{"id":31875,"date":"2015-01-23T13:44:47","date_gmt":"2015-01-23T12:44:47","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31875"},"modified":"2015-01-24T21:44:28","modified_gmt":"2015-01-24T20:44:28","slug":"acidosis-metabolica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/acidosis-metabolica\/","title":{"rendered":"Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica"},"content":{"rendered":"

Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se presentan datos fundamentales e importantes para la comprensi\u00f3n de la acidosis metab\u00f3lica debido a que cualquier alteraci\u00f3n del equilibrio \u00e1cido-base, espec\u00edficamente la disminuci\u00f3n del valor de pH sangu\u00edneo, puede traer serias consecuencias con r\u00e1pida progresi\u00f3n a la muerte. De igual relevancia es conocer el valor del ani\u00f3n gap para establecer la causa de la acidosis metab\u00f3lica. El uso apropiado de las pruebas de laboratorio, debe ayudar al m\u00e9dico en la determinaci\u00f3n de la causa de la acidosis.<\/p>\n

<\/p>\n

Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica<\/strong><\/p>\n

Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor:<\/strong> MC. Mar\u00eda de los Remedios S\u00e1nchez D\u00edaz.. Universidad Aut\u00f3noma de Baja California. Centro de Ciencias de la Salud. Unidad Acad\u00e9mica Valle Las Palmas. Blvd. Universitario No. 1000. Tijuana B.C.<\/p>\n

Co-Autor:<\/strong> MC. Gilberto Qui\u00f1\u00f3nez Palacio. Universidad Aut\u00f3noma de Baja California. Centro de Ciencias de la Salud. Unidad Acad\u00e9mica Valle Las Palmas. Blvd. Universitario No. 1000. Tijuana B.C.<\/p>\n

Co-Autor:<\/strong> MC. Eva Viviana Sarmiento Guti\u00e9rrez. Universidad Aut\u00f3noma de Baja California. Centro de Ciencias de la Salud. Unidad Acad\u00e9mica Valle Las Palmas. Blvd. Universitario No. 1000. Tijuana B.C.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>acidosis metab\u00f3lica, ani\u00f3n gap, pH.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La acidosis metab\u00f3lica, es el desorden \u00e1cido-base m\u00e1s com\u00fan, adem\u00e1s est\u00e1 asociada con diversas afecciones de salud debido a cualquiera de las siguientes situaciones:<\/p>\n

    \n
  1. Excesiva producci\u00f3n de \u00e1cido.<\/li>\n
  2. Excreci\u00f3n reducida de \u00e1cido<\/li>\n
  3. Aumento del consumo de \u00e1cidos.<\/li>\n
  4. P\u00e9rdida corporal de bases, com\u00fanmente bicarbonato.<\/li>\n<\/ol>\n

    Evidentemente la incapacidad corporal para compensar el incremento de la acidez, retener o formar bicarbonato, lleva a una acidosis metab\u00f3lica, en este caso, los signos y s\u00edntomas de una acidosis metab\u00f3lica no son espec\u00edficos, por lo que su diagn\u00f3stico se apoya en los datos de laboratorio.<\/p>\n

    El an\u00e1lisis de gases arteriales, t\u00edpicamente muestra un pH menor de 7.35 sin elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial de bi\u00f3xido de carbono, PCO2<\/sub>,y una concentraci\u00f3n del ani\u00f3n bicarbonato, [HCO3<\/sub>–<\/sup><\/strong>], menor que 18mEq\/L.<\/p>\n

    Signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos<\/strong><\/p>\n

    La acidosis metab\u00f3lica puede ser asintom\u00e1tica y si \u00e9sta se presenta, los signos y s\u00edntomas son relativamente inespec\u00edficos y pueden incluir:<\/p>\n

      \n
    1. Fatiga<\/li>\n
    2. Anorexia<\/li>\n
    3. Confusi\u00f3n.<\/li>\n
    4. Deshidrataci\u00f3n<\/li>\n
    5. Taquicardia<\/li>\n
    6. Taquipnea<\/li>\n
    7. Otros<\/li>\n<\/ol>\n

