{"id":31531,"date":"2015-01-17T01:28:45","date_gmt":"2015-01-17T00:28:45","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31531"},"modified":"2015-01-17T01:34:32","modified_gmt":"2015-01-17T00:34:32","slug":"adenocarcinoma-recto-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/adenocarcinoma-recto-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Adenocarcinoma de recto. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Adenocarcinoma de recto. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h3>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong>:<\/p>\n

Paciente masculino de 45 a\u00f1os de edad con antecedentes de heces acintadas, sangrado rectal y proctalgia asociada con la defecaci\u00f3n, se present\u00f3 al servicio de urgencias despu\u00e9s de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n de sus s\u00edntomas. Durante el mismo per\u00edodo, ha tenido una p\u00e9rdida de peso de aproximadamente 10 kg. El tacto rectal revel\u00f3 una masa a 5 cm del margen anal que ocupa el 90 por ciento de la circunferencia del recto.<\/p>\n

<\/p>\n

Adenocarcinoma de recto. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

AUTORES<\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 de Jes\u00fas Mayagoitia Witron (*)<\/p>\n

Alejandro Manuel Meza Ferro (**)<\/p>\n

Diego Alfonso Gonz\u00e1lez Aguilar (**)<\/p>\n

C\u00e9sar Fernando Torres C\u00e1rdenas (**)<\/p>\n

Alberto Zamora Casillas (**)<\/p>\n

Aar\u00f3n \u00c1lvarez Mancilla (**)<\/p>\n

Silvia Guadalupe P\u00e9rez Ramirez (**)<\/p>\n

(*) M\u00e9dico. Especialista en Cirug\u00eda General<\/p>\n

(**) Estudiante de Medicina<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>adenocarcinoma de recto, valoraci\u00f3n cl\u00ednica inicial, estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer rectal, estrategia quir\u00fargica del c\u00e1ncer rectal, caso cl\u00ednico.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Un tumor maligno que surge de la pared interna del recto, suele referirse al c\u00e1ncer de colon y al rectal de manera conjunta (c\u00e1ncer colorrectal). La mayor\u00eda inician como p\u00f3lipos adenomatosos, con o sin s\u00edntomas.<\/p>\n

Se considera al c\u00e1ncer rectal al cuarto tipo de c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente. Como consideraciones generales, se encuentra una mayor prevalencia en Am\u00e9rica del Norte, Europa y Australia y en menor medida en pa\u00edses de Asia y \u00c1frica, seg\u00fan el tipo de dieta que llevan. Afecta a ambos sexos por igual, sin embargo se ha encontrado una ligera tendencia por el sexo masculino que no alcanza el 2:1.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Ficha de identificaci\u00f3n<\/strong>: GMU es un paciente masculino de 45 a\u00f1os de edad que trabaja como chofer de una empresa repartidora de agua potable.<\/p>\n

Padecimiento actual<\/strong>: inicia hace aproximadamente un a\u00f1o, con aparici\u00f3n s\u00fabita de sangre fresca en heces, en cantidad leve-moderada. El sangrado fue aumentando progresivamente en cantidad y frecuencia hasta su ingreso. 2 meses despu\u00e9s de iniciar el sangrado, se agreg\u00f3 proctalgia, la cual se exacerbaba al evacuar, con una intensidad 4\/10 inicialmente con aumento progresivo hasta 10\/10 al cabo de unos meses, tipo punzante, de predominio nocturno, y aproximadamente 15 a 30 minutos posterior a evacuaciones.<\/p>\n

En ocasiones el dolor ced\u00eda solo o se aliviaba con el uso de analg\u00e9sicos, utilizando meloxicam, ketorolaco o tramadol. Adem\u00e1s refiere cambios en la frecuencia de las evacuaciones, presentando constipaci\u00f3n y cambios en la forma: heces acintadas. Hace 8 meses acude a consulta externa en su centro de salud, donde fue diagnosticado y tratado como gastritis y enfermedad hemorroidal.<\/p>\n

