{"id":31909,"date":"2015-01-23T17:12:38","date_gmt":"2015-01-23T16:12:38","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31909"},"modified":"2015-01-23T17:12:39","modified_gmt":"2015-01-23T16:12:39","slug":"reporte-de-caso-extremo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reporte-de-caso-extremo\/","title":{"rendered":"Reporte de caso extremo"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Reporte de caso extremo<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente L.M.G sexo masculino, vive en La Madrid no22 en el poblado de Guayos, provincia Sancti Spiritus, Cuba pertenece al CMF 5 del \u00e1rea de salud Policl\u00ednico Docente Universitario Ram\u00f3n Balboa Monz\u00f3n. Guayos. Naci\u00f3 el 6 de junio del 2012, de piel blanca, de 2 a\u00f1os de edad, de un embarazo alto riesgo obst\u00e9trico por sepsis vaginal, anemia, infecci\u00f3n urinaria y crecimiento intrauterino retardado, parto dist\u00f3cico por ces\u00e1rea, a las 36 semanas por liquido disminuido y meconial y antecedentes de una circular de cord\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Reporte de caso extremo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Iriayskis Crespo Mutis. Especialista en Primer Grado MGI. Especialista en primer grado en Medicina Interna. M\u00e1ster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Instructora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su peso al nacer fue 2900 g y no presento complicaciones perinatales que requirieran ingreso en neonatolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ingres\u00f3 a los 15 d\u00edas de nacido por sepsis neonatal y aproximadamente a los 2 meses con una infecci\u00f3n urinaria, elevaci\u00f3n de las cifras de creatinina y trastornos del medio interno por lo cual se traslada al servicio de Nefrolog\u00eda en el Hospital de Santa Clara donde se comienza a estudiar y a tratar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los estudios se le realiza un ultrasonido renal diagnostic\u00e1ndosele un reflujo vesicoureteral bilateral grado V y una enfermedad renal cr\u00f3nica que inicialmente pensaron que se trataba de una insuficiencia renal agudizada por el proceso infeccioso, pero que luego de resolver la infecci\u00f3n continuo el ascenso de la creatinina lo cual requiri\u00f3 la realizaci\u00f3n de la di\u00e1lisis peritoneal en agosto del 2012 manteniendo cierta estabilidad hasta noviembre del 2012 que fue necesario realizar nuevamente la di\u00e1lisis peritoneal pero de forma permanente y nos hizo pensar tambi\u00e9n en el diagnostico de una displasia renal bilateral en la fase terminal de la enfermedad real cr\u00f3nica con compromiso neurol\u00f3gico intrafuncional y del crecimiento y desarrollo propio de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde esta fecha se ha mantenido con realizaci\u00f3n de di\u00e1lisis 3 veces por semana e incluso diario en los periodos m\u00e1s cr\u00edticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ha presentado varios episodios de sepsis severa, peritonitis en di\u00e1lisis y cuadros de infecci\u00f3n respiratoria. Tambi\u00e9n present\u00f3 hace m\u00e1s o menos 2 meses una par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica que se ha ido recuperando con vitaminas y fisioterapia, a ra\u00edz de este evento se valor\u00f3 por neurolog\u00eda y se realizo una tomograf\u00eda donde solo se encontr\u00f3 atrofia cortical.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hace m\u00e1s o menos 10 d\u00edas comienza con un movimiento repetitivo del miembro inferior derecho que desaparece al desviarle la atenci\u00f3n y seg\u00fan el neur\u00f3logo puede guardar relaci\u00f3n con la atrofia cortical. No obstante se encuentra pendiente la realizaci\u00f3n de un electroencefalograma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De momento se decide continuar con la di\u00e1lisis ambulatoria lunes, mi\u00e9rcoles y viernes en el hospital pedi\u00e1trico de Santa Clara y con seguimiento por su \u00e1rea de salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estos momentos se alimenta con pur\u00e9 con carne, natilla, no dice ninguna palabra, formula dentaria 2:2, no se sienta solo, la fontanela se encuentra puntiforme, vacunaci\u00f3n BCG, HBV.