      Un incremento de la acidez causa vasoconstricci\u00f3n e incremento de la presi\u00f3n vascular en los pulmones, lo que puede llevar a una falla ventricular derecha.<\/p>\n

      A un pH <7.2 eventualmente ocurre una depresi\u00f3n generalizada del miocardio. En el m\u00fasculo liso arterial, una disminuci\u00f3n del pH lleva a una vasodilataci\u00f3n sist\u00e9mica, la cual puede causar hipotensi\u00f3n y falla circulatoria. En pacientes con enfermedad pulmonar, la carga impuesta por el incremento de la ventilaci\u00f3n compensatoria por minuto causar\u00e1 fatiga y falla muscular respiratoria. Las consecuencias metab\u00f3licas incluyen hipercalemia, hipercalcemia e hipercalciuria, un estado catab\u00f3lico causado por la oxidaci\u00f3n acelerada de amino\u00e1cidos.<\/p>\n

      Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

      El metabolismo celular produce bi\u00f3xido de carbono. y este a trav\u00e9s de proceso intracelular reversible se combina con agua para formar \u00e1cido carb\u00f3nico, el cual es capaz de disociarse reversiblemente en un i\u00f3n de hidr\u00f3geno y en un i\u00f3n de bicarbonato tal como se observa en el esquema 1.<\/p>\n

      Esquema 1. Disociaci\u00f3n reversible del \u00e1cido carb\u00f3nico.<\/p>\n

      Ver: Tablas – Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

      La acidemia es el estado de elevada concentraci\u00f3n de \u00a0H+<\/sup><\/strong> en sangre y se mide en escala de pH. Las c\u00e9lulas manejan un margen estrecho de pH de funci\u00f3n \u00f3ptima.<\/p>\n

      Hay dos mecanismos por los cuales las c\u00e9lulas mantienen una concentraci\u00f3n constante de H+.<\/p>\n

        \n
      1. Buffer de bicarbonato H2<\/sub>CO3<\/sub>\/HCO3<\/sub>–<\/sup><\/strong><\/li>\n
      2. Sistema de regulaci\u00f3n pulmonar y renal.<\/li>\n<\/ol>\n

        La respuesta primaria a una acidosis metab\u00f3lica es un incremento de la ventilaci\u00f3n pulmonar, resultando por consecuencia un incremento de la excreci\u00f3n pulmonar de CO2<\/sub> por lo que trae como consecuencia una disminuci\u00f3n del pH sangu\u00edneo, adicionalmente, un aumento de H+<\/sup><\/strong> puede ser excretado por conversi\u00f3n a CO2<\/sub>, seg\u00fan el esquema 2.<\/p>\n

        Esquema 2. Representaci\u00f3n del sistema b\u00faffer de bicarbonato.<\/p>\n

        Ver: Tablas – Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

        El segundo mecanismo para mantener el pH es la respuesta renal. Primero, los iones H+<\/sup> son excretados en el t\u00fabulo proximal, en donde se combinan con el i\u00f3n HCO3<\/sub>–<\/sup><\/strong> para formar \u00e1cido carb\u00f3nico y en el borde del cepillo de las c\u00e9lulas tubulares, el \u00e1cido carb\u00f3nico se convierte en CO2<\/sub> y agua, la cual se reabsorbe. Segundo el bicarbonato puede regenerarse mediante un proceso inverso al sistema b\u00faffer en los pulmones como lo indica el esquema 1, demostr\u00e1ndose as\u00ed, que la acidosis metab\u00f3lica puede resultar cuando una o ambas respuestas compensatorias est\u00e1n da\u00f1adas o se encuentran fallando.<\/p>\n

