{"id":31674,"date":"2015-01-18T12:18:11","date_gmt":"2015-01-18T11:18:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31674"},"modified":"2015-01-18T12:21:23","modified_gmt":"2015-01-18T11:21:23","slug":"hernias-de-pared-abdominal-hiatales-colelitiasis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hernias-de-pared-abdominal-hiatales-colelitiasis\/","title":{"rendered":"Asociaci\u00f3n entre hernias de pared abdominal o hiatales con la presencia de colelitiasis"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Asociaci\u00f3n entre hernias de pared abdominal o hiatales con la presencia de colelitiasis. \u00bfSe justifica el realizar ultrasonido de v\u00edas biliares para detecci\u00f3n?<\/strong><\/h3>\n<p><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p><strong>Objetivo: <\/strong>Determinar la utilidad del ultrasonido vesicular en pacientes programados para reparaci\u00f3n quir\u00fargica de hernias de pared o hiatales.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Asociaci\u00f3n entre hernias de pared abdominal o hiatales con la presencia de colelitiasis. \u00bfSe justifica el realizar ultrasonido de v\u00edas biliares para detecci\u00f3n?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruiz Su\u00e1rez Eduardo Jafet*, Rend\u00f3n Mac\u00edas Mario Enrique**, Hern\u00e1ndez Ortega Jos\u00e9 Luis***, Hern\u00e1ndez Aguilar Sergio***<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Residente de cuarto a\u00f1o de Cirug\u00eda General, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">** Profesor de posgrado, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*** Profesor de la especialidad de Cirug\u00eda General, Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Correspondencia: Dr. Eduardo Jafet Ruiz Su\u00e1rez. Nuevo Sanatorio Durango. <em>Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle<\/em>. <em>Fuentes #17<\/em> <em>Colonia Tlalpan, Delegaci\u00f3n Tlalpan C.P. 14000,\u00a0M\u00e9xico D. F.\u00a0<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Material y M\u00e9todos:<\/strong> Sesenta y un pacientes con hernia de pared o hiatal participaron en el estudio. A todos se les interrog\u00f3 antecedentes patol\u00f3gicos, no patol\u00f3gicos heredofamiliares, antecedente de colecistectom\u00eda y constipaci\u00f3n. Pacientes sin colecistectom\u00eda se les realiz\u00f3 ultrasonido vesicular. Los datos fueron manejados mediante medidas de distribuci\u00f3n, porcentajes, desviaci\u00f3n est\u00e1ndar y an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria no condicionada para determinar los factores de riesgo de la asociaci\u00f3n entre hernia y colelitiasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados:<\/strong> 61 pacientes (65.6% masculino y 34.4% femenino), la edad promedio fue 53\u00b115. 23% tuvo antecedente de colecistectom\u00eda por colelitiasis, 18% present\u00f3 litiasis vesicular o lodo biliar en el ultrasonido. La probabilidad de colelitiasis en pacientes con hernia fue de 27.8-54.1%. El an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica demostr\u00f3 que la historia familiar de hernia o colelitiasis fue el factor de riesgo m\u00e1s significativo para la asociaci\u00f3n hernia-colelitiasis (p&lt;.011); en segundo y tercer lugar fue edad &gt;65 (p&lt;.018) y constipaci\u00f3n (p&lt;.048). La prevalencia de colelitiasis en pacientes con hernia es significativamente alta; por consiguiente, el ultrasonido vesicular est\u00e1 justificado en pacientes con hernia y los tres factores de riesgo m\u00e1s importantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: hernia, colelitiasis, ultrasonido, factores de riesgo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde 1948 Muller, alumno de Charles M. Saint, describe la asociaci\u00f3n descubierta por su maestro; la presencia de colelitiasis, hernia hiatal y enfermedad diverticular y la denomina \u201ctriada de Saint<sub>1<\/sub>\u201d. Desde su descripci\u00f3n, se pens\u00f3 que dicha asociaci\u00f3n deber\u00eda tener alguna causa com\u00fan, sin proponer alguna<sub> (2)<\/sub>. Durante a\u00f1os la principal causa atribuible fue la baja ingesta de fibra (<sub>1)<\/sub>. No es hasta el 2009, cuando se retoma el inter\u00e9s en esta triada. En esta \u00e9poca Hauer-Jensen y colaboradores, explican la etiolog\u00eda de la triada por la herniosis. Adem\u00e1s, consideran que las hernias de pared pueden sustituir a las hiatales, por lo cual se define la triada de Saint modificada, que incluye: colelitiasis, enfermedad diverticular y hernias de pared (<sub>3)<\/sub>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colelitiasis es una causa com\u00fan de cirug\u00eda tanto electiva como de urgencia, as\u00ed como de complicaciones cuando el diagn\u00f3stico se hace durante una colecistitis (<sub>4)<\/sub>. Por ello, el mayor \u00e9xito se obtiene cuando se detecta y trata oportunamente. Dada la existencia de esta asociaci\u00f3n o triada, y una demanda frecuente de atenci\u00f3n por la presencia de hernias de pared y en menor medida hiatales, se esperar\u00eda que una estrategia de detecci\u00f3n temprana de una colelitiasis pudiera ser la realizaci\u00f3n de ultrasonido de v\u00edas biliares a todos estos pacientes. Un argumento en contra de esta estrategia ser\u00eda el costo y molestias, si la frecuencia de aparici\u00f3n o detecci\u00f3n fuera baja.