{"id":31987,"date":"2015-01-24T20:09:36","date_gmt":"2015-01-24T19:09:36","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=31987"},"modified":"2015-01-24T20:16:44","modified_gmt":"2015-01-24T19:16:44","slug":"tac-isquemia-cerebral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tac-isquemia-cerebral\/","title":{"rendered":"Signos tomogr\u00e1ficos precoces de isquemia cerebral en territorio de arteria cerebral media"},"content":{"rendered":"

Signos tomogr\u00e1ficos precoces de isquemia cerebral en territorio de arteria cerebral media<\/strong><\/h3>\n

Resumen:<\/strong> Paciente de 77 a\u00f1os remitida al servicio de urgencias por presentar de forma brusca, p\u00e9rdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, afasia motora, desviaci\u00f3n de comisura labial y mareo.<\/p>\n

Se encuentra en tratamiento con enalapril y AAS por antecedentes de hipertensi\u00f3n y cardiopat\u00eda hipertensiva.<\/p>\n

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Signos tomogr\u00e1ficos precoces de isquemia cerebral en territorio de arteria cerebral media<\/strong><\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong>L\u00f3pez Robles, Francisca (1) <\/sup>Javier Mart\u00ednez, Rosario (2)<\/sup>.<\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico de Familia. CS de Benaoj\u00e1n. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico Internista. Hospital General Virgen de Las Nieves. Granada<\/p>\n

Direcci\u00f3n para correspondencia: <\/strong>Francisca L\u00f3pez Robles<\/p>\n

En estudio tomogr\u00e1fico se detecta (TAC primera hora de evoluci\u00f3n): no signos de sangrado activo. Hiperdensidad en territorio de arteria cerebral media derecha como posible dato de isquemia a este nivel. En segundo TAC (una semana de evoluci\u00f3n), se confirma sospecha diagn\u00f3stica, \u00e1rea hipodensa triangular en mitad anterior del l\u00f3bulo temporal derecho.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Accidente cerebro-vascular, signo radiol\u00f3gico precoz<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente de 77 a\u00f1os, remitida a urgencias por presentar de forma brusca, p\u00e9rdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo, afasia motora, desviaci\u00f3n de comisura labial y mareo.<\/p>\n

Se hab\u00eda encontrado en estado habitual hasta esta ma\u00f1ana.<\/p>\n

En tratamiento con enalapril y \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS) por antecedentes de hipertensi\u00f3n y cardiopat\u00eda hipertensiva.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n<\/p>\n

La paciente presenta regular estado general, apir\u00e9tica, consciente con desorientaci\u00f3n tempo-espacial, colaboradora. Presi\u00f3n arterial: 150\/50 mmHg. Pulso arr\u00edtmico a 84 latidos por minuto (lpm). Auscultaci\u00f3n cervical sin soplos.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n cardiorrespiratoria (ACR): arr\u00edtmica, frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto (lpm), murmullo vesicular conservado, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto (rpm). Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias. Extremidades inferiores: sin edemas ni flebitis. Locomotor: leve dolor a la palpaci\u00f3n en regi\u00f3n lateral lumbar derecha sin presencia de hematomas ni alteraciones en la movilidad. Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: pupilas isoc\u00f3ricas y normorreactivas, habla pastosa, paresia faciobraquiocrural izquierda 4\/5, Babinski izquierdo, movimientos cl\u00f3nicos aislados en miembro inferior izquierdo.<\/p>\n

Exploraciones complementarias<\/p>\n

Anal\u00edtica: Hemograma normal, plaquetas 284.000, TP 85%, TPTA 25 segundos. Bioqu\u00edmica normal salvo glucemia 144.<\/p>\n

ECG: fibrilaci\u00f3n auricular (FA). Frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto (lpm).<\/p>\n

Radiograf\u00eda de T\u00f3rax: \u00edndice cardio-tor\u00e1cico en l\u00edmite, ligero aumento de la silueta cardiaca a expensa de aur\u00edcula derecha<\/p>\n

TAC (1 hora de evoluci\u00f3n): no signos de sangrado activo. Hiperdensidad en territorio de arteria cerebral media derecha como posible trombo distal, dato de isquemia precoz a este nivel. Calcificaciones puntiformes en n\u00facleos de la base.<\/p>\n

