{"id":32112,"date":"2015-01-26T19:44:40","date_gmt":"2015-01-26T18:44:40","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32112"},"modified":"2015-01-26T19:45:06","modified_gmt":"2015-01-26T18:45:06","slug":"el-desafio-histerico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/el-desafio-histerico\/","title":{"rendered":"El desaf\u00edo hist\u00e9rico"},"content":{"rendered":"

El desaf\u00edo hist\u00e9rico<\/strong><\/h3>\n

La histeria de conversi\u00f3n continua representando un desaf\u00edo para los profesionales de la salud mental, su denominaci\u00f3n ha ido cambiando en las sucesivas clasificaciones, en la \u00faltima (DSM-5) pasa a denominarse Trastorno Neurol\u00f3gico Funcional, dando cuenta de su especial dificultad para ser aprehendida y encuadrada dentro de un modelo te\u00f3rico cl\u00ednico estable y compartido.<\/p>\n

<\/p>\n

El desaf\u00edo hist\u00e9rico<\/strong><\/p>\n

Emilia Garc\u00eda Castro, psiquiatra<\/p>\n

Noelia Aller Gomez, MIR-4 psiquiatr\u00eda<\/p>\n

Centro de Salud Mental I de Avil\u00e9s (La Magdalena). Asturias<\/p>\n

RESUMEN:<\/p>\n

Se presenta un caso de Trastorno de Conversi\u00f3n, su historia, tratamiento y evoluci\u00f3n, a partir del cual se exploran antecedentes hist\u00f3ricos del trastorno y enfoques psicol\u00f3gicos y neurobiol\u00f3gicos actuales terap\u00e9uticamente significativos.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n del caso result\u00f3 favorable, considerando que en dicha evoluci\u00f3n influy\u00f3 de manera notable el marco de referencia biopsicosocial de Eric Kandel para su compresi\u00f3n, encuadramiento y terap\u00e9utica. Se ofrece como modelo para el trabajo cl\u00ednico el llamado Pluralismo Metodol\u00f3gico de Kandel, el cual aporta al enfoque biopsicosocial de la salud mental unos matices a la luz de los nuevos descubrimientos neurobiol\u00f3gicos.<\/p>\n

Se considera al Pluralismo Metodol\u00f3gico un modelo adecuado para el enfoque del Trastorno de Conversi\u00f3n por cuanto aporta un punto de vista equilibrado e integrador de los diferentes enfoques metodol\u00f3gicos en salud mental.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: Trastorno de Conversi\u00f3n, historia, neurobiolog\u00eda, metodolog\u00eda.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La multiplicidad de fuentes de saber que emergen en nuestro campo cl\u00ednico, unidas a las tradicionales, nos deber\u00edan permitir, con un adecuado conocimiento y aplicaci\u00f3n de las mismas, alcanzar un diagn\u00f3stico y un tratamiento apropiado, a trav\u00e9s de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica exitosa, la herramienta indiscutida del cambio en el paciente, que nos diferencia y nos da identidad profesional.<\/p>\n

Pero conocer y aplicar las t\u00e9cnicas de las que disponemos se vuelve muchas veces dif\u00edcil cuando afrontamos al paciente en la situaci\u00f3n cl\u00ednica cotidiana, sobre todo cuando carecemos de un m\u00e9todo compartido.<\/p>\n

Hemos avanzado mucho y contamos ahora, m\u00e1s que nunca, con una amplia gama de recursos, pero reconocerlos, definirlos y adaptarlos a las necesidades del paciente en un contexto limitado en lo material, sometido a las nuevas exigencias de la sociedad de la informaci\u00f3n, es el desaf\u00edo que nos plantea nuestra profesi\u00f3n en la actualidad.<\/p>\n

La histeria dio origen a un modelo de aparato ps\u00edquico y a un m\u00e9todo terap\u00e9utico: el psicoan\u00e1lisis. M\u00e1s de un siglo despu\u00e9s contin\u00faa representando un desaf\u00edo y nos sigue interrogando acerca de nuestros m\u00e9todos, los cuales se nutren de fuentes muy diversas que interact\u00faan en nuestra mente a la hora de dar respuesta a los pacientes.<\/p>\n

