{"id":31814,"date":"2015-01-19T12:45:49","date_gmt":"2015-01-19T11:45:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31814"},"modified":"2020-05-27T11:07:28","modified_gmt":"2020-05-27T09:07:28","slug":"septicemia-y-endocarditis-post-hemodialisis-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/septicemia-y-endocarditis-post-hemodialisis-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Septicemia y endocarditis post hemodi\u00e1lisis. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Septicemia y endocarditis secundaria a cat\u00e9ter permanente para hemodi\u00e1lisis. Presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente con antecedentes de Insuficiencia Renal Cr\u00f3nica (IRC) secundaria a la intoxicaci\u00f3n por mercurio debido a su ocupaci\u00f3n (trabajador en las minas de oro) por lo que comenz\u00f3 tratamiento depurador renal con hemodi\u00e1lisis, tratamiento que abandon\u00f3 hace 6 meses. En estos momentos acude al cuerpo de guardia del Georgetown Public Hospital Corporation refiriendo que hace dos semanas comenz\u00f3 con decaimiento marcado durante todo el d\u00eda, p\u00e9rdida del apetito, y presencia, adem\u00e1s, de fiebre elevada sin constatar asociada a escalofr\u00edos, sed intensa y confusi\u00f3n mental.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Septicemia y endocarditis secundaria a cat\u00e9ter permanente para hemodi\u00e1lisis. Presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MSc. Dra. Reina Genellys Fern\u00e1ndez Camps. Especialista de Segundo Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Consultante del Georgetown Public Hospital Corporation. Guyana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Hughley Hanoman. M\u00e9dico General del Georgetown Public Hospital Corporation. Guyana<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Anish Bhagwandeen. M\u00e9dico General del Georgetown Public Hospital Corporation. Guyana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Harsha Mohan. M\u00e9dico General del Georgetown Public Hospital Corporation. Guyana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso Cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nombre: DH<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edad: 27 a\u00f1os<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Color de la piel: Negra.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ocupaci\u00f3n: Trabajador en las minas de oro 2 a\u00f1os atr\u00e1s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nacionalidad: Guyan\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fecha de Ingreso: 29\/1\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">MI: Decaimiento marcado<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aqueja dificultad para respirar sin relaci\u00f3n con el esfuerzo ni la posici\u00f3n de dec\u00fabito, adem\u00e1s de dolor en el sitio donde tiene implantado el cat\u00e9ter de la hemodi\u00e1lisis y disminuci\u00f3n de la frecuencia y cantidad de la diuresis. Por tal raz\u00f3n se decide su ingreso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">APP: Insuficiencia renal cr\u00f3nica?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">APF: Madre\/No refiere. Padre: insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">H\u00e1bitos t\u00f3xicos: Alcohol, Fumador (lo detuvo despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de IRC)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uso de medicamentos: Voltaren (diclofenaco)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Operaciones: Esplenectom\u00eda por trauma abdominal hace 5 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas normocoloreadas y secas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discreto \u00edctero rub\u00ednico en esclera.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Piel caliente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Temperatura: &gt; 101.30F<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No edemas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00f3rax dolor a la palpaci\u00f3n en la regi\u00f3n infraclavicular derecha, en el sitio de inserci\u00f3n del cat\u00e9ter, caliente, con secreci\u00f3n purulenta a dicho nivel.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular rudo, no estertores. Polipneico. Frecuencia respiratoria (FR): 36 respiraciones por minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema cardiovascular: Ruidos card\u00edacos taquic\u00e1rdicos, r\u00edtmicos, audibles. No soplos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tensi\u00f3n arterial (TA): 130\/90 mmHg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abdomen plano, doloroso de forma difusa, con discreta hepatomegalia, no reacci\u00f3n peritoneal. Ruidos hidroa\u00e9reos (RHA) presentes y normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema nervioso central (SNC): consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no d\u00e9ficit motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Complementarios en el cuerpo de guardia:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb): 17,6g\/dL<\/li>\n<li>Leucocitos: 35,050\/mm3<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 80<\/li>\n<li>Linfocitos: 08<\/li>\n<li>Monocitos: 02<\/li>\n<li>Stab: 10<\/li>\n<li>PCV: 53%<\/li>\n<li>BUN: 117mg\/dL (7 \u2013 18mg\/dL)<\/li>\n<li>Creatinina: 4,6mg\/dL (0,4 \u2013 1,4mg\/dL)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Orina: Color marr\u00f3n<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bilirrubina: 3 +<\/li>\n<li>Urobilin\u00f3geno normal<\/li>\n<li>Cuerpos cet\u00f3nicos negativos<\/li>\n<li>pH: 6,5<\/li>\n<li>Glucosa negativa<\/li>\n<li>Densidad: 1,030<\/li>\n<li>Prote\u00ednas: 1 +<\/li>\n<li>Bacteria 4 +<\/li>\n<li>Pus: 1 +<\/li>\n<li>C\u00e9lulas epiteliales: 2 +<\/li>\n<li>Hemat\u00edes: 1 +<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>CPK: 83U\/L (&lt; 160U\/L)<\/li>\n<li>LDH: 638U\/L (80 \u2013 285U\/L)<\/li>\n<li>Fosfatasa alcalina: 338U\/L (35 \u2013 123U\/L)<\/li>\n<li>GGT: 42U\/L (9 \u2013 54IU\/L)<\/li>\n<li>TGO: 84IU\/L (5 \u2013 34IU\/L)<\/li>\n<li>TGP: 36IU\/L (4 \u2013 36U\/L)<\/li>\n<li>Prote\u00ednas totales: 6,7g\/dL (6,2 \u2013 8,5g\/dL)<\/li>\n<li>Alb\u00famina: 2,3g\/dL (3,5 \u2013 5,5g\/dL)<\/li>\n<li>Globulina: 4,4g\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">ID: Infecci\u00f3n asociada a cat\u00e9ter de hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide ingresar en sala de Medicina Interna.