{"id":31646,"date":"2015-01-18T01:54:52","date_gmt":"2015-01-18T00:54:52","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31646"},"modified":"2015-01-18T01:55:46","modified_gmt":"2015-01-18T00:55:46","slug":"el-expediente-clinico-en-la-practica-odontologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-expediente-clinico-en-la-practica-odontologica\/","title":{"rendered":"El expediente cl\u00ednico en la pr\u00e1ctica odontol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"

El expediente cl\u00ednico en la pr\u00e1ctica odontol\u00f3gica<\/strong><\/h3>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

Observando la necesidad que tiene el Cirujano Dentista de practica general y el Especialista en \u00e1reas odontol\u00f3gicas de contar con un documento personalizado, ordenado y objetivo de cada paciente que cursa un tratamiento, se plantean a continuaci\u00f3n los lineamientos, caracter\u00edsticas y normas legales mexicanas del expediente cl\u00ednico conformado por la historia cl\u00ednica, carta de consentimiento informado, odontograma o ficha dental, modelos de estudio, radiograf\u00edas y fotograf\u00edas de cada paciente.<\/p>\n

<\/p>\n

El expediente cl\u00ednico en la pr\u00e1ctica odontol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n

Hern\u00e1ndez Garc\u00eda, Tania Dolores. Cirujano Dentista, Especialista en Odontopediatr\u00eda.<\/p>\n

Constandse Cortez, Daniel Alberto. Cirujano Dentista, Especialista en Ortodoncia.<\/p>\n

Ciudad Ju\u00e1rez, Chihuahua, M\u00e9xico<\/p>\n

Palabras clave: expediente, odontograma, odontolog\u00eda.<\/p>\n

Antecedentes<\/strong><\/p>\n

Actualmente la pr\u00e1ctica profesional del Cirujano Dentista con o sin especialidad, ha cambiado, no solamente en las t\u00e9cnicas y materiales de innovaci\u00f3n con la finalidad de brindar una mejor est\u00e9tica y funci\u00f3n, sino en la obligaci\u00f3n de estar m\u00e1s informado respecto a la responsabilidad que como profesionistas se tienen con los pacientes.<\/p>\n

Una de las obligaciones primordiales del Profesionista es conformar el expediente cl\u00ednico de cada uno de sus pacientes sin embargo, es conocido que un gran n\u00famero de los profesionistas realiza solamente una hoja cl\u00ednica, la cual no cumple con el requisito de ser un documento m\u00e9dico-legal y por lo tanto no les ampara en un momento dado, en caso de existir una queja del servicio proporcionado. Es del conocimiento de todos que existe un creciente n\u00famero de quejas ante la Comisi\u00f3n Nacional de Arbitraje M\u00e9dico (CONAMED) en el \u00e1rea de la Odontolog\u00eda y cabe mencionar que se ha detectado que los Cirujanos no cuentan con un expediente cl\u00ednico que les apoye ante tales controversias.<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El expediente cl\u00ednico es el conjunto de documentos m\u00e9dico legales de mayor importancia de la pr\u00e1ctica profesional, y para asentar todas las intervenciones, registros y certificaciones m\u00e9dicas que se efect\u00faan en el paciente. Es por ello que este conjunto de documentos deben ser elaborados con el mayor cuidado y responsabilidad.<\/p>\n

Los motivos por los cuales se debe de integrar el expediente cl\u00ednico son:<\/p>\n

1.- Por ser documentos M\u00c9DICO LEGALES<\/p>\n

2.- Porque es un DERECHO DEL PACIENTE<\/p>\n

Las Normas Oficiales Mexicanas emitidas por la Secretar\u00eda de Salud respecto a la conformaci\u00f3n del Expediente Cl\u00ednico Odontol\u00f3gico son: NOM-168-SSA 1-1998 \u00abExpediente Cl\u00ednico\u00bb y la NOM-013-SSA2-1994. \u00abPrevenci\u00f3n y Control de Enfermedades Bucales\u00bb<\/p>\n

El expediente cl\u00ednico es de observancia general en el territorio nacional, es decir que su obligatoriedad debe de cumplirse por todos los Cirujanos Dentistas que ejerzan su profesi\u00f3n en todo el territorio nacional, y en raz\u00f3n de tratarse de documentos expedidos en beneficio de los pacientes, deber\u00e1n conservarlos por un per\u00edodo m\u00ednimo de cinco a\u00f1os, contados a partir de la fecha del \u00faltima acto dental. En una encuesta realizada con Cirujanos Dentista sobre Expediente Cl\u00ednico el 90% de \u00e9stos, no tienen claro el concepto.<\/p>\n