A partir de un caso de Trastorno de Conversi\u00f3n esbozaremos el \u201cPluralismo Metodol\u00f3gico\u201d como modelo actual para la comprensi\u00f3n de las acciones que llevamos a cabo en la consulta psicoterap\u00e9utica est\u00e1ndar.<\/p>\n

Definir y especificar este modelo es condici\u00f3n imprescindible para dar respuesta al desaf\u00edo de la histeria y de una de sus modalidades m\u00e1s complejas: el Trastorno de Conversi\u00f3n.<\/p>\n

A su vez definir y especificar nuestros m\u00e9todos es una condici\u00f3n imprescindible para la supervivencia de nuestra profesi\u00f3n.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

Se trata de una paciente de 29 a\u00f1os de edad remitida a nuestro Centro de Salud Mental por el servicio de neurolog\u00eda del Hospital de referencia por presentar lo que describ\u00edan como \u201cTrastorno conversivo grave\u201d con alteraciones de la marcha, mioclonias, discinesias y s\u00edndrome miotensivo (astenia y dolor generalizado). Se hab\u00eda descartado patolog\u00eda som\u00e1tica que justificase su trastorno, mediante exploraciones, anal\u00edticas, pruebas neurofisiol\u00f3gicas y de neuroimagen.<\/p>\n

-Enfermedad actual: Los s\u00edntomas de la paciente consist\u00edan en dolor y debilidad progresiva que determinaba imposibilidad para la deambulaci\u00f3n. Si \u00e9sta se forzaba, con ayuda, la paciente realizaba movimientos de flexo-extensi\u00f3n del tronco pendulares, movimientos laterales del cuello y espasmos del brazo derecho (estos se activaban cuando se le manipulaba el brazo); todo ello causaba incapacidad para mantenerse en pie en equilibrio y para caminar.<\/p>\n

Las crisis evolucionaban por brotes de unas dos semanas de duraci\u00f3n, se facilitaban con la actividad f\u00edsica o los viajes, le causaban a la paciente una grave discapacidad, requiriendo silla de ruedas para desplazarse fuera de su casa, y remit\u00edan espont\u00e1neamente dejando alguna leve secuela. Ten\u00eda entre seis y ocho crisis al a\u00f1o y llevaba cinco a\u00f1os padeciendo el trastorno.<\/p>\n

Planteaba como objetivo recuperarse y poder llegar a trabajar como educadora.<\/p>\n

No presentaba otros antecedentes de patolog\u00eda f\u00edsica significativa, salvo cierta torpeza motora en miembros superiores durante la infancia que se trat\u00f3 en el medio familiar con ejercicios simples.<\/p>\n

-Contexto sociofamiliar y biogr\u00e1fico: Casada, sin hijos. Actividad limitada a la vida dom\u00e9stica. Hab\u00eda realizado estudios primarios, y trabajado como camarera.<\/p>\n

Es la menor de cinco hermanos (tiene dos hermanas y dos hermanos).<\/p>\n

Refiri\u00f3 que su padre hab\u00eda fallecido antes de nacer ella, aunque despu\u00e9s confes\u00f3 que nunca hab\u00eda conocido con certeza su filiaci\u00f3n paterna. Manten\u00eda una relaci\u00f3n tensa y distante con su madre, afecta de etilismo cr\u00f3nico. Una hermana afecta de trastorno mental grave. Hermano mayor fallecido por suicidio (probable).<\/p>\n

Tuvo una cuidadora, una vecina ya fallecida, que cumpli\u00f3 el papel materno afectivo.<\/p>\n

Familia desestructurada desde la infancia, perteneciente a grupo social marginal con varios miembros involucrados en actividades delictivas (estafas, detenciones, c\u00e1rcel), particularmente otro de sus hermanos, consumidor de t\u00f3xicos, que lleg\u00f3 a verse implicado en homicidio. La paciente refiere haber sufrido durante la infancia abusos sexuales por parte de este hermano, as\u00ed como haber padecido repetidamente el p\u00e1nico derivado de las reyertas que protagonizaba la familia, as\u00ed como la conducta descontrolada derivada de los consumos de este hermano y de su madre.<\/p>\n

