{"id":25591,"date":"2014-12-05T20:05:22","date_gmt":"2014-12-05T19:05:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=25591"},"modified":"2014-12-05T20:06:00","modified_gmt":"2014-12-05T19:06:00","slug":"paludismo-caso-indice-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/paludismo-caso-indice-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Paludismo, reporte de caso \u00edndice y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Paludismo, reporte de caso \u00edndice y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica <\/strong><\/h3>\n

El paludismo es una de las infecciones parasitarias m\u00e1s importantes en el mundo, debido a que es una enfermedad potencialmente mortal. Se transmite por la picadura de mosquitos infectados del g\u00e9nero Anopheles. La intensidad de la transmisi\u00f3n depende de factores relacionados con el par\u00e1sito, el vector, el hu\u00e9sped humano y el medio ambiente.<\/p>\n

La transmisi\u00f3n es m\u00e1s intensa en lugares donde los vectores tienen una vida relativamente larga que permite que el par\u00e1sito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior del mosquito.<\/p>\n

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Paludismo, reporte de caso \u00edndice y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica <\/strong><\/p>\n

Autores: Sacoto Romo V\u00edctor Miguel (1), Torres Jerves Jorge Andres (2), Mora Bravo Franklin (3)<\/p>\n

Afiliaciones:<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General- Departamento de Epidemiolog\u00eda. Direcci\u00f3n Provincial de Salud, Macas- Ecuador.<\/li>\n
  2. M\u00e9dico General-Departamento de Epidemiolog\u00eda. Direcci\u00f3n Provincial de Salud, Macas- Ecuador.<\/li>\n
  3. Nefr\u00f3logo del Hospital Jos\u00e9 Carrasco Arteaga. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Cuenca-Ecuador.<\/li>\n<\/ol>\n

    Direcci\u00f3n para entrega de correo:<\/p>\n

    La Barranca. Departamento de Epidemiologia. Macas-Ecuador. C\u00f3digo Postal 140101<\/p>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    Existen cuatro tipos de paludismo humano: Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax; Plasmodium malariae; Plasmodium ovale. Los m\u00e1s frecuentes en nuestro medio son el paludismo por Plasmodium vivax, y Plasmodium falciparum, y el m\u00e1s mortal el paludismo por Plasmodium falciparum.<\/p>\n

    La Provincia de Morona Santiago no ha presentado casos aut\u00f3ctonos de Paludismo desde el a\u00f1o 2008 en la que fueron reportados 222 casos de Plasmodium Vivax y 2 casos de Falciparum.<\/p>\n

    En el presente art\u00edculo presentamos el caso de un paciente de sexo masculino, de 11 a\u00f1os de edad procedente de la Comunidad ETSA, cant\u00f3n Taisha, que acude por presentar fiebre con sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica, en el cual se llega al diagn\u00f3stico de Paludismo por Plasmodium vivax a trav\u00e9s de examen por gota gruesa. El tratamiento se realiz\u00f3 en base a cloroquina y primaquina, tras lo cual la evoluci\u00f3n fue favorable, lleg\u00e1ndose a la curaci\u00f3n del paciente sin secuela alguna.<\/p>\n

    Palabras Clave: Paludismo, Plasmodium vivax, caso \u00edndice.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    El paludismo es una enfermedad febril aguda parasitaria, transmitida por la forma infectante del mosquito Anopheles. Existen cuatro tipos de Plasmodium que afectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y Plasmodium vivax. Estas especies desarrollan un ciclo evolutivo constituido: a) por una fase asexuada en el hombre que a su vez tiene dos componentes: la fase exoeritrocitaria y la fase eritrocitaria, y b) por una fase sexuada que tiene lugar en mosquitos del g\u00e9nero Anopheles. La fase asexual o esquizogonia se inicia cuando los esporozo\u00edtos introducidos por la picadura del mosquito alcanzan el h\u00edgado y se replican en los hepatocitos (esquizogonia exoeritrocitaria). Los merozo\u00edtos liberados de los esquizontes hep\u00e1ticos pasan al torrente sangu\u00edneo y penetran en los hemat\u00edes donde se alimentan de la hemoglobina y maduran por distintas fases hasta destruir el hemat\u00ede hu\u00e9sped. Cuando quedan libres, invaden a otros hemat\u00edes prosiguiendo as\u00ed el ciclo. La progresi\u00f3n del n\u00famero de plasmodios es logar\u00edtmica. Estos ciclos (esquizogonia hem\u00e1tica) tienen una duraci\u00f3n de 48 h para Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax y Plasmodium ovale y de 72 h para Plasmodium malariae. Despu\u00e9s de unos cuantos ciclos, junto a los esquizontes hem\u00e1ticos aparecen formas sexuadas (gametos) los cuales al ser aspirados por la picadura de un Anopheles, inician el ciclo sexuado en el mosquito (1-3).<\/p>\n