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al examen f\u00edsico:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Desviaci\u00f3n de la comisura labial izquierda ligera ptosis palpebral izquierda.<\/li>\n<li>Mucosas hipocoloreadas.<\/li>\n<li>Tejido adiposo disminuido.<\/li>\n<li>Soplo sist\u00f3lico II-VI<\/li>\n<li>Orificio de salida del cat\u00e9ter por di\u00e1lisis as\u00e9ptico.<\/li>\n<li>Frecuencia cardiaca 108 x minutos<\/li>\n<li>Peso 5,5 kg, CC 42 cm, talla 62cm<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n nutricional peso edad menos 3er percentil<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Talla edad menos del tercer percentil<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Peso talla % 3-10mo percentil<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Entidad nosol\u00f3gica<\/span>: Reflujo vesicoureteral bilateral grado V<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Displasia renal bilateral<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Enfermedad renal cr\u00f3nica estadio V dial\u00edtica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia renal cr\u00f3nica (IRC) es la p\u00e9rdida lenta y progresiva de las funciones renales, de car\u00e1cter irreversible, y la resultante final de un grupo de nefropat\u00edas. En ocasiones, estas enfermedades tienen una base inmunitaria y el desarrollo de la afecci\u00f3n se debe a la persistencia de estos mecanismos inmunol\u00f3gicos; en otros casos se postula la presencia de mecanismos autoinmunes secundarios iniciados en un tejido renal previamente alterado. Se ha demostrado, adem\u00e1s, que la reducci\u00f3n de la masa renal produce lesiones estructurales en las nefronas remanentes, que las lleva de manera progresiva hacia una esclerosis total. Su expresi\u00f3n cl\u00ednica comprende s\u00edntomas de la enfermedad que la caus\u00f3 y manifestaciones propias de la p\u00e9rdida de las funciones renales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La autora piensa que el manejo en general es el correcto aunque existen algunos detalles por aclarar, por ejemplo de las causas m\u00e1s comunes de insuficiencia renal cr\u00f3nica esta las primarias y dentro de ellas: Glomerulopat\u00edas cr\u00f3nicas, Nefritis intersticial cr\u00f3nica, Nefropat\u00edas obstructivas, Ri\u00f1ones poliqu\u00edsticos, Nefritis hereditaria (Alport), Nefronoptisis, Hipoplasia renal, Tubulopat\u00edas cr\u00f3nicas cong\u00e9nitas. En este caso no se define la causa claramente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha estimado que por lo menos 6% de la poblaci\u00f3n adulta de Estados Unidos tiene lesi\u00f3n renal cr\u00f3nica con GFR &gt;60 ml\/min por 1.73 m2 de superficie corporal (etapas uno y dos de la CRD), y por ello est\u00e1 en riesgo inminente de experimentar deterioro ulterior progresivo de esta funci\u00f3n. Adem\u00e1s, alrededor de 4.5% de los pobladores de ese pa\u00eds padecen CRD de etapas tres y cuatro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Tratamiento:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>di\u00e1lisis peritoneal 3 v semana<\/li>\n<li>EPOCIM (bbos 2000 unidades) 5 decimas lunes y viernes.<\/li>\n<li>Sulfaprim (susp) 2 ml cada 12 horas.<\/li>\n<li>Enalapril 2 mg d\u00eda<\/li>\n<li>Nifedipino 1\/8 tab si TA mayor o igual 120\/80.<\/li>\n<li>Acido f\u00f3lico 1mg d\u00eda<\/li>\n<li>Inmunoferon 1 pap d\u00eda.<\/li>\n<li>Vitamina B1, B6 1 tableta al d\u00eda.<\/li>\n<li>Vitamina c 10 gotas d\u00eda.