{"id":31430,"date":"2015-01-11T20:01:19","date_gmt":"2015-01-11T19:01:19","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31430"},"modified":"2015-01-11T20:06:07","modified_gmt":"2015-01-11T19:06:07","slug":"insuficiencia-respiratoria-aguda-cancer-prostata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/insuficiencia-respiratoria-aguda-cancer-prostata\/","title":{"rendered":"Insuficiencia respiratoria aguda en paciente con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico"},"content":{"rendered":"

Insuficiencia respiratoria aguda en paciente con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico<\/strong><\/h3>\n

Var\u00f3n con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1tico ingresado en UCI por insuficiencia respiratoria aguda y diagn\u00f3stico diferencial de infecci\u00f3n, linfangitis carcinomatosa, toxicidad farmacol\u00f3gica, TEP o hemorragia pulmonar.<\/p>\n

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Insuficiencia respiratoria aguda en paciente con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata metast\u00e1sico<\/strong><\/p>\n

Manuel Mu\u00f1oz Garach*, Mayte Delgado Ure\u00f1a, Fernando G\u00e1lvez Montosa, Olga Moreno Romero*, Beatriz Gonz\u00e1lez Astorga, Francisco Anguita Santos, Jos\u00e9 Miguel Jurado Garc\u00eda, Ana Villaescusa Molina, \u00c1ngel Calvo Tudela, Marisol Y\u00e9lamos Vargas, Carlos Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez.<\/p>\n

*Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Cl\u00ednico San Cecilio (Granada)<\/p>\n

Servicio de Oncolog\u00eda, Hospital Cl\u00ednico San Cecilio (Granada)<\/p>\n

CORRESPONDENCIA: Mayte Delgado Ure\u00f1a. FEA Oncolog\u00eda M\u00e9dica, Hospital Cl\u00ednico San Cecilio (Granada)<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: c<\/strong>\u00e1ncer de pr\u00f3stata, metast\u00e1tico, insuficiencia respiratoria, toxicidad farmacol\u00f3gica<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El c\u00e1ncer de pr\u00f3stata es la segunda neoplasia m\u00e1s frecuente en varones en el mundo.<\/p>\n

Aquellos con enfermedad metast\u00e1sica se subclasifican en pacientes con afectaci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos no regionales (M1a), met\u00e1stasis \u00f3seas (M1b) y con afectaci\u00f3n extra\u00f3sea (M1c).<\/p>\n

EL papel de los andr\u00f3genos en la estimulaci\u00f3n del crecimiento de las c\u00e9lulas tumorales del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata fue establecido por Charles Huggins en 1941 (\u00b9). Esto llev\u00f3 al desarrollo del tratamiento de la deprivaci\u00f3n androg\u00e9nica como tratamiento para pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado.<\/p>\n

Aunque se trata de una terapia paliativa, puede normalizar los niveles de PSA en el 90% de los casos y producir respuestas objetivas en el 80-90% de los pacientes. La duraci\u00f3n de la respuesta es altamente variable y la mayor\u00eda de los pacientes experimentan progresi\u00f3n.<\/p>\n

Los antiandr\u00f3genos pueden combinarse con agonistas de LHRH para bloquear el efecto de la producci\u00f3n de andr\u00f3genos por la gl\u00e1ndula suprarrenal (\u00b2).<\/p>\n

Entre los efectos secundarios del bloqueo hormonal destacan: disfunci\u00f3n sexual, bochornos, aumento de peso, alteraci\u00f3n del perfil lip\u00eddico, diabetes, osteoporosis, fracturas \u00f3seas, enfermedad cardiovascular, lesi\u00f3n renal aguda, anemia\u2026 (3)<\/sup><\/p>\n

El uso de inhibidores de osteoclastos (bifosfonatos o denosumab) reduce la frecuencia de eventos \u00f3seos. Los efectos secundarios de estos f\u00e1rmacos son la osteonecrosis mand\u00edbula, la hipocalcemia, hipofosfatemia, proteinuria, insuficiencia renal, dolores musculares y articulares y fibrilaci\u00f3n auricular (4)<\/sup>. Sin embargo, las complicaciones serias ocurren en menos del 2% de los pacientes que han participado en ensayos cl\u00ednicos fase III.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 59 a\u00f1os sin antecedentes personales de inter\u00e9s ni medicaci\u00f3n domiciliaria ni alergias medicamentosas conocidas. Comienza con disuria, molestias en hipogastrio y dolores \u00f3seos de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n. Se le realiza anal\u00edtica donde se detecta PSA 300 ng\/ml y finalmente biopsia prost\u00e1tica con resultado de adenocarcinoma de tipo acinar Gleason 9 bilateral, con invasi\u00f3n perineural. La gamma \u00f3sea describe m\u00faltiples incrementos focales de captaci\u00f3n an\u00f3mala en calota, columna vertebral, sacro, pelvis, ambas parrillas costales, esc\u00e1pulas, cabezas humerales y ambos f\u00e9mures; y la TAC de t\u00f3rax y abdomen visualiza engrosamiento vesical con protrusi\u00f3n prost\u00e1tica, lesiones \u00f3seas l\u00edticas y adenopat\u00edas retroperitoneales en iliaca com\u00fan derecha de 14 mm y paraa\u00f3rticas izquierdas de 12 mm.<\/p>\n