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento en cuerpo de guardia:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rocephin 1 gramo v\u00eda intravenosa (iv)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Buscopan 20mg v\u00eda intravenosa (iv)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Diclofenaco 75mg v\u00eda intramuscular (im)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hidrataci\u00f3n: suero salino fisiol\u00f3gico &#8211; SSF 1 litro para 12 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ox\u00edgeno suplementario por mascara de 5 \u2013 7L\/min.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>30\/1\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se valora por primera vez al paciente por nuestro grupo b\u00e1sico de trabajo corrobor\u00e1ndose todos los datos cl\u00ednicos explicados anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esos momentos el paciente se mantiene con dificultad respiratoria por lo que continua con ox\u00edgeno suplementario con m\u00e1scara. Refiere dificultad para orinar y dolor en regi\u00f3n lumbar adem\u00e1s de dolor abdominal generalizado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas: normocoloreadas y h\u00famedas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discreto \u00edctero en esclera.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en base izquierda y crepitantes en base derecha. Ligera polipnea. Frecuencia respiratoria (FR): 22 respiraciones por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles y r\u00edtmicos, no soplos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tensi\u00f3n arterial (TA): 140\/90 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abdomen: doloroso de forma generalizada, m\u00e1s intenso en hipocondrio derecho donde se palpa hepatomegalia dolorosa de \u00b1 3 cm. Ruidos hidroa\u00e9reos (RHA) presentes y normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no d\u00e9ficit motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se toma muestra para cultivo de la punta del cat\u00e9ter as\u00ed como hemocultivo y se ordenan nuevos complementarios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ID: Septicemia secundaria al cat\u00e9ter permanente de hemodi\u00e1lisis.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC) secundaria a Intoxicaci\u00f3n por mercurio Agudizada?<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inmunosupresi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bronconeumon\u00eda bacteriana.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento para sala:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente Cr\u00edtico<\/li>\n<li>Dieta de renal cr\u00f3nico seg\u00fan tolerabilidad de la v\u00eda oral. No agua de coco, no jugos de frutas.<\/li>\n<li>Signos vitales cada 6 horas<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n: suero salino fisiol\u00f3gico &#8211; SSF 1 litro cada 12 horas<\/li>\n<li>Ceftazidima 1 gramo v\u00eda intravenosa (iv) cada 12 horas<\/li>\n<li>Vancomicina 1 gramo v\u00eda intravenosa (iv) cada 48 horas (por recomendaci\u00f3n de Nefrolog\u00eda).<\/li>\n<li>Ranitidina 50mg v\u00eda intravenosa (iv) cada 12 horas.<\/li>\n<li>Panadol 500mg v\u00eda oral si fiebre.<\/li>\n<li>MV, BCO, \u00e1cido f\u00f3lico 1 tableta diaria v\u00eda oral<\/li>\n<li>Pasar sonda vesical.<\/li>\n<li>Repetir laboratorios: Hemograma complete, eritrosedimentaci\u00f3n (VSG), funci\u00f3n hep\u00e1tica y renal e ionograma, tiempo de sangramiento y de coagulaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Se realiza hemocultivo y cultivo de la punta del cat\u00e9ter.<\/li>\n<li>Se ordena radiograf\u00eda (Rx) de t\u00f3rax, ecograf\u00eda (US) abdominal<\/li>\n<li>Se indican adem\u00e1s: Ant\u00edgeno de superficie para la hepatitis B, anticuerpo antihepatitis C, VIH, Test de Malaria.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>31\/1\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantiene sintomatolog\u00eda anteriormente descrita<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico: Sin cambios<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb): 14,4g\/dL<\/li>\n<li>Leucocitos: 44,0 x 103\/\u03bcL<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 90%<\/li>\n<li>Linfocitos: 10%<\/li>\n<li>VSG: 8mm\/h<\/li>\n<li>Plaquetas: 54,000 x 103\/L (150 \u2013 400 x 103\/L)<\/li>\n<li>BUN: 157mg\/dL\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 (7 \u2013 18mg\/dL)<\/li>\n<li>Creatinina: 3,5mg\/dL (0,4 \u2013 1,4mg\/dL)<\/li>\n<li>Na: 135mmol\/L (135 \u2013 148mmol\/L)<\/li>\n<li>K: 4,67mmol\/L (3,5 \u2013 5,3mmol\/L)<\/li>\n<li>Cl: 96,7mmol\/L (98 \u2013 107mmol\/L)<\/li>\n<li>TGO: 66UI\/L (5 \u2013 34UI\/L)<\/li>\n<li>TGP: 27UI\/IL (4 \u2013 36UI\/L)<\/li>\n<li>GGT: 25U\/L (9 \u2013 54U\/L)<\/li>\n<li>Fosfatasa Alcalina: 180UI\/L (23 \u2013 123UI\/L)<\/li>\n<li>Bilirrubina total: 16,4mg\/dL (0,2 \u2013 1,2mg\/dL)<\/li>\n<li>Bilirrubina directa: 8,6mg\/dL (0,0 \u2013 0,5mg\/dL)<\/li>\n<li>Bilirrubina indirecta: 7,8mg\/dL (0,1 1,0mg\/dL)<\/li>\n<li>Prote\u00ednas totales: 5,1g\/dL (6,2 \u2013 8,5mg\/dL)<\/li>\n<li>Alb\u00famina: 2,4g\/dL (3,5 \u2013 5,3g\/dL)<\/li>\n<li>Globulinas: 2,8g\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Orina: Pigmentos biliares +++<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bacteria 4+<\/li>\n<li>Prote\u00ednas 1+<\/li>\n<li>Epitelio 2 +<\/li>\n<li>Densidad 1030<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Radiograf\u00eda de T\u00f3rax: Discreta cardiomegalia, no otras alteraciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es visto por la guardia el s\u00e1bado 1\/2\/2014 y el domingo 2\/2\/2014 donde se mantiene sin cambios evolutivos y contin\u00faan con igual tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00eda 1\/2\/2014 es valorado por la nefr\u00f3loga quien mantiene igual terap\u00e9utica recomendada por ella.