Sin embargo, refiere que no se le realiz\u00f3 una exploraci\u00f3n f\u00edsica en aquella ocasi\u00f3n. Constipaci\u00f3n tratada con sulfato de sodio. Desde entonces refiere que no hubo mejor\u00eda de la sintomatolog\u00eda. Adem\u00e1s, menciona que comenz\u00f3 con malestares generales, presentando astenia, adinamia, disnea y palpitaciones; tambi\u00e9n comenz\u00f3 a perder peso, aproximadamente 9-10 kg hasta la fecha. El mi\u00e9rcoles 19 de marzo del 2014, se presenta al servicio de urgencias del HG por presentar un sangrado abundante en heces y la persistencia del dolor de recto.<\/p>\n

Antecedentes heredo-familiares<\/strong>: antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, diabetes mellitus y colitis ulcerativa cr\u00f3nica.<\/p>\n

Antecedentes personales no patol\u00f3gicos<\/strong>: originario de Mexicali, BC donde reside desde su nacimiento. Modific\u00f3 su dieta a partir de la aparici\u00f3n de los primeros s\u00edntomas, incorporando licuados de vegetales y disminuy\u00f3 el consumo de comida grasosa y picante.<\/p>\n

Refiere anteriormente consumir excesos de harinas y comida chatarra, niega hacerlo en la actualidad. No realiza actividad f\u00edsica. Alcoholismo positivo durante 20 a\u00f1os suspendido hace 1 a\u00f1o, consum\u00eda hasta 8 cervezas en ocasiones. Tabaquismo positivo durante 4 a\u00f1os, 6 cigarrillos al d\u00eda, suspendido hace 10 a\u00f1os. Consumo de hero\u00edna durante 11 a\u00f1os, refiere haber compartido jeringas, usaba colillas de cigarro usadas como filtro y lleg\u00f3 a utilizar agua de charcos, \u00faltima dosis hace 11 a\u00f1os.<\/p>\n

Antecedentes personales patol\u00f3gicos<\/strong>: antecedentes quir\u00fargicos: amputaci\u00f3n del 4\u00b0 y 5\u00b0 ortejo del pie izquierdo debido a lesi\u00f3n por arma de fuego hace 5 a\u00f1os (2009). Antecedentes al\u00e9rgicos, transfusionales y traum\u00e1ticos negados. Niega otras enfermedades cr\u00f3nico-degenerativas.<\/p>\n

Interrogatorio por aparatos y sistemas<\/strong>: s\u00edntomas generales: astenia, adinamia, p\u00e9rdida de peso 10 kg en 8 meses; digestivo: dolor rectal, rectorragia, hematoquezia, constipaci\u00f3n; respiratorio y circulatorio: disnea y palpitaciones desde hace 8 meses; tegumentario: palidez de tegumentos; Niega pirosis, regurgitaci\u00f3n, v\u00f3mito, halitosis, glosodinia, gingivorragia, aftas, dolor far\u00edngeo, disfagia, plenitud postprandial precoz, dolor abdominal, esteatorrea, prurito, heces hipo\/hipercr\u00f3micas, trastornos del apetito, flatulencias, meteorismo, ictericia.<\/p>\n

EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/strong><\/p>\n

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronol\u00f3gica, normol\u00edneo, cooperador, buen estado nutricional, conjuntivas y tegumentos p\u00e1lidos. Signos vitales al ingreso: frecuencia cardiaca: 76 latidos\/minuto; frecuencia respiratoria: 18 respiraciones\/minuto; tensi\u00f3n arterial: 137\/75 mmHg; temperatura: 36.5\u00b0C.<\/p>\n

Dentro de la exploraci\u00f3n abdominal se encuentra peristaltismo de lucha en cuadrante inferior izquierdo a la auscultaci\u00f3n y dolor en hipogastrio a la palpaci\u00f3n profunda. No hay datos de irritaci\u00f3n peritoneal. A la exploraci\u00f3n rectal se palpa una masa de bordes<\/p>\n

<\/p>\n

irregulares, indurada, localizada aproximadamente a 5 cm del margen anal, provocando una sensaci\u00f3n de dolor intenso (10\/10) en el paciente, y se detectan restos hem\u00e1ticos.<\/p>\n