    La sintomatolog\u00eda se presenta entre los 10-15 d\u00edas de la picadura del mosquito infectivo. El cuadro sintom\u00e1tico es inespec\u00edfico (fiebre, cefalea, paroxismos de escalofr\u00edos, sudoraci\u00f3n profusa, mialgias, artralgias, s\u00edntomas gastrointestinales, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, anemia). Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por Plasmodium falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte. En las zonas donde el paludismo es end\u00e9mico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparici\u00f3n de infecciones asintom\u00e1ticas (1).<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de paludismo se basa en criterios cl\u00ednicos, epidemiol\u00f3gicos y de laboratorio. Se incluyen antecedentes de exposici\u00f3n en los \u00faltimos 15 d\u00edas, en \u00e1reas de transmisi\u00f3n activa de la enfermedad adem\u00e1s de nexo epidemiol\u00f3gico con personas que hayan sufrido dicha enfermedad.<\/p>\n

    En todo paciente que se sospeche de ser un caso probable, debe confirmarse o descartarse mediante la visualizaci\u00f3n del par\u00e1sito en muestras de sangre o la detecci\u00f3n de ant\u00edgenos parasitarios mediante pruebas r\u00e1pidas que luego deber\u00e1n confirmarse a trav\u00e9s del examen de gota gruesa (2).<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico parasitol\u00f3gico puede hacerse mediante microscop\u00eda, con el examen de gota gruesa o de extendido de sangre perif\u00e9rica, o mediante t\u00e9cnicas inmunocromatogr\u00e1ficas. El examen de gota gruesa es el m\u00e9todo diagn\u00f3stico m\u00e1s ampliamente difundido para la malaria y el recomendado como primera opci\u00f3n en el proceso diagn\u00f3stico. La gota gruesa consiste en el examen al microscopio de una gota de sangre obtenida mediante punci\u00f3n de un dedo de la mano o del pie, sobre una l\u00e1mina portaobjetos (2).<\/p>\n

    El examen microsc\u00f3pico permite identificar formas y caracter\u00edsticas parasitarias o estadios, y presencia o ausencia de granulaciones del gl\u00f3bulo rojo; con el conjunto de hallazgos se logra diagnosticar tanto el g\u00e9nero como la especie o especies implicadas en la infecci\u00f3n y determinar la parasitemia. Llevada a cabo de forma adecuada, la gota gruesa tiene mayor sensibilidad que el extendido y que las pruebas r\u00e1pidas. Todo esto hace que sea la primera alternativa para los servicios de salud. El protozoo puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10 par\u00e1sitos por \u03bcl de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. Para considerar el examen de gota gruesa como negativo, es necesario que hayan sido le\u00eddos, al menos, 200 campos microsc\u00f3picos.<\/p>\n

    En general, se recomienda que, ante un caso probable de malaria con gota gruesa negativa, el examen se repita en las siguientes 24 horas. Cuando se detecten menos de 100 par\u00e1sitos por \u03bcl, es decir, el equivalente a 2-3 par\u00e1sitos en toda la placa, debe repetirse el examen en un lapso de 8 a 12 horas (2-4).<\/p>\n

    <\/p>\n

    Seg\u00fan las \u00faltimas estimaciones, en 2012 se produjeron 207 millones de casos de paludismo a nivel mundial, que ocasionaron la muerte de unas 627 000 personas. La tasa de mortalidad por malaria se ha reducido en m\u00e1s de un 45% desde el a\u00f1o 2000 a nivel mundial, y en un 49% en la Regi\u00f3n de \u00c1frica (7).<\/p>\n

    En el pa\u00eds la tendencia de esta enfermedad ha sido descendente en todas sus regiones, incluida la provincia de Morona Santiago, existiendo seg\u00fan el VIEPI un total de 1 caso importado reportado durante el a\u00f1o 2013 comparado con los 291 casos existentes en el a\u00f1o 2009.<\/p>\n

    Incidencia del Paludismo en la Provincia Morona Santiago<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    Elaborado por: Epidemiolog\u00eda Morona Santiago<\/p>\n

    Fuente: Archivos<\/p>\n

    En el grafico anterior se puede observar la distribuci\u00f3n seg\u00fan provincia y cant\u00f3n de los casos de Paludismo presentes desde el a\u00f1o 2008-2014.<\/p>\n

