{"id":31231,"date":"2015-01-09T20:14:38","date_gmt":"2015-01-09T19:14:38","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31231"},"modified":"2015-01-09T20:20:41","modified_gmt":"2015-01-09T19:20:41","slug":"angina-microvascular-problema-de-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/","title":{"rendered":"La angina microvascular como un problema de salud"},"content":{"rendered":"

La angina microvascular como un problema de salud<\/strong><\/h3>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>.<\/p>\n

La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de las peque\u00f1as arterias coronarias. En su presentaci\u00f3n m\u00e1s t\u00edpica, la angina microvascular se caracteriza principalmente por ataques de la angina causados por el esfuerzo, evidencia de isquemia del miocardio en pruebas no invasivas, pero arterias coronarias normales a la angiograf\u00eda.<\/p>\n

<\/p>\n

La angina microvascular como un problema de salud<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Dr. Alfredo Arredondo Bruce I<\/sup><\/p>\n

Dr. Eddy Garc\u00eda Vel\u00e1zquez I<\/sup><\/p>\n

Dr. Reinaldo Pons V\u00e1zquez II<\/sup><\/p>\n

Al. Alfredo Arredondo Rubido III<\/sup><\/p>\n

I <\/sup>Especialista de segundo grado en Medicina Interna, Profesor Auxiliar, MSc. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n

II <\/sup>Especialista de primer grado en Hematolog\u00eda, Medicina Interna, Instructor. Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n

III<\/sup> Alumno de segundo a\u00f1o de Medicina, alumno ayudante, Hospital Provincial Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba<\/p>\n

Resumen. <\/strong><\/p>\n

Desarrollo.<\/strong> Los pacientes con angina microvascular estable tienen un pron\u00f3stico excelente a largo plazo, pero a menudo se presenta persistente y\/o con empeoramiento progresivo de los s\u00edntomas anginosos. El tratamiento de la angina microvascular est\u00e1 basado inicialmente en drogas anti-isqu\u00e9micas normales (beta bloqueadores, antagonistas del calcio y nitratos), pero el control de los s\u00edntomas es a menudo insuficiente.<\/p>\n

En estos casos, se han propuesto varias drogas adicionales, con diferentes efectos anti-isqu\u00e9micos, incluyendo el ranolazine, ivabradine, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los derivado de la xantina, el nicorandil, las estatinas, alfa-bloqueadores y, en las mujeres peri menop\u00e1usicas los estr\u00f3genos.<\/p>\n

En los pacientes con ‘angina de microvascular refractaria’, se recomiendan algunas terapias alternativas (por ejemplo, est\u00edmulo de la m\u00e9dula espinal, inhibidores del color como la imipramina, y programas de rehabilitaci\u00f3n) que han mostrado resultados favorables.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> angina microvascular, angiograf\u00eda, drogas anti isqu\u00e9micas<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h4>\n

El t\u00e9rmino de angina microvascular generalmente se usa para indicar episodios de angina causados por anormalidades en la resistencia de los vasos coronarios, que en contraste con los grandes vasos epic\u00e1rdicos, no pueden visualizarse en la angiograf\u00eda coronaria debido a sus peque\u00f1as dimensiones (el di\u00e1metro <500 \u00b5m). La angina microvascular se sospecha cuando los s\u00edntomas de angina ocurren en pacientes que muestran arterias coronarias normales en la angiograf\u00eda. (1) <\/sup><\/p>\n

Las alteraciones microvasculares de las coronarias pueden ocurrir y causar angina en varias enfermedades card\u00edacas o sist\u00e9micas, incluso en la cardiomiopat\u00eda, la enfermedad obstructiva de la arteria coronaria, y en pacientes que han sufrido revascularizaci\u00f3n coronaria (2)<\/sup>, como resultado de mecanismos etio-patog\u00e9nicos (angina microvascular secundaria). Sin embargo, los casos con angina microvascular constituyen en muchos casos el \u00fanico problema cl\u00ednico del paciente, convirti\u00e9ndose as\u00ed en una entidad cl\u00ednica primaria.<\/p>\n

En su forma m\u00e1s t\u00edpica e investigada la angina microvascular primaria se caracteriza por ser una angina de esfuerzo estable, con depresi\u00f3n del segmento ST en el electrocardiograma (ECG), u otra evidencia de isquemia mioc\u00e1rdica durante ejercicio o la prueba farmacol\u00f3gica de stress, y la aparici\u00f3n de arterias coronarias normales en la angiograf\u00eda, en ausencia de cualquier evidencia de otra enfermedad card\u00edaca o sist\u00e9mica, cuadro cl\u00ednico tambi\u00e9n normalmente conocido como el s\u00edndrome card\u00edaco X. (1) <\/sup><\/p>\n

La disfunci\u00f3n coronaria microvascular puede ser la causa de una angina aguda microvascular primaria, normalmente caracterizado por dolor en reposo, haciendo pensar en un s\u00edndrome coronario agudo. 1<\/sup><\/p>\n

En este art\u00edculo, nosotros repasamos las principales caracter\u00edsticas del angina microvascular estable primario (de aqu\u00ed en adelante AMV), as\u00ed como las herramientas terap\u00e9uticas propuestas para el tratamiento de estos pacientes.<\/p>\n

Desarrollo. Diagn\u00f3stico y caracter\u00edsticas cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

En los tiempos modernos m\u00e1s del 50% de los pacientes que sufren de dolor tor\u00e1cico no agudo presentan una angiograf\u00eda coronaria normal. (3) <\/sup>Mientras, en varios estudios cl\u00ednicos, estos pacientes han sido evaluados como una \u00fanica cohorte, debe comprenderse en cambio que ellos constituyen un grupo heterog\u00e9neo de pacientes portadores de angina microvascular, como se ha definido anteriormente, siendo un subconjunto bien seleccionado que necesitan una valoraci\u00f3n e identificaci\u00f3n muy cuidadosa.<\/p>\n

El dolor tor\u00e1cico causado por disfunci\u00f3n coronaria microvascular es a menudo indistinguible del causado por una obstrucci\u00f3n coronaria aguda. Sin embargo, algunos signos cl\u00ednicos pueden hacer pensar en el origen microvascular. (4)<\/sup> As\u00ed, en contraste con la angina corriente, los pacientes con angina microvascular son a menudo mujeres, con una edad media de 50-55 a\u00f1os, persistencia del dolor u opresi\u00f3n despu\u00e9s de suspender el ejercicio y una lenta respuesta a los nitritos de corta acci\u00f3n. El fracaso de los nitritos para mejorar el umbral isqu\u00e9mico durante un test de esfuerzo 5<\/sup> tambi\u00e9n es una pista para la angina microvascular.<\/p>\n

Un hallazgo muy sugestivo es la falta de anormalidades de la motilidad de la pared del ventr\u00edculo izquierdo en la eco cardiograf\u00eda a pesar de la inducci\u00f3n de una angina t\u00edpica y cambios isqu\u00e9micos del ECG. (6)<\/sup> La raz\u00f3n que estos pacientes en contraste con los portadores de angina t\u00edpica no muestren anormalidades contr\u00e1ctiles reside en el hecho que disfunci\u00f3n coronaria microvascular esta irregularmente distribuida por la pared mioc\u00e1rdica. As\u00ed, los peque\u00f1os trastorno contr\u00e1ctiles del miocardio pueden disimularse por el normal, o incluso reforzada contracci\u00f3n mioc\u00e1rdica o la interposici\u00f3n de \u00e1reas normales. (7) <\/sup><\/p>\n

