{"id":31368,"date":"2015-01-10T19:21:33","date_gmt":"2015-01-10T18:21:33","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31368"},"modified":"2015-01-10T19:21:53","modified_gmt":"2015-01-10T18:21:53","slug":"metodo-clinico-y-epidemiologico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/metodo-clinico-y-epidemiologico\/","title":{"rendered":"M\u00e9todo cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico. Dos enfoques con iguales prop\u00f3sitos"},"content":{"rendered":"

M\u00e9todo cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico. Dos enfoques con iguales prop\u00f3sitos<\/strong><\/h3>\n

Resumen <\/span><\/p>\n

Puede considerarse al m\u00e9todo epidemiol\u00f3gico un \u00b4caso especial\u00b4 del m\u00e9todo cient\u00edfico. Por lo tanto, le caben las consideraciones conceptuales e instrumentales de aqu\u00e9l. Como aplicaci\u00f3n especial, dispone de herramientas propias y t\u00e9cnicas adecuadas a su objeto de estudio. El raciocinio epidemiol\u00f3gico tiene como ejes directrices a la causalidad<\/span> y a la inferencia<\/span> inductivista<\/span>. Si con algo se ha identificado al m\u00e9todo es, precisamente con la investigaci\u00f3n de las causas de las enfermedades. Por influencia de la cl\u00ednica (aunque, mucho antes, de la filosof\u00eda misma) este concepto de causa ha estado ligado a la g\u00e9nesis etiol\u00f3gica de las enfermedades involucradas en la teor\u00eda de la multicausalidad.<\/p>\n

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M\u00e9todo cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico. Dos enfoques con iguales prop\u00f3sitos<\/strong><\/p>\n

MSc Dra. Miriam A Guzm\u00e1n Hidalgo *<\/p>\n

MSc. Dra. Estrella Brito Rojas **<\/p>\n

* Especialista de segundo grado de Medicina Interna. M\u00e1ster en epidemiologia. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri Cuba. M\u00e1ster en enfermedades infecciosas y tropicales. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri Cuba. M\u00e1ster en educaci\u00f3n superior. Profesor Auxiliar y Consultante Facultad de Ciencias M\u00e9dicas Faustino P\u00e9rez Hern\u00e1ndez. Investigador adjunto<\/p>\n

Asesor\u00eda. Docente Estado de Yaracuy Venezuela.<\/p>\n

** Estrella Brito Rojas. Especialista de Segundo Grado en Microbiolog\u00eda. M\u00e1ster en enfermedades infecciosas. Profesor auxiliar<\/p>\n

A fin de aproximarse a su objeto de estudio (la enfermedad en la poblaci\u00f3n) la epidemiolog\u00eda recurre a estrategias de investigaci\u00f3n que, actuando sobre el colectivo, tratan de \u201cexplicar\u201d su causalidad a partir de la asociaci\u00f3n entre fen\u00f3menos (factores de riesgo y da\u00f1o), cada d\u00eda es m\u00e1s apreciable la vinculaci\u00f3n del m\u00e9todo epidemiol\u00f3gico al cl\u00ednico, complement\u00e1ndose uno al otro creando un enfoque de mayor consistencia cient\u00edfica, al proporcionar en ambas visiones un resultado m\u00e1s completo del diagn\u00f3stico cl\u00ednico.<\/p>\n

Palabras clave: causalidad, riesgo raciocinio<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

\u201cCon frecuencia, es m\u00e1s importante saber qu\u00e9 paciente tiene la enfermedad, que saber qu\u00e9 enfermedad tiene el paciente\u201d William Osler<\/p>\n

El m\u00e9todo cl\u00ednico se conoce como el \u201cproceso del diagn\u00f3stico\u00bb o \u00abm\u00e9todo del diagn\u00f3stico\u00bb naci\u00f3 y se conserva ligado a la ciencia m\u00e9dica fenomenol\u00f3gica corresponde a una medicina pr\u00e1ctica humana.<\/p>\n