<\/li>\n<li>Carbonato de calcio \u00bd tab d\u00eda<\/li>\n<li>Vitamina B12 \u00bc tableta al d\u00eda.<\/li>\n<li>Bicarbonato 4 % 1 \u00e1mpula c\/12 h v\u00eda oral.<\/li>\n<li>Complejo B (jarabe) 3 ml d\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La di\u00e1lisis peritoneal (DP) fue el primer m\u00e9todo de depuraci\u00f3n extrarrenal empleado en la cl\u00ednica (Ganter, 1923). \u00c9sta se realiza al poner en contacto la sangre del paciente que circula por los capilares peritoneales, con el l\u00edquido de di\u00e1lisis que se infunde en la cavidad peritoneal a trav\u00e9s de una membrana semipermeable, la peritoneal. La renovaci\u00f3n peri\u00f3dica del l\u00edquido de di\u00e1lisis <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">permite el intercambio de solutos y agua en dos direcciones. Ejemplo: productos finales del metabolismo de la sangre a la soluci\u00f3n de di\u00e1lisis y tampones en la otra direcci\u00f3n. La di\u00e1lisis peritoneal requiere de tres componentes claves:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cat\u00e9teres para di\u00e1lisis peritoneal.<\/li>\n<li>L\u00edquidos de di\u00e1lisis.<\/li>\n<li>Membrana peritoneal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La di\u00e1lisis peritoneal constituye el m\u00e9todo dial\u00edtico de elecci\u00f3n en la IRC terminal que aparece en los ancianos, diab\u00e9ticos, ni\u00f1os y mujeres con escasa masa muscular; tambi\u00e9n se prefiere en los pacientes con SIDA, tanto agudos como cr\u00f3nicos, porque evita la manipulaci\u00f3n excesiva de la sangre. Adem\u00e1s, tiene indicaci\u00f3n en algunas formas de IRA no catab\u00f3lica, ciertas intoxicaciones ex\u00f3genas, en la pancreatitis aguda y en la insuficiencia card\u00edaca congestiva que no responde al tratamiento m\u00e9dico habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La di\u00e1lisis peritoneal tiene contraindicaciones absolutas en diversos estados patol\u00f3gicos como la fibrosis peritoneal severa, enfermedades inflamatorias del intestino en fase aguda, casos con una cirug\u00eda abdominal reciente y en las mujeres embarazadas. El aneurisma de la aorta abdominal, los ri\u00f1ones poliqu\u00edsticos, las hernias de la pared abdominal, la presencia de una colostom\u00eda, la diverticulosis col\u00f3nica, la obesidad extrema y la psicosis, constituyen contraindicaciones relativas para la di\u00e1lisis peritoneal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones agudas que m\u00e1s frecuentemente se observan en el transcurso de la di\u00e1lisis peritoneal son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Peritonitis, dolor abdominal y v\u00f3mitos; sangramiento, perforaci\u00f3n de v\u00edsceras cuando se intenta colocar el cat\u00e9ter; algunas alteraciones cardiovasculares como hipertensi\u00f3n e hipotensi\u00f3n arterial, arritmias e insuficiencia card\u00edaca; tambi\u00e9n suelen aparecer trastornos metab\u00f3licos, como la hiperglicemia e hipoglicemia; y, por \u00faltimo, trastornos hidroelectrol\u00edticos, como deshidrataci\u00f3n, hipernatremia, hiponatremia e hipocaliemia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando la di\u00e1lisis peritoneal se realiza de forma cr\u00f3nica, pueden aparecer otras complicaciones tard\u00edamente, como la formaci\u00f3n de abscesos intraabdominales, hernias de la pared, edemas de los genitales externos y en etapas m\u00e1s avanzadas, desnutrici\u00f3n proteica y p\u00e9rdida de las defensas org\u00e1nicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de este tratamiento lo ideal en este paciente seria la realizaci\u00f3n de un trasplante renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Trasplante renal<\/span>. Con el trasplante renal exitoso se logra la curaci\u00f3n de la IRC terminal y para ello se necesita un donante cad\u00e1ver o un donante vivo. Los pacientes aptos para recibir un injerto, se estudian y se preparan; se