencia de respuesta dominante, as\u00ed como tareas stop-signal, en las que se requiere detener la ejecuci\u00f3n de una respuesta en curso. Estos estudios han encontrado una hipoactivaci\u00f3n en la corteza prefrontal del hemisferio derecho [8, 9 y 10] y en el n\u00facleo caudado [9]. Seg\u00fan Casey et al [8], dado que la mayor activaci\u00f3n del n\u00facleo caudado se observa tanto en la condici\u00f3n de inhibici\u00f3n como en la condici\u00f3n control, podr\u00eda relacionarse con la ejecuci\u00f3n de las respuestas conductuales, mientras que la activaci\u00f3n de la corteza prefrontal, exclusiva de la condici\u00f3n de inhibici\u00f3n, ser\u00eda espec\u00edfica de la habilidad para suprimir respuestas a est\u00edmulos salientes, aunque irrelevantes. Otros estudios han encontrado una hipoactivaci\u00f3n en el c\u00edngulo anterior [11].<\/p>\n

Se ha sugerido que el c\u00edngulo anterior es una regi\u00f3n crucial para el correcto funcionamiento de los circuitos frontoestriatales [12], por lo que podr\u00eda ser una estructura altamente implicada en el sustrato neurofuncional del TDAH. Por \u00faltimo, es interesante se\u00f1alar que durante el curso del desarrollo normal se observa una mejor\u00eda en la hipofuncionalidad frontal al aumentar la edad [13]. Presenta como inconveniente que a pesar de proporcionar una alta resoluci\u00f3n espacial de regiones corticales y subcorticales cerebrales, la temporalidad de la adquisici\u00f3n de las im\u00e1genes es menor que con otras t\u00e9cnicas din\u00e1micas, adem\u00e1s, el estado de m\u00ednimo movimiento necesario para la adquisici\u00f3n de im\u00e1genes funcionales dificulta la aplicaci\u00f3n de paradigmas de indicaci\u00f3n verbal (como puede ser la tarea convencional de Stroop), cuya actividad es relevante en el proceso de la atenci\u00f3n ejecutiva y expresi\u00f3n emocional. Se resume que la neurobiolog\u00eda del TDAH implica alteraciones en el funcionamiento del cuerpo estriado, de los l\u00f3bulos frontales y del cerebelo [14].<\/p>\n

Tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones, PET. La Tomograf\u00eda por Emisi\u00f3n de Positrones es una t\u00e9cnica no invasiva de diagn\u00f3stico e investigaci\u00f3n \u201cin vivo\u201d por imagen capaz de medir la actividad metab\u00f3lica del cuerpo humano. La tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) se basa en detectar y analizar la distribuci\u00f3n tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiof\u00e1rmaco de vida media ultracorta administrado a trav\u00e9s de una inyecci\u00f3n intravenosa [17]. En adolescentes con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) se ha evidenciado, mediante tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET), una disminuci\u00f3n en el metabolismo cerebral regional de la glucosa en el l\u00f3bulo frontal, mientras que el metabolismo cerebral global no se ha visto alterado [18]. Sin embargo, en adultos con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) de inicio<\/p>\n

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temprano se ha observado un hipometabolismo, tanto regional (i.e. corteza premotora, corteza prefrontal superior y c\u00edngulo anterior) [19] como global [19,20].<\/p>\n

Tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n simple, SPECT. Se trata de una t\u00e9cnica de tomograf\u00eda que utiliza rayos gamma. Es muy parecida a una radiograf\u00eda, pero utiliza una c\u00e1mara sensible a los rayos gamma y no a los rayos X. Como en una radiograf\u00eda, cada una de las im\u00e1genes que se obtienen es bidimensional, pero pueden combinarse muchas im\u00e1genes tomadas desde distintas posiciones alrededor del paciente para obtener una imagen tridimensional. Esta imagen tridimensional puede despu\u00e9s manipularse inform\u00e1ticamente para obtener secciones dimensionales del cuerpo en cualquier orientaci\u00f3n. La tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n simple (SPECT) utiliza los rayos gamma que producen is\u00f3topos radioactivos como el tecnecio Estos is\u00f3topos se introducen en el cuerpo humano como parte de mol\u00e9culas biol\u00f3gicamente activas. El procedimiento es similar al de la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET), pero en la SPECT es el is\u00f3topo el que produce directamente el rayo gamma, mientras en la tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) el is\u00f3topo produce un positr\u00f3n que despu\u00e9s se aniquila con un electr\u00f3n para producir los dos rayos gamma.<\/p>\n