El m\u00e9todo cl\u00ednico es el proceso o secuencia ordenada de acciones que los m\u00e9dicos han desarrollado para generar su conocimiento desde el comienzo de la era cient\u00edfica, aplicado a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica; es el orden recorrido para estudiar y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biol\u00f3gica y psicol\u00f3gica. Al aplicar el m\u00e9todo cl\u00ednico se est\u00e1 elaborando y construyendo el conocimiento m\u00e9dico (1)<\/sub><\/p>\n

El diagn\u00f3stico es, probablemente, la tarea m\u00e1s importante y el reto mayor del quehacer m\u00e9dico. Una vez alcanzado, se pueden buscar las opciones m\u00e1s adecuadas y actualizadas de tratamiento y dar un pron\u00f3stico; sin \u00e9l, nuestra labor se torna incierta, adem\u00e1s, un proceso muy diferente al realizado para llegar a un veredicto o toma de decisiones en otros campos. Un economista o un administrador act\u00faa conforme a la certidumbre que le dan las operaciones matem\u00e1ticas; el m\u00e9dico, en su pr\u00e1ctica diaria no llega en la mayor\u00eda de los casos a una certeza sino a una probabilidad no cuantificada con exactitud, la cual toma como cierta para encauzar sus acciones terap\u00e9uticas. (2, 3)<\/sub><\/p>\n

Los cl\u00ednicos formulan las quejas de pacientes, colectividades, que pueden ser solucionadas por un plan corrector, un excelente entrenamiento para este aprendizaje en la medicina cl\u00ednica es lo que representa el proceso de investigaci\u00f3n. (4)<\/sub><\/p>\n

El m\u00e9dico construye el conocimiento necesario para definir la situaci\u00f3n, y entender el mecanismo del equilibrio de la salud as\u00ed como el de su p\u00e9rdida y planificar las acciones necesarias para el manejo de esta situaci\u00f3n problem\u00e1tica.<\/p>\n

El m\u00e9todo cl\u00ednico puede ser analizado, desde:<\/p>\n

1) El objetivo: El diagn\u00f3stico, pron\u00f3stico y recomendaciones.<\/p>\n

2) Las condiciones de realizaci\u00f3n: Contexto donde se aplica el m\u00e9todo cl\u00ednico. La consulta m\u00e9dica.<\/p>\n

3) Acciones o procedimientos para llevar a cabo la metodolog\u00eda a aplicar.<\/p>\n

1) El objetivo: El objetivo de estudiar y entender el proceso de salud y\/o enfermedad de un paciente, inmerso en un problema que lo lleva a la consulta, implica arribar al diagn\u00f3stico (conocer), establecer un pron\u00f3stico (adelantarse en el tiempo) y ofrecer recomendaciones de tratamiento para resolver la situaci\u00f3n. Diagnosticar es reconocer y es una actividad cognoscitiva del m\u00e9dico, que comienza tan pronto como se encuentra con el paciente. Ese diagn\u00f3stico debe ser abarcativo o integral. Lo org\u00e1nico-biol\u00f3gico es solo una parte de la integridad de la persona. Aplicar el modelo m\u00e9dico integral (hol\u00edstico) es tener en cuenta los espacios del sujeto en lo biol\u00f3gico, psicol\u00f3gico y social. Es decir, al sujeto desde su percepci\u00f3n (c\u00f3mo se piensa y se siente a s\u00ed mismo), dentro de su familia y la sociedad vincul\u00e1ndose el proceso salud enfermedad a lo planteado por Marc Lalonde en la importancia del conocimiento de las determinantes de salud, formando parte de este proceso. (5,6)<\/sub><\/p>\n

En Medicina, la Semiolog\u00eda cl\u00ednica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificaci\u00f3n de las diversas manifestaciones patol\u00f3gicas (s\u00edntomas y signos) o datos, de c\u00f3mo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en s\u00edndromes y c\u00f3mo interpretarlos (cl\u00ednica semiol\u00f3gica). El m\u00e9todo de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtenci\u00f3n de los datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen f\u00edsico del paciente) se conoce como m\u00e9todo cl\u00ednico, pero en \u00e9l est\u00e1n incluidos a trav\u00e9s de un buen interrogatorio, antecedentes, exposiciones y situaciones de riesgo que pueden haber producido la enfermedad en el hombre (7)<\/sub><\/p>\n

