{"id":31780,"date":"2015-01-19T11:56:22","date_gmt":"2015-01-19T10:56:22","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31780"},"modified":"2015-01-19T11:59:48","modified_gmt":"2015-01-19T10:59:48","slug":"prevencion-del-delirio-en-cuidados-intensivos-uci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/prevencion-del-delirio-en-cuidados-intensivos-uci\/","title":{"rendered":"Prevenci\u00f3n del delirio en cuidados intensivos – UCI"},"content":{"rendered":"

Prevenci\u00f3n del delirio en cuidados intensivos – UCI<\/strong><\/h3>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El delirio tiene una elevada prevalencia en nuestras Unidades de Cuidados Intensivos (UCI); asoci\u00e1ndose a un elevado coste social y econ\u00f3mico. Un diagn\u00f3stico precoz, incluso en pacientes sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y una educaci\u00f3n sanitaria adecuada en este tema, reduce la incidencia, la morbilidad y la mortalidad de esta patolog\u00eda y mejora la calidad de la asistencia en nuestras Ucis.<\/p>\n

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Prevenci\u00f3n del delirio en cuidados intensivos<\/strong><\/p>\n

Autora: Mar\u00eda Isabel Ostabal. Marta Gurpegui FEA de Medicina Intensiva. UCI polivalente Hospital Miguel Servet (Zaragoza).<\/p>\n

Uno de los puntos m\u00e1s importantes a tener en cuenta en cuanto a su prevenci\u00f3n y manejo es un adecuado descanso nocturno y la eliminaci\u00f3n de la contaminaci\u00f3n ac\u00fastica en nuestras dependencias, as\u00ed como un adecuado manejo de la farmacopea.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>delirio, sue\u00f1o, contaminaci\u00f3n ac\u00fastica<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

El delirio tiene una elevada incidencia en nuestras Ucis, oscilando entre el 16 y el 43% (1,2,3)<\/sup>, en dependencia del tipo de UCI (m\u00e9dica, quir\u00fargica, traumatol\u00f3gica, etc\u00e9tera) y caracter\u00edsticas inherentes tanto a las intervenciones terap\u00e9uticas y, h\u00e1bitos en el desarrollo de las mismas, como de las caracter\u00edsticas propias del paciente y de sus patolog\u00edas asociadas (TABLA I).<\/p>\n

Adem\u00e1s se asocia a una alta mortalidad, report\u00e1ndose porcentajes que oscilan entre el 2 y el 20% (1,3,4)<\/sup>, con respecto a grupos control; por otro lado, los enfermos que lo padecen requieren m\u00e1s d\u00edas de estancia en UCI y en el hospital, consumen m\u00e1s recursos, pueden requerir intubaci\u00f3n, o, si lo est\u00e1n prolongar el tiempo de la misma, con el riesgo asociado de neumon\u00edas y otras complicaciones como \u00falceras por presi\u00f3n y trombosis (5,6,7)<\/sup>. Adem\u00e1s un porcentaje elevado no vuelven a su estado basal tras el alta hospitalaria (8)<\/sup>, terminando en residencias, hospitales de paliativos o suponiendo una carga familiar.<\/p>\n

\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00ad\u00adPor todo lo referido, el coste de un episodio de delirio tanto a nivel econ\u00f3mico como social es muy importante. La mejor manera de evitarlo es pensar en \u00e9l y poner todas las medidas sanitarias para prevenirlo y, en caso de que aparezca abordarlo de forma r\u00e1pida con medidas de apoyo y farmacol\u00f3gicas. Pero para ello, es de vital importancia saber llegar a su diagn\u00f3stico, ya que si bien el delirio hiperactivo es de f\u00e1cil diagn\u00f3stico, no sucede lo mismo con el hipoactivo y el mixto, siendo para m\u00e1s inri estos dos \u00faltimos los que engloban el mayor porcentaje (1,2,4)<\/sup>.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Los criterios de diagnostico (1,2,3)<\/sup> del delirio se recoge en la TABLA II, sin embargo su aplicaci\u00f3n en el enfermo cr\u00edtico y sometido a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nico es complicado. El uso de la Escala CAM-ICU (TABLA III) en pacientes intubados esta validada (9) <\/sup>y permite detectar delirios que muchas veces son la verdadera causa de destetes del respirador complicados. Esta escala deber\u00eda hacerse al menos 3 veces por d\u00eda o cuando se evidencie alg\u00fan cambio. Su realizaci\u00f3n consume 2-3 minutos.<\/p>\n