Con juicio cl\u00ednico de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata E-IV el 16\/5\/14 comienza bloqueo hormonal con bicalutamida (50 mg\/24 horas) seguido de goserelina trimestral intramuscular; as\u00ed como oxicodona\/naloxona 5\/10 mg cada 12 horas, diclofenaco 50 mg cada 8 horas y dexametasona 8 mg diarios para control del dolor \u00f3seo. El 10\/6\/14 se administra la primera dosis de \u00e1cido zolendr\u00f3nico intravenoso (4 mg) y el 8\/7\/14 recibe la segunda dosis.<\/p>\n

El 10\/7\/14 el paciente acude al Servicio de Urgencias por disnea aguda sin fiebre. A la exploraci\u00f3n presenta saturaci\u00f3n 80%, con auscultaci\u00f3n cardiorrespiratoria r\u00edtmica, con disminuci\u00f3n generalizada del murmullo vesicular, sin roncus ni crepitantes. Se realiza anal\u00edtica sin leucocitosis, con PCR 259 mg\/l y acidosis metab\u00f3lica y angioTAC de t\u00f3rax que muestra infiltrado alveolar intersticial bilateral (figura 1).<\/p>\n

Con el diagn\u00f3stico diferencial de infecci\u00f3n respiratoria grave versus linfangitis carcinomatosa versus hemorragia pulmonar versus reacci\u00f3n farmacol\u00f3gica, se inicia tratamiento con sueresoterapia, oxigenoterapia, antibioterapia (trimetropim-sulfametoxazol, levofloxacino y ceftriaxona), antiviral (ganciclovir), diur\u00e9ticos y corticoides.<\/p>\n

Dada la evoluci\u00f3n desfavorable de la insuficiencia respiratoria a pesar de fracci\u00f3n inspirada de ox\u00edgeno al 100% en la Sala de Oncolog\u00eda, el paciente se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos donde tras fracaso inicial de oxigenoterapias de alto flujo (ONAF (oxigenoterapia nasal de alto flujo) y VMNI (ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva) modo BiPAP, el 12\/7\/14 se procede a intubaci\u00f3n orotraqueal y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en modo IPPV autoflow (controlado por previ\u00f3n con volumen garantizado). El estudio serol\u00f3gico fue negativo para citomegalovirus, herpes 1,2 y 6, influenza y parainfluenza y positivo para IgA VRS (virus respiratorio sincitial). Tras su estabilizaci\u00f3n se realiza BAL (lavado broncoalveolar) con resultados negativos para anatom\u00eda patol\u00f3gica y para cultivos (incluyendo micobacterias y hongos). A las 48 horas se comienzan maniobras de weaning, pudiendo ser extubado al 4\u00ba d\u00eda de ingreso en UCI con buena mec\u00e1nica respiratoria y manejo adecuado de secreciones.<\/p>\n

El 17\/7\/14 se realiza TAC tor\u00e1cico de control con mejor\u00eda de la imagen descrita por Radiolog\u00eda como Patr\u00f3n difuso de atenuaci\u00f3n \u00abground glass\u00bb (vidrio deslustrado) con amplias zonas de densificaci\u00f3n del espacio a\u00e9reo en segmentos<\/p>\n

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posteriores de ambos l\u00f3bulos inferiores. Lesiones difusas, pobremente definidas y dishomog\u00e9neas que podr\u00edan caracterizar un cuadro de acino-alveolitis de tipo farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

El paciente se traslada a la Sala de Oncolog\u00eda y posteriormente a domicilio.<\/p>\n

A las dos semanas, en la consulta de revisi\u00f3n, el paciente presenta estabilidad cl\u00ednica y el PSA es de 69 ng\/ml, por lo que se decide continuar exclusivamente con an\u00e1logo trimestral dado que no es posible descartar la etiolog\u00eda farmacol\u00f3gica de la insuficiencia respiratoria aguda presentada.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se trata de un var\u00f3n inmunodeprimido por su patolog\u00eda de base, una neoplasia de pr\u00f3stata diseminada y tratamiento corticoideo sist\u00e9mico.<\/p>\n

La disnea es un s\u00edntoma frecuente en el paciente oncol\u00f3gico con prevalencia de hasta el 50% en todos los pacientes con neoplasias avanzadas.<\/p>\n

Las causas implicadas son m\u00faltiples y con frecuencia pueden coexistir en un mismo paciente<\/p>\n

Dada la forma de presentaci\u00f3n, la evoluci\u00f3n de la disnea, la remisi\u00f3n de la misma y los resultados negativos de cultivos, serolog\u00eda y citolog\u00eda de nuestro paciente, as\u00ed como le mejor\u00eda de la imagen radiol\u00f3gica de manera precoz, el diagn\u00f3stico m\u00e1s probable que nos planteamos es la toxicidad a f\u00e1rmacos (bicalutamida o m\u00e1s probablemente \u00e1cido zolendr\u00f3nico, al haberse producido en las 48 horas tras la administraci\u00f3n de la segunda dosis).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de la toxicidad pulmonar por f\u00e1rmacos debe realizarse con:<\/p>\n