En la pr\u00e1ctica m\u00e9dica el diagn\u00f3stico de angina microvascular est\u00e1 basado en la exclusi\u00f3n de la angina cl\u00e1sica, por angiograf\u00eda en los pacientes con<\/p>\n

<\/p>\n

angina de esfuerzo t\u00edpica y evidencia de isquemia mioc\u00e1rdica. Sin embargo, un diagn\u00f3stico definido podr\u00eda lograrse documentando la presencia de disfunci\u00f3n microvascular a trav\u00e9s de cambios en el flujo de sangre coronaria (FSC) en respuesta a est\u00edmulos vasodilatadores y\/o vasoconstrictores.<\/p>\n

Esto se puede lograr con m\u00e9todos invasivos (por ejemplo, Doppler intra coronario), aunque existen varios m\u00e9todos no invasivos para evaluar la micro circulaci\u00f3n coronaria, como la tomograf\u00eda con emisi\u00f3n de positrones, resonancia magn\u00e9tica cardiovascular, y la ecograf\u00eda con Doppler trans tor\u00e1cica (TTDE). (8)<\/sup> Sin embargo, las investigaciones no invasivas s\u00f3lo visualizan la dilataci\u00f3n microvascular coronaria, donde la demostraci\u00f3n de estenosis del sistema microvascular coronario requerir\u00eda de una investigaci\u00f3n invasiva. (8) <\/sup><\/p>\n

Aunque pueden requerirse m\u00e9todos m\u00e1s avanzados en la mayor\u00eda de los casos puede diagnosticarse midiendo la respuesta del flujo de sangre coronaria (FSC) a los est\u00edmulos de dilataci\u00f3n en la arteria coronaria descendiente izquierda por TTDE. En los pacientes con angina t\u00edpica y arterias coronarias normales, un aumento de flujo de sangre coronaria (FSC) <2.0 durante la administraci\u00f3n de adenosine y\/o <1.6 durante la prueba del presi\u00f3n con fr\u00edo pueden ser considerados el diagn\u00f3stico para la disfunci\u00f3n coronaria. (8)<\/sup> As\u00ed en algunos pacientes con resultados cl\u00ednicos sugestivos de angina microvascular, la exclusi\u00f3n de angina cl\u00e1sica podr\u00eda obtenerse por angiograf\u00eda coronaria por tomograf\u00eda computarizada. (9) <\/sup><\/p>\n

Mecanismos fisiopatol\u00f3gicos. Los mecanismos responsables de la disfunci\u00f3n coronaria microvascular es probablemente m\u00faltiple y heterog\u00e9neo. Como se ha discutido anteriormente, una respuesta de flujo de sangre coronaria reducida responde a agentes dilatadores de las arteriolas (adenosina, dipiridamole, papaverina), haciendo pensar en anormalidades del m\u00fasculo liso en la relajaci\u00f3n celular, como se ha mostrado en varios estudios. (10-12)<\/sup> Tambi\u00e9n se ha informado de un deterioro de la dilataci\u00f3n microvascular coronaria dependiente del endotelio. (11-13) <\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se ha descrito en algunos estudios una respuesta aumentada a los est\u00edmulos constrictores (14-16)<\/sup>, y su contribuci\u00f3n a la disfunci\u00f3n coronaria microvascular por incremento de la vasoconstricci\u00f3n, apoyado por los altos niveles en el plasma de endotelin-1 en el seno coronario durante la excitaci\u00f3n de la aur\u00edcula. (17) <\/sup><\/p>\n

Las causas responsables de la angina microvascular estable son heterog\u00e9neas. El riesgo cardiovascular tradicional probablemente juegue un papel importante, pero esto no se ha demostrado en todos los casos. (12)<\/sup> Acorde con esto se han propuesto varias teor\u00edas incluyendo el aumento de la actividad adren\u00e9rgica, (18) <\/sup>aument\u00f3 de la resistencia a la insulina, (19)<\/sup> la inflamaci\u00f3n de bajo grado (20)<\/sup> y, en los pacientes femeninos, la deficiencia estrog\u00e9nica. (21)<\/sup><\/p>\n

Debe resaltarse que un subconjunto de pacientes con angina microvascular presentan una percepci\u00f3n dolorosa aumentada de est\u00edmulos card\u00edacos normalmente inocuos, como la manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter intracardiaco, la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica de la c\u00e1mara card\u00edaca, o el simple uso de contraste salino intra card\u00edaco. (22, 23)<\/sup><\/p>\n

Estudios en pacientes bien caracterizados de angina microvascular t\u00edpica han mostrado un buen pron\u00f3stico a largo plazo. (24, 25)<\/sup> Recientes estudios han desafiado esta visi\u00f3n, mostrando que los pacientes con dolor precordial y arterias coronarias normales pueden tener un riesgo apreciable de eventos cardiovasculares. (26, 27)<\/sup> Sin embargo, pacientes enrolados en estos estudios son diferentes de aqu\u00e9llos con angina microvascular t\u00edpica, al utilizar pacientes con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica aguda, evidencia de estenosis coronaria, intervenciones coronarias anteriores, y alteraciones el ventr\u00edculo izquierdo incluyendo la hipertrofia, todas estas condiciones con un impacto negativo en el resultado cl\u00ednico. (1)<\/sup><\/p>\n

A pesar del buen pron\u00f3stico, la angina microvascular es asociada con una morbilidad significativa a largo plazo, 20-30% de los pacientes refieren empeoramiento progresivo, con crisis de angina m\u00e1s frecuente y prolongada en el tiempo, llev\u00e1ndolos a una pobre calidad de vida. (24, 25)<\/sup> Este empeoramiento de los s\u00edntomas puede hacer pensar en una progresi\u00f3n de disfunci\u00f3n coronaria microvascular y\/o empeoramiento de la percepci\u00f3n reforzada del dolor.<\/p>\n

Tratamiento de la angina microvascular<\/strong>. Debido a la falta de eventos cardiacos mayores en los pacientes con angina microvascular, el objetivo principal del tratamiento m\u00e9dico es el control de los s\u00edntomas y mejor\u00eda de la calidad de vida. Al igual que en la angina cl\u00e1sica, las drogas anti-isqu\u00e9micas cl\u00e1sicas son el tratamiento inicial, pero su eficacia est\u00e1 a menudo limitada, incluso cuando se suministran en combinaci\u00f3n. De acuerdo con esto, se han propuesto varios formularios alternativos para la terapia de estos pacientes, la mayor\u00eda de ellas apuntan para mejorar la disfunci\u00f3n coronaria y la isquemia del miocardio considerando que unos u otros pueden actuar directamente en la transmisi\u00f3n de dolor.<\/p>\n

