{"id":31291,"date":"2015-01-09T21:32:58","date_gmt":"2015-01-09T20:32:58","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31291"},"modified":"2015-01-09T21:32:59","modified_gmt":"2015-01-09T20:32:59","slug":"embarazo-y-enfermedad-renal-cronica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/embarazo-y-enfermedad-renal-cronica\/","title":{"rendered":"Embarazo y enfermedad renal cr\u00f3nica"},"content":{"rendered":"

Embarazo y enfermedad renal cr\u00f3nica – ERC. Presentaci\u00f3n de dos casos<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/p>\n

Presentamos dos gestantes, con grado III y grado terminal de ERC. Se controlan riesgos. La gestante con grado III de ERC progres\u00f3 al grado IV. La gestante en hemodi\u00e1lisis evoluciona favorablemente. Se obtienen partos de 38 semanas en ambas, ni\u00f1os bajo peso pero buena vitalidad y evoluci\u00f3n.<\/p>\n

<\/p>\n

Embarazo y enfermedad renal cr\u00f3nica – ERC. Presentaci\u00f3n de dos casos<\/strong><\/p>\n

Autor: Dra. Emma Esther Gonz\u00e1lez Garc\u00eda<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista de primer y segundo Grado en\u00a0 Nefrolog\u00eda y 1er Grado MGI. Profesor Asistente.\u00a0 M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas. Investigador Agregado.<\/p>\n

Centro de Trabajo: Hospital General \u201cDr. Juan Bruno Zayas Alfonso\u201d.<\/p>\n

Ministerio de Salud P\u00fablica. Hospital General Juan Bruno Zayas Alfonzo. Servicio de Nefrolog\u00eda<\/p>\n

Concluimos aumentar el trabajo cooperativo con cl\u00ednicos, nefr\u00f3logos, obstetras, t\u00e9cnicos de hemodi\u00e1lisis, neonat\u00f3logos y \u00a0atenci\u00f3n primaria, educar a las mujeres con ERC para lograr oportuna concepci\u00f3n y disciplina de esta y su familia, no prohibir el embarazo en ellas sin elementos bien precisados, alertar sobre los riesgos sin crear falsas expectativas de \u00e9xito total.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En el embarazo normal se producen cambios anat\u00f3micos con dilataci\u00f3n de pelvis y ur\u00e9teres, a esto lo acompa\u00f1a factores hormonales, reflujo v\u00e9sico-ureteral y la \u00e9stasis urinaria. Tambi\u00e9n aparecen cambios\u00a0 adaptativos en el ri\u00f1\u00f3n: aumento de tama\u00f1o, aumento VFG (50%), aumento FPR (75%): 850 ml\/min 16 sem, la Creatinina plasm\u00e1tica disminuye (0,6\u00a0 mg\/dl), la uremia disminuye en 25%, la uricemia: menor valor a las 24\u00a0 semanas (2 – 3\u00a0 mg\/dl) y luego aumenta reabsorci\u00f3n tubular de sodio: por aumento de\u00a0 aldosterona, la actividad sistema renina \u2013 angiotensina aumenta (5-10 veces), glucosuria: mayor filtraci\u00f3n que reabsorci\u00f3n tubular, Proteinuria: < 300 mg\/ 24 horas, Hidronefrosis e\u00a0 hidrour\u00e9ter.<\/p>\n