\"TAC-ACVA\"<\/a>
TAC. ACVA<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-hiperdensidad-arteria-cerebral-media\"<\/a>
TAC. Hiperdensidad de arteria cerebral media<\/figcaption><\/figure>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

Accidente cerebrovascular (ACV) isqu\u00e9mico embol\u00edgeno en territorio de arteria cerebral media derecha.<\/p>\n

FA de novo con frecuencia ventricular controlada.<\/p>\n

Cardiopat\u00eda hipertensiva.<\/p>\n

No se realiza tratamiento fibrinol\u00edtico por estar contraindicado (no se puede determinar hora exacta de inicio).<\/p>\n

La paciente ingresa en planta de Medicina Interna para completar estudio:<\/p>\n

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2\u00ba TAC (tras una semana de evoluci\u00f3n): \u00e1rea hipodensa triangular en mitad anterior del l\u00f3bulo temporal derecho. La hipodensidad se extiende por la sustancia blanca (c\u00e1psula interna, externa y zona radiada) y se acompa\u00f1a de efecto masa que oblitera el asta frontal del ventr\u00edculo lateral y comprime el cuerpo del mismo.<\/p>\n

\"TAC-hipodensidad-lobulo-temporal\"<\/a>
TAC. Hipodensidad del l\u00f3bulo temporal<\/figcaption><\/figure>\n
\"TAC-craneal-ictus\"<\/a>
TAC craneal. Ictus<\/figcaption><\/figure>\n

Ecocardiograma: ligera dilataci\u00f3n de cavidades derechas, a expensas de la aur\u00edcula<\/p>\n

Resto de estudio normal.<\/p>\n

Se a\u00f1adi\u00f3 al tratamiento atorvastatina 40 mg diario por v\u00eda oral, bisoprolol 2.5 mg cada 12 horas v\u00eda oral, sintrom dosis variable seg\u00fan controles.<\/p>\n

Se indic\u00f3 rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La paciente es revisada a los 6 meses: buena evoluci\u00f3n, recuperaci\u00f3n parcial<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Aproximadamente el 80% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) se debe a un infarto Isqu\u00e9mico cerebral, pero solo el 30% es de origen cardioemb\u00f3lico, el cual se debe a la migraci\u00f3n de un embolo proveniente de las cavidades card\u00edacas o del segmento proximal de la aorta tor\u00e1cica. Mientras que el 70% restante se produce como consecuencia de patolog\u00edas de peque\u00f1os o grandes vasos de la circulaci\u00f3n cerebral.<\/p>\n

La prevalencia del AVC isqu\u00e9mico aumenta con la edad, y si bien es infrecuente en personas menores de 45 a\u00f1os (4% del total de accidentes cerebrovasculares (ACV) isqu\u00e9micos), la cardioembolia adquiere mayor importancia y es m\u00e1s\u00a0com\u00fan en personas mayores de 75 a\u00f1os.<\/p>\n

Factores de riesgo:<\/strong><\/p>\n

– Hipertensi\u00f3n: Es probablemente el m\u00e1s importante de los factores de riesgo. Tanto la hipertensi\u00f3n sist\u00f3lica como la diast\u00f3lica aislada suponen mayor riesgo de ictus.<\/p>\n

– Hiperlipidemia: los pacientes con nivel de colesterol total mayor de 280 mg\/ dl, tienen 2,6 veces m\u00e1s riesgo de morir por ictus no hemorr\u00e1gica que los pacientes con niveles menores de colesterol.<\/p>\n

– Tabaco: el consumo de tabaco incrementa el riesgo en 2 veces de padecer un infarto cerebral.<\/p>\n

– Diabetes: presentan 2 o 3 veces m\u00e1s riesgo de ictus.<\/p>\n

– Fibrilaci\u00f3n Auricular: representa un mayor riesgo de ictus emb\u00f3lico. Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular por Cardiopat\u00eda Reum\u00e1tica tienen un riesgo de ictus 17 veces mayor que la poblaci\u00f3n general. Los pacientes con Fibrilaci\u00f3n Auricular no Reum\u00e1tica tambi\u00e9n tienen mayor riesgo de ictus, siendo este 5 veces mayor.<\/p>\n

-Infarto Agudo de Miocardio: aumenta el riesgo debido a la formaci\u00f3n de trombos en las \u00c1reas Infartadas Discin\u00e9ticas o acin\u00e9ticas. El riesgo de ictus es mayor en los infartos de cara anterior que en los inferiores, 6% frente al 1% respectivamente.<\/p>\n