Objetivos del expediente cl\u00ednico<\/p>\n

    \n
  1. Servir como protocolo de estudio en la investigaci\u00f3n cl\u00ednico de un solo caso.<\/li>\n
  2. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistem\u00e1tica sobre el paciente y su entorno.<\/li>\n
  3. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.<\/li>\n
  4. Marcar los problemas a resolver.<\/li>\n
  5. Establecer una ruta cr\u00edtica para la resoluci\u00f3n de la problem\u00e1tica establecida.<\/li>\n
  6. Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resoluci\u00f3n de problemas.<\/li>\n
  7. Monitorear la evoluci\u00f3n, retroalimentar el proceso de investigaci\u00f3n para actualizar y mejorar la toma de decisiones.<\/li>\n<\/ol>\n

    Elementos del expediente cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Historia cl\u00ednica<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      Es ampliamente conocida la utilidad de la evidencia dental y la importancia de la historia cl\u00ednica para la identificaci\u00f3n humana en una variedad de situaciones m\u00e9dico legales. La confecci\u00f3n de buenas historias cl\u00ednicas no es suficiente para que los datos recogidos en estas puedan ser utilizados con fines identificativos; se hace indispensable la existencia de una ficha dental.<\/p>\n

      Las caracter\u00edsticas de la historia cl\u00ednica son:<\/p>\n

        \n
      1. a) Completa, debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploraci\u00f3n personal, pruebas diagn\u00f3sticas complementarias, juicio diagn\u00f3stico y tratamiento, as\u00ed como los detalles de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido y los documentos de consentimiento informado.<\/li>\n
      2. b) Ordenada, los datos deben ser exactos y puestos al d\u00eda.<\/li>\n
      3. c) Legible y comprensible.<\/li>\n
      4. d) Respetuosa con el enfermo, los compa\u00f1eros, la instituci\u00f3n y sus directores.<\/li>\n
      5. e) Rectificada cuando sea necesario.<\/li>\n
      6. f) Veraz, ya que de no serlo el m\u00e9dico puede incurrir en un delito de falsedad de documento<\/li>\n<\/ol>\n

        Carta de consentimiento informado<\/strong><\/p>\n

        Constituye un derecho de los pacientes estar perfectamente informado de sus estado de salud, y conocer los tratamientos y riesgos a los cuales va a ser sometido y expresar su libre decisi\u00f3n sobre la adaptaci\u00f3n del (los) tratamiento(s). Su importancia en la Odontopediatr\u00eda cobra relevancia al tratar con menores de edad.<\/p>\n

        El concepto de carta de consentimiento informado lo define la NOM 168 como:<\/p>\n

        \u00abSon documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informaci\u00f3n de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento m\u00e9dico o quir\u00fargico con fines de diagn\u00f3stico, terap\u00e9uticos o rehabilitatorios\u00bb<\/p>\n

        Con este documento el Cirujano Dentista se respalda y da cumplimiento al Reglamento de la Ley General de la Salud en Materia de Prestaci\u00f3n M\u00e9dica que establece en el numeral 29 lo siguiente:<\/p>\n

        \u201cTodo profesional de la salud estar\u00e1 obligado a proporcionar al usuario y, en su caso, a sus familiares, tutor o representante legal informaci\u00f3n completa sobre diagn\u00f3stico evoluci\u00f3n, tratamiento correspondiente\u201d.<\/p>\n

        <\/p>\n

        Asimismo la NOM-013-SSA-2-1994 se\u00f1ala en el punto 5.2:<\/p>\n

        \u00abEn el caso de aceptar el plan de tratamiento propuesto por el Cirujano Dentista, este deber\u00e1 ser firmado por el paciente o por alg\u00fan familiar, tutor o representante legal, en pacientes menores de edad o personas discapacitadas y se debe de incluir en el expediente cl\u00ednico.<\/p>\n

        En la NOM 168-SSA1-1998: est\u00e1n determinados los eventos m\u00e9dicos que requieren de este documento, sin embargo es necesario que todo procedimiento que se vaya a realizar por parte del Cirujano Dentista est\u00e9 autorizado por los pacientes y con ello se evite cualquier reclamaci\u00f3n posterior.<\/p>\n

        El documento que nadie o muy pocos realizan en la pr\u00e1ctica profesional, es sin duda alguna, la carta de consentimiento informado, siendo \u00e9ste uno de los que tiene mayor relevancia cuando se presenta una queja, pues en \u00e9l se informa de manera detallada del padecimiento que presenta y su soluci\u00f3n, estando as\u00ed bien informado el paciente tiene el menor argumento para efectuar su queja ante la CoNaMed.<\/p>\n