Escribe la paciente a prop\u00f3sito de conocer hechos del pasado a trav\u00e9s de<\/p>\n

<\/p>\n

familiares (que una de sus hermanas tambi\u00e9n hab\u00eda sido abusada):<\/p>\n

\u201cEmpec\u00e9 a saber informaci\u00f3n y me sal\u00edan l\u00e1grimas de los ojos sin parar, creo que s\u00ed tengo un trauma; entonces me empezaron a pesar mucho las piernas y a dolerme. Siempre pens\u00e9 que lo hab\u00eda superado, pero es mentira\u201d.<\/p>\n

– Tratamiento:<\/p>\n

Se realizaron con la paciente entrevistas psicoterap\u00e9uticas semanales que comenzaron en octubre de 2012 (unos 40 minutos cada una) durante dos meses, y cinco visitas de seguimiento, hasta causar alta por cambio de domicilio en junio de 2013. Fue atendida por las dos firmantes de este trabajo, como terapeuta una y observadora la otra.<\/p>\n

Se emple\u00f3 una t\u00e9cnica de entrevista psicoterap\u00e9utica psicodin\u00e1mica, breve y focal, centrada de manera progresiva y alternante en el conflicto actual y reactivado y en la superficie ps\u00edquica (donde se hallaba en primer plano lo som\u00e1tico) y dando prioridad a la abreacci\u00f3n<\/em> de lo traum\u00e1tico.<\/p>\n

Se trabaj\u00f3 en todo momento la relaci\u00f3n terap\u00e9utica, as\u00ed como las entabladas en las consultas m\u00e9dicas previas para aportar a la paciente confianza y seguridad en cuanto a la veracidad de sus s\u00edntomas f\u00edsicos.<\/p>\n

Se incorpor\u00f3 en las consultas a su pareja en algunas ocasiones, para corroborar los datos acerca de la familia de origen de la paciente, reforzar la alianza terap\u00e9utica y trabajar la conciencia de enfermedad y la actitud ante las crisis. Tambi\u00e9n aport\u00f3 escrito biogr\u00e1fico detallado, seg\u00fan le hab\u00edamos solicitado.<\/p>\n

Se trat\u00f3 el conflicto a demanda de lo que la paciente era capaz de verbalizar, los elementos traum\u00e1ticos tanto pasados como actuales (ya que aun viv\u00eda con temores realistas acerca de posibles represalias). La paciente fue capaz de reconocer, en el curso del tratamiento, la existencia de s\u00edntomas ps\u00edquicos, de ansiedad y f\u00f3bicos, que acompa\u00f1aban a su cuadro cl\u00ednico de presentaci\u00f3n som\u00e1tica.<\/p>\n

Se implement\u00f3 tratamiento antidepresivo don duloxetina (inhibidor dual de la recaptaci\u00f3n de serotonina y noradrenalina), 60 mg\/dia, una vez que se logr\u00f3 una alianza terap\u00e9utica adecuada, aprovechando tanto los efectos farmacol\u00f3gicos directos como la facilitaci\u00f3n de una \u201csalida airosa\u201d<\/em> y justificada de sus s\u00edntomas.<\/p>\n

Se ofreci\u00f3 un objetivo terap\u00e9utico claro y limitado, siendo este el logro de episodios m\u00e1s breves, m\u00e1s leves y menos frecuentes. Se trabaj\u00f3 la vulnerabilidad en situaciones de crisis y cambios vitales que pudiesen reactivar los s\u00edntomas en el futuro.<\/p>\n

Al finalizar las consultas semanales se hab\u00eda logrado este objetivo, siendo las crisis mucho menos incapacitantes, mejorando el estado de \u00e1nimo de la paciente y el afrontamiento ante situaciones de estr\u00e9s, deslig\u00e1ndose en parte de la influencia de lo traum\u00e1tico pasado y aun lo actual, y pudiendo generar proyectos de futuro.<\/p>\n