La semiolog\u00eda constituye el pilar fundamental de la medicina cl\u00ednica. Es un arte y una ciencia. Presenta un m\u00e9todo de ordenamiento de los conocimientos (m\u00e9todo cl\u00ednico) y un objetivo que parte de observaciones simples<\/p>\n

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y construye conocimientos de complejidad creciente. Observaci\u00f3n, construcci\u00f3n y aplicaci\u00f3n a la situaci\u00f3n concreta. Al ser una ciencia humanista, aplica una mirada biol\u00f3gica, psicol\u00f3gica, social y \u00e9tica de los problemas en el marco del v\u00ednculo m\u00e9dico-paciente, o relaci\u00f3n m\u00e9dico-pacientes el diagn\u00f3stico de los problemas de salud de los individuos. (8, 9)<\/sub><\/p>\n

La Epidemiolog\u00eda cl\u00ednica es la ciencia que consiste en formular predicciones sobre pacientes concretos, a partir del recuento de episodios cl\u00ednicos que han tenido lugar en grupos de pacientes similares, y en utilizar m\u00e9todos cient\u00edficos s\u00f3lidos que garanticen que dichas predicciones sean exactas. Representa una base s\u00f3lida para la toma de decisiones cl\u00ednicas, y permite dejar de lado pr\u00e1cticas arcaicas o que puedan resultar da\u00f1inas para los pacientes creando bases y fundamentos s\u00f3lidos en los enfoques cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico Se basa en el conocimiento y aplicaci\u00f3n correcta de los instrumentos metodol\u00f3gicos de la Epidemiolog\u00eda y de la probabilidad para reducir la variabilidad y la incertidumbre en el ejercicio de la medicina. Es la piedra angular de la Medicina Basada en la Evidencia, pues es la aplicaci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda cl\u00ednica a la asistencia de los pacientes. (10)<\/sub><\/p>\n

La epidemiolog\u00eda es la ciencia de la medici\u00f3n, que da un enfoque cuantitativo de los fen\u00f3menos en salud, esos resultados son \u00fatiles para dar mejores servicios a los usuarios, por otro lado, se facilita el trabajo de los profesionales de salud y de los directivos. Es la disciplina cient\u00edfica que estudia la distribuci\u00f3n, frecuencia, determinantes, relaciones, predicciones y control de los factores relacionados con la salud y enfermedad en poblaciones humanas; estudia, sobre todo, la relaci\u00f3n causa-efecto entre exposici\u00f3n y enfermedad. Las enfermedades no se producen de forma aleatoria; tienen causas, muchas de ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto, muchas enfermedades podr\u00edan prevenirse si se conocieran sus causas. Los m\u00e9todos epidemiol\u00f3gicos han sido cruciales para identificar numerosos factores etiol\u00f3gicos que, a su vez, han justificado la formulaci\u00f3n de pol\u00edticas sanitarias encaminadas a la prevenci\u00f3n de enfermedades, lesiones y muertes prematuras. (11)<\/sub><\/p>\n

En la IV Conferencia Internacional de Directores de Salud P\u00fablica se defini\u00f3 como: \u0093La ciencia encargada del estudio de las condiciones ecol\u00f3gicas que condicionan los fen\u00f3menos de salud y enfermedad en los grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos, tendientes a La epidemiolog\u00eda se basa en el m\u00e9todo cient\u00edfico para la obtenci\u00f3n de conocimientos, a trav\u00e9s de los estudios epidemiol\u00f3gicos. Ante un problema de salud, y dados los datos disponibles sobre el mismo, formularemos una hip\u00f3tesis, la cual se traduce en una serie de consecuencias contrastables mediante experimentaci\u00f3n promover y mejorar la salud. (12)<\/sub><\/p>\n