– Insuficiencia Card\u00edaca Congestiva: los pacientes con miocardiopat\u00edas dilatada que est\u00e1n en ritmo sinusal tienen un riesgo de ictus del 2 al 3,5% por a\u00f1o.<\/p>\n

– Pr\u00f3tesis Valvulares: la incidencia de trombo embolismo en estos pacientes sin tratamiento anticoagulante a largo plazo o antiagregaci\u00f3n aumenta en forma significativa.<\/p>\n

– Aterosclerosis del Cayado A\u00f3rtico: los pacientes que en el ecocardiograma presentan placas de m\u00e1s de 4 mm de espesor en la aorta Ascendente tuvieron un riesgo 9 veces mayor de padecer ictus.<\/p>\n

– Prolapso de la V\u00e1lvula Mitral: se la ha asociado a ictus, especialmente a T.I.A. e ictus oculares.<\/p>\n

– Alcohol: El consumo moderado se asocia con una menor incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) Isqu\u00e9mico, mientras que el abuso (mayor de 200 gr.) cuadriplica el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) Isqu\u00e9mico.<\/p>\n

– Sociales: Se da con mayor frecuencia en personas de bajo nivel socioecon\u00f3mico.<\/p>\n

Causas de embolismo cardiaco<\/strong><\/p>\n

– Fibrilaci\u00f3n Auricular Card\u00edaca: es la causa m\u00e1s frecuente, y el \u00e9mbolo proviene de un trombo localizado en la orejuela auricular.<\/p>\n

– Infarto Agudo de Miocardio: los \u00e9mbolos provienen de trombos localizados en las zonas infartadas.<\/p>\n

– Endocarditis Bacteriana Aguda y subaguda: en este caso las vegetaciones son las que act\u00faan como \u00e9mbolos s\u00e9pticos.<\/p>\n

– Pr\u00f3tesis de V\u00e1lvula Mitral y A\u00f3rtica: pueden producir embolia en el 70% de los pacientes.<\/p>\n

– Prolapso de la V\u00e1lvula Mitral: Puede ser el origen de \u00e9mbolos sobre todo en personas j\u00f3venes.<\/p>\n

– Embolia Parad\u00f3jica por Cardiopat\u00eda Cong\u00e9nita<\/p>\n

– Intervenciones quir\u00fargicas: como las valvuloplastias pueden diseminar \u00e9mbolos desde un trombo o desde una v\u00e1lvula calcificada.<\/p>\n

– Estenosis Mitral, Miocarditis<\/p>\n

– Mixoma Auricular<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico sospecha cl\u00ednica de embolismo cardiaco<\/strong><\/p>\n

La localizaci\u00f3n de la isquemia, el comienzo abrupto de los s\u00edntomas, la disminuci\u00f3n del nivel de conciencia y la ausencia de patolog\u00eda ateroscler\u00f3tica cerebro vascular puede ser de utilidad para sospechar cardioembolismo, pero ninguno de ellos es adecuado para llegar al diagn\u00f3stico definitivo sin la ayuda de los ex\u00e1menes complementarios.<\/p>\n

Ex\u00e1menes complementarios<\/strong><\/p>\n

La Tomograf\u00eda Axial Computada (TAC): Puede brindar datos, pero ninguno de ellos es altamente espec\u00edfico para diagnosticar accidente cerebrovascular (ACV) cardioemb\u00f3lico.<\/p>\n

La realizaci\u00f3n inmediata de una TC es la estrategia con mejor coste eficacia para el estudio de pacientes con ictus agudo. Generalmente, la TC es menos sensible que la resonancia magn\u00e9tica (RM), pero igualmente espec\u00edfico para la evaluaci\u00f3n de signos precoces de isquemia.<\/p>\n

Signos indirectos de oclusi\u00f3n arterial aguda<\/p>\n

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\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Signo de arteria cerebral media (ACM) hiperdensa silviana<\/p>\n

Signos directos, alteraci\u00f3n del par\u00e9nquima cerebral<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Disminuci\u00f3n de la densidad<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Atenuaci\u00f3n n\u00facleo lenticular<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Hipodensidad cortical o subcortical<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Edema cerebral<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Borrado de regi\u00f3n insular<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Borrado de surcos corticales<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 – Compresi\u00f3n ventricular<\/p>\n

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