{"id":31561,"date":"2015-01-17T01:52:24","date_gmt":"2015-01-17T00:52:24","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31561"},"modified":"2015-01-17T01:52:24","modified_gmt":"2015-01-17T00:52:24","slug":"esofago-de-barrett-cribado-y-cancer-de-esofago","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/esofago-de-barrett-cribado-y-cancer-de-esofago\/","title":{"rendered":"Es\u00f3fago de Barrett, cribado y c\u00e1ncer de es\u00f3fago"},"content":{"rendered":"

Es\u00f3fago de Barrett, cribado y c\u00e1ncer de es\u00f3fago<\/strong><\/h3>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

El es\u00f3fago de Barrett (EB) es una condici\u00f3n adquirida cuyo resultado es una lesi\u00f3n grave de la mucosa esof\u00e1gica en la cual, el epitelio escamoso esof\u00e1gico normal es reemplazado por un epitelio columnar con c\u00e9lulas caliciformes denominado \u00abmetaplasia intestinal especializada\u00bb (MIE), y cuya importancia radica en la posible evoluci\u00f3n hacia el adenocarcinoma esof\u00e1gico.<\/p>\n

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Es\u00f3fago de Barrett, cribado y c\u00e1ncer de es\u00f3fago<\/strong><\/p>\n

AUTORES: Virginia Rufanacht, Analia Manavella<\/p>\n

M\u00faltiples factores de riesgo se asocian al desarrollo de dicha enfermedad, entre ellos, la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE).<\/p>\n

Su diagnostico de confirmaci\u00f3n se realiza mediante endoscopia digestiva alta y toma de biopsia.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: es\u00f3fago de Barrett (EB), enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), endoscopia, adenocarcinoma esof\u00e1gico (ACE).<\/p>\n

El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia que enlaza la ERGE y el es\u00f3fago de Barrett, con el adenocarcinoma esof\u00e1gico, y determinar la importancia de la endoscop\u00eda digestiva alta, sola o con biopsias, como una herramienta de selecci\u00f3n para el cribado, y detecci\u00f3n temprana, del adenocarcinoma entre los individuos con enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), con o sin s\u00edntomas, o entre individuos que presentan factores de riesgo para es\u00f3fago de Barrett (EB).<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3N DE CASO CL\u00cdNICO: <\/strong><\/p>\n

Un hombre de 43 a\u00f1os ha tenido s\u00edntomas de reflujo durante m\u00e1s de 20 a\u00f1os, los que han sido suficientemente graves como para despertarlo durante el sue\u00f1o. Una esofagogastroduodenoscopia realizada hace 11 a\u00f1os, cuando los s\u00edntomas eran m\u00e1s resistentes a la dosis m\u00e1xima de los inhibidores de la bomba de protones, mostr\u00f3 es\u00f3fago de Barrett (EB).<\/p>\n

Las endoscopias posteriores confirmaron la presencia de es\u00f3fago de Barrett (EB) con segmento corto y metaplasia intestinal, documentada en algunas muestras de biopsia esof\u00e1gica. Ninguna de las biopsias mostr\u00f3 displasia.<\/p>\n

El paciente trabaja en una escuela secundaria como profesor de historia, vive con su esposa y 2 hijos. Hasta los 30 a\u00f1os fum\u00f3 15 paquetes de cigarrillos\/a\u00f1o. Bebe alcohol 2-3 veces por semana.<\/p>\n

Examen f\u00edsico: peso 99 kg, talla 1,95 cm. Presi\u00f3n arterial 132\/70mmHg y frecuencia cardiaca 62\/min. Abdomen blando, depresible e indoloro con ruidos hidroa\u00e9reos presentes. Sin organomegalias. El resto del examen es normal.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N: <\/strong><\/p>\n

La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico cr\u00f3nico se caracteriza por el reflujo de acido y bilis que da\u00f1an las c\u00e9lulas escamosas esof\u00e1gicas. Una complicaci\u00f3n grave de esta enfermedad es el es\u00f3fago de Barrett que consiste en la presencia de epitelio columnar metapl\u00e1sico que sustituye al epitelio escamoso estratificado que recubre la parte distal del es\u00f3fago normal; el cual puede aparecer como un desplazamiento de toda la uni\u00f3n epitelial o como islotes o digitaciones de mucosa metapl\u00e1sica. El es\u00f3fago de Barrett adem\u00e1s se observa m\u00e1s frecuentemente en presencia de \u00falceras y estenosis esof\u00e1gicas por reflujo gastroesof\u00e1gico (RGE) y m\u00e1s raramente en otras condiciones como esclerodermia (con reflujo gastroesof\u00e1gico (RGE) severo), esofagitis c\u00e1usticas y en algunos casos operados por acalasia.<\/p>\n