John Snow, considerado el precursor de la epidemiolog\u00eda contempor\u00e1nea, formul\u00f3 la hip\u00f3tesis de la transmisi\u00f3n del c\u00f3lera por el agua y lo demostr\u00f3 confeccionando un mapa de Londres, en donde un reciente brote epid\u00e9mico hab\u00eda matado m\u00e1s de 500 personas en un per\u00edodo de 10 d\u00edas. Snow marc\u00f3 en el mapa los hogares de los que hab\u00edan muerto. La distribuci\u00f3n mostraba que todas las muertes hab\u00edan ocurrido en el \u00e1rea de Golden Square. La diferencia clave entre este distrito y el resto de Londres era el origen del agua potable. La compa\u00f1\u00eda de agua privada que suministraba al vecindario de Golden Square extra\u00eda el agua de una secci\u00f3n del T\u00e1mesis especialmente contaminado. Cuando se cambi\u00f3 el agua comenz\u00f3 a extraerse rio arriba, de una zona menos contaminada, cedi\u00f3 la epidemia de c\u00f3lera. (13)<\/sub><\/p>\n

La comparaci\u00f3n entre el m\u00e9todo cl\u00ednico y epidemiol\u00f3gico, ha sido un ejercicio simple de obligatoria aparici\u00f3n en los textos de Epidemiolog\u00eda que fueron elaborados en las d\u00e9cadas de los 60 y los 70 del pasado siglo. Resulta cl\u00e1sico, un cuadro que enumera los pasos para desarrollar cada m\u00e9todo por separado, en una forzada y forzosa comparaci\u00f3n que, a nuestro juicio, contribuy\u00f3 a dicotomizar un objeto de estudio que definitivamente pugnaba por su an\u00e1lisis integral.<\/p>\n

Aquel famoso parang\u00f3n en que el m\u00e9todo cl\u00ednico desarrollaba el \u00abdiagn\u00f3stico cl\u00ednico\u00bb y el m\u00e9todo epidemiol\u00f3gico descansaba en la \u00abhip\u00f3tesis epidemiol\u00f3gica\u00bb, se afianz\u00f3 en el quehacer de los profesionales de tal forma, que se perdi\u00f3 la noci\u00f3n del proceso salud enfermedad, no teniendo en cuenta los principios multicausales en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, observado desde visiones particulares, pero totalmente conjugadas o integradas. (13, 14)<\/sub><\/p>\n

Desde los tiempos remotos, en el ejercicio de la investigaci\u00f3n y la pr\u00e1ctica m\u00e9dica, se habla de las distintas causas que pueden condicionar un efecto; que en este caso es la enfermedad, plante\u00e1ndose seg\u00fan Bradford y Hill que tales efectos obedecen a m\u00faltiples causas. (13-15)<\/sub><\/p>\n

Modelos de causalidad<\/p>\n

Estableci\u00e9ndose los principales argumentos de la relaci\u00f3n causal, seg\u00fan expresa Bradford y Hill la causa de enfermedad puede ser directa e indirecta, remota o reciente subyacente a la observaci\u00f3n realizada, entonces se plantearon un conjunto de criterios que sirvieron como modelos causales de la epidemiolog\u00eda contempor\u00e1nea dichos criterios son los siguientes: (15)<\/sub><\/p>\n

Intensidad.<\/p>\n

Especificidad<\/p>\n

Fuerza de asociaci\u00f3n<\/p>\n

Coherencia.<\/p>\n

Verosimilitud.<\/p>\n

\u00a0Temporalidad.<\/p>\n

Evidencia Experimental que comprueba la importancia del conocimiento medico a trav\u00e9s de estudios experimentales creando una fuerte vinculaci\u00f3n entre lo que rodea al hombre y la enfermedad<\/p>\n

El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas. (15,16)<\/sub><\/p>\n

    \n
  1. a) Encontrarse siempre en los casos de enfermedad.<\/li>\n
  2. b) Poder ser aislado en cultivo, demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades<\/li>\n<\/ol>\n