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>3\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene con discreta dificultad respiratoria, niega v\u00f3mitos, orina por sonda vesical permeable, col\u00farica y \u00b1 600ml<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico sin cambios evolutivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recibe:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiempo de sangramiento: 5 minutos 30 segundos (prolongado [1 \u2013 3 minutos])<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiempo de coagulaci\u00f3n: 1 minutos 30 segundos (5 \u2013 10 minutos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">VIH (test r\u00e1pido): negativo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene igual tratamiento m\u00e9dico y se decide transfundir con 2 unidades de plaquetas, por la prolongaci\u00f3n del tiempo de sangramiento debido a la trombocitopenia secundaria a la sepsis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>4\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contin\u00faa cr\u00edtico, aunque en ocasiones el paciente reh\u00fasa que la enfermera le cumpla tratamiento. No fiebre, comienza con tos y expectoraci\u00f3n amarillenta. Mantiene dificultad respiratoria a pesar del oxigeno adem\u00e1s del dolor abdominal difuso. Comienza con diarrea sin especificar caracter\u00edsticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico (datos positivos):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero verd\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Crepitantes bibasales. Discreta polipnea. Frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruidos card\u00edacos taquic\u00e1rdicos. Aparece un roce peric\u00e1rdico inexistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia cardiaca (FC): 120 latidos por minuto. Tensi\u00f3n arterial (TA): 130\/85 mmHg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hepatomegalia dolorosa de \u00b1 4 a 5cm<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consciente, orientado, no d\u00e9ficit motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mantiene su dieta de renal cr\u00f3nico<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n 1 litro Ringer lactato para 24 horas<\/li>\n<li>Furosemida 40mg cada 12 horas.<\/li>\n<li>Ceftazidima y Vancomicina en las mismas dosis que al inicio del tratamiento.<\/li>\n<li>Se asocia Metronidazol v\u00eda oral 500mg cada 8 horas.<\/li>\n<li>Suspendemos Ranitidina por nefrotoxicidad<\/li>\n<li>Asociamos Alusil al tratamiento 30mL cada 8 horas.<\/li>\n<li>Se comienza con Vitamina K 10mg v\u00eda intramuscular cada d\u00eda de forma profil\u00e1ctica debido al grado de da\u00f1o<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage-->hep\u00e1tico secundario a la sepsis, pues no contamos con la posibilidad de realizar tiempo de protrombina (TP).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Lactulosa 15mL v\u00eda oral cada 8 horas.<\/li>\n<li>Decidimos transfundir 1 unidad de plasma fresco y 2 unidades de plaquetas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El nuevo hallazgo al examen f\u00edsico nos hace pensar en una Pericarditis secundaria a la sepsis generalizada que tiene el enfermo lo que ensombrece su pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide indicar Ecocardiograma y evaluar con UCI.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se valora por UCI y no se traslada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pendiente del resultado del hemocultivo y el cultivo de la punta del cat\u00e9ter.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>5\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene sin muchos cambios evolutivos desde el punto de vista cl\u00ednico y se contin\u00faa con igual tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esputo BAAR (bacilo \u00e1cido-alcohol resistente) negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>6\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantiene disnea, afebril. Orina col\u00farica por sonda vesical permeable con \u00b1 1000mL. Contin\u00faa con diarrea con flema pero sin sangre en n\u00famero de 4 al d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico (datos positivos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero verd\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruidos cardiacos taquic\u00e1rdicos. Roce peric\u00e1rdico presente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hepatomegalia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resto sin cambios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb):: 10,7g\/dL<\/li>\n<li>Leucocitos: 51,8 x 103\/\u03bcL<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 79%<\/li>\n<li>Linfocitos: 21%<\/li>\n<li>Plaquetas: 290,000 x 103\/L<\/li>\n<li>BUN: 104mg\/dL<\/li>\n<li>Creatinina: 2,6mg\/dL<\/li>\n<li>Na: 137,5mmol\/L<\/li>\n<li>K: 5,95mmol\/L<\/li>\n<li>Cl: 108,2mmol\/L<\/li>\n<li>TGO: 64UI\/L<\/li>\n<li>TGP: 32U\/IL<\/li>\n<li>GGT: 63U\/L<\/li>\n<li>Alcal: 202UI\/L<\/li>\n<li>Bilirrubina total: 13,0mg\/dL<\/li>\n<li>Bilirrubina directa: 6,7mg\/dL<\/li>\n<li>Bilirrubina indirecta: 6,3mg\/dL<\/li>\n<li>Prote\u00ednas totales: 6,3g\/dL<\/li>\n<li>Alb\u00famina: 2,6g\/dL<\/li>\n<li>Globulinas: 3,7g\/dL<\/li>\n<li>LDH: 232U\/L (80 \u2013 285U\/L)<\/li>\n<li>Amilasa: 11U\/L (0 \u2013 105U\/L)<\/li>\n<li>Acido \u00farico: 6,6mg\/dL (2,5 \u2013 7,7mg\/dL)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemocultivo: Stafilococcus aureus. Sensible a: Sulfaprim, Eritromicina y Clindamicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cultivo de la punta del cat\u00e9ter: Stafilococcus aureus. Sensible a: Clindamicina, Eritromicina, Sulfaprim y Meticillin.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presencia de un stafilococcus aureus (SA) en los cultivos sensible a meticillin nos hace pensar en que no existe resistencia al mismo, por tanto se recomienda el uso de las penicilinas, se discute en colectivo y decidimos comenzar con Augmentin (Amoxicilina + Acido clavul\u00e1nico) a 1,2g IV c\/8horas independientemente del da\u00f1o renal existente y previa valoraci\u00f3n con Nefrolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Suspendemos Ceftazidima por la posibilidad de una Colitis Pseudomembranosa secundaria al uso de las cefalosporinas y continuamos con Metronidazol v\u00eda oral. Se trata de aislar al paciente, pero es imposible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comparativamente vemos que algunos par\u00e1metros se mantienen estables, otros han mejorado y otros est\u00e1n normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>7\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantiene dificultad respiratoria, dolor abdominal generalizado y en los miembros. Continua con diarrea en n\u00famero de 4 a 6 al d\u00eda, amarillas sin sangre y con mal olor. Orinas col\u00faricas por sonda vesical \u00b1 650mL.