{"id":31640,"date":"2015-01-18T01:46:57","date_gmt":"2015-01-18T00:46:57","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31640"},"modified":"2015-01-18T01:48:48","modified_gmt":"2015-01-18T00:48:48","slug":"estenosis-del-coledoco-tras-colecistectomia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estenosis-del-coledoco-tras-colecistectomia\/","title":{"rendered":"Estenosis del col\u00e9doco tras colecistectom\u00eda abierta. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda abierta. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/h3>\n

Se realiza la presentaci\u00f3n de un caso de estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda abierta, diagnosticada en un paciente que fue sometido a dicho procedimiento que presenta un cuadro cl\u00ednico sugestivo de ictericia de origen obstructivo. Se realiza revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda en relaci\u00f3n a epidemiolog\u00eda, formas de presentaci\u00f3n, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos y manejo.<\/p>\n

<\/p>\n

Estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda abierta. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Jos\u00e9 Mayagoitia MD, FACS, Facultad de Medicina, Universidad Aut\u00f3noma de Baja California, M\u00e9xico, campus Mexicali<\/p>\n

Ficha de Identificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Nombre: A.D.L. Sexo: Masculino. Edad: 42 a\u00f1os. Raza: Mestiza. Religi\u00f3n: Cat\u00f3lica. Estado civil: Casado. Escolaridad: sexto de primaria. Ocupaci\u00f3n: Soldador. Nacionalidad: Mexicana.<\/p>\n

Interrogatorio: Directo<\/p>\n

Antecedentes personales no patol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Originario del Edo. de Oaxaca, cuenta con luz y agua solamente. No cuenta con servicio de recolecci\u00f3n de basura, por lo que es quemada; utilizan ba\u00f1o de pozo. Viven su esposa e hijo menor con \u00e9l. Trabaj\u00f3 en el campo desde los 15 a\u00f1os y actualmente es soldador.<\/p>\n

Come 3 veces al d\u00eda, generalmente pollo con ejote. Refiere ba\u00f1arse 1 vez al d\u00eda y aseo bucal 2 veces al d\u00eda. Tabaquismo (+) desde los 20 a\u00f1os, 3 cigarros por semana, hasta los 37 a\u00f1os aproximadamente. Alcoholismo (+) desde los 20 a\u00f1os hasta los 41 a\u00f1os, 2 caguamas diarias y llegaba a la embriaguez. Toxicoman\u00edas negadas. IVSA a los 17 a\u00f1os y en el \u00faltimo a\u00f1o tuvo 1 pareja sexual.<\/p>\n

Antecedentes personales patol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

DM II de 2 a\u00f1os, tratada con metformina 500 mg\/24 horas. Hipertensi\u00f3n (HTA) de 2 a\u00f1os tratada con captopril, sin tomarlo constantemente. Colecistectom\u00eda de urgencia hace 6 meses con hospitalizaci\u00f3n de 1 mes y medio. Gastritis de diagn\u00f3stico emp\u00edrico, tratada con omeprazol.<\/p>\n

Padecimiento Actual<\/strong><\/p>\n

Inicia la noche del viernes 14 febrero con fiebre de 39 \u00b0C, palpitaciones, diaforesis y escalofr\u00edos, con duraci\u00f3n hasta la ma\u00f1ana del s\u00e1bado.<\/p>\n

A la 1 a.m. del s\u00e1bado 15 febrero, inicia con dolor abdominal, localizado en cuadrante superior derecho, de tipo c\u00f3lico, sin irradiaci\u00f3n, persistente, de intensidad 5\/10 y se exacerba al caminar. A las 8 a.m. el dolor aument\u00f3 en intensidad, referido como 8\/10, el cual despert\u00f3 al paciente. Sin alivio a la administraci\u00f3n de diclofenaco.<\/p>\n

Fue acompa\u00f1ado de un episodio de v\u00f3mito a las 11 a.m., de contenido alimentario, cantidad aproximada de 250ml, sin modificar la intensidad del dolor, ocurri\u00f3 despu\u00e9s de ingerir un licuado de pl\u00e1tano, no refiere n\u00e1usea.<\/p>\n

