{"id":31417,"date":"2015-01-11T17:01:21","date_gmt":"2015-01-11T16:01:21","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31417"},"modified":"2015-01-11T17:03:03","modified_gmt":"2015-01-11T16:03:03","slug":"plasmaferesis-cuidados-intensivos-uci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plasmaferesis-cuidados-intensivos-uci\/","title":{"rendered":"Plasmaf\u00e9resis (PMF) en unidades de cuidados intensivos (UCI)"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Realizaci\u00f3n de plasmaf\u00e9resis (PMF) en unidades de cuidados intensivos (UCI)<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">La plasmaf\u00e9resis supone la sustituci\u00f3n del plasma del paciente por un l\u00edquido de reposici\u00f3n (alb\u00famina al 5% o plasma fresco congelado), eliminando de esta forma los componentes deseados. Durante la terapia el paciente requiere de controles anal\u00edticos, manejo del cat\u00e9ter venoso antes y despu\u00e9s de finalizar la terapia, control del equipo-sistema, adem\u00e1s de las constantes y estado del paciente, debido a las complicaciones asociadas a esta t\u00e9cnica, ya sea relacionadas con la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter, inestabilidad hemodin\u00e1mica al iniciar y durante la terapia, intolerancia al tratamiento, trastornos i\u00f3nicos, de coagulaci\u00f3n, a nivel respiratorio, etc., que puedan surgir.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Realizaci\u00f3n de plasmaf\u00e9resis (PMF) en unidades de cuidados intensivos (UCI)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mu\u00f1oz Arranz E, Rom\u00e1n L\u00f3pez M.M. DUEs.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Servicio Murciano de Salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">RESUMEN:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La posibilidad de llevarla a cabo en UCI supone una optimizaci\u00f3n de recursos, puesto que el personal que realiza el tratamiento es el propio adscrito a la unidad ya que tiene los conocimientos necesarios para ello, adem\u00e1s de evitar el traslado del paciente a otro centro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">PALABRAS CLAVE<\/span>: Plasmaf\u00e9resis, Af\u00e9resis del Plasma, Unidad de Cuidados Intensivos, plasma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La plasmaf\u00e9resis (utilizado como sin\u00f3nimo de recambio plasm\u00e1tico terap\u00e9utico) o af\u00e9resis del plasma es el procedimiento a partir del cual el plasma queda separado de la sangre siendo procesado con la finalidad de eliminar determinados componentes, siendo sustituido por un l\u00edquido de reposici\u00f3n, que puede tratarse de Alb\u00famina al 5% o Plasma Fresco Congelado (PFC). La finalidad de esta terapia se puede englobar en: eliminaci\u00f3n de sustancias (inmunocomplejos circulantes, anticuerpos citot\u00f3xicos, autoanticuerpos, paraprote\u00ednas, lipoprote\u00ednas, endotoxinas, entre otras sustancias t\u00f3xicas), reemplazar factores deficitarios del plasma, y\/o, mejorar la funci\u00f3n del sistema ret\u00edculo-endotelial y mediadores inflamatorios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puesto que en UCI el personal est\u00e1 ampliamente formado para llevar a cabo terapias continuas de depuraci\u00f3n extracorp\u00f3rea (TCDE), pueden llegar a asumir llevar a cabo la plasmaf\u00e9resis (concretamente la plasmaseparaci\u00f3n por filtraci\u00f3n), debido a la similitud t\u00e9cnica que comparten ambos procedimientos, llevando a cabo el recambio plasm\u00e1tico mediante t\u00e9cnica de filtraci\u00f3n (la sangre pasa por un plasmafiltro, compuesto de membranas biocompatibles, mediante el que se elimina el plasma del paciente y se repone el volumen extra\u00eddo, bien con alb\u00famina, bien con Plasma Fresco Congelado (PFC)). Realiz\u00e1ndolo con el aparataje de hemofiltraci\u00f3n utilizado para las terapias continuas de depuraci\u00f3n extracorp\u00f3rea (TCDE), pero utilizando un plasmafiltro espec\u00edfico. La complejidad del tratamiento multiplica los cuidados de Enfermer\u00eda a aplicar de forma exponencial por la necesidad multidisciplinar que requiere.