Cl\u00e1sicas drogas anti isqu\u00e9micas<\/h4>\n

\u03b2-Bloqueadores.<\/strong> Los \u03b2-<\/strong>Bloqueadores mejoran la isquemia mioc\u00e1rdica reduciendo el consumo de ox\u00edgeno del miocardio, particularmente durante las condiciones caracterizadas por la actividad simp\u00e1tica aumentada, como el ejercicio y situaciones del stress. Sin embargo, ellos tambi\u00e9n pueden aumentar el flujo de sangre coronaria (FSC) prolongando el tiempo de di\u00e1stole y mejorando la din\u00e1mica ventricular izquierda. Los \u03b2<\/strong>– bloqueadores puede ser \u00fatiles en los pacientes con evidencia de actividad simp\u00e1tica aumentada: una frecuencia card\u00edaca aumentada, un incremento de la frecuencia card\u00edaca y\/o tensi\u00f3n arterial durante el ejercicio, o una variabilidad reducida de frecuencia card\u00edaca.<\/p>\n

Entre los \u03b2<\/strong> \u2013bloqueadores el atenolol (50\/100 mg\/d\u00eda) se encontr\u00f3 que mejoraba los s\u00edntomas en un grupo peque\u00f1o de estudios comparado con el grupo placebo, u otras drogas. (28-30)<\/sup> Acorde a esto el atenolol debe constituir al agente preferido en estos pacientes, incluso considerando que el atenolol, (30) <\/sup>pero no otro \u03b2<\/strong> \u2013bloqueador, (31, 32)<\/sup> demostr\u00f3 mejor\u00eda al ejercicio y el stress en pacientes de angina microvascular.<\/p>\n

Antagonistas del calcio.<\/strong> Los antagonistas del calcio pueden mejorar la isquemia microvascular a trav\u00e9s de la disminuci\u00f3n de la resistencia disfuncional de las arterias coronarias, pero tambi\u00e9n reduciendo pre llenado card\u00edaco y la tensi\u00f3n arterial; adem\u00e1s, las drogas<\/p>\n

<\/p>\n

no-dihidropiridinicas tambi\u00e9n reducen el consumo de ox\u00edgeno del miocardio debido a sus efecto crono tr\u00f3picos e inotr\u00f3picos negativos. Sin embargo, los antagonistas del calcio, particularmente las dihidropiridinas, (33)<\/sup> pueden causar un reflejo de activaci\u00f3n simp\u00e1tica que puede oponerse a sus efectos favorables.<\/p>\n

Ha sido reportado que los antagonistas del calcio pueden reducir los episodios de angina en la mayor\u00eda de los pacientes de angina microvascular (34-36)<\/sup>, aunque no a todos, (29)<\/sup> otros estudios han informado efectos significativos en la angina inducida por ejercicio y con depresi\u00f3n del segmento ST. (31, 32, 34-37)<\/sup> Sin embargo el Verapamilo no redujo los episodios espont\u00e1neos de depresi\u00f3n del segmento ST durante la vida diaria. (38)<\/sup> Finalmente, tambi\u00e9n se han informado resultados discordantes sobre los efectos de antagonistas del calcio en FSC. 36, 39<\/sup><\/p>\n

En general, los datos sugieren que los antagonistas de calcio de tipo no-dihidropiridinicos constituyen una opci\u00f3n de primera l\u00ednea terap\u00e9utica, como una alternativa de los \u03b2- bloqueadores, particularmente en los pacientes en quienes el mecanismo de producci\u00f3n parece ser el aumento de la constricci\u00f3n microvascular, es decir, pacientes con angina en reposo o aqu\u00e9llos que presentan un flujo coronario lento en la angiograf\u00eda. (39)<\/sup> Las drogas dihidropiridinicas pueden agregarse a la terapia anti isqu\u00e9mica adicional de \u03b2- bloqueadores.<\/p>\n

Nitritos.<\/strong> Los efectos anti-isqu\u00e9micos de los nitritos se basan en una reducci\u00f3n de la pre-carga card\u00edaca mediada por la dilataci\u00f3n venosa perif\u00e9rica. Sin embargo, los nitratos tambi\u00e9n producen dilataci\u00f3n coronaria, pero esto \u00faltimo se ha encontrado estar limitado a la microcirculaci\u00f3n coronaria. (40) <\/sup>De acuerdo con esto pueden usarse los nitratos acci\u00f3n corta para mejorar los ataques de angina en los pacientes de angina microvascular, su eficacia en este contexto se alcanza en s\u00f3lo aproximadamente en la mitad de los pacientes. (5) <\/sup><\/p>\n

Inesperadamente, aunque solo se han evaluado los efectos de los nitritos orales en pacientes de angina microvascular en un estudio por corto tiempo con mono nitrato de 5 -isosorbide (40 mg) no mejor\u00f3 los s\u00edntomas en un per\u00edodo de 4 semanas. (29)<\/sup> De acuerdo con esto no deben recomendarse los nitratos como una terapia de primera l\u00ednea, aunque ellos se agregan a menudo a lo \u03b2- bloqueadores y\/o antagonistas del calcio con una base emp\u00edrica.<\/p>\n

Drogas adicionales (ver en anexos tabla 1)<\/h4>\n

Ranolazine.<\/strong> Ranolazine es una droga relativamente nueva que ejerce su efecto anti isqu\u00e9mico inhibiendo la entrada tard\u00eda del Na en el cardiomiocito; esto produce una reducci\u00f3n de la entrada intracelular Ca2<\/sub> durante la isquemia, con mejor\u00eda en la relajaci\u00f3n mioc\u00e1rdica y la funci\u00f3n diast\u00f3lica ventricular, datos recientes sugieren que la ranolazine puede mejorar el funcionamiento endotelial. (41)<\/sup> En varios ensayos cl\u00ednicos, la ranolazine mejor\u00f3 la sintomatolog\u00eda y la realizaci\u00f3n de ejercicio en los pacientes de la angina cl\u00e1sica. (42) <\/sup><\/p>\n

En un reciente estudio, aleatorizado con 45 pacientes con angina microvascular, con s\u00edntomas no controlados por terapia m\u00e9dica com\u00fan, se les administr\u00f3 ranolazine, ivabradine, o placebo durante 4 semanas. El grupo de Ranolazine, mejor\u00f3 los s\u00edntomas de angina, la prueba de esfuerzo y la calidad de vida, no as\u00ed el grupo placebo, la mejor\u00eda fue tambi\u00e9n significativa con ivabradine. (43)<\/sup><\/p>\n

El efecto de ranolazine e ivabradine en los pacientes con angina microvascular 43 <\/sup>en un ensayo cl\u00ednico cruzado de 20 mujeres con dolor anginoso y arterias coronarias normales, donde los s\u00edntomas mejoraron por el ranolazine en el sub grupo que muestra una reducci\u00f3n de la reserva de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica. (44)<\/sup><\/p>\n

Ivabradine.<\/strong> El Ivabradine tambi\u00e9n es una nueva droga anti-isqu\u00e9mica que ha mostrado mejor\u00eda de los s\u00edntomas anginosos en varios ensayos cl\u00ednicos de pacientes con la angina cl\u00e1sica, (45)<\/sup> act\u00faa reduciendo la frecuencia cardiaca y la actividad del marca paso del nodo sinusal a trav\u00e9s de su inhibici\u00f3n, produciendo reducci\u00f3n del consumo de oxigeno en reposo y durante el ejercicio. En este estudio, (43)<\/sup> el ivabradine mejor\u00f3 el estado anginoso, en los pacientes de angina microvascular, comparados con el placebo, aunque sus efectos eran menores que los encontrados con ranolazine.<\/p>\n