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por esta raz\u00f3n el objetivo de este trabajo fue determinar la utilidad de realizar un ultrasonido de ves\u00edcula en todo paciente programado para reparaci\u00f3n quir\u00fargica de hernia de pared o hiatal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Material y m\u00e9todo <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudio prospectivo realizado de mayo del 2013 a febrero del 2014. Se incluyeron a todos los pacientes de 18 o m\u00e1s a\u00f1os de edad, valorados para confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica y posible tratamiento quir\u00fargico de una hernia de pared (inguinal, umbilical, ventral, subcostal, Spigel y\/o post-incisional) o hiatal. A todos los pacientes se les pregunt\u00f3 sobre el antecedente de cirug\u00eda vesicular, fecha de realizaci\u00f3n y motivo de la misma. En aquellos sin este antecedente, se les realiz\u00f3 un ultrasonido de ves\u00edcula y v\u00edas biliares. Adem\u00e1s se les pregunt\u00f3 sobre sus antecedentes heredofamiliares (antecedente de hernias o litiasis vesicular), personales patol\u00f3gicos y no patol\u00f3gicos, as\u00ed como el antecedente de constipaci\u00f3n acorde a los criterios de Roma III.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos aquellos en donde se confirm\u00f3 la presencia de alguna hernia, se les realizaron estudios preoperatorios de sangre [biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, qu\u00edmica sangu\u00ednea, colesterol, tiempos de coagulaci\u00f3n y grupo sangu\u00edneo], urol\u00f3gico, peso, talla e \u00cdndice de Masa Corporal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ultrasonido de v\u00edas biliares y ves\u00edcula fue realizado por diversos m\u00e9dicos radi\u00f3logos adscritos al servicio de imagenolog\u00eda del hospital. Todos con experiencia en estudios de im\u00e1genes ultrasonogr\u00e1ficas. Los casos fueron evaluados en forma conjunta por dos observadores. Se realizaron ultrasonidos con transductor convexo de 3.5 MHz en posici\u00f3n supina y dec\u00fabito lateral izquierdo, mediante barridos subcostal derecho, t\u00e9cnica \u201cX-7\u201d y exploraci\u00f3n en toda su extensi\u00f3n mediante vista longitudinal, tomando como diagn\u00f3stico de colelitiasis las im\u00e1genes hiperecog\u00e9nicas con sombra ac\u00fastica posterior.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El proyecto fue revisado y autorizado por el Comit\u00e9 de Investigaci\u00f3n y Bio\u00e9tica del Nuevo Sanatorio Durango.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">An\u00e1lisis estad\u00edstico. Se resumieron los datos generales en medidas de frecuencias simples y relativas en porcentaje, o en medias y desviaci\u00f3n est\u00e1ndar. Se calcul\u00f3 la probabilidad de asociaci\u00f3n en porcentaje con sus intervalos de confianza al 95%. Para determinar la poblaci\u00f3n con mayor probabilidad de esta asociaci\u00f3n se realiz\u00f3 an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica binaria no condicionada, para estimar la asociaci\u00f3n por medio de razones de momios con sus<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">intervalos de confianza al 95%. Todos los an\u00e1lisis se realizaron con el paquete estad\u00edstico SPSS versi\u00f3n 20.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se estudiaron a 61 pacientes, de los cuales 40 (65.6%) correspondieron a hombres y 21 (34.4%) a mujeres. El promedio de edad fue de 53 a\u00f1os (\u00b1 15) con edades desde 18 hasta 82 a\u00f1os. En la tabla 1: Sitio de hernia seg\u00fan sexo del paciente (ver al final del art\u00edculo) se muestran los sitios de las hernias, donde se confirma un predominio de hernias inguinales en los hombres y umbilicales en las mujeres.