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico (datos positivos).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero verd\u00ednico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Roce peric\u00e1rdico. Taquicardia. Frecuencia cardiaca (FC): 105 latidos por minuto. Tensi\u00f3n arterial (TA): 140\/90 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hepatomegalia dolorosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantenemos igual tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se insiste en aislar al enfermo debido a la sepsis por Stafilococcus aureus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los d\u00edas 8 y 9\/2\/2104 se mantiene estable y es valorado por la guardia manteniendo igual tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>10\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantiene sintomatolog\u00eda descrita anteriormente aunque la dificultad respiratoria se ha incrementado. Mantiene diarreas y fiebre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ictero verd\u00ednico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas p\u00e1lidas y h\u00famedas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares con crepitantes bibasales. Frecuencia respiratoria (FR): 28 respiraciones por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruidos cardiacos taquic\u00e1rdicos, roce peric\u00e1rdico. Frecuencia cardiaca (FC): 110 latidos por minuto. Tensi\u00f3n arterial (TA): 130\/90 mmHg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hepatomegalia dolorosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No d\u00e9ficit motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes Complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb): 7,5g\/dL<\/li>\n<li>Leucocitos: 38,8 x 103\/\u03bcL<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 80<\/li>\n<li>Linfocitos: 20<\/li>\n<li>L\u00e1mina Perif\u00e9rica: Hipocrom\u00eda 2 +, Poiquilocitosis +, Microcitosis +, C\u00e9lulas diana 2 +, Burr Cells 2 +.<\/li>\n<li>Plaquetas 306 x 103\/\u03bcL<\/li>\n<li>BUN: 178mg\/dL<\/li>\n<li>Creatinina: 4,2mg\/dL<\/li>\n<li>Na: 139,3mmol\/L<\/li>\n<li>K: 6,52mmol\/L<\/li>\n<li>Cl: 111,4mmol\/L<\/li>\n<li>TGO: 96UI\/L<\/li>\n<li>TGP: 62U\/IL<\/li>\n<li>GGT: 59U\/L<\/li>\n<li>Bilirrubina directa: 1,7mg\/dL<\/li>\n<li>Prote\u00ednas totales: 7,3g\/dL<\/li>\n<li>Alb\u00famina: 1,6g\/dL<\/li>\n<li>Globulinas: 5,7g\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">ECOCARDIOGRAMA: Grandes vegetaciones en v\u00e1lvula tric\u00faspide, con jets de regurgitaci\u00f3n de moderado a severo. Asociado a estenosis de moderada a severa de la misma v\u00e1lvula.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Derrame peric\u00e1rdico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n: 75%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como podemos ver el paciente comienza con anemia severa secundaria a la sepsis generalizada de que \u00e9l mismo es portador.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tratamiento indicado en sala:<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Signos vitales cada 4 horas.<\/li>\n<li>Dieta de renal cr\u00f3nico<\/li>\n<li>Hidrataci\u00f3n con glucofisiol\u00f3gico 2L para 24 horas.<\/li>\n<li>Augmentin 1,2 gramos cada 8 horas<\/li>\n<li>Flagyl (Metronidazol) 500mg cada 8 horas<\/li>\n<li>Furosemida 40mg cada 12 horas<\/li>\n<li>Vitamina K 10mg v\u00eda intramuscular (im) diaria<\/li>\n<li>Alusil 30ml 3 veces al dia.<\/li>\n<li>MV, BCO y Acido f\u00f3lico 1 tableta diaria<\/li>\n<li>Tiamina 100 mg cada d\u00eda<\/li>\n<li>Kayexalate 15 gramos cada 12 horas<\/li>\n<li>Compresas fr\u00edas si fiebre las veces que sean necesarias.<\/li>\n<li>Medidas generales al paciente grave.<\/li>\n<li>Repetir laboratorio.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es valorado por la guardia de UCI traslad\u00e1ndose a dicha unidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gasometr\u00eda 1:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>pH: 7,18<\/li>\n<li>pCO2: 30,5 mmHg<\/li>\n<li>pO2: 73 mmHg<\/li>\n<li>BS: &#8211; 17<\/li>\n<li>Bicarbonato: 11,6mmol\/L<\/li>\n<li>sO2: 91mmHg<\/li>\n<li>Lactato: 0,72mmol\/L<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiene una acidosis metab\u00f3lica por lo que es necesario administrar Bicarbonato de sodio, primero en bolo la mitad de la dosis calculada y posteriormente el resto en 24 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En horas de la noche se valora porque el paciente comienza con cuadro de taquicardia \u2013 bradicardia por lo que en ocasiones es necesario el uso de atropina en bolo IV y se decide intubar al paciente y sedarlo. FiO2 85%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gasometr\u00eda 2:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>pH: 7,26<\/li>\n<li>pCO2: 33,4 mmHg<\/li>\n<li>pO2: 261 mmHg (Intubado)<\/li>\n<li>BS: &#8211; 12<\/li>\n<li>Bicarbonato: 15,2mmol\/L<\/li>\n<li>sO2: 100mmHg<\/li>\n<li>Lactato: 0,67mmol\/L<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay discreta mejor\u00eda en la gasometr\u00eda y se contin\u00faa con Bicarbonato de sodio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>11\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene intubado y sedado en UCI con hidrataci\u00f3n parenteral, aliment\u00e1ndose por sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico (datos positivos)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas p\u00e1lidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero menos intensa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Crepitantes en bases pulmonares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruidos cardiacos r\u00edtmicos, no taquic\u00e1rdicos, no roce, no soplo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tensi\u00f3n arterial (TA): 114\/102 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hepatomegalia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema nervioso central (SNC): sedado y relajado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gasometr\u00eda:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>pH: 7,33<\/li>\n<li>pCO2: 40,5 mmHg<\/li>\n<li>pO2: 183 mmHg (Intubado)<\/li>\n<li>BS: &#8211; 4<\/li>\n<li>Bicarbonato: 21,5mmol\/L<\/li>\n<li>SO2: 100mmHg<\/li>\n<li>Lactato: 0,74mmol\/L<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>BUN: 167mg\/dL<\/li>\n<li>Creatinina: 2,6mg\/dL<\/li>\n<li>Na: 148,4mmol\/L<\/li>\n<li>K: 