Se finaliz\u00f3 el contacto a causa de traslado a otra comunidad aut\u00f3noma por trabajo de su esposo.<\/p>\n

BREVE HISTORIA DE LA HISTERIA<\/p>\n

Desde la antig\u00fcedad cl\u00e1sica en la que fue considerada una anomal\u00eda del \u00fatero, el cual migraba causando una diversidad de s\u00edntomas corporales, pasando por la Edad Media cuando fue considerada producto de una posesi\u00f3n diab\u00f3lica, hasta la etapa contempor\u00e1nea y sus nuevos paradigmas, la histeria fue y continua siendo, para los cl\u00ednicos, un desaf\u00edo.<\/p>\n

Seg\u00fan palabras de Lassegue: \u201cJam\u00e1s ha sido dada y nunca se dir\u00e1 la definici\u00f3n de la histeria. Sus s\u00edntomas no son ni lo bastante conscientes, ni conformes, ni parecidos en duraci\u00f3n e intensidad para que puedan comprenderse en una sola formula descriptiva\u201d.<\/p>\n

Fue en el siglo XIX cuando Jean Martin Charcot comenz\u00f3 a vislumbrar el complejo origen de la histeria al encontrar que las pacientes eran asequibles a la hipnosis, y que \u00e9sta era capaz de generar s\u00edntomas hist\u00e9ricos. Propuso que los s\u00edntomas pod\u00edan derivar de ideas fijas inconscientes basadas en sugestiones o autosugestiones que permanec\u00edan aisladas del resto de la mente. Charcot fue quien rescat\u00f3 a la histeria de su oscuro pasado y le dio el estatus de una aut\u00e9ntica enfermedad, algo, como sabemos, a\u00fan inacabado.<\/p>\n

Pierre Janet describi\u00f3 fen\u00f3menos que aun mantienen su vigencia, tales como el estrechamiento del campo de la conciencia y la tendencia a la disociaci\u00f3n, resultando en una divisi\u00f3n de funciones mentales normalmente integradas. Janet acu\u00f1\u00f3 la expresi\u00f3n \u201cbella indiferencia\u201d<\/em> para reflejar la sorprendente despreocupaci\u00f3n de los pacientes acerca de sus s\u00edntomas.<\/p>\n

Las descripciones y teor\u00edas de Briquet, seg\u00fan el cual se puede considerar la histeria como el producto del sufrimiento de la porci\u00f3n de enc\u00e9falo destinada a recibir las impresiones afectivas y las emociones, llega hasta nuestros d\u00edas tambi\u00e9n cargada de vigencia, como veremos m\u00e1s adelante. (1)<\/p>\n

Con Freud el enfoque de la histeria sufri\u00f3 un vuelco tal que se convirti\u00f3 en la base de una nueva explicaci\u00f3n de la mente y de una terap\u00e9utica: el psicoan\u00e1lisis, estableciendo el t\u00e9rmino \u201cconversi\u00f3n\u201d. Fue en 1895 cuando Freud public\u00f3 Estudios sobre la histeria, aunque ya antes, en 1893, hab\u00eda escrito la \u201cComunicaci\u00f3n preliminar\u201d en colaboraci\u00f3n con Breuer, donde sentaron una etiolog\u00eda para la histeria: un suceso traum\u00e1tico y reminiscencias del mismo. Posteriormente Freud se aleja de Breuer para desarrollar sus conceptos acerca del conflicto y la defensa y su teor\u00eda de las neurosis.<\/p>\n

Se produce en la histeria, seg\u00fan Freud, un mecanismo de defensa que convierte el estr\u00e9s emocional asociado a recuerdos reprimidos del trauma, en s\u00edntomas f\u00edsicos, produci\u00e9ndose, por tanto, una disociaci\u00f3n y una conversi\u00f3n.<\/p>\n

Despu\u00e9s de la primera teor\u00eda traum\u00e1tica de la histeria, seg\u00fan la cual habr\u00eda sucedido un abuso real de naturaleza sexual sobre el ni\u00f1o futuro neur\u00f3tico, Freud ampli\u00f3 la hip\u00f3tesis incorporando la noci\u00f3n de fantas\u00eda inconsciente, es decir, que es la propia sexualidad infantil la que puede llegar a convertirse en traum\u00e1tica y pat\u00f3gena.<\/p>\n