Estos dos rayos gamma salen en direcciones opuestas y su detecci\u00f3n simult\u00e1nea permite localizar el is\u00f3topo de forma m\u00e1s precisa que en la tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n simple (SPECT). La SPECT es, sin embargo, m\u00e1s simple porque pueden usarse is\u00f3topos m\u00e1s f\u00e1ciles de obtener y de vida media m\u00e1s larga [21]. En cuanto a los resultados obtenidos mediante esta t\u00e9cnica, Gustafsson et al [22], en un estudio realizado con SPECT, muestran la existencia de una distribuci\u00f3n anormal del flujo sangu\u00edneo cerebral en ni\u00f1os con TDAH. Adem\u00e1s, estos autores encontraron una relaci\u00f3n inversa entre el flujo sangu\u00edneo cerebral regional en \u00e1reas frontales del hemisferio derecho y la gravedad de los s\u00edntomas conductuales.<\/p>\n

Magnetoencefalograf\u00eda, MEG. Se trata de una t\u00e9cnica no invasiva que permite registrar los campos magn\u00e9ticos generados por el flujo de corriente el\u00e9ctrica intracelular a trav\u00e9s de las dendritas de las neuronas piramidales [30]. La magnetoencefalograf\u00eda (MEG) ofrece una excelente resoluci\u00f3n temporal, del orden de milisegundos, al mismo tiempo que una elevada resoluci\u00f3n espacial [31]. Por esta raz\u00f3n podr\u00eda ser una t\u00e9cnica especialmente \u00fatil para ayudar a comprender cuales son los aspectos neurobiol\u00f3gicos esenciales del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) y, como consecuencia, cu\u00e1l es su d\u00e9ficit cognitivo primario [32]. La magnetoencefalograf\u00eda (MEG) permite registrar los campos magn\u00e9ticos generados por el flujo de corriente el\u00e9ctrica intracelular a trav\u00e9s de las dendritas de las neuronas piramidales [30]. Como comentamos con anterioridad, la fusi\u00f3n MEG-RM presenta las dos caracter\u00edsticas que deber\u00eda reunir una t\u00e9cnica de neuroimagen funcional \u2018ideal\u2019: una alta resoluci\u00f3n tanto espacial como temporal [33].<\/p>\n

En un estudio preliminar [34], se registr\u00f3 la actividad magn\u00e9tica cerebral durante la realizaci\u00f3n de una versi\u00f3n modificada del test de tarjetas de Wisconsin, los resultados apuntan hacia la existencia de una menor activaci\u00f3n en los ni\u00f1os con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH), tanto en la corteza prefrontal dorsolateral como en el c\u00edngulo anterior del hemisferio izquierdo durante los primeros 400 ms (excluyendo el procesamiento sensorial primario) tras la recepci\u00f3n de un feedback negativo [35]. Este hallazgo pone de manifiesto la existencia de una alteraci\u00f3n en los ni\u00f1os con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) a nivel neurofisiol\u00f3gico, refleja una hipoactivaci\u00f3n en regiones prefrontales esenciales para un correcto funcionamiento ejecutivo, como ya hab\u00eda sido descrito por otros estudios de neuroimagen funcional realizados con tomograf\u00eda computarizada por emisi\u00f3n de fot\u00f3n simple (SPECT), tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET) y RMf.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de registro<\/p>\n

Electroencefalograma, EEG. Es una t\u00e9cnica que se emplea para el estudio del funcionamiento del sistema nervioso central, en concreto, de la actividad de la corteza del cerebro. Se registran mediante electrodos especiales las corrientes el\u00e9ctricas que se forman en las neuronas cerebrales, y que son la base del funcionamiento del sistema nervioso, lo que permite diagnosticar alteraciones de la actividad el\u00e9ctrica cerebral. Con esta prueba se puede identificar los ritmos normales y patol\u00f3gicos de la actividad cerebral. Las ondas el\u00e9ctricas normales dependen del estado de vigilia o de sue\u00f1o.<\/p>\n

Las ondas que se encuentran habitualmente son: a) Vigilia: ritmos alfa, delta, beta y theta; b) Sue\u00f1o: actividad REM y no REM (que se divide en 4 fases); c) est\u00edmulos: alteraciones de los ritmos anteriores cuando aparecen est\u00edmulos visuales, sonoros, dolorosos o sensitivos [15]. Ha sido utilizado en una gran cantidad de estudios a fin de diferenciar sujetos con TDAH de sujetos control seg\u00fan una revisi\u00f3n realizada por Hughes y John [16]. \u00c9stos concluyen que existir\u00eda un patr\u00f3n consistente en un aumento de la actividad theta y una disminuci\u00f3n de la actividad alfa. Este mismo patr\u00f3n puede ser indicativo de otras enfermedades como la demencia, la esquizofrenia, el trastorno obsesivo-compulsivo, intoxicaciones por alcohol, trastornos del \u00e1nimo, entre otras. En la actualidad, su uso como herramienta diagn\u00f3stica en pacientes con TDAH es limitado, reduci\u00e9ndose a descartar enfermedades com\u00f3rbidas como la epilepsia que en un bajo porcentaje de casos podr\u00edan generar dudas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