          \n
        1. Odontograma o ficha dental<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          El termino odontograma es algo similar al odontodiagrama, pero dirigido mas a representaciones graficas de lo que conseguimos en la boca de un paciente. La exploraci\u00f3n dental se registra siendo necesaria una denominaci\u00f3n abreviada de los dientes para facilitar la recogida de datos, tal denominaci\u00f3n depende de la nomenclatura particular de cada odont\u00f3logo.<\/p>\n

          El odontograma es una representaci\u00f3n anat\u00f3mica o esquem\u00e1tica de los dientes, organizados por cuadrantes, y sobre los que se se\u00f1alan las patolog\u00edas y\/o tratamientos con los que llega el paciente, al momento de su examen por un odont\u00f3logo, en una historia cl\u00ednica. Este mismo odontograma es el que se utiliza para identificar personas, vivas o muertas cuando existen factores que impiden su identificaci\u00f3n por otros medios, por lo tanto, su utilidad cobra importancia paro los fines de la odontolog\u00eda legal y forense.<\/p>\n

            \n
          1. Modelos de estudio<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            Los modelos de estudio son copia fiel de los dientes del paciente, por lo tanto sus usos son m\u00faltiples, desde medir los dientes, el hueso, malposiciones dentales, malformaciones \u00f3seas, oclusi\u00f3n dental, relaciones de los maxilares e interferencias dentarias.<\/p>\n

            Las caracter\u00edsticas de los modelos de estudio incluyen el registro interoclusal en cera, modelos recortados, pulidos y articulados. Los Instrumentos y materiales necesarios para la obtenci\u00f3n de los modelos de estudio incluyen: Porta impresiones met\u00e1licos o de pl\u00e1stico, taza de hule y esp\u00e1tula, alginato, yeso blanco para ortodoncia, cera rosa calibre 7, vibrador, recortadora, jab\u00f3n, estufa o parrilla, recipiente para hervir, fieltro o algod\u00f3n.<\/p>\n

              \n
            1. Radiograf\u00edas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Las radiograf\u00edas que complementan el expediente cl\u00ednico son ortopantomograf\u00eda maxilomandibular y laterales de cr\u00e1neo b\u00e1sicamente, en casos necesarios se pueden complementar con radiograf\u00edas oclusal superior e inferior, periapicales, carpal, anteroposterior o posteroanterior de cr\u00e1neo.<\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evidentemente contar con un gabinete apropiado para la toma de radiograf\u00edas resulta una necesidad imperante para la correcta conformaci\u00f3n del expediente cl\u00ednico.<\/p>\n

                \n
              1. Fotograf\u00edas<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                La fotograf\u00eda es una herramienta diagn\u00f3stica esencial en muchos tratamientos odontol\u00f3gicos, sobre todo en el campo de la Ortodoncia y la Ortopedia. Son necesarias fotograf\u00edas extraorales, intraorales. Debido a la creciente demanda de tratamientos cuyo fin \u00faltimo es mejorar la est\u00e9tica dental, cada d\u00eda es m\u00e1s importante la obtenci\u00f3n de registros fotogr\u00e1ficos que permitan valorar objetivamente los resultados del tratamiento. Entre las aplicaciones que los registros fotogr\u00e1ficos tienen en odontolog\u00eda podemos destacar las siguientes:<\/p>\n

                \u2013 Proporcionar al odont\u00f3logo y al paciente una referencia objetiva para evaluar el resultado de un tratamiento.<\/p>\n

                \u2013 Facilitar la peritaci\u00f3n en caso de litigio m\u00e9dico legal al aportar iconograf\u00eda de la situaci\u00f3n inicial del paciente.<\/p>\n

                \u2013 Facilitar la comunicaci\u00f3n entre paciente y profesional mediante im\u00e1genes que ilustren los tratamientos que vamos a realizar.<\/p>\n

                \u2013 Ilustrar presentaciones en congresos y cursos, y los art\u00edculos en revistas cient\u00edficas y en la docencia.<\/p>\n