Derivados de las Xantinas.<\/strong> Los compuestos derivados de las Xantinas pueden reducir la isquemia mioc\u00e1rdica relacionada al esfuerzo favoreciendo redistribuci\u00f3n del flujo coronario hacia las regiones isqu\u00e9micas. De hecho, ellos pueden causar el estrechamiento de micro vasos no- disfuncionales a trav\u00e9s de la inhibici\u00f3n de del efecto dilatador de la adenosina y la recaptaci\u00f3n de norepinefrina por los nervios simp\u00e1ticos, facilitando el flujo coronario hacia las \u00e1reas del miocardio con disfunci\u00f3n coronaria. (46)<\/sup> Adem\u00e1s, oponi\u00e9ndose a la adenosina que es un mediador del dolor isqu\u00e9mico, [47] las xantinas tambi\u00e9n pueden ejercer un ‘efecto analg\u00e9sico’. Algunos estudios han informado efectos beneficiosos con la administraci\u00f3n de una sola dosis intravenosa u oral de xantinas (aminofilina, bamifilina) en la angina inducida por ejercicio y\/o cambios isqu\u00e9micos del ECG. (48-51)<\/sup> En un peque\u00f1o estudio controlado, la administraci\u00f3n oral de aminofilina (225-350 mg dos veces\/ d\u00eda) por tres semanas no mejor\u00f3 el cuadro de angina, ni las se\u00f1ales de isquemia mioc\u00e1rdica durante la prueba del ejercicio y ECG Holter. (52) <\/sup><\/p>\n

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) <\/strong>Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) podr\u00edan mejorar angina microvascular a trav\u00e9s de varios efectos favorables en la micro circulaci\u00f3n coronaria, incluyendo la dilataci\u00f3n de la micro vasculatura, la reducci\u00f3n del stress oxidativo, el aumento de la disponibilidad de \u00f3xido n\u00edtrico y modulaci\u00f3n de actividad del sistema nerviosa simp\u00e1tica relacionado con la reducci\u00f3n en suero y los tejidos de angiotensina II. Se han informado efectos beneficiosos de los s\u00edntomas de la angina en peque\u00f1os ensayos controlados con ramipril (35) <\/sup>o en combinaci\u00f3n con atorvastatina, (53) <\/sup>tambi\u00e9n se ha informado el quinapril en una poblaci\u00f3n m\u00e1s heterog\u00e9nea de mujeres con arterias coronarias normales y estenosis no significativas (<50%). (54)<\/sup> En otros estudios, se encontr\u00f3 que el uso de IECAs, aumentaron la tolerancia al ejercicio (55, 56)<\/sup> y mejor\u00f3 la funci\u00f3n de la microvasculatura. (57) <\/sup><\/p>\n

Drogas \u03b1-Antagonistas. <\/strong>Los agentes \u03b1 \u2013 bloqueadores han sido propuestos para el tratamiento de angina microvascular debido a su capacidad de impedir la constricci\u00f3n simp\u00e1tica de<\/p>\n

<\/p>\n

las peque\u00f1as arterias coronarias. Sin embargo, en general, los resultados han sido negativos. La doxazosina, un \u03b1 -1 \u2013 bloqueador post-sin\u00e1ptico del receptor, mejor\u00f3 la reserva de flujo coronaria en un estudio no controlado, (58)<\/sup> pero este efecto no fue demostrado en un ensayo controlado. (59)<\/sup> Al igual que no se observo ning\u00fan efecto con el prazosin en otro estudio. (60)<\/sup> La tolerancia puede ser un factor limitante de los \u03b1 \u2013 bloqueadores, por lo que no deben ser recomendados en la actualidad como drogas adicionales de la angina microvascular.<\/p>\n

Nicorandil.<\/strong> El nicorandil tiene efecto dilatador directo en los vasos coronarios, debido a la apertura de los canales del ATP (adenosin trifosfato) potasio con efectos similares a los nitritos. Nicorandil ha demostrado mejorar\u00eda de los s\u00edntomas, perfusi\u00f3n y de isquemia mioc\u00e1rdica en pacientes con angina microvascular. (61, 62)<\/sup> Aunque son necesarios estudios mayores estudios con un seguimiento adecuado.<\/p>\n

Trimetazidina.<\/strong> La trimetazidina ha sido propuesta para mejorar la tolerancia a la isquemia del miocardio al cambiar el metabolismo celular del \u00e1cido graso libre hacia la oxidaci\u00f3n de glucosa. En un estudio controlado contra placebo, la droga mejor\u00f3 la capacidad de ejercicio y la depresi\u00f3n del segmento ST a 1 mm. (63)<\/sup> Sin embargo, en otro el ensayo controlado, la trimetazidina no logr\u00f3 los efectos cl\u00ednicos esperados. (30) <\/sup><\/p>\n

Estatinas.<\/strong> Las estatinas tienen efectos pleiotroficos beneficiosos en la funci\u00f3n vascular, incluyendo propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, junto con los efectos hipolipemiantes, los que en su conjunto act\u00faan en la mejor\u00eda de la funci\u00f3n endotelial. En peque\u00f1os ensayos aleatorizados, se han demostrado que la simvastatina y la pravastatina mejoran la funci\u00f3n endotelial y la isquemia mioc\u00e1rdica inducida por ejercicios en pacientes con angina microvascular, con hipercolesterolemia moderada, comparado con el grupo control. (64, 65)<\/sup> Adem\u00e1s, una combinaci\u00f3n de ramipril y atorvastatina (53)<\/sup> mejor\u00f3 la calidad de vida y tolerancia al ejercicio, comparado con placebo, en un per\u00edodo de seis meses.<\/p>\n

As\u00ed, estos datos sugieren que las estatinas puedan ser \u00fatiles en pacientes con angina microvascular, particularmente en aqu\u00e9llos con niveles elevados de colesterol o evidencia de actividad inflamatoria sist\u00e9mica y\/o stress oxidativo.<\/p>\n

Estr\u00f3genos.<\/strong> Un n\u00famero significativo de pacientes con angina microvascular estable son mujeres post menop\u00e1usicas, (24)<\/sup> sugiriendo que la deficiencia de estr\u00f3genos puede ser un importante factor etiol\u00f3gico. De hecho, la deficiencia de estr\u00f3geno est\u00e1 asociada con da\u00f1o endotelial y aumento de la actividad adren\u00e9rgica, t\u00edpicamente presente en los pacientes de angina microvascular. (18, 66)<\/sup> El 17 -\u03b2 – estradiol transdermal ha mostrado reducci\u00f3n de los episodios de angina en mujeres post-menop\u00e1usicas con angina microvascular. (67)<\/sup> Adem\u00e1s en otro estudio se demostr\u00f3 una mejor\u00eda en la angina inducida por ejercicio y la depresi\u00f3n del segmento \u2013 ST. (68) <\/sup><\/p>\n

As\u00ed, los estr\u00f3genos pueden ser \u00fatiles en el manejo de mujeres peri-menop\u00e1usicas con angina microvascular, aunque los beneficios in\u00edciales pueden disminuir en el transcurso del tratamiento; (69) <\/sup>adem\u00e1s, es necesario tener algunas consideraciones de seguridad sobre su uso a largo plazo. (70)<\/sup><\/p>\n