Endoscopia (cribado):<\/p>\n

La sospecha de es\u00f3fago de Barrett (EB) surge ante el hallazgo endosc\u00f3pico de mucosa columnar en el es\u00f3fago (ver imagen 1).<\/p>\n

La confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica se hace mediante la biopsia, donde se comprueba que esa mucosa columnar corresponde a una metaplasia intestinal especializada, con c\u00e9lulas caliciformes caracter\u00edsticas, como se hall\u00f3 en el paciente aqu\u00ed presentado. La distancia entre la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica y el l\u00edmite proximal de la metaplasia de Barrett establece si existe un es\u00f3fago de Barrett de segmento largo o corto<\/p>\n

El carcinoma epidermoide de es\u00f3fago corresponde a la mayor\u00eda de las neoplasias esof\u00e1gicas. Entre los factores de riesgo asociados se encuentran el tabaquismo y etilismo, adem\u00e1s de otros como factores gen\u00e9ticos\/familiares, nutricionales y geogr\u00e1ficos. La asociaci\u00f3n de adenocarcinoma de es\u00f3fago, reflujo gastroesof\u00e1gico y es\u00f3fago de Barrett, a pesar de no ser bien comprendida, est\u00e1 establecida, pudiendo considerarse a este \u00faltimo, como una lesi\u00f3n precursora de adenocarcinoma (ver imagen 2).<\/p>\n

Imagen 1<\/p>\n

\"es\u00f3fago-de-Barrett-EB-mucosa-columnar\"<\/a>
Es\u00f3fago de Barrett (EB). Mucosa columnar<\/figcaption><\/figure>\n

Imagen 2<\/p>\n

\"adenocarcinoma-de-esofago\"<\/a>
Adenocarcinoma de es\u00f3fago<\/figcaption><\/figure>\n

M\u00c9TODOS <\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de diferentes art\u00edculos cient\u00edficos publicados para identificar la relaci\u00f3n entre enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), adenocarcinoma y es\u00f3fago de Barrett. Los reportes fueron de ensayos cl\u00ednicos randomizados controlados, datos de control y estudios cooperativos.<\/p>\n

Los estudios fueron seleccionados usando los t\u00e9rminos de b\u00fasqueda enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico, adenocarcinoma de es\u00f3fago y es\u00f3fago de Barrett. Las gu\u00edas cl\u00ednicas para el cuidado de los sujetos con enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) y es\u00f3fago de Barrett fueron recuperadas y resumidas.<\/p>\n

MARCO TE\u00d3RICO <\/strong><\/p>\n

Para realizar el diagn\u00f3stico de es\u00f3fago de Barrett (EB) deben cumplirse dos criterios, endosc\u00f3pico e histol\u00f3gico, de acuerdo a lo establecido por la Asociaci\u00f3n Americana de Gastroenterolog\u00eda<\/p>\n

(AGA). El primero de ellos es la observaci\u00f3n endosc\u00f3pica del desplazamiento de la uni\u00f3n escamo-columnar en sentido proximal en el es\u00f3fago distal. La yuxtaposici\u00f3n de ambos epitelios <\/p>\n

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constituye la uni\u00f3n escamo-columnar que es la llamada l\u00ednea Z. La uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (UGE) es una l\u00ednea imaginaria donde anat\u00f3micamente termina el es\u00f3fago y comienza el est\u00f3mago. Cuando la uni\u00f3n escamo-columnar migra en sentido proximal y no coincide con la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica (UGE) queda un segmento entre ambas de epitelio columnar a nivel esof\u00e1gico.<\/p>\n

El segundo criterio diagn\u00f3stico es el estudio anatomopatol\u00f3gico de las biopsias obtenidas de este segmento.<\/p>\n

Si estas informan sobre la existencia de un epitelio intestinal especializado con presencia de c\u00e9lulas caliciformes (ausentes en los epitelios g\u00e1strico y esof\u00e1gico), que se ti\u00f1en con azul de Alcian o son positivas con la t\u00e9cnica de PAS, entonces se puede realizar el diagn\u00f3stico de es\u00f3fago de Barrett (EB).<\/p>\n

La enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) es un factor de riesgo de es\u00f3fago de Barrett (EB). El EB de segmento largo est\u00e1 estrechamente relacionado con la acidez cr\u00f3nica, la hernia hiatal y la esofagitis por reflujo grave.<\/p>\n