    El profesor Fidel Ilistagui Dupuy un paradigma de la formaci\u00f3n m\u00e9dica de la etapa revolucionaria expreso \u00abLa medicina no estudia al hombre como un ente abstra\u00eddo de las condiciones circundantes sino como un ser que vive en determinadas condiciones econ\u00f3mico sociales las cuales ejercen sobre \u00e9l una influencia necesaria\u00bb. \u00abTal definici\u00f3n de la medicina como ciencia sobre el enfermo, desde el punto de vista metodol\u00f3gico, es mecanicista, no descubre las diferencias cualitativas con la medicina veterinaria. Deber\u00e1 tener en cuenta no solo el coeficiente zool\u00f3gico sino tambi\u00e9n el psicol\u00f3gico y social del hombre. (16,-17)<\/sub><\/p>\n

    El profesor Luis Rodr\u00edguez Rivera eminente m\u00e9dico<\/p>\n

    <\/p>\n

    cubano establece La aplicaci\u00f3n del m\u00e9todo cl\u00ednico se basa en habilidades y destrezas m\u00e1s que en conocimientos. Los conocimientos se registran en la literatura y pueden aprenderse en ausencia del paciente y sin el auxilio de maestros. Las habilidades solo pueden perfeccionarse trabajando acuciosamente con los enfermos y solo pueden trasmitirse de persona a persona\u00bb. (18)<\/sub><\/p>\n

    En la actualidad se plantea tal como lo expresaba el Profesor Ilizastegui \u201cMuerte y resurrecci\u00f3n del m\u00e9todo cl\u00ednico, el \u00abm\u00e9todo diagn\u00f3stico\u00bb ha predominado como denominaci\u00f3n del m\u00e9todo cient\u00edfico de la medicina cl\u00ednica, mientras que el \u00abm\u00e9todo cl\u00ednico\u00bb ha perdido vigencia y casi no se le menciona en la literatura m\u00e9dica actual. (5,7,9,19)<\/sub>.<\/p>\n

    El impulso inicial que llev\u00f3 a los cl\u00ednicos que fundaron la Sociedad Epidemiol\u00f3gica de Londres en 1850, fue la no mejor\u00eda deatenci\u00f3n, a pesar de las muchas acciones cl\u00ednicas individuales que realizaban en las personas enfermas que ellos asist\u00edan. Ya ellos intuyeron la existencia de otros factores predominantes sociales, que eran determinantes importantes en la salud\/enfermedad de la poblaci\u00f3n. Desde Virchow, pocos m\u00e9dicos han desarrollado la percepci\u00f3n de la medicina desde ambos g\u00e9neros de aplicaciones -asistencial o social, cl\u00ednica o epidemiol\u00f3gica- seg\u00fan se considere la enfermedad desde los hospitales o en la comunidad. (17, 18,19)<\/sub><\/p>\n

    Las enfermedades cr\u00f3nicas no trasmisibles despu\u00e9s de los estudios de Framingham permitieron vincular a trav\u00e9s del conocimiento de distintos factores de riesgo la ocurrencia de enfermedades cardiovasculares, cerebrales, renales, vasculares perif\u00e9ricas, endocrinas y oncol\u00f3gicas, proporcionando nuevos elementos para los estudios multicausales y los nuevos enfoques de la epidemiologia y la cl\u00ednica<\/p>\n

    Es importante el conocimiento relacionado con causalidad de aquello factores que por s\u00ed solos pueden producir una enfermedad, que es lo que llamamos causa suficiente; de aquellas sin las cuales la enfermedad no puede producirse causa necesaria.<\/p>\n

    \u00a0El diagn\u00f3stico m\u00e9dico debe incluir no s\u00f3lo la lesi\u00f3n anat\u00f3mica, por muy importante que ella sea, sino tambi\u00e9n al sujeto portador de la enfermedad. Separar la \u00abpatolog\u00eda\u00bb de la \u00abdolencia\u00bb es una forma pragm\u00e1tica de resolver el problema, en la teor\u00eda de la causalidad Bradford y Hill plantean que una sola causa no provoca un solo efecto, sino que son muchas causas para condicionar uno o m\u00e1s efectos como: (15, 20)<\/sub><\/p>\n