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u00edquidos m\u00e1s utilizados actualmente:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alb\u00famina 5%: es el m\u00e1s utilizado puesto que no presenta riesgo de transmisi\u00f3n de infecciones virales ni reacciones anafil\u00e1cticas, aunque se puede producir coagulopat\u00eda tras el tratamiento, tiene escaso contenido en potasio, por lo que se debe monitorizar al igual que la coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Plasma Fresco Congelado (PFC): l\u00edquido m\u00e1s fisiol\u00f3gico para su reposici\u00f3n y contiene todos los componentes no celulares de la sangre. En la actualidad queda restringido su uso a la P\u00farpura Tromb\u00f3tica Trombocitop\u00e9nica y otras coagulopat\u00edas, ya que s\u00ed que se pueden producir reacciones anafil\u00e1cticas, al ser un derivado hem\u00e1tico s\u00ed que tiene riesgo de transmisi\u00f3n de infecciones virales, con el adyuvante de que al contener citrato puede actuar de quelante del calcio i\u00f3nico del paciente y producir hipocalcemia y alcalosis metab\u00f3lica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tratamiento estar\u00e1 indicado por el especialista responsable del enfermo en consenso con el m\u00e9dico intensivista de UCI, que confirmar\u00e1 o descartar\u00e1 la realizaci\u00f3n del mismo dependiendo de las posibles complicaciones que puedan presentarse. Las patolog\u00edas que se pueden tratar est\u00e1n basadas en la clasificaci\u00f3n que establece la Sociedad Americana de Af\u00e9resis para af\u00e9resis terap\u00e9utica, seg\u00fan categor\u00edas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Categor\u00eda I: Eficacia ampliamente demostrada y aceptada. No implica papel mandatorio, pero s\u00ed papel principal junto a otras terapias. En esta categor\u00eda se encuentra: S\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 (mejores resultados si se trata precozmente); Miastenia Gravis (est\u00e1 demostrado la correlaci\u00f3n existente entre mejor\u00eda cl\u00ednica y disminuci\u00f3n de niveles de anticuerpos contra el receptor de Acetilcolina, recomendado en crisis miast\u00e9nicas y preparaci\u00f3n de timectom\u00eda); P\u00farpura Tromb\u00f3tica Trombocitop\u00e9nica (tratamiento m\u00e1s efectivo); S\u00edndrome de Good-Pasture (en combinaci\u00f3n con inmunosupresores es el tratamiento m\u00e1s efectivo). P\u00farpura post-transfusional.<\/li>\n<li>Categor\u00eda II: generalmente aceptada, como tratamiento de apoyo. El S\u00edndrome de Eaton-Lambert (cuando existe afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica tan severa que el tratamiento con inmunosupresores no se espera que haga efecto). Enfermedad desmielinizante inflamatoria del sistema nervioso central (SNC). Corea de Sidenham. Crioglobulinemia con PNP. Trasplante de m\u00e9dula incompatible con ABO. S\u00edndrome de hiperviscosidad\/Mieloma.<\/li>\n<li>Categor\u00eda III: insuficiente experiencia. Si los tratamientos convencionales no dan resultado se puede utilizar. Esclerosis m\u00faltiple.<\/li>\n<li>Categor\u00eda IV: carece de eficacia terap\u00e9utica.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">OBJETIVOS<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Describir el tratamiento de plasmaf\u00e9resis utilizado en UCI para el tratamiento de determinadas patolog\u00edas.<\/li>\n<li>Definir la t\u00e9cnica utilizada para realizar la plasmaf\u00e9resis junto con el material necesario.