    Comportamiento de morbilidad pal\u00fadica, en la provincia de Morona Santiago desde el a\u00f1o 2009 hasta el a\u00f1o 2013<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    Elaborado por: Epidemiolog\u00eda Morona Santiago<\/p>\n

    Fuente: Archivos<\/p>\n

    La tendencia de Paludismo, en la provincia de Morona Santiago desde el a\u00f1o 2009 al 2013 ha sido notoriamente decreciente, registrando una reducci\u00f3n del 99,9 % en relaci\u00f3n al a\u00f1o 2009, para los casos producidos por Plasmodium Vivax la reducci\u00f3n fue de un 99% y para Falciparum de un 100%.<\/p>\n

    Comportamiento pal\u00fadico en la Provincia de Morona Santiago, desde el a\u00f1o 2009 hasta el 2013, por Cant\u00f3n.<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    Elaborado por: Epidemiolog\u00eda Morona Santiago<\/p>\n

    Fuente: SIVEMAE<\/p>\n

    La morbilidad pal\u00fadica hist\u00f3ricamente se ha venido asentando en los cantones de Taisha( 367 casos) desde el a\u00f1o 2009 hasta el 2013.<\/p>\n

    En el cant\u00f3n Tiwinza desde el a\u00f1o 2009 se han registrado 111 casos hasta el 2013, lo cual nos permite ubicar las zonas m\u00e1s proclives de presentar la patolog\u00eda anofelina, y posteriormente realizar la toma adecuada de decisiones, tambi\u00e9n cabe mencionar que dentro del comportamiento epidemiol\u00f3gico de la patolog\u00eda siempre se espera un repunte cada 5 a\u00f1os.<\/p>\n

    CANAL END\u00c9MICO DE PALUDISMO<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    Elaborado por: Epidemiolog\u00eda Morona Santiago<\/p>\n

    Fuente: Archivos<\/p>\n

    Se ha logrado un descenso record de casos de patolog\u00eda pal\u00fadica en la provincia de Morona Santiago y que se generaliza incluso a todo el pa\u00eds, lo cual explica seg\u00fan nuestro corredor end\u00e9mico el hecho de que al presentar en el mes de Abril del 2014, correspondiendo espec\u00edficamente a las semanas epidemiol\u00f3gicas 15, 16 y 17, el n\u00famero de 13 casos positivos de Plasmodium Vivax, nos encontremos en zona de Alarma.<\/p>\n

    Ubicaci\u00f3n de los casos de Paludismo presentes en la Provincia de Morona Santiago – Abril 2014<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    Elaborado por: Epidemiolog\u00eda Morona Santiago<\/p>\n

    Fuente: Archivos<\/p>\n

    En el grafico anterior se evidencia la ubicaci\u00f3n de los casos de Paludismo presentes en el mes de Abril del 2014, existiendo un total de 13 casos repartidos entre el cant\u00f3n de San Jos\u00e9 de Morona y Taisha, en zonas fronterizas al Per\u00fa. Tambi\u00e9n se puede observar la ubicaci\u00f3n del caso \u00edndice al cual hacemos referencia en este art\u00edculo.<\/p>\n

    Caso cl\u00ednico<\/p>\n

    Se trata de un paciente de sexo masculino de 11 a\u00f1os de edad, soltero, estudiante de primaria, de Nacionalidad Ecuatoriana, procedente de la Comunidad ETSA, parroquia Tutinentza, cant\u00f3n Taisha, sin antecedentes de importancia personales ni familiares, que acudi\u00f3 al centro de salud de San Jos\u00e9 de Morona, presentando sin causa aparente sensaci\u00f3n de alza t\u00e9rmica no cuantificada de predominio vespertino, acompa\u00f1ado de malestar general, mialgias, cefalea de leve intensidad holocraneana, tos no productiva, cuadro de 4 d\u00edas de evoluci\u00f3n; dicha sintomatolog\u00eda permanece presente sin factores atenuantes. A la evaluaci\u00f3n m\u00e9dica se encontr\u00f3; Signos vitales: Temperatura de 36 \u00b0C, FC 86 FR: 16x Peso: 27kg, Talla de 1.33cm.<\/p>\n

    Al Examen f\u00edsico, paciente hidratado, orientado en las tres esferas, cabeza normocef\u00e1lica, cabello de implantaci\u00f3n normal Ojos: pupilas isoc\u00f3ricas, normoreactivas, no se evidencia tinte ict\u00e9rico, Piel. No presencia de rash, ni cambios en su coloraci\u00f3n. ORF congestiva, eritematosa CP. Normal, Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n, RHA presentes. Prueba del torniquete negativo, Extremidades: Fuerza, tono y sensibilidad conservados.<\/p>\n