Acude a urgencias a las 9:40 p.m. del mismo d\u00eda y refiere ser la primera vez con estas manifestaciones.<\/p>\n

Interrogatorio por aparatos y sistemas<\/strong><\/p>\n

Aparato digestivo<\/strong>: Refiere acolia hace 6 meses con duraci\u00f3n de 1 mes, coluria desde hace 3 semanas, habitualmente estre\u00f1imiento, ictericia hace 2 d\u00edas, anorexia, p\u00e9rdida de peso aproximadamente 35 kg en 1 mes despu\u00e9s de colecistectom\u00eda. Halitosis, gingivorragia, odinofagia, disfagia, eructos, n\u00e1useas, hematemesis, meteorismo, flatulencia, melena, hematoquezia, diarrea, dolor anal, prurito anal negado.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n se encuentra<\/strong>: Abdomen globoso a expensas de pan\u00edculo adiposo, sim\u00e9trico, presencia de cicatriz quir\u00fargica 14 cm en cuadrante superior derecho por colecistectom\u00eda; 2 cicatrices de 4cm en flanco derecho por drenaje Penrose de colecistectom\u00eda; 1 cicatriz de 3 cm en mesogastrio por sonda postcolecistectom\u00eda; cicatriz umbilical profunda y sin alteraciones.<\/p>\n

A la auscultaci\u00f3n: ruidos perist\u00e1lticos 4x\u2019 en cuadrante superior izquierdo y 5x\u2019 en cuadrante inferior derecho; sin soplos a\u00f3rticos ni renales. A la palpaci\u00f3n: blando, depresible, no se palpan masas, sensibilidad y temperatura normal, signo de McBurney y signo de Murphy negativos. A la percusi\u00f3n: signo de Jobert y signo de matidez cambiante negativos. En regi\u00f3n inguinal presencia de vello de distribuci\u00f3n androide, sin adenopat\u00edas o hernias palpables. Al tacto rectal, tono de esf\u00ednter, superficie de mucosa y pr\u00f3stata sin alteraciones.<\/p>\n

Extremidades superiores con ictericia palmar ++\/+++ y en extremidades inferiores presencia de cicatrices a nivel de muslo izquierdo, en ambas rodillas y en tobillo izquierdo.<\/p>\n

Debido a la sospecha de patolog\u00eda de h\u00edgado y v\u00edas biliares, se solicita perfil hep\u00e1tico con los siguientes resultados:<\/p>\n

TGO-AST <\/strong>Transaminasa glut\u00e1mica oxalac\u00e9tica 110 U\/I (10-40)<\/p>\n

TGP-ALT <\/strong>Transaminasa glut\u00e1mica pir\u00favica 146 U\/L (0-40)<\/p>\n

Bilirrubina total<\/strong> 5.30mg\/dl (.3-1.2)<\/p>\n

Bilirrubina directa 3.7 mg\/dl (.1-.4)<\/p>\n

Bilirrubina indirecta 1.60 mg\/dl (0-.9)<\/p>\n

Fosfatasa alcalina<\/strong> 124 U\/L (50-250)<\/p>\n

Ya que se encuentra una alteraci\u00f3n en la cifra de bilirrubinas, predominando un patr\u00f3n de tipo obstructivo, se solicita ultrasonido de h\u00edgado y v\u00edas biliares, con el siguiente resultado: H\u00edgado de forma y tama\u00f1o normal. Presencia de discreta dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares intra-hep\u00e1ticas en su rama izquierda, hacia el l\u00f3bulo izquierdo.<\/p>\n

Hepatocol\u00e9doco medido en 3 diferentes sitios en promedio m\u00e1ximo de 9.6mm. y m\u00ednimo de 9.1 mm. No identificamos en trayecto proximal sitio de obstrucci\u00f3n o lito alguno. Hay marcada distensi\u00f3n gaseosa de duodeno y colon que impide una adecuada valoraci\u00f3n del resto del col\u00e9doco y p\u00e1ncreas.<\/p>\n