Drogas inhibidoras del dolor. Las drogas capaces de inhibir la transmisi\u00f3n y procesamiento del dolor visceral podr\u00edan ser \u00fatiles en los pacientes resistentes al tratamiento anti-isqu\u00e9mico, particularmente cuando exista una percepci\u00f3n dolorosa reforzada de los est\u00edmulos card\u00edacos. (22, 23) <\/sup><\/h4>\n

La imipramina es un inhibidor del dolor el cual ha sido evaluado en dos ensayos controlados, donde redujo los ataques de dolor 52 \u00b1 25% en un per\u00edodo de 3 semanas, en un primer estudio con pacientes con el dolor tor\u00e1cico y arterias coronarias normales, (71)<\/sup> considerando que no se observo ning\u00fan efecto significativo con placebo o clonidine. Este efecto de la imipramina en los episodios de angina fue reiterado en un segundo ensayo; (72) <\/sup>sin embargo, no mejor\u00f3 la calidad de vida, debido a la aparici\u00f3n de efectos colaterales. As\u00ed, aunque el imipramine parece \u00fatil para prevenir episodios de dolor anginoso, la ocurrencia frecuente de efectos laterales puede limitar su uso.<\/p>\n

Tratamiento No farmacol\u00f3gico<\/h4>\n

A pesar de la amplia disponibilidad de medicamentos anti anginosos, en algunos pacientes el dolor puede persistir y continuar perturb\u00e1ndolos, lo que se conoce como ‘angina microvascular refractaria\u201d para lo cual han sido propuestos algunas terapias no medicamentosas. (Ver anexos Tabla 2).<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n de la medula espinal.<\/strong> La estimulaci\u00f3n de la medula espinal consiste en el est\u00edmulo el\u00e9ctrico de los cuernos dorsales de la medula desde C7 a T1 por un electrodo multipolar que se introduce en el espacio epidural a trav\u00e9s de una punci\u00f3n intervertebral y se conecta a un generador programable de pulso, normalmente implantado en el tejido sub cut\u00e1neo del gl\u00fateo o abdomen. Este sistema parece ejercer sus efectos anti-anginoso a trav\u00e9s de la modulaci\u00f3n directa de la transmisi\u00f3n del dolor card\u00edaco y la mejor\u00eda de la isquemia mioc\u00e1rdica que se alcanza a trav\u00e9s de los efectos de modulaci\u00f3n de la actividad del nervio simp\u00e1tico. (73) <\/sup>La estimulaci\u00f3n de la medula espinal ha mostrado mejor\u00eda del da\u00f1o isqu\u00e9mico y el umbral de la angina, as\u00ed como la tolerancia al ejercicio y los episodios isqu\u00e9micos espont\u00e1neos. (74-76)<\/sup> Adem\u00e1s, se han informado efectos beneficiosos a largo plazo en los episodios de angina, consumo de nitritos, y calidad de vida. (77)<\/sup> De acuerdo con todo esto la estimulaci\u00f3n medular debe ser considerada en todos los pacientes portadores de angina refractaria a la terapia m\u00e9dica habitual<\/p>\n

Contra pulsaci\u00f3n externa reforzada. <\/strong>La contra pulsaci\u00f3n externa reforzada consiste en una secuencia de golpes secuenciales distal\u2013proximal dado por la inflaci\u00f3n de un bolso neum\u00e1tico en di\u00e1stole y desinflaci\u00f3n en s\u00edstole, de tres pu\u00f1os neum\u00e1ticos aplicados a las piernas del paciente. Esto produce un aumento de la perfusi\u00f3n coronaria que parece mejorar la funci\u00f3n endotelial coronaria. (78)<\/sup> En un estudio de 30 pacientes con angina microvascular resistente, se emple\u00f3 la contra pulsaci\u00f3n externa reforzada y demostr\u00f3 mejor\u00eda de la angina e isquemia mioc\u00e1rdica. (79)<\/sup> Sin embargo, se necesitan mayores estudios controlados para definir su papel en estos pacientes, donde en ocasiones no puede tolerarse y adem\u00e1s puede asociarse con efectos colaterales no deseados (por ejemplo, cefalea, v\u00e9rtigos, disnea, entre otros). (80) <\/sup><\/p>\n

<\/p>\n

Medidas de soporte<\/h4>\n

Se han demostrado que los programas de rehabilitaci\u00f3n pueden ser \u00fatiles al reducir s\u00edntomas y la tolerancia al dolor en pacientes con angina microvascular, 81<\/sup> y debe recomendarse por consiguiente en aqu\u00e9llos con los s\u00edntomas resistentes.<\/p>\n

Las intervenciones psicol\u00f3gicas tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles en el manejo de la angina resistente cuando los des\u00f3rdenes ps\u00edquicos est\u00e1n presentes, ambos b\u00e1sicamente o como consecuencia del estado de la angina. (82)<\/sup> Se han evaluado diferentes tipos de intervenciones en peque\u00f1os estudios, incluso estrategias para los s\u00edntomas principales y para cambiar creencias y conductas impropias, con la mejor\u00eda de la morbilidad psicol\u00f3gica y calidad de vida. 83 <\/sup>Sin embargo los efectos de estas medidas parecen disminuir con el tiempo.<\/p>\n

Conclusiones<\/h3>\n

La angina microvascular define los episodios de dolor anginoso por aumento en la resistencia de los vasos de peque\u00f1as dimensiones, menores de 500 micras, los que a pesar de su buen pron\u00f3stico est\u00e1 asociado una morbilidad del 20 al 30% con empeoramiento progresivo. En estos pacientes la respuesta al tratamiento m\u00e9dico es bastante imprevisible y a menudo decepcionante debido a la heterogeneidad de los mecanismos que act\u00faan. En los momentos actuales el tratamiento es principalmente emp\u00edrico y requiere una interacci\u00f3n \u00f3ptima entre el m\u00e9dico y el paciente en un esfuerzo por lograr el control de los s\u00edntomas.<\/p>\n

La primera l\u00ednea de tratamiento est\u00e1 representada por los \u03b2- bloqueadores o antagonistas del calcio de tipo no-dihidropirid\u00ednicos, mientras una combinaci\u00f3n de un \u03b2- bloqueador y un dihidropirid\u00ednico (o tambi\u00e9n un no-dihidropirid\u00ednico) debe constituir el segundo paso cu\u00e1ndo fallan las drogas individualmente, el iIvabradine puede agregarse cu\u00e1ndo no se toleran lo \u03b2- bloqueadores considerando que el ranolazine debe constituir tercer paso farmacol\u00f3gico. Aunque los nitratos de larga acci\u00f3n pueden agregarse, hay escasa evidencia de su eficacia real. La estimulaci\u00f3n de la medula espinal, la contra pulsaci\u00f3n externa y el uso de analg\u00e9sicos pueden representar un recurso extremo en estos pacientes. Finalmente, los programas de ejercicio de rehabilitaci\u00f3n y\/o los tratamientos psicol\u00f3gicos, tambi\u00e9n podr\u00edan ser \u00fatiles para mejorar s\u00edntomas y tolerancia del ejercicio seg\u00fan las caracter\u00edsticas del paciente.<\/p>\n