Aparecen complicaciones como: Infecci\u00f3n urinaria de 3 a 12%, Insuficiencia respiratoria (2%), Pielonefritis aguda, Pielonefritis cr\u00f3nica,\u00a0 Nefritis intersticial cr\u00f3nica asintom\u00e1tica hasta insuficiencia renal, Nefrolitiasis (1\/2000), Glomerulopat\u00edas: glomerulonefritis aguda y cr\u00f3nica, glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva, s\u00edndrome nefr\u00f3tico, causados por alteraciones urinarias\u00a0 asintom\u00e1ticas que si se desarrolla en 2\u00aa mitad del embarazo puede ser indistinguible de Preeclampsia, se detecta en algunos casos Poliquistosis renal Hereditaria y Enfermedad renal cr\u00f3nica con causas: diabetes (25%),\u00a0 glomerulonefritis (20%), poliquistosis renal (4%). Todo produce un embarazo: menor aumento VFG, menor expansi\u00f3n volemia y agravamiento de anemia y aparecen m\u00e1s frecuente complicaciones: SHIE o agravado, RCIU, prematuridad. Empeoran funci\u00f3n renal: DPPI,\u00a0 preeclampsia, Insuficiencia renal aguda con Necrosis tubular aguda\u00a0 que requiere tratamiento precoz con hemodi\u00e1lisis. Esto se revierte con frecuencia solo con evacuaci\u00f3n uterina. (1- 5)<\/p>\n

La fertilidad se reduce con la di\u00e1lisis. La frecuencia de concepci\u00f3n en di\u00e1lisis es en Arabia Saudita 1,4%, Estados Unidos 0,5%, Jap\u00f3n de 0,44% y B\u00e9lgica 0,3%, entre los m\u00e1s relacionados. La infertilidad en pacientes\u00a0 con hemodi\u00e1lisis se relaciona a p\u00e9rdida de libido, anovulaci\u00f3n y medio hormonal alterado. La hormona luteinizante (LH) provoca desbalance en la producci\u00f3n de gonadotrofinas. No hay cambios en los niveles de estradiol y se conduce a la anovulaci\u00f3n. Estados procoagulantes. La hiperhomocisteinemia y estados hipercoagulables con el uso de heparina pueden traer como consecuencias el aborto, p\u00e9rdida fetal\u00a0 e hipertensi\u00f3n gestacional entre otras.<\/p>\n

Dentro de las complicaciones fetales se reporta que la sobrevida del reci\u00e9n nacido es de 23%, aparece la prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino. Como\u00a0 complicaciones maternas aparece que la mortalidad materna es baja, La hipertensi\u00f3n arterial (HTA) alcanza un 80%, anemia, pielonefritis, el polihidramnios, parto prematuro y estados procoagulantes se presentan en nefropat\u00edas cr\u00f3nicas. Varias coagulopat\u00edas est\u00e1n fuertemente relacionadas al s\u00edndrome de aborto recurrente (SAR). Cualquier droga que sea utilizada deber\u00e1 no solo ser ajustada a la funci\u00f3n renal (como es habitual en las pacientes en di\u00e1lisis), sino a la nueva condici\u00f3n que supone el embarazo (nuevo volumen de distribuci\u00f3n, eliminaci\u00f3n hep\u00e1tica, uni\u00f3n a prote\u00ednas.<\/p>\n

En muchos pa\u00edses por su cultura y modo de vida, ante un embarazo de alg\u00fan riesgo, con frecuencia el aborto o la interrupci\u00f3n del mismo son negados por la propia paciente o su familia, y en situaciones como \u00e9stas debemos estar preparados a enfrentar esos riesgos y proteger la vida de nuestros enfermos. En nuestro pa\u00eds tratamos de elevar continuamente el control sobre el riesgo preconcepcional, sobre todo en nuestra poblaci\u00f3n de mujeres con enfermedades renales complejas o las que reciben tratamiento hemodial\u00edtico por IRCT. (6)<\/p>\n