En el resto de los enfermos, que no est\u00e1n sometidos a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, se pueden utilizar otros tipos de test consistentes en preguntas de f\u00e1cil respuesta para estudiar la orientaci\u00f3n temporoespacial (TABLA IV).<\/p>\n

Tambi\u00e9n es fundamental hacer el diagn\u00f3stico diferencial como otros cuadros como la demencia, la psicosis y el olvidado s\u00edndrome de Charles-Bonnet (10,11)<\/sup>.<\/p>\n

En la demencia el comienzo es insidioso, el curso estable no fluctuante, el nivel de conciencia y atenci\u00f3n normal, existen alteraciones cognitivas, no existen alucinaciones, la orientaci\u00f3n est\u00e1 alterada, y la agresi\u00f3n o la enfermedad f\u00edsica aguda como agente causal directo est\u00e1 ausente.<\/p>\n

En la psicosis el comienzo es s\u00fabito, el curso estable, la conciencia normal, la atenci\u00f3n puede estar alterada al igual que aspectos selectivos cognitivos, las alucinaciones suelen ser auditivas (a diferencia de las del delirio, que suelen ser visuales) y est\u00e1n bien sistematizadas, puede o no existir alteraci\u00f3n de la orientaci\u00f3n, a veces hay alteraciones psicomotrices, el lenguaje es normal, no existen movimientos involuntarios y la enfermedad f\u00edsica aguda o agresi\u00f3n como agente causal est\u00e1 ausente.<\/p>\n

Si bien tanto la demencia como la psicosis son cuadros a los cuales estamos habituados, existe otro cuadro, que muchas veces es obviado e incluso desconocido por muchos profesionales que ejercen su actividad en las Ucis y, con el cual debe hacerse el diagn\u00f3stico diferencial, es el s\u00edndrome de Charles-Bonnet.<\/p>\n

En 1759, Charles Bonnet (10,11)<\/sup>, describi\u00f3 por primera vez el caso de un anciano parcialmente ciego, sin deterioro org\u00e1nico cerebral apreciable y con \u201calucinaciones visuales\u201d, que reconoc\u00eda como irreales. Posteriormente se han descrito en la literatura m\u00e9dica casos similares englob\u00e1ndolos bajo la denominaci\u00f3n de s\u00edndrome de Charles Bonnet. Sin embargo y, pese al tiempo transcurrido, muchas veces este s\u00edndrome es confundido y tratado como un cuadro confusional agudo o delirio.<\/p>\n

La prevalencia del s\u00edndrome de Charles-Bonnet es del 11-13% (10,11)<\/sup> en personas con p\u00e9rdidas visuales parciales y del 1-2% en la poblaci\u00f3n geri\u00e1trica. Muchos de los enfermos que lo sufren cuando ingresan en las Ucis, presentaban \u201calucinaciones visuales\u201d previamente, en su casa, durante periodos variables de tiempo o en distintos momentos a lo largo de su vida; que aunque reconocen como irreales, prefieren ocultarlo al resto de la familia temiendo ser tildados de enfermos psiqui\u00e1tricos.<\/p>\n

Los criterios tradicionales para su diagn\u00f3stico exig\u00edan que la v\u00eda y la corteza visual estuvieran indemnes. Sin embargo posteriormente se han descrito casos de enfermos con hemorragias o infartos u otras alteraciones en la corteza cerebral occipital, que lo presentaban.<\/p>\n