Anexos. <\/strong><\/p>\n

Tabla 1. Drogas adicionales con potencial anti isqu\u00e9mico propuestas para el tratamiento de estos pacientes con angina microvascular. <\/strong><\/p>\n

Drugas – Principales efectos anti isqu\u00e9micos <\/strong><\/p>\n

Ranolazine – Mejora la relajaci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo y la funci\u00f3n diast\u00f3lica durante la isquemia.<\/p>\n

Ivabradine – Reducci\u00f3n de la frecuencia cardiaca<\/p>\n

Xantinas – Redistribuci\u00f3n del flujo coronario en las a\u00e9reas isqu\u00e9micas<\/p>\n

IECAs – Mejoran la funci\u00f3n endotelial; antagonismo con la angiotensina II<\/p>\n

\u03b1-antagonistas – Efectos Anti-\u03b1 vasoconstrictor<\/p>\n

Nicorandil – Vasodilataci\u00f3n a trav\u00e9s de la apertura del canal ATP\/K y efectos similares a los nitritos<\/p>\n

Trimetazidine – Mejora del metabolismo cardiaco durante la isquemia<\/p>\n

Estatinas – Mejora la funci\u00f3n endotelial<\/p>\n

ACE<\/em> angiotensin-converting enzyme, ATP<\/em> adenosine triphosphate<\/p>\n

Tabla 2. Principales terapias alternativas propuestas para pacientes con angina microvascular refractaria <\/strong><\/p>\n

Terapia – Efectos anti anginosos <\/strong><\/p>\n

Imipramina – Inhibici\u00f3n de la trasmisi\u00f3n visceral del dolor<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n de la medula espinal – Modulaci\u00f3n de la trasmisi\u00f3n y procesamiento del dolor; modulaci\u00f3n de los efectos isqu\u00e9micos simp\u00e1ticos<\/p>\n

Reforzamiento de la contra pulsaci\u00f3n externa – Mejor\u00eda de la funci\u00f3n endotelial; desarrollo de micro vasos coronarios<\/p>\n

Programas de rehabilitaci\u00f3n – Efectos del entrenamiento; reducci\u00f3n del tomo simp\u00e1tico<\/p>\n

Intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica – Mejor\u00eda de la tolerancia al dolor; reducci\u00f3n de la ansiedad<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/h4>\n

1. Lanza GA, Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction: clinical presentation, pathophysiology, and management. Circulation. 2010;121:2317\u201325.<\/p>\n

2. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. 2007;356:830\u201340.<\/p>\n

3. Patel MR, Peterson ED, Dai D. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010;363:498.<\/p>\n

4. Di Franco A, Milo M, Laurito M, Nerla R, Lanza GA. Comparisons of clinical and angina characteristics between patients with cardiac syndrome X and patients with coronary artery disease. It J Practice Cardiol. 2012;1:15\u2013\u201321.<\/p>\n

5. Russo G, Di Franco A, Lamendola P. Lack of effect of nitrates on exercise stress test results in patients with microvascular angina. Cardiovasc Drugs Ther. 2013;27:229\u201334.<\/p>\n

6. Picano E, Lattanzi F, Masini M, Distante A, L’Abbate A. Usefulness of a high-dose dipyridamole-echocardiography test for diagnosis of syndrome X. Am J Cardiol. 1987;60:508\u201312.<\/p>\n

7. Maseri A, Crea F, Kaski JC, Crake T. Mechanisms of angina pectoris in syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1991;17:499\u2013506.<\/p>\n

8. Lanza GA, Camici PG, Galiuto L. Methods to investigate coronary microvascular function in clinical practice. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2013;14:1\u201318.<\/p>\n

9. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM. ACCF\/SCCT\/ACR\/AHA\/ASE\/ASNC\/NASCI\/SCAI\/SCMR 2010 appropriate use criteria for cardiac computed tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2010;4:407.e1\u201333.<\/p>\n

10. Opherk D, Zebe H, Weihe E. Reduced coronary dilatory capacity and ultrastructural changes of the myocardium in patients with angina pectoris but normal coronary arteriograms. Circulation. 1981;63:817\u201325.<\/p>\n

11. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Both endothelium-dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Eur Heart J. 1997;18:60\u20138.<\/p>\n

12. Sestito A, Lanza GA, Di Monaco A. Relation between cardiovascular risk factors and coronary microvascular dysfunction in cardiac syndrome X. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2011;12:322\u20137.<\/p>\n

<\/p>\n

13. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, Yamada A, Urabe Y, Takeshita A. Evidence of impaired endothelium-dependent coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. N Engl J Med. 1993;328:1659\u201364.<\/p>\n

14. Motz W, Vogt M, Rabenau O, Scheler S, L\u00fcckhoff A, Strauer BE. Evidence of endothelial dysfunction in coronary resistance vessels in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms. Am J Cardiol. 1991;68:996\u20131003.<\/p>\n

15. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, Petch MC, Schofield PM. Effect of hyperventilation and mental stress on coronary blood flow in syndrome X. Br Heart J. 1993;69:516\u201324.<\/p>\n

16. Ong P, Athanasiadis A, Mahrholdt H, Borgulya G, Sechtem U, Kaski JC. Increased coronary vasoconstrictor response to acetylcholine in women with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Clin Res Cardiol Clin Res Cardiol. 2012;101:673\u201381.<\/p>\n

17. Lanza GA, L\u00fcscher TF, Pasceri V, et al. Effects of atrial pacing on arterial and coronary sinus endothelin-1 levels in syndrome X. Source Am J Cardiol. 1999;84:1187\u201391.<\/p>\n

18. Lanza GA, Giordano A, Pristipino C, et al. Abnormal cardiac adrenergic nerve function in patients with syndrome X detected by [123I] metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy. Circulation. 1997;96:821\u20136.<\/p>\n

19. Dean JD, Jones CJ, Hutchison SJ, Peters JR, Henderson AH. Hyperinsulinaemia and microvascular angina (\u00bbsyndrome X\u00bb). Lancet. 1991;337:456\u20137.<\/p>\n

20. Lanza GA, Sestito A, Cammarota G. Assessment of systemic inflammation and infective pathogen burden in patients with cardiac syndrome X. Am J Cardiol. 2004;94:40\u20134.<\/p>\n

21. Rosano GM, Collins P, Kaski JC, Lindsay DC, Sarrel PM, Poole-Wilson PA. Syndrome X in women is associated with oestrogen deficiency. Eur Heart J. 1995;16:610\u20134.<\/p>\n

22. Cannon RO 3rd, Quyyumi AA, Schenke WH. Abnormal cardiac sensitivity in patients with chest pain and normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 1990;16:1359\u201366.<\/p>\n

23. Pasceri V, Lanza GA, Buffon A, Montenero AS, Crea F, Maseri A. Role of abnormal pain sensitivity and behavioral factors in determining chest pain in syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1998;31:62\u20136.<\/p>\n

24. Kaski JC, Rosano GMC, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function: long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 1995;25:807\u201314.<\/p>\n

25. Lamendola P, Lanza GA, Spinelli A, et al. Long-term prognosis of patients with cardiac syndrome X. Int J Cardiol. 2010;15(140):197\u20139.<\/p>\n

26. Al Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, Nishimura RA, Holmes DR Jr, Lerman A. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation. 2000;101:948\u201354.<\/p>\n

27. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood Institute WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2825\u201332.<\/p>\n

28. Fragasso G, Chierchia SL, Pizzetti G. Impaired left ventricular filling dynamics in patients with angina and angiographically normal coronary arteries: effect of beta adrenergic blockade. Heart. 1997;77:32\u20139.<\/p>\n

29. Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol. 1999;84:854\u20136.<\/p>\n

30. Leonardo F, Fragasso G, Rossetti E. Comparison of trimetazidine with atenolol in patients with syndrome X: effects on diastolic function and exercise tolerance. Cardiologia. 1999;44:1065\u20139.<\/p>\n

31. Romeo F, Gaspardone A, Ciavolella M, Gioffr\u00e8 P, Reale A. Verapamil versus acebutolol for syndrome X. Am J Cardiol. 1988;62:312\u20133.<\/p>\n

32. Ferrini D, Bugiardini R, Galvani M. Opposing effects of propranolol and diltiazem on the angina threshold during an exercise test in patients with syndrome X. G Italian Cardiol. 1986;16:224\u201331.<\/p>\n

33. Lindqvist M, Kahan T, Melcher A, Ekholm M, Hjemdahl P. Long-term calcium antagonist treatment of human hypertension with mibefradil or amlodipine increases sympathetic nerve activity. J Hypertens. 2007;25:169\u201375.<\/p>\n

34. Cannon RO, Watson RM, Rosing DR, Epstein SE. Efficacy of calcium channel blocker therapy for angina pectoris resulting from small-vessel coronary artery disease and abnormal vasodilator reserve. Am J Cardiol. 1985;56:242\u20136.<\/p>\n

35. Oz\u00e7elik F, Altun A, Ozbay G. Antianginal and anti-ischemic effects of nisoldipine and ramipril in patients with syndrome X. Clin Cardiol. 1999;22:361\u20135.<\/p>\n

36. Li L, Gu Y, Liu T. A randomized, single-center doubleblinded trial on the effects of diltiazem sustained-release capsules in patients with coronary slow flow phenomenon at 6-month follow-up. PLoS One. 2012;7:e38851.<\/p>\n

37. Montorsi P, Cozzi S, Loaldi A. Acute coronary vasomotor effects of nifedipine and therapeutic correlates in syndrome X. Am J Cardiol. 1990;66:302\u20137.<\/p>\n

38. Bugiardini R, Borghi A, Biagetti L, Puddu P. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in syndrome X. Am J Cardiol. 1989;63:286\u201390.<\/p>\n

39. S\u00fctsch G, Oechslin E, Mayer I, Hess OM. Effect of diltiazem on coronary flow reserve in patients with microvascular angina. Int J Cardiol. 1995;52:135\u201343.<\/p>\n

40. Harrison DG, Bates JN. The nitrovasodilators: new ideas about old drugs. Circulation. 1993;87:1461\u20137.<\/p>\n

41. Lamendola P, Nerla R, Pitocco D. Effect of ranolazine on arterial endothelial function in patients with type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis. 2013;226:157\u201360.<\/p>\n

42. Keating GM. Ranolazine: a review of its use in chronic stable angina pectoris. Drugs. 2008;68:2483\u2013503.<\/p>\n

43. Villano A, Di Franco A, Nerla R. Effects of ivabradine and ranolazine in patients with microvascular angina pectoris. Am J Cardiol. 2013;1(112):8\u201313.<\/p>\n

44. Mehta PK, Goykhman P, Thomson LE. Ranolazine improves angina in women with evidence of myocardial ischemia but no obstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4:514\u201322.<\/p>\n

45. Borer JS, Fox K, Jaillon P, Lerebours G, for the Ivabradine Investigators Group. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an If inhibitor, in stable angina. A randomized, double blind, multicentered, placebo-controlled trial. Circulation. 2003;107:817\u201323.<\/p>\n

46. Minamino T, Kitakaze M, Morioka T. Bidirectional effects of aminophylline on myocardial ischemia. Circulation. 1995;92:1254\u201360.<\/p>\n

47. Crea F, Pupita G, Galassi AR. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain. Circulation. 1990;81:164\u201372.<\/p>\n

48. Emdin M, Picano E, Lattanzi F, L’Abbate A. Improved exercise capacity with acute aminophylline administration in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1989;14:1450\u20133.<\/p>\n

49. Lanza GA, Gaspardone A, Pasceri V. Effects of bamiphylline on exercise testing in patients with syndrome X. G Italian Cardiol. 1997;27:50\u20134.<\/p>\n

50. Radice M, Giudici V, Pusineri E. Different effects of acute administration of aminophylline and nitroglycerin on exercise capacity in patients with syndrome X. Am J Cardiol. 1996;78:88\u201390.<\/p>\n

<\/p>\n

51. Yoshio H, Shimizu M, Kita Y. Effects of short-term aminophylline administration on cardiac functional reserve in patients with syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1995;25:147\u201351.<\/p>\n

52. Elliott PM, Krzyzowska-Dickinson K, Calvino R, Hann C, Kaski JC. Effect of oral aminophylline in patients with angina and normal coronary arteriograms (syndrome X). Heart. 1997;77:523\u20136.<\/p>\n

53. Pizzi C, Manfrini O, Fontana F, Bugiardini R. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase in cardiac syndrome X: role of superoxide dismutase activity. Circulation. 2004;109:53\u20138.<\/p>\n

54. Pauly DF, Johnson BD, Anderson RD. In women with symptoms of cardiac ischemia, nonobstructive coronary arteries, and microvascular dysfunction, angiotensin-converting enzyme inhibition is associated with improved microvascular function: A double-blind randomized study from the National Heart, Lung and Blood Institute Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Am Heart J. 2011;162:678\u201384.<\/p>\n

55. Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST segment depression in patients with microvascular angina. J Am Coll Cardiol. 1994;23:652\u20137.<\/p>\n

56. Nalbantgil I, Onder R, Altintig A. Therapeutic benefits of cilazapril in patients with syndromeX. Cardiology. 1998;89:130\u20133.<\/p>\n

57. Chen JW, Hsu NW, Wu TC. Long-term angiotensin-converting enzyme inhibition reduces plasma asymmetric dimethylarginine and improves endothelial nitric oxide bioavailability and coronary microvascular function in patients with syndrome X. Am J Cardiol. 2002;90:974\u201382.<\/p>\n

58. Camici P, Marracini P, Gistri R. Adrenergically mediated coronary vasoconstriction in patients with syndrome X. Cardiovasc Drugs Ther. 1994;8:221\u20136.<\/p>\n

59. Rosen SD, Lorenzoni R, Kaski JC, Foale RA, Camici PG. Effect of alpha1-adrenoceptor blockade on coronary vasodilator reserve in cardiac syndrome X. J Cardiovasc Pharmacol. 1999;34:554\u201360.<\/p>\n

60. Galassi AR, Kaski JC, Pupita G, Vejar M, Crea F, Maseri A. Lack of evidence for alpha-adrenergic receptor-mediated mechanisms in the genesis of ischemia in syndrome X. Am J Cardiol. 1989;64:264\u20139.<\/p>\n

61. Chen JW, Lee WL, Hsu NW. Effects of short-term treatment of nicorandil on exercise-induced myocardial ischemia and abnormal cardiac autonomic activity in microvascular angina. Am J Cardiol. 1997;80:32\u20138.<\/p>\n