Ri\u00f1\u00f3n derecho morfol\u00f3gicamente normal. No colecciones.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/em> dilataci\u00f3n discreta de v\u00edas biliares intra-hep\u00e1ticas. Col\u00e9doco de 9.1 \u2013 9.6mm. no logramos<\/p>\n

<\/p>\n

identificar sitio o causa de la obstrucci\u00f3n. Recomiendo la CPRE (Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica)<\/p>\n

Al hacer la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) se encuentra lo siguiente: Estenosis del conducto col\u00e9doco y se utiliza pr\u00f3tesis endobiliar.<\/p>\n

Ya con el resultado de la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) y los antecedentes de riesgo que presenta el paciente, se llega al diagn\u00f3stico de estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda.<\/p>\n

Estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda<\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda de las estenosis benignas de la v\u00eda biliar son resultado de lesi\u00f3n iatr\u00f3gena durante una colecistectom\u00eda. Una minor\u00eda son secuela de una pancreatitis cr\u00f3nica, colangitis esclerosante primaria, trauma, trasplante hep\u00e1tico, y coledocolitiasis. (1)<\/sup><\/p>\n

Indicaciones de una colecistectom\u00eda <\/strong><\/p>\n

La mayor\u00eda se realizan por una colelitiasis sintom\u00e1tica o por complicaciones por c\u00e1lculos (p. ej. Colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva), y m\u00e1s del 90% de estas operaciones se efect\u00faan por laparoscopia. La causa m\u00e1s habitual de que un cirujano realice una conversi\u00f3n de cirug\u00eda laparosc\u00f3pica a abierta es la presencia de inflamaci\u00f3n profunda, que impide ver la anatom\u00eda del tri\u00e1ngulo de Calot. (2<\/sup><\/p>\n

En un an\u00e1lisis multivariable se prob\u00f3 que los elementos que predicen la conversi\u00f3n a la cirug\u00eda abie)rta son:<\/p>\n

Edad mayor a 60 a\u00f1os<\/p>\n

Sexo masculino<\/p>\n

Peso mayor de 65 kg.<\/p>\n

Presencia de colecistitis aguda, antecedentes de cirug\u00eda epig\u00e1strica.<\/p>\n

Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre pacientes diab\u00e9ticos)<\/p>\n

Cirujano poco experimentado. (2)<\/sup><\/p>\n

La hemorragia es la segunda causa m\u00e1s frecuente de la conversi\u00f3n a colecistectom\u00eda abierta. Dicha decisi\u00f3n debe tomarse cuando no se puede controlar de inmediato el sangrado sin poner en riesgo las estructuras del hilio hep\u00e1tico u otras v\u00edsceras adyacentes. (2)<\/sup><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

En forma global la frecuencia de lesiones de v\u00eda biliar oscila entre un 0,1 a 0,6 %.<\/p>\n

Estas lesiones son entre tres a cuatro veces m\u00e1s frecuentes durante la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica (0,3-0,6%) que la abierta (0,1-0,3%). A esto se suma el hecho de su mayor gravedad, al tratarse de lesiones m\u00e1s altas en su localizaci\u00f3n, con afectaci\u00f3n de conductos biliares intrahep\u00e1ticos y con frecuente resecci\u00f3n de sectores. La revisi\u00f3n de Strasberg es muy significativa, ya que en 124.433 pacientes estudiados en 22 series de casos se informa un porcentaje de 0,52 con un rango de 0 \u2013 2,35%. Shea en 1998 realiza un metaan\u00e1lisis que compar\u00f3 78747 colecistectom\u00edas laparosc\u00f3picas contra 12973 abiertas y encuentra tambi\u00e9n diferencia estad\u00edsticamente significativa (0,36-0,47 contra 0,19 \u2013 0,29%).3<\/sup><\/p>\n

Resulta dif\u00edcil comparar los resultados entre la colecistectom\u00eda laparoscopia y la anteriormente realizada colecistectom\u00eda abierta, pero un aproximado interesante se realiz\u00f3 en un estudio donde se compararon los resultados obtenidos por minicolecistectom\u00eda con la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, donde la primera se asoci\u00f3 con un tiempo de estancia hospitalaria un poco mayor y a un retorno m\u00e1s tard\u00edo al trabajo. Sin embargo, los pacientes operados por minicolecistectom\u00eda presentaron menos complicaciones intraoperatorias, tiempos quir\u00fargicos m\u00e1s cortos y su asistencia result\u00f3 menos costosa. (2)<\/sup><\/p>\n