    Es diagnosticado de Faringitis Aguda y se env\u00eda a casa con tratamiento consistente en medidas generales, paracetamol y amoxicilina; sin embargo 7 d\u00edas posterior a dicha consulta paciente retorna al Subcentro de Salud por persistencia de alza t\u00e9rmica, la misma que menciona ser parox\u00edstica, escalofr\u00edos profusos y malestar general, al examen f\u00edsico se encuentra paciente febril T 39.6, FC 104, FR 16x, fascie p\u00e1lida, y escleras con leve tinte ict\u00e9rico, por lo dem\u00e1s no se encuentran cambios en relaci\u00f3n al examen f\u00edsico inicial.<\/p>\n

    Se averigua antecedentes epidemiol\u00f3gicos y de viajes; no existe antecedente de migraci\u00f3n 2 semanas previas a dicha sintomatolog\u00eda, padre del ni\u00f1o presenta sintomatolog\u00eda similar y menciona haber realizado viajes con motivos de cacer\u00eda hacia la comunidad de San Juan – Per\u00fa, que se encuentra a 15 minutos caminando en distancia desde ETSA. Con esta informaci\u00f3n se decide realizar examen de gota gruesa el mismo que reporta ser positivo para Plasmodium Vivax, por lo que se decide el inicio de tratamiento seg\u00fan lo establecido por la normativa del MSP-SNEM.<\/p>\n

    Curva T\u00e9rmica<\/p>\n

    Grafico 1 Curva T\u00e9rmica del paciente<\/p>\n

    Figura 1: Gota gruesa del paciente<\/p>\n

    Figura 2: Plasmodium vivax +<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    TRATAMIENTO RADICAL DE INFECCIONES Plasmodium<\/p>\n

    <\/p>\n

    VIVAX<\/p>\n

    Ver Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA, al final del art\u00edculo<\/p>\n

    * \u00a0La tableta de cloroquina tiene una concentraci\u00f3n de 150mg.<\/p>\n

    ** La tableta infantil (inf.) de primaquina tienen una concentraci\u00f3n de 7,5mg; mientras que la tableta se\u00f1alada como adulta (ad.) contiene una concentraci\u00f3n de 15mg.<\/p>\n

    FUENTE: SNEM<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n<\/p>\n

    Tras iniciado el tratamiento en base a Cloroquina y Primaquina con el esquema antes mencionado, paciente regresa a comunidad en donde reside, se realiza seguimiento del mismo con pruebas de gota gruesa al d\u00eda 8-14-21 y 28, siendo negativas en todas ellas, verific\u00e1ndose por lo tanto resoluci\u00f3n del cuadro del paciente sin complicaciones ni secuelas. Conjuntamente con el servicio de Epidemiolog\u00eda y el SNEM se realiza b\u00fasqueda activa y barrido de casos en la comunidad mencionada y sus aleda\u00f1os encontr\u00e1ndose en Nuevo Horizonte m\u00e1s casos positivos para Plasmodium vivax; comunidad situada a 45 minutos de Etsa, dichos casos son en ni\u00f1os y adolescentes que se encuentran acudiendo a la escuela y colegio de la comunidad donde apareci\u00f3 el caso \u00edndice de Paludismo en la Provincia de Morona Santiago en el a\u00f1o 2014. En todos aquellos casos captados se administr\u00f3 el esquema mencionado.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

    Ante la presencia de un s\u00edndrome febril en aquellas zonas que son end\u00e9micas para determinadas enfermedades tropicales y en las cuales se dan las condiciones favorables para el desarrollo del vector del Paludismo, hay que pensar siempre en dicha enfermedad como posible causa de la fiebre y hay que efectuar las pruebas diagn\u00f3sticas con la mayor rapidez posible conjuntamente con un tratamiento adecuado. El retraso en el diagn\u00f3stico y por tanto en el tratamiento puede tener graves consecuencias para el paciente, y colaborar en la demora de las medidas sanitarias correspondientes, incluidas las acciones epidemiol\u00f3gicas que van dirigidas al control del brote,<\/p>\n

    Debe existir en nuestro pa\u00eds una informaci\u00f3n clara sobre la enfermedad entre la poblaci\u00f3n susceptible a sufrir dicha enfermedad y el personal sanitario que labora en aquellas zonas de mayor prevalencia de Paludismo para un adecuado actuar en la atenci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de los hallazgos principales<\/p>\n