determina su tipo inmunol\u00f3gico y se incluyen en el Plan de Trasplante, donde entran a formar parte del <em>pool <\/em>de enfermos que esperan por ser trasplantados. Con los avances en la Inmunolog\u00eda, se logra una adecuada selecci\u00f3n donante- receptor, y con el desarrollo de las drogas inmunosupresoras, una supervivencia notable, lo que complementa el \u00e9xito del trasplante renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"text-decoration: underline;\">Pron\u00f3stico<\/span>: reservado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mortalidad por ARF se aproxima al 50% y ha cambiado poco en los \u00faltimos 30 a\u00f1os. Conviene se\u00f1alar, no obstante, que el enfermo suele morir por las secuelas de la enfermedad primaria causante de la ARF y no por \u00e9sta. De hecho, el ri\u00f1\u00f3n es uno de los pocos \u00f3rganos cuya funci\u00f3n se puede suplir de modo artificial (es decir, mediante di\u00e1lisis) durante largos per\u00edodos. Seg\u00fan esta interpretaci\u00f3n, las tasas de mortalidad var\u00edan mucho dependiendo de la causa de ARF: casi 15% en pacientes obst\u00e9tricas, casi 30% en ARF debida a toxinas y aproximadamente 60% despu\u00e9s de traumatismos o cirug\u00eda mayor. La oliguria (&lt;400 ml\/d\u00eda) al comienzo y una elevaci\u00f3n de la creatinina s\u00e9rica superior a 265 mol\/L (&gt;3 mg\/100 ml) se acompa\u00f1an de peor pron\u00f3stico y probablemente reflejan la gravedad de la lesi\u00f3n parenquimatosa renal y de la enfermedad subyacente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las tasas de mortalidad son m\u00e1s elevadas en los pacientes ancianos y debilitados, as\u00ed como en aqu\u00e9llos con fracaso multiorg\u00e1nico. La mayor\u00eda de los pacientes que sobreviven a un episodio de ARF recuperan suficiente funci\u00f3n renal para llevar una vida normal. Sin embargo, la mitad padecen un trastorno subcl\u00ednico de la filtraci\u00f3n glomerular o muestran cicatrices residuales en la biopsia renal. Alrededor de 5% nunca recuperan la funci\u00f3n renal y precisan tratamiento con di\u00e1lisis prolongada o trasplante. Otro 5% presenta deterioro progresivo de la filtraci\u00f3n glomerular despu\u00e9s de una fase de recuperaci\u00f3n inicial, tal vez por la agresi\u00f3n hemodin\u00e1mica y la esclerosis ulterior de los glom\u00e9rulos supervivientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se le realizan ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hb 9,4 gl colesterol 6,3 calcio 2,87<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Leucograma 11,6 x 10<sup>9 <\/sup>triglic\u00e9ridos 0,9 glicemia 3,2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Linf 055 Ag s Hep B negative Creatinina 264<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mono 001 urocultivo negativo TGP 63,4<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eosinf 000 urea 33,1 albumina 47,3<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s en los ex\u00e1menes complementarios estar\u00eda indicada una gasometr\u00eda arterial para medir pH, concentraciones de K y EKG por las posibles complicaciones que pudieran aparecer, tambi\u00e9n la realizaci\u00f3n de una biopsia renal para descubrir causas histopatol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente en estos momentos se encuentra con seguimiento tanto por parte de los nefr\u00f3logos como por su \u00e1rea de salud y pendiente a realizar algunos estudios que nos ayuden a comprender mejor su enfermedad y por tanto a que reciba el mejor de los tratamientos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Reporte de caso extremo Paciente L.M.G sexo masculino, vive en La Madrid no22 en el poblado de Guayos, provincia Sancti Spiritus, Cuba pertenece al CMF 5 del \u00e1rea de salud Policl\u00ednico Docente Universitario Ram\u00f3n Balboa Monz\u00f3n. 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