                Fotograf\u00edas Faciales<\/p>\n

                Caracter\u00edsticas y requerimientos para su presentaci\u00f3n:<\/p>\n

                  \n
                1. Foto de frente cara en reposo, plano bi pupilar paralelo al piso mirando de frente<\/li>\n
                2. Foto de perfil lateral hacia la derecha con expresi\u00f3n seria, labios en reposo.<\/li>\n
                3. Tomas opcionales: vista anterior o de frente con sonrisa m\u00e1xima, vista lateral con labios separados y tres cuartos oblicua 45\u00ba en reposo y sonrisa<\/li>\n
                4. Fondo de la toma libre de distracciones y homog\u00e9neos<\/li>\n
                5. Contorno de la toma libre de sombras<\/li>\n
                6. Orejas libres con el prop\u00f3sito de orientaci\u00f3n<\/li>\n
                7. Ojos abiertos mirando hacia un punto fijo y sin anteojos<\/li>\n
                8. Toma desde el fondo a la c\u00e1mara a una distancia recomendada de 2 metros<\/li>\n
                9. Recuadro de la cara hasta el nivel de las clav\u00edculas<\/li>\n<\/ol>\n

                  Fotograf\u00edas intraorales<\/p>\n

                  Caracter\u00edsticas y requerimientos para su presentaci\u00f3n:<\/p>\n

                    \n
                  1. Ayuda con retractores y espejos<\/li>\n
                  2. Secado de espejos, succi\u00f3n de saliva y eliminaci\u00f3n de burbujas<\/li>\n
                  3. Fotograf\u00eda intra oral frontal o anterior: debe abarcar hasta la zona de molares bilaterales<\/li>\n
                  4. El plano medio sagital este paralelo al borde vertical de la fotograf\u00eda y el plano horizontal corta el plano medio en cuatro<\/li>\n
                  5. El centro de la radiograf\u00eda coincidente con el plano sagital medio y con el plano oclusal<\/li>\n
                  6. Tomas de fotograf\u00edas laterales: derecha e izquierda se utilizan espejos o visi\u00f3n directa enfocando perpendicular a las piezas dentarias, en la zona de los premolares en dentici\u00f3n permanente y en dentici\u00f3n temporal enfocar perpendicular entre el canino y primer molar<\/li>\n
                  7. En la foto lateral debe verse hasta el incisivo lateral del lado opuesto<\/li>\n
                  8. Foto del arco superior e inferior: con espejo debe orientarse por detr\u00e1s del \u00faltimo molar.<\/li>\n<\/ol>\n

                    Requisitos legales de las fotograf\u00edas<\/p>\n

                    En fotograf\u00edas para publicaciones se debe pedir al paciente que reconozca la veracidad de la foto, las mostradas en revistas o publicaciones deben estar autorizadas por el paciente por escrito y se deben de cubrir los ojos<\/p>\n

                    <\/p>\n

                    en fotograf\u00edas de frente.<\/p>\n

                    Fotograf\u00edas de modelos de estudio<\/p>\n

                    Para las exposiciones de modelos de estudio, se debe utilizar el lente macro anular el flash reduciendo su intensidad, con el prop\u00f3sito de que se pierda el detalle por demasiada luz que emite el color blanco. Las mismas tomas que se realizan en boca se toman en los modelos de estudio.<\/p>\n

                    Fotograf\u00edas de Radiograf\u00edas:<\/p>\n

                    Para las exposiciones de radiograf\u00edas se recomienda usar el lente zoom montado en un tripie. Se deben colocar las radiograf\u00edas sobre un negatoscopio utilizando la opci\u00f3n en blanco y negro para evitar la coloraci\u00f3n azul o verde de la luz artificial y sin flash. Tambi\u00e9n se recomienda colocar las radiograf\u00edas sobre una ventana de cristal, con luz natural de d\u00eda.<\/p>\n

                    Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

                    La conformaci\u00f3n ordenada y detallada del expediente cl\u00ednico refleja la responsabilidad y el sentido de \u00e9tica del profesional de la salud ante el paciente, las autoridades y el gremio colegiado.<\/p>\n

                    Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

                    Miranda, J. (2006). La ficha dental. Una necesidad actual. Rev. Cubana Estomatolog\u00eda v34 n 2, La Habana.<\/p>\n

                    Criado, M. Aspectos m\u00e9dico-legales de la historia cl\u00ednica. Facultad de Medicina Universidad de Zaragoza.<\/p>\n

                    Fern\u00e1ndez, J. (2004), Fotograf\u00eda digital: ventajas e inconvenientes. Revista Esp. Ortodoncia. V34. P.335 \u2013 341.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                    El expediente cl\u00ednico en la pr\u00e1ctica odontol\u00f3gica Introducci\u00f3n Observando la necesidad que tiene el Cirujano Dentista de practica general y el Especialista en \u00e1reas odontol\u00f3gicas de contar con un documento personalizado, ordenado y objetivo de cada paciente que cursa un tratamiento, se plantean a continuaci\u00f3n los lineamientos, caracter\u00edsticas y normas legales mexicanas del expediente cl\u00ednico … <\/p>\n

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