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El material necesario para la plasmaf\u00e9resis:<\/li>\n<li>Equipo para realizar el tratamiento (m\u00e1quina de terapias continuas de depuraci\u00f3n extracorp\u00f3rea (TCDE) para llevarla a cabo)<\/li>\n<li>Plasmafiltro (set): formado por membranas biocompatibles. No presenta polos arterial y venoso, se pueden utilizar indistintamente.<\/li>\n<li>Acceso vascular: canalizaci\u00f3n de acceso venoso (femoral, yugular y subclavia) de doble luz mediante t\u00e9cnica de<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sheldinger, para poder tener un buen flujo de sangre por facultativo intensivista utilizando las medidas del Protocolo de Bacteriemia Zero. Recomendable un calibre m\u00ednimo de 11F.<\/li>\n<li>L\u00edquido elegido para el tratamiento (alb\u00famina o Plasma Fresco Congelado (PFC))<\/li>\n<li>El paciente debe estar monitorizado en todo momento.<\/li>\n<li>Montaje del sistema y puesta en marcha del tratamiento:<\/li>\n<li>El set se compone de: plasmafiltro, l\u00ednea previa a la bomba de sangre (no utilizada), l\u00ednea de sustituci\u00f3n (donde conectamos el l\u00edquido a sustituir), l\u00ednea de efluente (ultrafiltrado, lo desechado), l\u00ednea de jeringa (donde se conecta la jeringa con heparina) l\u00ednea de entrada al plasmafiltro (de salida del paciente), l\u00ednea de salida del plasmafiltro (l\u00ednea de entrada al paciente), varias tomas de presi\u00f3n, c\u00e1mara de desaireaci\u00f3n (atrapa burbujas), detector de rotura capilar, clamp de seguridad de detector de aire, pinza de seguridad de retorno, tres membranas para tomas de muestras.<\/li>\n<li>Requerimos los par\u00e1metros pautados por el facultativo, Hematocrito previo y peso del paciente.<\/li>\n<li>Despu\u00e9s de conectar el set al equipo lo cebaremos (purgado) con la cantidad de soluci\u00f3n que nos solicite (Suero fisiol\u00f3gico al 0\u00b49% 1000cc con 5000ui de Heparina S\u00f3dica). Conectaremos la jeringa con heparina, la bolsa de efluente y volumen a sustituir (alb\u00famina\/ Plasma Fresco Congelado (PFC)) para el cebado.<\/li>\n<li>Una vez llevado a cabo el cebado y diagn\u00f3stico, se deshecha el SF con heparina que hay en el sistema y se conecta al paciente una vez impregnado de su sangre. Se pondr\u00e1 un bolo de heparina s\u00f3dica pre-filtro cuando \u00e9ste quede cebado de la sangre del paciente, a la hora y media de inicio de la terapia (tras control anal\u00edtico) y si fuese necesario cada hora hasta finalizar, dependiendo de las presiones del filtro y previa prescripci\u00f3n facultativa siempre.<\/li>\n<li>El flujo de sangre es conveniente mantenerlo entre 80-100ml\/min (flujos inferiores pueden causar coagulaci\u00f3n del filtro y superiores hem\u00f3lisis). La presi\u00f3n transmembrana es conveniente mantenerla inferior a 50mmHg (cifras superiores no aseguran el tratamiento y existe riesgo de hem\u00f3lisis).<\/li>\n<li>Controles a llevar a cabo durante el tratamiento:\n<ul>\n<li>Se comprobar\u00e1 el buen funcionamiento del cat\u00e9ter antes de conectar al paciente.<\/li>\n<li>Extracci\u00f3n de anal\u00edtica previa (coagulaci\u00f3n e iones).<\/li>\n<li>A la hora y media del tratamiento nuevo control anal\u00edtico de coagulaci\u00f3n e iones.<\/li>\n<li>Al finalizar la terapia control anal\u00edtico completo (coagulaci\u00f3n, bioqu\u00edmica y gases venosos o arteriales).<\/li>\n<li>Si se incrementa la PTM &gt; 50-60mmHG avisar al facultativo responsable.<\/li>\n<li>Realizar una valoraci\u00f3n continua del estado cl\u00ednico y hemodin\u00e1mico del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Tras la finalizaci\u00f3n del tratamiento se le retornar\u00e1 la sangre al paciente, desconectamos del sistema (previo pinzamiento de todas las luces y v\u00edas).