    Se describe el caso de un paciente febril, con sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica localizado en una zona tropical propicia para el desarrollo del vector transmisor del Paludismo. En el control y evaluaci\u00f3n inicial del paciente no se sospech\u00f3 de la enfermedad esperando a un segundo control para la sospecha cl\u00ednico-epidemiol\u00f3gica de la misma, tras lo cual se realiz\u00f3 el examen adecuado pudi\u00e9ndose hacer un diagn\u00f3stico y tratamiento adecuado que permiti\u00f3 el control de la enfermedad y las acciones respectivas por parte del Departamento de Epidemiolog\u00eda para el control del brote.<\/p>\n

    Limitaciones del caso<\/p>\n

    Las limitaciones en el presente caso fueron la accesibilidad geogr\u00e1fica a los lugares en donde se present\u00f3 el mismo. La comunidad de Etsa se localiza a 5 horas caminando del Subcentro de Salud m\u00e1s cercano, ubicado en San Jos\u00e9 de Morona, el mismo que adem\u00e1s no cuenta con laboratorio b\u00e1sico, por lo que no fue posible realizar Biometr\u00eda inicial. El sitio m\u00e1s pr\u00f3ximo donde se hubiera podido realizar esta prueba est\u00e1 localizado en Hospital B\u00e1sico Quito- M\u00e9ndez, que se encuentra a 3h del Subcentro en menci\u00f3n. Todo lo mencionado influy\u00f3 en no contar con los ex\u00e1menes que hubieran sido \u00f3ptimos para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s \u00edntegra del caso.<\/p>\n

    Ventajas y Potencialidades del caso<\/p>\n

    La ventaja del caso presentado es que se trata del caso \u00edndice en la provincia de Morona Santiago, en el a\u00f1o 2014 que llev\u00f3 a la presencia de varios casos introducidos en las comunidades aleda\u00f1as, siendo de vital importancia la detecci\u00f3n del mismo en el \u00e1mbito epidemiol\u00f3gico para el control de brote de Paludismo en la provincia.<\/p>\n

    El presente caso adem\u00e1s tuvo impacto a nivel central ya que activ\u00f3 la red de ayuda del SNEM nacional, adem\u00e1s de movilizaci\u00f3n de recursos econ\u00f3micos y humanos a la zona afectada para el adecuado control de la enfermedad y evitar as\u00ed el aumento exagerado y descontrolado de los casos en las diferentes comunidades de la regi\u00f3n.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Se concluye que el caso \u00edndice del nuevo brote de Paludismo que se dio en la Provincia de Morona Santiago en el a\u00f1o 2014, se localiz\u00f3 en la comunidad de Etsa parroquia Tutinentza, cant\u00f3n Taisha. Dicho caso fue importado desde la comunidad de San Juan-Per\u00fa por nexo epidemiol\u00f3gico del padre del caso en cuesti\u00f3n. Se diagnostic\u00f3 de Paludismo Vivax a trav\u00e9s de examen microsc\u00f3pico de gota gruesa; se realiz\u00f3 el seguimiento con este examen en los d\u00edas 8-14-21 y 28 de la enfermedad, evidenci\u00e1ndose la negativizaci\u00f3n de la misma y logr\u00e1ndose la recuperaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente sin secuelas ni complicaciones tras el tratamiento con cloroquina m\u00e1s primaquina seg\u00fan esquema mencionado.<\/p>\n

    Consentimiento informado <\/strong><\/p>\n

    Se obtuvo el respectivo consentimiento escrito para el reporte de este caso por parte de los familiares del paciente.<\/p>\n

    Abreviaturas<\/p>\n

    SNEM: Sistema Nacional de Erradicaci\u00f3n de la Malaria.<\/p>\n

    MSP: Ministerio de Salud P\u00fablica.<\/p>\n

    VIEPI: Vigilancia Epidemiol\u00f3gica.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Conflictos de Intereses <\/strong><\/p>\n

    Los autores no reportan ning\u00fan conflicto de intereses.<\/p>\n

    Contribuciones de los autores<\/p>\n

    VS, JT, realizaron la recolecci\u00f3n de datos, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica y escribieron el manuscrito.FM: realiz\u00f3 el an\u00e1lisis cr\u00edtico del art\u00edculo. Todos los autores leyeron y aprobaron la versi\u00f3n final del manuscrito.<\/p>\n

    Agradecimientos<\/p>\n

    Se reconoce a las personas que participaron indirectamente del estudio tales como personal m\u00e9dico que labora en San Jos\u00e9 de Morona, y personal del SNEM.<\/p>\n

    Anexos – PALUDISMO, REPORTE DE CASO \u00cdNDICE Y REVISI\u00d3N BIBLIOGR\u00c1FICA<\/strong><\/p>\n