El compromiso de la visi\u00f3n en el s\u00edndrome de Charles Bonnet (10,11) <\/sup>es severo pero no total, los pacientes conservan la visi\u00f3n luz y sombra o cuentan dedos. Se describen casos en la literatura m\u00e9dica, en que el paciente deja de tener \u201calucinaciones\u201d una vez queda totalmente ciego o una vez recupera o mejora la visibilidad. Las patolog\u00edas oculares m\u00e1s frecuentes asociadas a este s\u00edndrome son la degeneraci\u00f3n macular senil, la retinopat\u00eda diab\u00e9tica, el glaucoma y las afectaciones corneales.<\/p>\n

Las \u201calucinaciones\u201d<\/p>\n

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(10)<\/sup> que se describen, suelen ser complejas, variables y coloridas, a veces relacionadas con escenas familiares, con paisajes y animales. Pueden ser agradables o desagradables. En ocasiones, desaparecen cuando el paciente cierra los ojos o cuando dirige la mirada hacia otro lado. Siendo premisa indispensable para el diagn\u00f3stico de este cuadro, que el enfermo sea consciente de que lo que ve es irreal. En los enfermos cr\u00edticos la aparici\u00f3n de este cuadro junto a la ansiedad creada por la estancia en UCI, suele desencadenar ciertos comportamientos, que facilitan el diagn\u00f3stico err\u00f3neo de delirio.<\/p>\n

La frecuencia de las \u201calucinaciones\u201d oscila entre dos episodios al a\u00f1o o varios por d\u00eda, durando desde pocos minutos a varias horas. Siendo m\u00e1s frecuente hacia el anochecer, cuando hay poca luz y durante la inactividad y la soledad, condiciones que hacen id\u00f3nea su aparici\u00f3n durante internamientos hospitalarios y en las unidades de cuidados intensivos.<\/p>\n

La forma de tratar a estos pacientes es tranquilizarlos y explicarles que es lo que les sucede para que disminuya su grado de ansiedad y sus temores.<\/p>\n

En las unidades de cuidados intensivos, muchas veces no se indaga en este tipo de trastorno, comenzando tratamientos innecesarios y peligrosos para el enfermo. Es necesario, por tanto, sospechar la posibilidad de este diagn\u00f3stico en pacientes que refieran \u201calucinaciones visuales\u201d y tengan d\u00e9ficit de la visi\u00f3n. Adem\u00e1s son precisamente estas dependencias, los lugares propicios para la aparici\u00f3n de estos cuadros dada sus caracter\u00edsticas estructurales de escasa luminosidad, aislamiento de las personas, etc\u00e9tera.<\/p>\n

En cuanto a la fisiopatolog\u00eda de las \u201calucinaciones\u201d podr\u00eda ser un fen\u00f3meno de desaferentizaci\u00f3n, producido por incremento de la excitabilidad de las neuronas desaferentizadas, ocasionada por cambios moleculares como puede ser el aumento del n\u00famero de receptores de la membrana postsin\u00e1ptica, o, bioqu\u00edmicas como puede ser el incremento del N-metil-D aspartato y la disminuci\u00f3n del \u00e1cido gamma-aminobut\u00edrico (10,11)<\/sup> .<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial se har\u00e1 con los siguientes cuadros: alucinaciones secundarias al uso de f\u00e1rmacos o consumo de otras drogas, epilepsia, migra\u00f1as, accidentes cerebro-vasculares, demencias degenerativas, delirios o cuadros psic\u00f3ticos.<\/p>\n

PREVENCI\u00d3N DEL DELIRIO<\/strong><\/p>\n

Cada UCI deber\u00eda tener un protocolo de prevenci\u00f3n del delirio, que deber\u00eda recoger al menos los siguientes puntos:<\/p>\n