LABORATORIO<\/strong><\/p>\n

Citometr\u00eda hem\u00e1tica<\/strong>: hemoglobina: 10.8 g\/dL; hematocrito: 36%; leucocitos: 8100 c\u00e9lulas\/mm3; plaquetas: 380 000\/\u00b5l<\/p>\n

Qu\u00edmica sangu\u00ednea<\/strong>: glucosa: 105 mg\/dL; creatinina: 1 mg\/dL; sodio: 142 mEq\/L; potasio: 4.2 mEq\/L.<\/p>\n

Pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica<\/strong>: bilirrubina (total): 0.4 mg\/dL; TGO-AST: 22 U\/I; TGP-ALT: 20 U\/I.<\/p>\n

ESTUDIOS DE GABINETE<\/strong><\/p>\n

Colonoscop\u00eda<\/strong>: se identific\u00f3 una lesi\u00f3n exof\u00edtica-infiltrante ulcerada, ubicada a 5 cm del margen anal que involucra una extensi\u00f3n de 7 cm y condiciona estenosis del 95% de la luz sin lograr avanzar el colonoscopio. La lesi\u00f3n es friable e irregular. Se tomaron m\u00faltiples biopsias.<\/p>\n

\"endoscopia-adenocarcinoma-recto\"<\/a>
Endoscopia. Adenocarcinoma de recto<\/figcaption><\/figure>\n
\"endoscopia-cancer-recto\"<\/a>
Endoscopia. C\u00e1ncer de recto<\/figcaption><\/figure>\n

Reporte histopatol\u00f3gico<\/strong>: patolog\u00eda macrosc\u00f3pica: en formol, restos de tejido caf\u00e9 claros de fina hemorragia reactivos, de 0.3cm cortes representativos del mismo en parafina; Patolog\u00eda microsc\u00f3pica: en tinci\u00f3n bajo t\u00e9cnica de hematoxilina eosina, cortes de mucosa col\u00f3nica, gl\u00e1ndulas tortuosas con moderada secreci\u00f3n mixoide en su luz.<\/p>\n

Se detectaron zonas de ulceraci\u00f3n focal con restos de fibrina e inflamaci\u00f3n neutrof\u00edlica, con p\u00e9rdida de la arquitectura en ciertas gl\u00e1ndulas revestidas de c\u00e9lulas pleom\u00f3rficas de n\u00facleos hipercrom\u00e1ticos de escaso citoplasma, con una a dos mitosis por campo, fuerte p\u00e9rdida de la orientaci\u00f3n y polaridad correspondiente a focos de adenocarcinoma que infiltra hacia la muscular propia.<\/p>\n

Tomograf\u00eda computada<\/strong>: se realiz\u00f3 tomograf\u00eda computada de abdomen y pelvis en fase de contraste oral y venosa portal con cortes de intervalo y grosor variables desde diafragma a s\u00ednfisis del pubis. Se observ\u00f3 engrosamiento an\u00f3malo conc\u00e9ntrico de la pared del recto hasta la uni\u00f3n con el sigmoides asociado a obliteraci\u00f3n de los planos grasos, ingurgitaci\u00f3n vascular y adenopat\u00edas del espacio perirrectal con adenopat\u00eda pre sacra y engrosamiento de la fascia perirrectal en relaci\u00f3n a proceso neopl\u00e1sico rectal, no hay evidencia de lesiones focales hep\u00e1ticas.<\/p>\n

\"TAC-cancer-recto\"<\/a>
TAC. C\u00e1ncer de recto<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-abdominal-adenocarcinoma-rectal\"<\/a>
TAC abdominal. Adenocarcinoma rectal<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-abdominal-carcinoma-recto\"<\/a>
TAC abdominal. Carcinoma de recto<\/figcaption><\/figure>\n

<\/p>\n

\"TAC-abdominal-adenocarcinoma-rectal\"<\/a>
TAC abdominal. Adenocarcinoma rectal<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-abdominal-adenocarcinoma-recto\"<\/a>
TAC abdominal. Adenocarcinoma de recto<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-cancer-rectal\"<\/a>
TAC. C\u00e1ncer rectal<\/figcaption><\/figure>\n
\"adenocarcinoma-recto\"<\/a>
Adenocarcinoma de recto<\/figcaption><\/figure>\n
\"adenocarcinoma-rectal\"<\/a>
Adenocarcinoma rectal<\/figcaption><\/figure>\n