Casos cl\u00ednicos<\/strong><\/p>\n

Primer caso cl\u00ednico<\/strong>: <\/strong>Paciente S D C, de 35 a\u00f1os de edad con antecedentes de Ri\u00f1ones Poliqu\u00edsticos, monorrena quir\u00fargica por Pionefritis de m\u00e1s menos 6 a\u00f1os G2 P1 A0. Con ERC grado III\u00a0 e hipertensi\u00f3n arterial (HTA), seguimiento por consulta de nefrolog\u00eda de aproximadamente 2 a\u00f1os.\u00a0 Testigo de Jehov\u00e1. Gestaci\u00f3n de 38 semanas.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n del embarazo: Durante el segundo trimestre presenta anemia aguda severa\u00a0 (68 g\/l) que no se transfunde por la creencia religiosa de la paciente. Se trata con hierro parenteral 100 mg\/semana y Eritropoyetina a 8000 unidades\/semana, mejora la hemoglobina a 10 g\/l a los 2 meses. Adem\u00e1s Sepsis urinaria aguda que se trata y resuelve. Se da consejo diet\u00e9tico, control de los dem\u00e1s antian\u00e9micos como Acido f\u00f3lico, vitaminoterapia, etc. TA estable<\/p>\n

Parto: Dist\u00f3cico Ces\u00e1rea por fallo de Inducci\u00f3n a las 38 semanas<\/p>\n

Neonato de 2800 gramos, Apgar 9\/9, buena vitalidad y sin complicaciones inmediatas al nacimiento.<\/p>\n

Despu\u00e9s de 45 d\u00edas la evoluci\u00f3n del beb\u00e9 es favorable en cuanto a la ganancia en peso, talla y desarrollo. En la <\/p>\n

<\/p>\n

madre ha involucionado adecuadamente el \u00fatero, la TA se encuentra controlada, no hay signos de sepsis urinaria ni alteraciones en el sedimento, pero ha progresado su IRC, de un Fg antes al inicio del embarazo de 45 ml\/mto x 1.73m2<\/sup>, ahora tiene 32 ml\/mto x 1.73m2<\/sup>.<\/p>\n

2do Caso cl\u00ednico<\/strong>: K M A, 36 a\u00f1os, G4 P3 A0, con estado nutricional en sobrepeso ligero- moderado, buen apoyo familiar, alimentaci\u00f3n adecuada. IRCT de causa Indeterminada de 2 a\u00f1os de evoluci\u00f3n con tratamiento en hemodi\u00e1lisis convencional 3 veces por semana (9 horas), riesgo de morbilidad HTA controlada, como patolog\u00eda asociada a la IRC tratada con Nifedipine 20 mg\/d\u00eda, cl\u00ednicamente estable y con tratamiento irregular del tratamiento medicamentoso de la IRC, quelantes de fosfatos, vitaminas y antian\u00e9micos etc por condiciones econ\u00f3micas. Volumen urinario residual de aproximadamente 600 a 700 ml\/d\u00eda. Ganancia de peso interdi\u00e1lisis de 2 a 2.5 kg como promedio. No Uso de Eritropoyetina por no disposici\u00f3n en el pa\u00eds (Djibouti).<\/p>\n

Conducta en Hemodi\u00e1lisis: aumento de dosis de di\u00e1lisis a 5 horas 3 veces por semanas. Cambio de la heparina s\u00f3dica por heparina de bajo peso molecular (HBPM) con 2000 unidades por cada sesi\u00f3n de\u00a0 hemodi\u00e1lisis hasta las 30 semanas y luego 4000 unidades por sesi\u00f3n de hemodi\u00e1lisis. Ajuste de dosis de vitaminas y\u00a0 minerales (Vitaminas del complejo B, Acido F\u00f3lico 5mg\/d\u00eda y Fumarato Ferroso 1200mg\/d\u00eda) (No existencia de hierro parenteral).<\/p>\n

Evoluci\u00f3n de su embarazo: Ganancia adecuada de peso estable en todo el embarazo. Ganancia de peso interdi\u00e1lisis entre 1,5 y 2 kg correspondiente a la ultrafiltraci\u00f3n requerida. TA que solo se elev\u00f3 una vez y resolvi\u00f3 r\u00e1pidamente con Nifedipine 10 mg. Anemia descontrolada frecuentemente, por lo que recibi\u00f3 transfusiones de sangre de 1 a 2 veces por mes durante segundo y tercer trimestre del embarazo.<\/p>\n