Causas<\/strong><\/p>\n

La lesi\u00f3n transoperatoria al conducto biliar durante la colecistectom\u00eda puede ocurrir debido a la malinterpretaci\u00f3n de la anatom\u00eda de las v\u00edas biliares; inadecuada posici\u00f3n de clips, suturas, \u00f3 cauterizaci\u00f3n para controlar hemorragia; exposici\u00f3n y retracci\u00f3n ineficiente del conducto biliar durante la cirug\u00eda. Dichas lesiones pueden ocurrir en una colecistectom\u00eda sin complicaciones y pasar desapercibidas por el cirujano. (1)<\/sup><\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Antes de la llegada de la colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica, las estenosis biliares estaban categorizadas seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de Bismuth, la cual delineaba la severidad de la estenosis basado en el nivel de da\u00f1o a la v\u00eda biliar. (4)<\/sup><\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de Bismuth<\/strong><\/p>\n

Anatom\u00eda biliar – Grado<\/p>\n

Estenosis CHC >2cm – Tipo 1<\/p>\n

Estenosis CHC <2cm – Tipo 2<\/p>\n

Estenosis hiliar, no CHC residual, confluencia preservada – Tipo 3<\/p>\n

Estenosis hiliar, confluencia comprometida, p\u00e9rdida de comunicaci\u00f3n entre CHD y CHI.- Tipo 4<\/p>\n

Estenosis de conducto derecho sectorial bajo (solo o concomitante con estenosis de CHC) \u00f3 da\u00f1o a CHD aberrante m\u00e1s lesi\u00f3n del hilio – Tipo 5<\/p>\n

Abrevaciones: CHC, conducto hep\u00e1tico com\u00fan; CHD, conducto hep\u00e1tico derecho, CHI, conducto hep\u00e1tico izquierdo.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Las lesiones del conducto biliar se presentan en uno de tres patrones. Si el conducto biliar ha sido completamente ocluido, la ictericia se desarrolla r\u00e1pidamente en el per\u00edodo postoperatorio temprano despu\u00e9s de la colecistectom\u00eda. En el segundo patr\u00f3n, el da\u00f1o es manifestado por ascitis biliar, resultado de la transecci\u00f3n de v\u00edas biliares extrahep\u00e1ticas, posici\u00f3n ineficiente o desprendimiento de las ligaduras del conducto c\u00edstico, \u00f3 fuga de bilis de la fosa vesical como resultado de divisi\u00f3n del conducto cistohep\u00e1tico o conducto de Lushcka. En el tercer patr\u00f3n la obstrucci\u00f3n parcial del conducto biliar lleva a episodios intermitentes de dolor, ictericia, o colangitis, usualmente dentro de los primeros dos a\u00f1os de la colecistectom\u00eda. (1)<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial de colangitis en un paciente con historia de colecistectom\u00eda consiste principalmente en estenosis del conducto biliar y<\/p>\n

<\/p>\n

coledocolitiasis.<\/p>\n

M\u00e9todos diagn\u00f3sticos<\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n por imagen de un paciente con sospecha de estenosis de conducto biliar usualmente comienza con ultrasonido; en aquellos lugares donde los recursos sean los adecuados, un escaneo con un radionucle\u00f3tido marcado con tecnecio puede demostrar permeabilidad de la v\u00eda biliar sin ser un estudio invasivo. Si estos estudios sugieren lesi\u00f3n del conducto biliar, una colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada transendosc\u00f3pica est\u00e1 indicada para definir la lesi\u00f3n. (1)<\/sup><\/p>\n

Figura 1. Ultrasonido del paciente en el cual se concluye dilataci\u00f3n discreta de v\u00edas biliares intra-hep\u00e1ticas con col\u00e9doco de 9.6 \u2013 9.1mm.<\/p>\n