4,88mmol\/L<\/li>\n<li>Cl: 115,8mmol\/L<\/li>\n<li>TGO: 53UI\/L<\/li>\n<li>TGP: 44U\/IL<\/li>\n<li>GGT: 56U\/L<\/li>\n<li>Alcal: 197UI\/L<\/li>\n<li>Bilirrubina directa: 1,2mg\/dL<\/li>\n<li>Prote\u00ednas totales: 7,1g\/dL<\/li>\n<li>Alb\u00famina: 2,4g\/dL<\/li>\n<li>Globulinas: 4,7g\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene con igual tratamiento, solo se adecua la hidrataci\u00f3n a 40mL cada hora con suero salino fisiol\u00f3gico &#8211; SSF 0,9% y se asocial nuevamente Vancomicina cada 48 horas debido al da\u00f1o ranal existente y por la presencia de la Endocarditis. Se asocial a su vez Alb\u00famina humana 1 gramo diario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se valora por Nefrolog\u00eda quien considera en esos momentos el paciente no es tributario de tratamiento depurador extrarrenal y se suspende el kayexalate pues el potasio se encuentra en valores normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>12\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene intubado y sedado aunque abre los ojos intermitentemente. Hidratado por abordaje venoso profundo y se comienza a alimentar por sonda nasog\u00e1strica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas p\u00e1lidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero menos evidente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Crepitantes en base izquierda y escasos en base derecha. No sibilantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia respiratoria (FR): 17 respiraciones por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RC r\u00edtmicos, no soplos, no roce. Frecuencia cardiaca (FC): 88 latidos por minuto. Tensi\u00f3n arterial (TA): 135\/97 mmHg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb): 8,3g\/dL<\/li>\n<li>Leucocitos: 26,400 x 103\/\u03bcL<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 89<\/li>\n<li>Linfocitos: 10<\/li>\n<li>Bas\u00f3filos: 01<\/li>\n<li>Plaquetas: 440 000\/mm3.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Decidimos mantener igual tratamiento y transfundir 1 ud de gl\u00f3bulos. Comenzar con alimentaci\u00f3n por sonda nasog\u00e1strica: 200mL cada 2 horas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>13\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contin\u00faa intubado en UCI. Hidratado por abordaje venoso profundo y se alimenta por sonda nasog\u00e1strica. Abre los ojos espont\u00e1neamente y obedece \u00f3rdenes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas p\u00e1lidas y h\u00famedas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero verd\u00ednico pero menos intenso que en d\u00edas anteriores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ligero edema maleolar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discretos crepitantes bibasales. No sibilantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto. Sat O2: 98%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruidos cardiacos r\u00edtmicos, soplo sist\u00f3lico III\/VI en foco tricusp\u00eddeo con poca irradiaci\u00f3n al resto de los focos en todo el borde inferior esternal izquierdo. No thrill. Tensi\u00f3n arterial (TA): 128\/85 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Abdomen blando, discreto hepatomegalia ya no dolorosa. Ruidos hidroa\u00e9reos (RHA) normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consciente, con tendencia al sue\u00f1o, no d\u00e9ficit motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene con igual tratamiento m\u00e9dico y vigilancia intensiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb): 8,0g\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Leucocitos: 25,600\/mm3<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 96<\/li>\n<li>Linfocitos: 04<\/li>\n<li>Plaquetas: 262,000\/mm3<\/li>\n<li>PCV: 24%<\/li>\n<li>Eritrosedimentaci\u00f3n: 69mm\/h<\/li>\n<li>BUN: 137mg\/dL<\/li>\n<li>Creatinina: 2,1mg\/dL<\/li>\n<li>Na: 151,5mmol\/L<\/li>\n<li>K: 4,46mmol\/L<\/li>\n<li>Cl: 120,1mmol\/L<\/li>\n<li>TGO: 72UI\/L<\/li>\n<li>TGP: 56U\/IL<\/li>\n<li>GGT: 53U\/L<\/li>\n<li>Fosfatasa Alcalina: 168UI\/L<\/li>\n<li>Bilirrubina directa: 1,1mg\/dL<\/li>\n<li>Prote\u00ednas totales: 6,1g\/dL<\/li>\n<li>Alb\u00famina: 1,8g\/dL<\/li>\n<li>Globulinas: 4,3g\/dL<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide transfundir con sangre y plasma fresco, adem\u00e1s de mantener en el tratamiento alb\u00famina humana 1g diario asociado a furosemida, vitamina K, protecci\u00f3n g\u00e1strica, vitaminas v\u00eda oral y antibioticoterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>14\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encontramos paciente extubado, con ox\u00edgeno suplementario por m\u00e1scara. Orina por sonda vesical permeable con orinas menos col\u00faricas. Responde de forma adecuada al interrogatorio, orientado, refiere sentirse mejor, se alimenta por v\u00eda oral con dieta l\u00edquida y blanda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mucosas algo p\u00e1lidas y h\u00famedas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00cdctero menos intenso que el d\u00eda 13 y que en d\u00edas anteriores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discreto edema maleolar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Crepitantes bibasales escasos. Frecuencia respiratoria (FR): 19 respiraciones por minuto. SpO2: 99%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ruidos cardiacos r\u00edtmicos, soplo sist\u00f3lico de iguales caracter\u00edsticas. Tensi\u00f3n arterial (TA): 138\/104 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 102 latidos por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Discreta hepatomegalia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientado en TEP, no d\u00e9ficit motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemograma:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hemoglobina (hb): 9,2g\/dL<\/li>\n<li>Leucocitos: 30,000\/mm3<\/li>\n<li>Polimorfonucleares: 86<\/li>\n<li>Linfocitos: 14<\/li>\n<li>Plaquetas: 198,000\/mm3<\/li>\n<li>PCV: 24%<\/li>\n<li>Eritrosedimentaci\u00f3n: 69mm\/h<\/li>\n<li>BUN: 149mg\/dL<\/li>\n<li>Creatinina: 2,0mg\/dL<\/li>\n<li>Na: 152,7mmol\/L<\/li>\n<li>K: 5,06mmol\/L<\/li>\n<li>Cl: 118,2mmol\/L<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le impone tratamiento con amlodipino por el aumento de la tensi\u00f3n arterial 5mg diarios y se mantiene resto del tratamiento, se suspende suero salino fisiol\u00f3gico &#8211; SSF.