Potenciales Relacionados con Acontecimienbtos Discretos, PRAD. Aportan una informaci\u00f3n muy precisa sobre los cambios fisiol\u00f3gicos relacionados con una situaci\u00f3n concreta, dado que su resoluci\u00f3n temporal es del orden de milisegundos [23]. Como se\u00f1alan Capilla-Gonz\u00e1lez et al [24], los estudios con PRAD en trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) se han centrado en dos aspectos. En primer lugar, en la atenci\u00f3n en funci\u00f3n de la modalidad sensorial (visual o auditiva), utilizando tareas de ejecuci\u00f3n continua (CPT, del ingl\u00e9s continuous performance test) y tareas oddball. Y, en segundo lugar, en los procesos de inhibici\u00f3n, utilizando tareas go\/no go y stop-signal, al igual que los estudios de RMf [25].<\/p>\n

En los estudios de atenci\u00f3n se ha observado que los ni\u00f1os con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH) presentan una disminuci\u00f3n en la amplitud de la negatividad de procesamiento (PN, del ingl\u00e9s processing negativity, latencia entre 120 y 300 ms), del componente N2 frontal [26; 27] y del componente P3b [26; 28] ante est\u00edmulos desviantes. Estas diferencias aparecer\u00edan a los 6 a\u00f1os de edad para desaparecer 2 a\u00f1os m\u00e1s tarde, mientras que las diferencias en la amplitud del componente P3b ser\u00edan evidentes a los 8 a\u00f1os de edad, lo que casa bien con la hip\u00f3tesis de<\/p>\n

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Rubia et al [13] que habla de un retraso en la maduraci\u00f3n frontal de los ni\u00f1os con TDAH. Por \u00faltimo, Falgatter et al [29] han encontrado una disminuci\u00f3n en la amplitud del componente P3 central en ni\u00f1os con TDAH, debido a una menor frontalizaci\u00f3n del campo el\u00e9ctrico cerebral positivo ante est\u00edmulos no go. Posteriores an\u00e1lisis de localizaci\u00f3n de fuentes mostraron una disminuci\u00f3n significativa de la actividad el\u00e9ctrica en el c\u00edngulo anterior en la condici\u00f3n de no go [24].<\/p>\n

Discusi\u00f3n: En cuanto al uso de las t\u00e9cnicas de neuroimagen en el diagn\u00f3stico del TDAH, cabe resaltar algunas de las limitaciones de esta metodolog\u00eda como su excesivo coste, la escasez de bases normativas suficientes sobre grupos normales o que las im\u00e1genes son realmente una representaci\u00f3n gr\u00e1fica de los an\u00e1lisis matem\u00e1ticos empleados por las distintas t\u00e9cnicas. A pesar de ello, cabe rese\u00f1ar entre sus m\u00faltiples ventajas que permite mejorar los conocimientos sobre diversos cuadros cl\u00ednicos, as\u00ed como ayuda a concretar mejor las estrategias de rehabilitaci\u00f3n cognitiva pudi\u00e9ndose adaptar a cada sujeto en una manera m\u00e1s espec\u00edfica.<\/p>\n

Entre los resultados hallados mediante las t\u00e9cnicas comentadas con anterioridad en multitud de estudios, cabe destacar que en los sujetos con trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH), se han hallado alteraciones en el funcionamiento del cuerpo estriado, de los l\u00f3bulos frontales e incluso del cerebelo, que por tanto, parecen ser las \u00e1reas principalmente implicadas en el desarrollo y mantenimiento del trastorno.<\/p>\n

En cuanto a las t\u00e9cnicas de registro, la denominada PRAD, en diversos estudios parece se\u00f1alar tambi\u00e9n al l\u00f3bulo frontal debido a una disminuci\u00f3n en la amplitud de la negatividad de procesamiento del componente N2 frontal y del componente P3b, adem\u00e1s se ha hallado una disminuci\u00f3n significativa de la actividad el\u00e9ctrica en el c\u00edngulo anterior en la condici\u00f3n de no go.<\/p>\n

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Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e hiperactividad. Explicaci\u00f3n y hallazgos de t\u00e9cnicas de registro y neuroimagen Resumen: Se presenta una revisi\u00f3n de las principales t\u00e9cnicas de neuroimagen y de registro neurofisiol\u00f3gico que se emplean en el estudio y diagn\u00f3stico del Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH). Se pretende dar a conocer el uso … <\/p>\n

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