REVISI\u00d3N DEL TEMA<\/strong><\/p>\n

Adenocarcinoma de recto<\/strong><\/p>\n

FACTORES DE RIESGO<\/p>\n

Usualmente la edad de presentaci\u00f3n es en mayores de 50 a\u00f1os<\/p>\n

Dieta alta en grasas y baja en fibra<\/p>\n

Historia personal de adenoma o carcinoma colorrectal<\/p>\n

Historia familiar de poliposis<\/p>\n

Tener un familiar de primer grado con c\u00e1ncer colorrectal<\/p>\n

Padecer una enfermedad Inflamatoria Intestinal<\/p>\n

Por ejemplo: colitis ulcerativa cr\u00f3nica Inespec\u00edfica o enfermedad de Crohn.<\/p>\n

VALORACI\u00d3N CL\u00cdNICA INICIAL<\/p>\n

La valoraci\u00f3n cl\u00ednica se hace con la intenci\u00f3n de estadificar y realizar el tratamiento adecuado. Comienza con el tacto rectal, si la lesi\u00f3n logra ser alcanzada por el examinador, \u00e9ste puede identificar el tama\u00f1o aproximado del tumor, su morfolog\u00eda, grado de obstrucci\u00f3n, el nivel en que se encuentra y su grado de fijaci\u00f3n (movilidad). La palpaci\u00f3n bimanual en el septum rectovaginal puede sugerir infiltraci\u00f3n y la adenopat\u00eda inguinal sugiere met\u00e1stasis. Por otro lado, la examinaci\u00f3n abdominal completa puede sugerir carcinomatosis; si hay presencia de ascitis, n\u00f3dulo palpable en la pared abdominal o umbilical (n\u00f3dulo de la hermana Mar\u00eda Jos\u00e9), o met\u00e1stasis hep\u00e1tica.<\/p>\n

Una vez identificada la lesi\u00f3n y sus caracter\u00edsticas, se debe realizar una colonoscop\u00eda o sigmoidoscop\u00eda con la intenci\u00f3n de obtener una biopsia del tejido afectado para realizar el diagn\u00f3stico de adenocarcinoma de recto.<\/p>\n

<\/p>\n

ESTADIFICACI\u00d3N<\/p>\n

Actualmente, la imagen por resonancia magn\u00e9tica (MRI, por sus siglas en ingl\u00e9s) y el ultrasonido endorrectal (ERUS, por sus siglas en ingl\u00e9s), son los m\u00e9todos ideales para la estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer rectal debido la capacidad de determinar el estado del tumor y la infiltraci\u00f3n a n\u00f3dulos. ERUS, puede ofrecer ventajas en estadios tempranos y la MRI identifica estadios avanzados bas\u00e1ndose en la invasi\u00f3n a la grasa y la vasculatura perirrectal. Por otro lado, la tomograf\u00eda computada (CT, por sus siglas en ingl\u00e9s) de t\u00f3rax, abdomen y pelvis, proporciona informaci\u00f3n acerca de la afectaci\u00f3n sist\u00e9mica (met\u00e1stasis a distancia).<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n de American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM <\/strong><\/p>\n

ESTADIO – CRITERIO<\/p>\n

0<\/p>\n

Carcinoma in situ: intraepitelial o invasi\u00f3n de l\u00e1mina propia<\/p>\n

I<\/p>\n

Tumor invade submucosa (T1 N0 M0)<\/p>\n

Tumor invade muscular propia (T2 N0 M0)<\/p>\n

II<\/p>\n

Tumor invade a subserosa o al tejido\u00a0peric\u00f3lico\/perirrectal no peritonizado (T3 N0 M0)<\/p>\n

Tumor perfora peritoneo visceral y\/o invade otro \u00f3rgano (T4 N0 M0)<\/p>\n

III<\/p>\n

Cualquier grado de perforaci\u00f3n de pared con met\u00e1stasis a n\u00f3dulo linf\u00e1tico<\/p>\n