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se decide trasladar a una unidad de cuidados intermedios. Sin embargo, no hay camas disponibles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>15\/2\/2014<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene con ox\u00edgeno suplementario por mascara, orina por sonda vesical permeable. Consciente y orientado. Afebril.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Examen f\u00edsico sin cambios evolutivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia respiratoria (FR): 24 respiraciones por minuto<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Frecuencia cardiaca (FC): 120 latidos por minuto. Tensi\u00f3n arterial (TA): 135\/85 mmHg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se traslada a unidad de cuidados intermedios.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recibe en dicha unidad con ox\u00edgeno suplementario por v\u00eda m\u00e1scara, con sonda vesical permeable e hidrataci\u00f3n por abordaje venoso profundo femoral derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se mantiene estable hasta las 9.20pm en que comienza con opresi\u00f3n tor\u00e1cica y distress respiratorio severo, no responde al llamado, se le aplican maniobras de resucitaci\u00f3n cardiopulmonar por m\u00e1s de 20 minutos siendo infructuosas y se da por fallecido a las 9.55pm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como hemos visto en todo el transcurso y evoluci\u00f3n de este enfermo; el mismo era portador de una Septicemia por Stafilococcus aureus sensible a meticillin asociada a una Endocarditis infecciosa posiblemente secundaria al uso de un cat\u00e9ter venoso central permanente para hemodi\u00e1lisis que dej\u00f3 de ser utilizado 6 meses antes de su ingreso y para lo cual el paciente no continu\u00f3 con seguimiento m\u00e9dico lo que llev\u00f3 a corto plazo a su muerte.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Resultado de la Necropsia:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Examen externo: Hombre joven africano con lesiones de la piel en ambas piernas y pies.<\/li>\n<li>Examen Interno:<\/li>\n<li>Cabeza y cr\u00e1neo: no fracturas, no hemorragias externas.<\/li>\n<li>Cerebro: no se extrae.<\/li>\n<li>Cavidad Tor\u00e1cica:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pulmones: Gran derrame pleural y adherencias en la pared tor\u00e1cica, consolidados con abundantes trombo\u00e9mbolos s\u00e9pticos abscedados bilaterales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Coraz\u00f3n: Aur\u00edcula derecha dilatada con vegetaciones amarillas de 1cm, ventr\u00edculo derecho ocupado por vegetaciones s\u00e9pticas en paredes y v\u00e1lvula tric\u00faspide. V\u00e1lvulas aortica y mitral normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aorta: el\u00e1stica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cavidad abdominal:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es\u00f3fago: permeable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00f3mago: vacio y congestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intestino congestivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">P\u00e1ncreas normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">H\u00edgado: Hepatomegalia de color amarillo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ves\u00edcula: normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ri\u00f1ones: muy p\u00e1lidos, alargados, son cicatrices en la superficie externa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vejiga: congestiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gl\u00e1ndulas suprarrenales: severa congesti\u00f3n.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sistema hematopoy\u00e9tico:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bazo blando y congestivo, aumentado de tama\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linfadenopat\u00edas en cavidad tor\u00e1cica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Sistema reproductivo: Normal<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Causa de Muerte:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tromboembolismo Pulmonar S\u00e9ptico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Endocarditis Tricusp\u00eddea Severa Aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros diagn\u00f3sticos:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Severa bronconeumon\u00eda con m\u00faltiples abscesos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pleuritis purulenta severa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esteatosis hep\u00e1tica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edema difuso en ambos ri\u00f1ones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Figura 1. Vegetaci\u00f3n valvular secundaria a Endocarditis infecciosa<\/p>\n<figure id=\"attachment_31815\" aria-describedby=\"caption-attachment-31815\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/endocarditis-valvular-vegetacion.jpg\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-31815\" src=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/endocarditis-valvular-vegetacion.jpg\" alt=\"endocarditis-valvular-vegetacion\" width=\"400\" height=\"342\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/endocarditis-valvular-vegetacion.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/endocarditis-valvular-vegetacion-300x257.jpg 300w\" sizes=\"auto, (max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-31815\" class=\"wp-caption-text\">Endocarditis valvular. Vegetaci\u00f3n<\/figcaption><\/figure>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Comentario<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) en tratamiento sustitutivo con hemodi\u00e1lisis (HD) presentan una elevada morbimortalidad cuyas causas principales son, en primer lugar, la patolog\u00eda cardiovascular seguida de la patolog\u00eda infecciosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los problemas infecciosos derivados del acceso vascular para hemodi\u00e1lisis (HD) son especialmente prevalentes, sobre todo cuando dicho acceso se realiza mediante un cat\u00e9ter venoso central (CVC). Los estudios DOPPS y MAR coinciden en la importancia del cat\u00e9ter venoso central (CVC) como uno de los principales factores predictores de mortalidad antes de un a\u00f1o y de forma significativamente mayor en pacientes con cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) permanente o pr\u00f3tesis que en portadores de una f\u00edstula arteriovenosa (FAVI). El uso de cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) para hemodi\u00e1lisis (HD) es muy variable seg\u00fan los registros, del 71 al 53%, aunque todos coinciden en que el uso de cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) permanentes es cada vez m\u00e1s frecuente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una variedad de mecanismos ha sido propuesta, con la finalidad de determinar la fuente de microorganismos que colonizan los cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) y llevan a la infecci\u00f3n. Algunos estudios han enfocado principalmente: la piel del paciente alrededor del local de la inserci\u00f3n, seguida de la colonizaci\u00f3n de la inserci\u00f3n del cat\u00e9ter, colonizaci\u00f3n del cat\u00e9ter por v\u00eda hemat\u00f3gena proveniente de otro local y\/o contaminaci\u00f3n del l\u00edquido de infusi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras posibilidades son ocurrencia de contaminaci\u00f3n del cat\u00e9ter en el momento de su inserci\u00f3n, como resultado de falla de t\u00e9cnica s\u00e9ptica, y contaminaci\u00f3n por iatrogenia, durante subsecuentes manipulaciones del cat\u00e9ter. Esta \u00faltima categor\u00eda de contaminaci\u00f3n del cat\u00e9ter puede ocurrir a trav\u00e9s de las manos y\/o del tracto respiratorio de profesionales de la salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de eso, pacientes en di\u00e1lisis son conocidos por sufrir de mecanismos de defesa debilitados, atribuidos en su mayor parte a la elevada tasa de enfermedades concomitantes de los mismos por Diabetes Mellitus y enfermedades malignas, adem\u00e1s de mala nutrici\u00f3n, particularmente asociada a la uremia y al tratamiento de hemodi\u00e1lisis; lo que hace que la bacteriemia en pacientes en hemodi\u00e1lisis (HD) progrese r\u00e1pidamente, siendo la cura m\u00e1s lenta si la comparamos con los pacientes no ur\u00e9micos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ese hecho a su vez puede estar relacionado a las alteraciones inmunol\u00f3gicas que acometen a los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica como: deficiencia en la inmunidad celular debido a la deficiencia de amino\u00e1cidos, vitaminas B, C, D, E y zinc; aumento de la actividad supresora celular, anorexia debido a la retenci\u00f3n de productos nitrogenados y anemia significativa secundaria a deficiencia de eritropoyetina. Las p\u00e9rdidas accidentales de hierro durante las hemodi\u00e1lisis (HD), la disminuci\u00f3n de sobrevivencia de eritrocitos en la uremia y, tambi\u00e9n, el aumento del riesgo de procesos infecciosos son factores pron\u00f3sticos de mortalidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones metast\u00e1sicas ocurren en larga proporci\u00f3n en los pacientes renales cr\u00f3nicos con bacteriemia relacionada al cat\u00e9ter venoso central. Esas complicaciones incluyen: endocarditis, osteomielitis, artritis s\u00e9ptica, embolia pulmonar s\u00e9ptica y absceso epidural espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El incremento del empleo de cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) ha producido un aumento de casos de endocarditis bacteriana (EB) (hasta un 9% de incidencia), siendo \u00e9sta una de las complicaciones m\u00e1s severas y con peor pron\u00f3stico, con una mortalidad del 25 \u2013 45% durante la hospitalizaci\u00f3n y 46 \u2013 75% al a\u00f1o. El principal factor de riesgo para desarrollar una endocarditis bacteriana (EB) es la bacteriemia, cuyo riesgo relativo es 7,6 para los portadores de cat\u00e9ter venoso central (CVC) frente a 1,3 en los portadores de FAVI. La principal causa de bacteriemia y endocarditis en estos pacientes es la infecci\u00f3n por Staphylococcus aureus (SA), con un incremento en la aparici\u00f3n de Staphylococcus aureus (SA) meticil\u00edn-resistente (SAMR) que alcanza el 25% en algunas series. Las opciones de tratamiento para el Staphylococcus aureus (SA) y particularmente para el SAMR son limitadas, siendo la vancomicina el tratamiento est\u00e1ndar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los predictores de mortalidad m\u00e1s potentes identificados en una endocarditis bacteriana (EB) son la sepsis descontrolada y la insuficiencia card\u00edaca avanzada. Estos predictores son propios de pacientes hospitalizados con un grado de enfermedad muy avanzado, con mayor virulencia de los microorganismos causantes y la presencia de da\u00f1o valvular extenso. El desaf\u00edo del cl\u00ednico en la actualidad es la sospecha (principal base diagn\u00f3stica) y detecci\u00f3n precoz para aplicar un tratamiento eficaz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo en nuestro paciente pensamos desde su inicio no era un insuficiente renal cr\u00f3nico sino m\u00e1s bien un insuficiente renal agudo en el curso de una intoxicaci\u00f3n por mercurio debido a su profesi\u00f3n por lo que soport\u00f3 estar 6 meses sin tratamiento renal depurador y en el que prim\u00f3 la presencia de una septicemia, apareciendo despu\u00e9s la toma cardiovascular, haci\u00e9ndose el diagn\u00f3stico de endocarditis bacteriana (EB) (aislamiento de microorganismos t\u00edpicos en 1 hemocultivo y el cultivo de la punta del cat\u00e9ter independientes y evidente afectaci\u00f3n endoc\u00e1rdica mediante Ecocardiograma convencional).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la endocarditis bacteriana (EB) en pacientes en hemodi\u00e1lisis (HD), el principal agente aislado es el Staphylococcus aureus (SA), llegando a estar en el 40 \u2013 80% de los casos seg\u00fan las series (la presencia de Staphylococcus aureus meticil\u00edn-resistente (SAMR) es cada vez m\u00e1s prevalente) y constituye, junto con el incremento del uso de cat\u00e9teres venosos centrales (CVC), los principales factores de riesgo de endocarditis bacteriana (EB) derechas complicadas (absceso y embolismo s\u00e9ptico).