La frecuencia de es\u00f3fago de Barrett (EB) aumenta con la edad, en especial despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os y en los ni\u00f1os es rara, como lo comprob\u00f3 una revisi\u00f3n de informes endosc\u00f3picos de 6.731 pacientes pedi\u00e1tricos. Esta enfermedad es solo 2-3 veces m\u00e1s com\u00fan en los hombres y predomina en la raza blanca. La mayor\u00eda de los reportes indican que el es\u00f3fago de Barrett (EB) es menos com\u00fan en afroamericanos que en americanos de raza blanca, y es infrecuente en asi\u00e1ticos.<\/p>\n

La obesidad se asocia con es\u00f3fago de Barrett (EB), especialmente si la grasa tiene distribuci\u00f3n intraabdominal. El tabaquismo tambi\u00e9n es un factor de riesgo. Dado que el es\u00f3fago de Barrett (EB) es precursor del adenocarcinoma esof\u00e1gico, no sorprende que comparta los mismos factores de riesgo que el c\u00e1ncer.<\/p>\n

El paciente presentado tiene varios factores de riesgo, como la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE), el sexo masculino y la piel blanca.<\/p>\n

La mucosa de Barrett metapl\u00e1sica no provoca s\u00edntomas.<\/p>\n

Com\u00fanmente, la afecci\u00f3n se descubre durante la realizaci\u00f3n de una endoscopia indicada por s\u00edntomas causados por la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) subyacente. Aunque la decisi\u00f3n de hacer el cribado endosc\u00f3pico de los pacientes con ERGE o es\u00f3fago de Barrett (EB) se basa en la presunci\u00f3n de que la identificaci\u00f3n precoz de la enfermedad disminuye la morbilidad y la mortalidad por adenocarcinoma de es\u00f3fago, ning\u00fan estudio ha validado en forma definitiva este concepto. Sin embargo, la preocupaci\u00f3n por el r\u00e1pido aumento de la incidencia de dicho c\u00e1ncer ha motivado que las sociedades m\u00e9dicas de EE. UU. aprueben el cribado de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) que tienen varios factores de riesgo de adenocarcinoma esof\u00e1gico.<\/p>\n

El hecho de que los pacientes deben tener s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) para considerar el cribado limita su utilidad, porque los pacientes con es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento corto no suelen tener s\u00edntomas de ERGE. El es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento corto no era reconocido antes de 1994, cuando un informe document\u00f3 que el 18% de los pacientes consecutivos atendidos en una unidad de endoscopia general ten\u00eda metaplasia intestinal especializada en la uni\u00f3n escamoso-columnar, del tercio distal del es\u00f3fago. Informes posteriores confirmaron que el es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento corto es com\u00fan en los pacientes ya estudiados mediante una endoscopia, independientemente de si tienen o no s\u00edntomas de EB.<\/p>\n

Un estudio sueco mostr\u00f3 que 16 de 1.000 personas (1,6%) de la poblaci\u00f3n general seleccionadas al azar para hacer una endoscopia ten\u00eda es\u00f3fago de Barrett (EB) (5 con segmento largo y 11 con segmento corto). Cuatro de los 5 pacientes (80%) con es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento largo ten\u00edan s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) pero solo 5 (45%) de los 11 pacientes con segmento corto, presentaban dichos s\u00edntomas.<\/p>\n

Otros estudios confirmaron que solo la mitad de los pacientes con es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento corto ten\u00eda s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE). Estudios m\u00e1s recientes incluyen muchos pacientes con es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento corto, los que tienen poca o ninguna manifestaci\u00f3n de ERGE.<\/p>\n

El riesgo de adenocarcinoma parece variar con la longitud del es\u00f3fago recubierto por la metaplasia de Barrett, y los pacientes con es\u00f3fago de Barrett (EB) de segmento largo tienen mayor riesgo de malignidad. Sin embargo, el EB de segmento corto es mucho m\u00e1s com\u00fan que el EB de segmento largo y muchos (si no la mayor\u00eda) de los c\u00e1nceres de es\u00f3fago de Barrett (EB) en la poblaci\u00f3n general ocurren en pacientes con EB de segmento corto.<\/p>\n