        Queda claro que, cuando uno o m\u00e1s\u00a0 mecanismos se ven comprometidos por enfermedad o lesi\u00f3n, el equilibrio \u00e1cido-base tambi\u00e9n se ve comprometido. Cl\u00ednicamente, los desequilibrios resultantes son descritos como acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria, acidosis metab\u00f3lica, y alcalosis metab\u00f3lica.<\/p>\n

        Con relaci\u00f3n a los electr\u00f3litos en suero, la carga neta de los cationes y aniones debe ser cero en el espacio extracelular para mantener un equilibrio electroqu\u00edmico. En otras palabras, el n\u00famero de aniones y cationes plasm\u00e1ticos debe ser igual. Aunque existen otros iones cargados, el sodio, Na+<\/sup><\/strong> es el cati\u00f3n de medici\u00f3n primaria, y cloruro,<\/p>\n

        <\/p>\n

        Cl–<\/sup><\/strong> y bicarbonato, HCO3<\/sub>–<\/sup><\/strong>, son los aniones de medici\u00f3n primaria. Otros cationes son Ca2+<\/sup><\/strong>, K+<\/sup><\/strong> y Mg2+<\/sup><\/strong> y otros aniones como SO4<\/sub>2-<\/sup><\/strong>, PO4<\/sub>3-<\/sup><\/strong> y prote\u00ednas<\/p>\n

        An\u00e1lisis de los gases sangu\u00edneos e interpretaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

        La acidosis metab\u00f3lica puede identificarse apoy\u00e1ndose en los esquemas 3 y 4 y con los siguientes pasos, utilizando los resultados de gasometr\u00eda y concentraci\u00f3n s\u00e9rica de los electr\u00f3litos.<\/p>\n

          \n
        1. Determinar el pH arterial, para establecer si el paciente presenta alcalemia o acidemia (valor de referencia de pH 7.38 a 7.42). Acidemia cuando sea el valor de pH<7.38.<\/li>\n
        2. Determinar si el desorden primario, causal de la acidemia, es metab\u00f3lica o respiratoria. para ello es importante conocer los niveles de referencia del i\u00f3n bicarbonato (HCO3<\/sub>–<\/sup> <\/strong>de 18 a 22 mEq\/L), por lo tanto, valores < 18 mEq\/L indican acidosis metab\u00f3lica.<\/li>\n
        3. Determinar si se presenta acidosis por ani\u00f3n gap o no-gap.<\/li>\n
        4. Determinar si el sistema respiratorio es apropiadamente compensatorio por excreci\u00f3n y disminuci\u00f3n del CO2. Para ello hay que conocer el valor de referencia de la presi\u00f3n del bi\u00f3xido de carbono, PCO2<\/sub> = 36-44 mmHg. Empleando la f\u00f3rmula de Winter:<\/li>\n<\/ol>\n

          PCO2<\/sub> = [HCO3<\/sub>–<\/sup>\u00a0 x\u00a0 1.5] + 8 +<\/span> 2<\/strong><\/p>\n

          nos permite calcular la PCO2<\/sub> esperada y los \u00faltimos dos d\u00edgitos del valor de pH debe ser m\u00e1s o menos igual a la PCO2<\/sub>.<\/p>\n

            \n
          1. Determinar si se encuentran presentes otros desordenes metab\u00f3licos en el paciente con aumento del ani\u00f3n gap, para esto es necesario calcular el delta ani\u00f3n gap de la siguiente manera:<\/li>\n<\/ol>\n

            \u0394 gap = (anion gap – 10)\/24 – HCO3<\/sub>–<\/sup>)<\/strong><\/p>\n

            Los valores de referencia del \u0394 gap = 1 a 1.6, valores bajos de delta gap sugiere la presencia de una acidosis no-gap concomitante, y un \u0394 gap > 1.6 sugiere una alcalosis metab\u00f3lica an\u00e1loga.<\/p>\n