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro enfermo ten\u00eda una endocarditis bacteriana (EB) secundaria a<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Staphylococcus aureus (SA) sensible al meticillin, sin embargo en nuestro centro no dispon\u00edamos del mismo por lo que se discute en colectivo y decidimos cubrir con Augmentin a dosis de 1,2g cada 8 horas teniendo en cuenta el da\u00f1o renal y hep\u00e1tico coexistente, este ultimo por la septicemia de que el mismo era portador. No obstante decidimos asociar a su vez Vancomicina cada 48 horas calculado en dependencia de la funci\u00f3n renal de dicho enfermo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vancomicina es un antibi\u00f3tico glicop\u00e9ptido que se une a la pared bacteriana y act\u00faa inhibiendo la s\u00edntesis de peptidoglicanos, imprescindibles para la s\u00edntesis de la pared celular y por ello es utilizada en el tratamiento de infecciones por grampositivos, incluyendo Staphylococcus aureus (SA) y Staphylococcus aureus meticil\u00edn-resistente (SAMR). En este espectro, la utilizaci\u00f3n de vancomicina en infecciones de pacientes en hemodi\u00e1lisis (HD) es muy frecuente. En el caso de pacientes con ERC incluidos en programas de hemodi\u00e1lisis (HD), la pr\u00e1ctica cl\u00ednica indica la utilizaci\u00f3n de vancomicina asociada con aminogluc\u00f3sidos como primera elecci\u00f3n, asegurando el cumplimiento del tratamiento, ya que su dosificaci\u00f3n permite que sea administrado en las unidades de hemodi\u00e1lisis (HD).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe un gran debate en la actualidad sobre el sellado de los cat\u00e9teres venosos centrales (CVC) para prevenir este tipo de complicaciones. Hay diferentes pautas de tratamiento antibi\u00f3tico en el sellado; sin embargo ninguna ha sido concluyente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de los buenos resultados con la vancomicina logrados en los \u00faltimos a\u00f1os, han surgido cuestiones pendientes sobre los resultados con este antibi\u00f3tico, como la menor eficacia respecto a los betalact\u00e1micos, descenso de sensibilidades, respuesta pobre en presencia de in\u00f3culos elevados, actividad bactericida lenta, baja eficacia en la fase estacionaria, baja eficacia en biofilms (importante en pacientes con cat\u00e9teres venosos centrales (CVC)), problemas de tolerancia, toxicidad y pobre difusi\u00f3n en los tejidos. Si a\u00f1adimos a esto la controversia sobre el papel preventivo del sellado de cat\u00e9teres, parece necesario contar con un espectro m\u00e1s amplio de posibilidades para tratar casos de bacteriemia, sobre todo en el perfil de pacientes con cat\u00e9teres venosos centrales (CVC), y con infecciones por Staphylococcus aureus (SA) o por Staphylococcus aureus meticil\u00edn-resistente (SAMR) complicadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad se discute sobre el uso de la daptomicina; otro un glicop\u00e9ptido con r\u00e1pida actividad bactericida frente a numerosos pat\u00f3genos grampositivos resistentes; en presencia de iones calcio se une a la membrana citoplasm\u00e1tica de los grampositivos, la despolariza y ejerce una acci\u00f3n bactericida r\u00e1pida. Fue aprobada por la FDA en 2003 para el tratamiento de infecciones complicadas en piel y en 2006 para el tratamiento de endocarditis bacteriana (EB) por Staphylococcus aureus (SA); sin embargo un inconveniente del tratamiento con estos nuevos antibi\u00f3ticos es su elevado coste.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un estudio publicado por el Staphylococcus aureus Endocarditis and Bacteremia Study Group se evalu\u00f3 la daptomicina frente la terapia est\u00e1ndar para el tratamiento de bacteriemias y endocarditis por Staphylococcus aureus (SA). Se observaron un 44,2% de curaciones en el grupo tratado con daptomicina frente a un 41,7% con la terapia est\u00e1ndar, conclusiones similares se encuentran en el estudio CORE, dejando una nueva opci\u00f3n terap\u00e9utica a evaluar por las nuevas gu\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las propiedades que hacen interesante el empleo de la daptomicina en este tipo de infecciones y de pacientes se encuentran su excelente actividad in vitro contra las bacterias grampositivas como Staphylococcus aureus meticil\u00edn-resistente (SAMR) y enterococos resistentes a vancomicina, no producir lisis celular, una importante actividad sobre biofilms (fundamental en pacientes con cat\u00e9ter venoso central (CVC) permanente), una gran actividad bactericida tanto en fase estacionaria como en la fase de crecimiento, una f\u00e1cil administraci\u00f3n y dosificaci\u00f3n en hemodi\u00e1lisis (HD) y una importante distribuci\u00f3n en infecciones de piel y de tejidos blandos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gravedad del pron\u00f3stico de los pacientes con una endocarditis bacteriana (EB) complicada hace importante cualquier medida que prevenga o minimice dicha afectaci\u00f3n. Existe una publicaci\u00f3n de trabajo que hace hincapi\u00e9 en el posible efecto antiestafiloc\u00f3cico del \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, el cual actuar\u00eda sobre la expresi\u00f3n de genes implicados en el da\u00f1o endotelial producido por el Staphylococcus aureus (SA). El estudio se realiz\u00f3 sobre 872 pacientes y demostr\u00f3 que la infecci\u00f3n del cat\u00e9ter asociada con Staphylococcus aureus (SA) es significativamente menos frecuente en pacientes tratados con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico que en los no tratados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Matajira T, Felez I, Azuara M, Alvarez Lipe R, Inigo P. Endocarditis bacteriana por SAMR en paciente portador de cat\u00e9ter venoso central para hemodi\u00e1lisis: uso de daptomicina. NefroPlus 2010;3(2):41-5. 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Am J Kidney Dis 2007;49(3):401-8.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Yoon HJ, Choi JY, Kim CO, Kim JM, Song YG. A comparison of clinical features and mortality among methicillin- resistant and methicillin-sensitive strains of Staphylococcus aureus. Endocarditis. Yonsei Medical Journal 2005; 46(4):496-502.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Septicemia y endocarditis secundaria a cat\u00e9ter permanente para hemodi\u00e1lisis. Presentaci\u00f3n de un caso Paciente con antecedentes de Insuficiencia Renal Cr\u00f3nica (IRC) secundaria a la intoxicaci\u00f3n por mercurio debido a su ocupaci\u00f3n (trabajador en las minas de oro) por lo que comenz\u00f3 tratamiento depurador renal con hemodi\u00e1lisis, tratamiento que abandon\u00f3 hace 6 meses. En estos momentos &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Septicemia y endocarditis post hemodi\u00e1lisis. 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