<\/li>\n<li>Lavar el cat\u00e9ter con suero fisiol\u00f3gico y dejaremos heparinizado seg\u00fan indicaciones del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Proteger el cat\u00e9ter con pa\u00f1o est\u00e9ril hasta la siguiente sesi\u00f3n. Vigilar diariamente el punto de inserci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Toda manipulaci\u00f3n del cat\u00e9ter se deber\u00e1 realizar de la forma m\u00e1s as\u00e9ptica posible: mascarilla, pa\u00f1o est\u00e9ril, guantes est\u00e9riles y material necesario (gasas, jeringa, suero, agujas, etc.).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Posibles complicaciones que pueden surgir durante el tratamiento:<\/li>\n<li>Alteraciones respiratorias y hemodin\u00e1micas: hipotensi\u00f3n, bradicardia, insuficiencia respiratoria, etc.<\/li>\n<li>Alteraciones hematol\u00f3gicas: se produce disminuci\u00f3n de los factores de coagulaci\u00f3n, que se normalizar\u00e1n a las pocas horas de finalizar.<\/li>\n<li>Alteraciones metab\u00f3licas: hipocalcemia, hipopotasemia, etc.<\/li>\n<li>Si reponemos con Plasma Fresco Congelado (PFC): reacciones anafil\u00e1cticas, escalofr\u00edos, infecciones, urticaria, etc.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">CONCLUSIONES<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La plasmaf\u00e9resis es un tratamiento que se debe llevar a cabo en UCI ya que es necesaria la cont\u00ednua valoraci\u00f3n por parte de un enfermero de constantes y estado general del paciente, adem\u00e1s del equipo. Es una t\u00e9cnica de gran complejidad que precisa de personal preparado tanto a nivel de conocimientos como de praxis, aunque la t\u00e9cnica \u00aben s\u00ed\u00bb es sencilla de llevar a cabo gracias a los avances tecnol\u00f3gicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Normalmente, en los hospitales con Servicio de Nefrolog\u00eda, este tratamiento se llevar\u00eda a cabo en el mismo, pero existen limitaciones, como que el centro no disponga de ese servicio o que el paciente est\u00e9 ingresado en UCI por inestabilidad cl\u00ednica y hemodin\u00e1mica, conectado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva, entre otros, que nos llevan a la optimizaci\u00f3n de recursos, es decir, utilizando los dispositivos para las terapias continuas de depuraci\u00f3n extracorp\u00f3rea (TCDE) ubicados en UCI llevarla a la cabo en esta unidad, puesto que es realizada por el personal de la misma, ya que est\u00e1n preparados para ello, adem\u00e1s, de que no hay que trasladar al enfermo a otro centro y los gastos que esto implica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">BIBLIOGRAF\u00cdA<\/span><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anaya F. Aferesis Terap\u00e9utica. Madrid: Norma-Capitel; 2005.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">James N, George, M.D. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. The new england journal of medicine review article. 2006; 354,18: 1927-1935.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Marina Noris, Ph.D, Giuseppe Remuzzi, M.D. Atypical Hemolytic\u2013Uremic Syndrome. The new england journal of medicine review article. 2009; 361: 1676-87.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">McLeod B. Introduction to the third special issue: clinical applications of therapeutic apheresis. Journal of clinical apheresis. 2000; 15: 1-5.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ponseti JM, Espin E, et al. Diagn\u00f3stico y tratamiento de la Miastenia grave. Med Clin 2000; 115: 264-270.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Realizaci\u00f3n de plasmaf\u00e9resis (PMF) en unidades de cuidados intensivos (UCI) La plasmaf\u00e9resis supone la sustituci\u00f3n del plasma del paciente por un l\u00edquido de reposici\u00f3n (alb\u00famina al 5% o plasma fresco congelado), eliminando de esta forma los componentes deseados. 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