62. Yamabe H, Namura H, Yano T. Effect of nicorandil on abnormal coronary flow reserve assessed by exercise 201Tl scintigraphy in patients with angina pectoris and nearly normal coronary arteriograms. Cardiovasc Drugs Ther. 1995;9:755\u201361.<\/p>\n

63. Nalbantgil S, Altinti A, Yilmaz H, Nalbantgil II, \u00d6nder R. The effect of trimetazidine in the treatment of microvascular angina. Int J Angiol. 1999;8:40\u20133.<\/p>\n

64. F\u00e1bi\u00e1n E, Varga A, Picano E, Vajo Z, R\u00f3nasz\u00e9ki A, Csan\u00e1dy M. Effect of simvastatin on endothelial function in cardiac syndrome X patients. Am J Cardiol. 2004;94:652\u20135.<\/p>\n

65. Kayikcioglu M, Payzin S, Yavuzgil O, Kultursay H, Can LH, Soydan I. Benefits of statin treatment in cardiac syndrome-X. Eur Heart J. 2003;24:1999\u20132005.<\/p>\n

66. Collins P. Role of endothelial dysfunction and oestrogens in syndrome X. Coron Artery Dis. 1992;3:593\u20138.<\/p>\n

67. Rosano GMC, Peters NS, Lefroy D. Symptomatic response to 17\u03b2-estradiol in women with syndrome X. J Am Coll Cardiol. 1996;28:1500\u20135.<\/p>\n

68. Albertsson PA, Emanuelsson H, Milsom I. Beneficial effect of treatment with transdermal estradiol-17-beta on exercise-induced angina and ST segment depression in syndrome X. Int J Cardiol. 1996;54:13\u201320.<\/p>\n

69. Jhund PS, Dawson N, Davie AP. Attenuation of endothelin-1 induced vasoconstriction by 17beta estradiol is not sustained during long-term therapy in postmenopausal women with coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1367\u201373.<\/p>\n

70. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR. Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:1701\u201312.<\/p>\n

71. Cannon RO 3rd, Quyyumi AA, Mincemoyer R. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med. 1994;330:1411\u20137.<\/p>\n

72. Cox ID, Hann CM, Kaski JC. Low dose imipramine improves chest pain but not quality of life in patients with angina and normal coronary angiograms. Eur Heart J. 1998;19:250\u20134.<\/p>\n

73. Norrsell H, Eliasson T, Mannheimer C. Effects of pacing-induced myocardial stress and spinal cord stimulation on whole body and cardiac norepinephrine spillover. Eur Heart J. 1997;18:1890\u20136.<\/p>\n

74. Eliasson T, Albertsson P, Ha\u00b0rdhammar P, Emanuelsson H, Augustinsson LE, Mannheimer C. Spinal cord stimulation in angina pectoris with normal coronary arteriograms. Coron Artery Dis. 1993;4:819\u201327.<\/p>\n

75. Lanza GA, Sestito A, Sandric S. Spinal cord stimulation in patients with refractory anginal pain and normal coronary arteries. Italian Heart J. 2001;2:25\u201330.<\/p>\n

76. Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA. Effect of spinal cord stimulation on spontaneous and stress-induced angina and ‘ischemia-like’ ST-segment depression in patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J. 2005;26:983\u20139.<\/p>\n

77. Sgueglia GA, Sestito A, Spinelli A. Long-term follow-up of patients with cardiac syndrome X treated by spinal cord stimulation. Heart. 2007;93:591\u20137.<\/p>\n

78. Kitsou V, Xanthos T, Roberts R, Karlis GM, Padadimitriou L. Enhanced external counterpulsation: mechanisms of action and clinical applications. Acta Cardiol. 2010;65:239\u201347.<\/p>\n

79. Kronhaus KD, Lawson WE. Enhanced external counterpulsation is an effective treatment for Syndrome X. Int J Cardiol. 2009;135:256\u20137.<\/p>\n

80. LanzaGA. Alternative treatments for angina.Heart. 2007;93:544\u20136.<\/p>\n

81. Asbury EA, Slattery C, Grant A, Evans L, Barbir M, Collins P. Cardiac rehabilitation for the treatment of women with chest pain and normal coronary arteries. Menopause. 2008;15:454\u201360.<\/p>\n

82. Bass C, Wade C. Chest pain with normal coronary arteries: a comparative study of psychiatric and social morbidity. Psychol Med. 1984;14:51\u201361.<\/p>\n

83. Potts SG, Lewin R, Fox KAA, Johnstone EC, Cay EL. Group psychological treatment for chest pain with normal coronary arteries: a controlled trial. QJM. 1999;92:81\u20136.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

La angina microvascular como un problema de salud Introducci\u00f3n. La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de las peque\u00f1as arterias coronarias. En su presentaci\u00f3n m\u00e1s t\u00edpica, la angina microvascular se caracteriza principalmente por ataques de la angina causados por el esfuerzo, evidencia de isquemia del miocardio en pruebas no … <\/p>\n

Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[43],"tags":[5279,5280,5281],"class_list":["post-31231","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cardiologia","tag-angina-microvascular","tag-angiografia","tag-drogas-anti-isquemicas","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nLa angina microvascular como un problema de salud<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"La angina microvascular como un problema de salud Introducci\u00f3n. La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/\" \/>\n<link rel=\"next\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/2\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"33 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"La angina microvascular como un problema de salud\",\"datePublished\":\"2015-01-09T19:14:38+00:00\",\"dateModified\":\"2015-01-09T19:20:41+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/\"},\"wordCount\":6710,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"angina microvascular\",\"angiograf\u00eda\",\"drogas anti isqu\u00e9micas\"],\"articleSection\":[\"Cardiolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/\",\"name\":\"La angina microvascular como un problema de salud\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2015-01-09T19:14:38+00:00\",\"dateModified\":\"2015-01-09T19:20:41+00:00\",\"description\":\"La angina microvascular como un problema de salud Introducci\u00f3n. La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Cardiolog\u00eda\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\",\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"sameAs\":[\"https:\/\/x.com\/portalesmedicos\"],\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"La angina microvascular como un problema de salud","description":"La angina microvascular como un problema de salud Introducci\u00f3n. La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/","next":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/2\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n Revista","Tiempo de lectura":"33 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n Revista","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e"},"headline":"La angina microvascular como un problema de salud","datePublished":"2015-01-09T19:14:38+00:00","dateModified":"2015-01-09T19:20:41+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/"},"wordCount":6710,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["angina microvascular","angiograf\u00eda","drogas anti isqu\u00e9micas"],"articleSection":["Cardiolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/","name":"La angina microvascular como un problema de salud","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2015-01-09T19:14:38+00:00","dateModified":"2015-01-09T19:20:41+00:00","description":"La angina microvascular como un problema de salud Introducci\u00f3n. La angina microvascular se define como el angor pectoris causado por las anormalidades de","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-microvascular-problema-de-salud\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Cardiolog\u00eda"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e","name":"Redacci\u00f3n Revista","sameAs":["https:\/\/x.com\/portalesmedicos"],"url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/"}]}},"views":12561,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/31231","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=31231"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/31231\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=31231"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=31231"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=31231"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}