Present\u00f3 en el tercer trimestre una\u00a0 infecci\u00f3n pulmonar que se trat\u00f3 con Cefazolina 1g\/d\u00eda por 10 d\u00edas adem\u00e1s de las otras medidas generales la cual resolvi\u00f3 satisfactoriamente. Ecograf\u00eda de su gestaci\u00f3n, seguida mensualmente por el ginec\u00f3logo, solo con lento crecimiento del feto. Evoluci\u00f3n hasta las 38 semanas de gestaci\u00f3n y parto normal.<\/p>\n

Neonato de 1.7 kg con talla de 36 cm, buena vitalidad, buen Apgar de 9\/9. Evoluci\u00f3n satisfactoria de la madre y el ni\u00f1o en el puerperio hasta despu\u00e9s de los 45 d\u00edas<\/p>\n

Comentarios<\/strong><\/p>\n

Debemos aumentar el trabajo preventivo para la dispensarizaci\u00f3n y el control de las enfermedades renales en las mujeres de edad f\u00e9rtil, as\u00ed como evaluar con el GBT el momento oportuno para un embarazo de menor riesgo en las mismas.<\/p>\n

No se debe prohibir el embarazo a la paciente nefr\u00f3pata si no tiene elementos precisos. Se debe alertar a la paciente y su familia sobre los riesgos posibles tanto para la madre como para el feto, y no crear falsas expectativas de \u00e9xito total seg\u00fan el caso.<\/p>\n

El \u00e9xito del embarazo en esta poblaci\u00f3n requiere indudablemente del trabajo colaborativo de GBT del \u00e1rea de salud, nefr\u00f3logos, obstetras, t\u00e9cnicos de hemodi\u00e1lisis y neonat\u00f3logos, en conjunto con la disciplina de la paciente renal y su familia. Tanto el riesgo de morbilidad perinatal como de mortalidad fetal ser\u00e1n altas.<\/p>\n

\"embarazo-hemodialisis\"<\/a>
Embarazo y hemodi\u00e1lisis<\/figcaption><\/figure>\n
\"Gestacion-hemodialisis\"<\/a>
Gestaci\u00f3n y hemodi\u00e1lisis<\/figcaption><\/figure>\n

Figuras: Mujer en hemodi\u00e1lisis antes y despu\u00e9s del parto<\/p>\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Zamora G., Emilia, Dr. S\u00f3crates\u00a0 Aedo M. Prof. Asoc. Dr. A.\u00a0 Porcile J. Post Grado Dpto Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Facultad de Medicina.\u00a0 Campus Oriente. Universidad de Chile. Enfermedades del ri\u00f1\u00f3n y v\u00edas urinarias en el embarazo. 2010.<\/li>\n
  2. Cunningham F, MacDonald P, GantN. Williams, Enfermedades Renales y de las V\u00edas Urinarias. Obstetricia,\u00a0 Enfermedades Renales\u00a0 y de las V\u00edas Urinarias. Obstetricia, Editorial Masson, 4aed. 1996; 50: 1109 -1126.<\/li>\n
  3. Oyarz\u00fan E. Patolog\u00eda M\u00e9dica del Embarazo. Alto Riesgo Patolog\u00eda M\u00e9dica del Embarazo. Alto Riesgo Obst\u00e9trico. Impresos Universitarios S.A. 2 Obst\u00e9trico. Impresos Universitarios S.A. 2aed. 1997;191 -196.<\/li>\n
  4. Sergio Silva Solovera , Antibi\u00f3ticos. Infecciones en Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Ed. Mediterraneo 1998;219 -265.<\/li>\n
  5. Massrry v Glassock, Nefrolog\u00eda texto B\u00e1sico de la especialidad. P\u00e1g 989.<\/li>\n
  6. Augusto Vallejos Embarazo en Di\u00e1lisis Unidad de Nefrolog\u00eda y Trasplante Renal. Hospital \u00abDr. Cosme Argerich Rev. Nefrol. Di\u00e1l. y Transpl., Volumen 24 – N\u00b0 4- 2004, P\u00e1gs. 171-178.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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