            Ani\u00f3n gap<\/strong><\/p>\n

            La medici\u00f3n des ani\u00f3n gap requiere un an\u00e1lisis simult\u00e1neo de gasometr\u00eda arterial y la determinaci\u00f3n de electrolitos en sangre venosa, para determinar si una acidosis metab\u00f3lica est\u00e1 presente. Una vez que la acidosis metab\u00f3lica se confirma, los resultados de electrolitos proporcionan los valores necesarios para calcular el valor de ani\u00f3n gap, incluyendo Na+<\/sup><\/strong>, Cl–<\/sup><\/strong> y HCO3<\/sub>.<\/p>\n

            C\u00e1lculo del ani\u00f3n gap = <\/strong>Na+<\/sup><\/strong> – [HCO3<\/sub>–<\/sup><\/strong> + Cl–<\/sup><\/strong>]<\/p>\n

            Un valor de ani\u00f3n gap de referencia normal o esperado est\u00e1 entre 4 y 12 < <\/span>2 mEq\/L.<\/p>\n

            Cl\u00ednicamente determinar la presencia o ausencia de un ani\u00f3n gap elevado ayuda a los m\u00e9dicos en el diagn\u00f3stico diferencial de la acidosis metab\u00f3lica (esquemas 3 y 4). Un valor de ani\u00f3n gap elevado sugiere un incremento plasm\u00e1tico de aniones no medibles o una disminuci\u00f3n de los cationes no medibles, en otras palabras la acumulaci\u00f3n de \u00e1cidos no es adecuadamente equilibrada por la base, es decir la regulaci\u00f3n del pH no es correcta.<\/p>\n

            Una acidosis sin elevaci\u00f3n del ani\u00f3n gap, refleja la p\u00e9rdida de bicarbonato, preferentemente que el incremento de producci\u00f3n de \u00e1cido o un decremento en la excreci\u00f3n de bicarbonato.<\/p>\n

            El valor gap se mantiene normal porque la concentraci\u00f3n del ani\u00f3n Cl–<\/sup><\/strong> se incrementa al disminuir del ani\u00f3n bicarbonato y de esta forma se compensa el desequilibrio. En la tabla 1 se muestran algunas de las causas de la acidosis metab\u00f3lica con y sin aumento de ani\u00f3n gap.<\/p>\n

            Tabla 1. Desordenes comunes que provocan una acidosis metab\u00f3lica.<\/p>\n

            Ver: Tablas – Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

            Los datos de la tabla 1 correlacionan con la informaci\u00f3n presentada en los esquemas 3 y 4.<\/p>\n

            Esquema 3. Algoritmo de apoyo para evaluar la acidosis metab\u00f3lica con un ani\u00f3n gap mayor igual a 12 mEq\/L.<\/p>\n

            Esquema 4. Algoritmo de apoyo para evaluar la acidosis metab\u00f3lica con un ani\u00f3n gap menor a 12 mEq\/L.<\/p>\n

            Ver: Tablas – Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica, al final del art\u00edculo<\/p>\n

            Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

            La alteraci\u00f3n del equilibrio acido-base, espec\u00edficamente por acidosis\u00a0 metab\u00f3lica, puede traer serias consecuencias, llevando incluso a la muerte. La acidosis metab\u00f3lica es una manifestaci\u00f3n de enfermedad, sin embargo las causas que la provocan pueden ser variadas. Una acidosis metab\u00f3lica severa requiere de un diagn\u00f3stico y tratamiento oportuno, si el pH es menor a 7.2 los efectos de la acidemia pueden cl\u00ednicamente dominar en la toma de decisiones.<\/p>\n

            Es realmente importante calcular el valor del ani\u00f3n gap para establecer la causa de la acidosis, ya que la acidosis metab\u00f3lica tambi\u00e9n puede deberse a la ingesta o consumo de varios medicamentos y toxinas; el uso apropiado de las pruebas de laboratorio, y un enfoque gradual, debe ayudar al m\u00e9dico en la determinaci\u00f3n de la causa de la acidosis metab\u00f3lica en el paciente.<\/p>\n

            Tablas – Lo que debemos saber sobre acidosis metab\u00f3lica<\/span><\/strong><\/p>\n