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ultrasonido demostr\u00f3 que en 36 (59%) pacientes la ves\u00edcula fue normal sin evidencia de litos. En 14 pacientes (23%) hubo resecci\u00f3n previa de la vesicular biliar por colelitiasis, y en los 11 restantes (18%) se demostr\u00f3 la presencia de lito o lodo biliar. La frecuencia o probabilidad de tener una colelitiasis, detectada por ultrasonido o por el antecedente quir\u00fargico, fue del 40.9 (27.8 a 54.1%), sin cambios importantes seg\u00fan el sitio de la hernia. Ver Tabla 2: Frecuencia de colelitiasis (por antecedente o ultrasonido) seg\u00fan el sitio de la hernia (al final del art\u00edculo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al explorar cuales factores pudieran incrementar nuestra probabilidad de encontrar la asociaci\u00f3n entre las hernias y la colelitiasis, como se muestra en la Tabla 3: Factores asociados a mayor probabilidad de asociaci\u00f3n con colelitiasis (por antecedente o ultrasonido) en pacientes con hernias (ver al final del articulo), los m\u00e1s importantes fueron: en primer lugar el antecedente familiar de hernias y\/o colelitiasis, la edad del paciente (65 o m\u00e1s a\u00f1os) y el referir constipaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de colelitiasis en la poblaci\u00f3n adulta es del 10 \u2013 15% con mayor frecuencia en mujeres (<sub>5)<\/sub>. Rutkow reporta una prevalencia de hernias similar a la que se encontr\u00f3 en nuestra poblaci\u00f3n: inguinal 65.6%(62.4%), umbilical 15.6%(22.9%), incisional 9.1% (8.2%) y 7.1% otras hernias; las cuales incluyen: Spiegel, ventrales y otras (<sub>6)<\/sub>. Estas dos entidades son patolog\u00edas quir\u00fargicas frecuentes en nuestro medio y forman parte de la triada de Saint modificada por Hauer-Jensen (<sub>3)<\/sub>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es reconocido que de los pacientes con litiasis s\u00f3lo el 20% presenta s\u00edntomas y entre 1 al 2% por a\u00f1o tiene complicaciones (colecistitis, pancreatitis, coledocolitiasis, colangitis, perforaci\u00f3n, \u00edleo, entre otras)<sub>7<\/sub>. En nuestros pacientes la probabilidad de presentar litiasis vesicular con cualquier tipo de hernia fue del 40.9%; lo cual fue mayor en comparaci\u00f3n con el estudio sobre triada de Saint realizado por Hauer-Jensen et al, quienes encontraron 4.2% de incidencia de colelitiasis en sus pacientes con hernias (<sub>3)<\/sub>. Sin embargo, su estudio fue retrospectivo y posiblemente subestimaron esta enfermedad, ya que no se busc\u00f3 intencionadamente. En otro estudio realizado por Cisneros et al, encontraron una incidencia de colelitiasis de 6.1%, pero la forma de su detecci\u00f3n fue por interrogatorio a los pacientes sobre este antecedente (<sub>8)<\/sub>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen diferentes factores de riesgo para desarrollar colelitiasis, de entre los cuales los m\u00e1s importantes son: dieta alta en colesterol, grasas y carbohidratos, r\u00e1pida p\u00e9rdida de peso, obesidad, edad mayor a 40 a\u00f1os, sexo femenino, gen\u00e9tica, nutrici\u00f3n parenteral, cirrosis, enfermedad de Crohn (<sub>9)<\/sub>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los factores de riesgo para hernia son multifactoriales, desde factores metab\u00f3licos, diferentes defectos en la producci\u00f3n y metabolismo de la col\u00e1gena, mec\u00e1nicos (defectos en la protecci\u00f3n de la pared, realizaci\u00f3n de esfuerzos y aumento en la presi\u00f3n intraabdominal), gen\u00e9ticos, nutricionales, la edad y en el caso de las incisionales adem\u00e1s de los anteriores; la t\u00e9cnica quir\u00fargica, infecciones y alteraciones en la cicatrizaci\u00f3n (<sub>10-12)<\/sub>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la asociaci\u00f3n de hernias y litiasis vesicular, la herniosis ha sido propuesta como la causante de ambas (<sub>3)<\/sub>. Ya que desde que la etiolog\u00eda de la hernia se ha considerado una alteraci\u00f3n sist\u00e9mica en la col\u00e1gena; se ha relacionado con diversas enfermedades, tales como: diverticulosis, colelitiasis, aneurismas, enfisema, prolapso uterino, alteraciones en la piel y otras (<sub>13)<\/sub>. Sin embargo, espec\u00edficamente en la enfermedad vesicular no ha sido completamente demostrado, al no tenerse estudios que eval\u00faen el tejido conectivo vesicular en pacientes con datos de herniosis para confirmar dicha sospecha (<sub>3)<\/sub>. En los pacientes incluidos en este estudio se encontr\u00f3 que el antecedente familiar, ya sea de hernia y\/o litiasis vesicular, fue el principal factor de riesgo (p&lt;.011), lo que apoya a lo informado en la literatura como uno de los riesgos para ambas patolog\u00edas (<sub>9-12)<\/sub>. En segundo lugar se encuentra la edad mayor a 65 a\u00f1os (p&lt;.018), dato que tambi\u00e9n es importante para el desarrollo de colelitiasis (&gt;40 a\u00f1os)<sub>8<\/sub>. Por \u00faltimo, la constipaci\u00f3n fue un factor de riesgo tambi\u00e9n encontrado en este estudio para