Debido a que los programas de cribado para EB que se usan en la actualidad no pueden identificar al 50% de los pacientes con enfermedad del segmento corto sin s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) esos programas pueden tener solo un efecto limitado sobre la mortalidad por adenocarcinoma esof\u00e1gico en la poblaci\u00f3n general. En realidad, menos del 5% de los pacientes con adenocarcinoma esof\u00e1gico tiene un diagn\u00f3stico previo de es\u00f3fago de Barrett (EB).<\/p>\n

Las sociedades m\u00e9dicas coinciden en que para aliviar los s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) y curar la esofagitis por reflujo en los pacientes con es\u00f3fago de Barrett (EB) est\u00e1 indicado el tratamiento m\u00e9dico o<\/p>\n

quir\u00fargico. En general, las gu\u00edas aceptan que los pacientes tomen IBP (Inhibidores de bombas de protones) pero no que sean sometidos a la cirug\u00eda antirreflujo o a tratamientos con dosis inusualmente elevadas de IBP solo para prevenir el c\u00e1ncer. Tampoco se ocupan espec\u00edficamente de si los pacientes sin s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) o esofagitis por reflujo deben ser tratados con IBP.<\/p>\n

La vigilancia endosc\u00f3pica de la displasia en el es\u00f3fago de Barrett (EB) es una pr\u00e1ctica muy difundida pero no se ha probado que sea una estrategia para prevenir el c\u00e1ncer.<\/p>\n

Las sociedades m\u00e9dicas generalmente aprueban la vigilancia endosc\u00f3pica sistem\u00e1tica a intervalos que surgen de estudios de modelos de computaci\u00f3n y de la opini\u00f3n especializada. Se recomienda que los pacientes sin displasia, como el aqu\u00ed presentado, se hagan una endoscop\u00eda cada 3-5 a\u00f1os.<\/p>\n

La mayor importancia del es\u00f3fago de Barrett es que constituye una condici\u00f3n premaligna y seguimiento de grandes series revelan que se desarrolla adenocarcinoma en aproximadamente 1\/100 y 1\/200 pacientes\/a\u00f1os de seguimiento. Un elemento de la mayor importancia en la predicci\u00f3n del curso del Es\u00f3fago de Barrett es la presencia de displasia que seg\u00fan el criterio histol\u00f3gico puede ser clasificada en: <\/p>\n

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negativa, indefinida, positiva de bajo y alto grado. Esta \u00faltima debe ser confirmada por biopsias repetidas y si merece dudas, por la opini\u00f3n de otros pat\u00f3logos, ya que pr\u00e1cticamente implica \u00abcarcinoma in situ\u00bb.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

El es\u00f3fago de Barrett (EB) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de es\u00f3fago (ACE). La incidencia y la mortalidad de este c\u00e1ncer han aumentado en el mundo occidental en los \u00faltimos a\u00f1os. El impacto del diagn\u00f3stico precoz es importante porque la mortalidad del adenocarcinoma esof\u00e1gico (ACE) es elevada a pesar de los tratamientos y produce un gran consumo de recursos econ\u00f3micos. La detecci\u00f3n del ACE en estadios precoces aumenta la supervivencia de estos pacientes. El seguimiento endosc\u00f3pico peri\u00f3dico de los pacientes con es\u00f3fago de Barrett (EB) est\u00e1 indicado por todas las asociaciones cient\u00edficas gastroenterol\u00f3gicas en un intento de detectar el c\u00e1ncer en un estadio temprano y potencialmente curable. Hoy en d\u00eda, tanto los intervalos de seguimiento como la necesidad de su realizaci\u00f3n en pacientes sin displasia o displasia de bajo grado se<\/p>\n

encuentran en debate.<\/p>\n

Los estudios cooperativos demostraron que los s\u00edntomas de enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) ocurr\u00edan mensualmente en casi el 50% de los adultos americanos y semanalmente en casi el 20%. Tres estudios de control de casos grandes demostraron una asociaci\u00f3n positiva entre los s\u00edntomas por reflujo y el riesgo de adenocarcinoma del es\u00f3fago; los s\u00edntomas m\u00e1s prolongados y severos acentuaban el riesgo. Sin embargo, a causa de la baja incidencia de adenocarcinoma del es\u00f3fago y la ubicuidad de los s\u00edntomas de reflujo, el riesgo de c\u00e1ncer en cualquier individuo con dichos s\u00edntomas es bajo. No hay datos randomizados disponibles para demostrar tanto el descenso en la incidencia de c\u00e1ncer como el aumento en la expectativa de vida en sujetos con enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE) que recibieron endoscop\u00edas de selecci\u00f3n.<\/p>\n

Por lo tanto, destacamos:<\/p>\n