\"ecografia-abdominal-dilatacion-vias-biiares\"<\/a>
Ecograf\u00eda abdominal. Dilataci\u00f3n de v\u00edas biliares<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2. Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) del paciente con el cual se hace el diagn\u00f3stico de estenosis del col\u00e9doco secundario a colecistectom\u00eda.<\/p>\n

\"colangiopancreatografia-retrograda-endoscopica\"<\/a>
Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica<\/figcaption><\/figure>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

Las metas iniciales del tratamiento incluyen el control de la infecci\u00f3n, usualmente por drenaje percut\u00e1neo por v\u00eda endosc\u00f3pica o transhep\u00e1tica. Despu\u00e9s del control de la infecci\u00f3n y drenaje, una colangiograf\u00eda completa (v\u00eda endosc\u00f3pica o radiol\u00f3gica) es necesaria para definir la anatom\u00eda y plan de reconstrucci\u00f3n. (1)<\/sup><\/p>\n

Si el conducto sufre una laceraci\u00f3n relativamente simple, resulta razonable proceder a la reparaci\u00f3n primaria, sobre todo si la lesi\u00f3n se encuentra en la pared anterior. La lesi\u00f3n lateral puede alterar la vascularizaci\u00f3n del col\u00e9doco, en cuyo caso requiere una reparaci\u00f3n m\u00e1s formal. En general la lesi\u00f3n importante del col\u00e9doco precisa reparaci\u00f3n mediante reconstrucci\u00f3n, por lo com\u00fan con una hepatoyeyunostom\u00eda en Y de Roux. (2)<\/sup> En un estudio no aleatorizado, la patencia del conducto biliar fue obtenida en 88% de los pacientes sometidos a hepaticoyeyunostom\u00eda comparado con 55% de los pacientes que fueron tratados con dilataci\u00f3n por bal\u00f3n con o sin posici\u00f3n de stent. (1)<\/sup><\/p>\n

Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Los resultados a largo plazo de la reconstrucci\u00f3n de v\u00edas biliares para una estenosis benigna, son buenos, con una remisi\u00f3n total en 85% a 98% de los pacientes. Las estenosis recurrentes representan un problema t\u00e9cnico, pero los resultados satisfactorios se obtienen en 75% de estos pacientes. El manejo no quir\u00fargico es reservado para pacientes con cirrosis biliar, comorbilidades significativas o alta recurrencia de estenosis. (1)<\/sup><\/p>\n

El rango de mortalidad en las operaciones para corregir las estenosis se sit\u00faa entre 0-2% en series modernas. El riesgo de la cirug\u00eda se relaciona directamente con presencia de factores de riesgo como cirrosis, falla renal, colangitis descontrolada, edad y desnutrici\u00f3n. (1)<\/sup><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Treatment of gallstone disease. In: Glasgow RE, Mulvihill SJ, editors. Gastrointestinal and liver disease, pathophysiology\/ diagnosis\/ management. Philadelphia: Elsevier, Saunders; 2010. p. 1134- 1135.<\/li>\n
  2. McAneny D. Colecistectom\u00eda abierta. Surg Clin N Am. 2008;(88): 1273-1294.<\/li>\n
  3. Valsangiacomo Pablo \u201cLesiones Quir\u00fargicas de la v\u00eda Biliar, an\u00e1lisis actual de la terap\u00e9utica\u201d. Monograf\u00eda de Graduaci\u00f3n en Cirug\u00eda. Clinica Quir\u00fargica \u201c3\u201d Prof.L.Ruso Universidad de la Republica .Facultad de Medicina Hospital Maciel 2004 Uruguay.<\/li>\n
  4. Stewart L. Iatrogenic biliary injuries: identification, classification, and management. Surg Clin N Am 2014;(94): 297-310.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda abierta. Caso cl\u00ednico Se realiza la presentaci\u00f3n de un caso de estenosis del col\u00e9doco secundaria a colecistectom\u00eda abierta, diagnosticada en un paciente que fue sometido a dicho procedimiento que presenta un cuadro cl\u00ednico sugestivo de ictericia de origen obstructivo. Se realiza revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda en relaci\u00f3n a epidemiolog\u00eda, … <\/p>\n

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