esta asociaci\u00f3n (p&lt;.048). Este factor se atribuye a la posible baja ingesta de fibra, que influye a una sobreproducci\u00f3n de desoxicolato y por tanto, riesgo de litiasis(<sub>1)<\/sub>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de otros estudios en donde la obesidad ha sido un factor influyente en la aparici\u00f3n de colelitiasis <sub>14 <\/sub>y por otro lado, el tabaquismo en la aparici\u00f3n de hernias <sub>15<\/sub>; en nuestro estudio estos dos factores se encontraron como protectores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La relevancia de este estudio radica en identificar a los pacientes con hernias y alguno de los tres factores de riesgo mencionados (edad mayor de 65 a\u00f1os, historia familiar de litiasis y\/o hernias, constipaci\u00f3n), ya que aumenta la probabilidad de presentar colelitiasis. Aunque esta asociaci\u00f3n permite la alta sospecha y por tanto, b\u00fasqueda de una colelitiasis en pacientes con hernias, a\u00fan queda la disyuntiva de si es meritoria o no tomar una decisi\u00f3n de manejo quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colecistectom\u00eda profil\u00e1ctica cuando el paciente presente colelitiasis asintom\u00e1tica ha sido un tema controversial (<sub>16-18).<\/sub> Algunos autores recomiendan su ejecuci\u00f3n s\u00ed el paciente es sometido a una cirug\u00eda abdominal mayor (<sub>15). <\/sub>Otros utilizan criterios m\u00e1s selectivos o incluso rechazan su realizaci\u00f3n (<sub>16)<\/sub>. Los grupos a favor, apoyan su realizaci\u00f3n en pacientes sometidos a gastrectom\u00eda por c\u00e1ncer, cirug\u00eda bari\u00e1trica, resecci\u00f3n intestinal, resecci\u00f3n secundaria enfermedad de Crohn, esplenectom\u00eda por esferocitosis o alguna enfermedad hemol\u00edtica y el manejo expectante en pacientes diab\u00e9ticos, trasplantados y cirr\u00f3ticos (<sub>16,18)<\/sub>. Al momento, nuestro estudio no permite emitir una recomendaci\u00f3n de realizar o no una colecistectom\u00eda profil\u00e1ctica en pacientes con colelitiasis asintom\u00e1tica detectada por su asociaci\u00f3n a una hernia. Estudios posteriores son necesarios para establecer el beneficio-riesgo de la misma.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia de colelitiasis en pacientes con hernias es alta, por lo cual la b\u00fasqueda intencionada por ultrasonido parece justificarse, sobre todo si hay antecedentes familiares de hernia y\/o colelitiasis, en pacientes con edades de 65 a\u00f1os o m\u00e1s y sobre todo cuando hay s\u00edntomas de disfunci\u00f3n col\u00f3nica, para as\u00ed brindar el tratamiento m\u00e1s conveniente para el paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"text-decoration: underline;\">Tablas &#8211; Asociaci\u00f3n entre hernias de pared abdominal o hiatales con la presencia de colelitiasis<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Asociaci\u00f3n-entre-hernias-de-pared-abdominal-o-hiatales-con-la-presencia-de-colelitiasis.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Tablas-Asociaci\u00f3n-entre-hernias-de-pared-abdominal-o-hiatales-con-la-presencia-de-colelitiasis.pdf\">Tablas &#8211; Asociaci\u00f3n entre hernias de pared abdominal o hiatales con la presencia de colelitiasis<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Burkitt DP, Walker ARP. Saint&#8217;s Triad: Confirmation and Explanation. S Afr Med J 1976; 50(54): 2136-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Palmer ED. Further experiences with Saint\u2019s triad (hiatushernia, gallstones and diverticulosis coli). Am J Med Sci 1962; 244:70\u20134.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hauer-Jensen M, Bursac Z, Read RC. Is herniosis the single etiology of saint\u2019s triad? Hernia 2009; 13(1):29\u201334.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gurusamy K, Davidson B. Surgical treatment of Gallstones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 229\u201344.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shaffer EA. Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20(6):981\u201396.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rutkow IM. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin North Am 2003; 83:1045-51.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Friedman GD. 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Gastroenterol Hepatol Open Access 2014; 1(1): 00003. http:\/\/dx.doi.org\/10.15406\/ghoa.2014.01.00003.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Asociaci\u00f3n entre hernias de pared abdominal o hiatales con la presencia de colelitiasis. \u00bfSe justifica el realizar ultrasonido de v\u00edas biliares para detecci\u00f3n? 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