N1: 1-3 n\u00f3dulos regionales<\/p>\n

N2: >= 4 n\u00f3dulos linf\u00e1ticos<\/p>\n

(TX N1 M0)\u00a0\u00a0 (TX N2 M0)<\/p>\n

IV<\/p>\n

Met\u00e1stasis a distancia (TX NX M1), presencia de met\u00e1stasis a distancia con cualquier grado de infiltraci\u00f3n regional de tumor o a n\u00f3dulo.<\/p>\n

REVISI\u00d3N DEL MANEJO TERAP\u00c9UTICO<\/p>\n

Mientras se abre el panorama y las oportunidades de un manejo no quir\u00fargico de los tumores rectales, la resecci\u00f3n quir\u00fargica a\u00fan es la piedra angular del tratamiento curativo. La resecci\u00f3n abdominoperineal (APR, por sus siglas en ingl\u00e9s) implica la remoci\u00f3n del recto y la creaci\u00f3n de una colostom\u00eda permanente. Actualmente se han hecho modificaciones en el tipo de cirug\u00eda con la intenci\u00f3n de mejorar la tasa de mortalidad y morbilidad de dicha operaci\u00f3n. Puede dividirse en dos grandes categor\u00edas: resecci\u00f3n radical con preservaci\u00f3n de esf\u00ednter o sin preservaci\u00f3n de esf\u00ednter. Y cada uno de \u00e9stas tiene sus variaciones seg\u00fan el grado de infiltraci\u00f3n del tumor.<\/p>\n

La resecci\u00f3n radical con preservaci\u00f3n de esf\u00ednter, puede ser: resecci\u00f3n anterior baja con anastomosis colorrectal, resecci\u00f3n interesfinteriana o resecci\u00f3n transanal transabdominal o proctocolectom\u00eda total con ileostom\u00eda.<\/p>\n

La resecci\u00f3n radical sin preservaci\u00f3n de esf\u00ednter, puede ser: resecci\u00f3n abdominoperineal, proctocolectom\u00eda total.<\/p>\n

Puede ser cirug\u00eda abierta, laparosc\u00f3pica, laparosc\u00f3pica mano-asistida, laparosc\u00f3pica h\u00edbrida, o rob\u00f3tica. Estos m\u00e9todos van a ser elegidos seg\u00fan la disponibilidad del equipo y el personal capacitado y con experiencia en el procedimiento.<\/p>\n

REFERENCIAS:<\/p>\n

H. Sleisenger, Enfermedades Gastrointestinales y Hep\u00e1ticas, Editorial M\u00e9dica Panamericana, Argentina, 2011<\/p>\n

Lauren Kosinski, MD, MS1; Angelita Habr-Gama, MD, PhD2; Kirk Ludwig, MD3; Rodrigo Perez, MD, PhD4. (2012). Shifting Conceptss in Rectal Cancer Management: A review of Contemporary Primary Rectal Cancer Treatment Strategies. CA: a cancer journal for clinicians<\/span>, 62 (3), 173-202.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Adenocarcinoma de recto. Caso cl\u00ednico Caso cl\u00ednico: Paciente masculino de 45 a\u00f1os de edad con antecedentes de heces acintadas, sangrado rectal y proctalgia asociada con la defecaci\u00f3n, se present\u00f3 al servicio de urgencias despu\u00e9s de un a\u00f1o de evoluci\u00f3n de sus s\u00edntomas. Durante el mismo per\u00edodo, ha tenido una p\u00e9rdida de peso de aproximadamente 10 … <\/p>\n

Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":31536,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49,96],"tags":[5390,365,692,5392,5393,5391],"class_list":["post-31531","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","category-gastroenterologia","tag-adenocarcinoma-de-recto","tag-cancer-colorrectal","tag-caso-clinico","tag-estadificacion-del-cancer-rectal","tag-estrategia-quirurgica-del-cancer-rectal","tag-valoracion-clinica-inicial","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nAdenocarcinoma de recto. Caso cl\u00ednico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Adenocarcinoma de recto. 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