Los principales trabajos en los que Freud expuso sus teor\u00edas sobre la histeria fueron: El mecanismo ps\u00edquico de los fen\u00f3menos hist\u00e9ricos (Comunicaci\u00f3n preliminar de Breuer y Freud), 1893; Las neuropsicosis de defensa, 1894; Estudios sobre la histeria, 1895; Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa, 1896 y La etiolog\u00eda de la histeria, 1896. (2)<\/p>\n

PREVALENCIA<\/p>\n

Se ha estimado que un 25% de pacientes admitidos en servicios m\u00e9dicos generales han tenido s\u00edntomas de conversi\u00f3n en alg\u00fan momento de sus vidas. Otros estudios encuentran que entre un 20% y un 25 % en el entorno de hospital general presentan alg\u00fan s\u00edntoma aislado<\/p>\n

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de conversi\u00f3n y un 5 % presenta el s\u00edndrome completo.<\/p>\n

Entre los pacientes atendidos en servicios de neurolog\u00eda se ha encontrado que una tercera parte de los pacientes presentan s\u00edntomas neurol\u00f3gicos sin enfermedad de base o s\u00edntomas desproporcionados a la enfermedad que padec\u00edan. (3)<\/p>\n

Los estudios sugieren una mayor frecuencia en mujeres, en los niveles socioecon\u00f3micos bajos, minor\u00edas \u00e9tnicas y \u00e1reas rurales; los s\u00edntomas conversivos suelen comenzar en la adolescencia o principio de la edad adulta, muchos pacientes tienen antecedentes de haber sufrido abusos sexuales en su infancia y los s\u00edntomas suelen venir precedidos de situaciones de estr\u00e9s o conflictos emocionales aunque alguna de estas estimaciones carecen de suficiente apoyo emp\u00edrico. (4)<\/p>\n

CLASIFICACIONES<\/p>\n

Respecto a su encuadramiento nosol\u00f3gico la psicopatolog\u00eda cl\u00e1sica dividi\u00f3 la polimorfa histeria en una multitud de cuadros cl\u00ednicos seg\u00fan su presentaci\u00f3n som\u00e1tica o ps\u00edquica y su duraci\u00f3n, aguda o persistente.<\/p>\n

Se contaban entre las manifestaciones som\u00e1ticas las parox\u00edsticas: crisis convulsivas, tetaniformes, sincopales y las duraderas: astasia-abasia, par\u00e1lisis, contracturas, temblor, anestesias, algias, trastornos visuales, auditivos y de la fonaci\u00f3n, entre otros.<\/p>\n

En cuanto a las manifestaciones ps\u00edquicas se describieron trastornos de la memoria, inhibici\u00f3n intelectual, estados let\u00e1rgicos, crepusculares y, como manifestaci\u00f3n estable, la llamada personalidad hist\u00e9rica.<\/p>\n

La imposibilidad para consensuar una definici\u00f3n para la histeria a causa de las diferentes teorizaciones termin\u00f3 con su denominaci\u00f3n. En 1968 desapareci\u00f3 la palabra histeria del DSM de la APA, quedando ubicados sus cuadros cl\u00ednicos principales en el DSM-IV entre los Trastornos somatomorfos (Trastorno por somatizaci\u00f3n o s\u00edndrome de Briquet) y el Trastorno de Conversi\u00f3n. De una forma semejante aparece en la CIE-10.<\/p>\n

En la \u00faltima clasificaci\u00f3n de la APA, la DSM-5 las denominaciones han cambiado a Trastorno por s\u00edntomas som\u00e1ticos complejos y Trastornos por s\u00edntomas neurol\u00f3gicos funcionales respectivamente. (5)<\/p>\n

Los criterios modernos para diagnosticar el Trastorno de Conversi\u00f3n comprenden la existencia de un d\u00e9ficit motor o sensorial desencadenado por factores psicol\u00f3gicos, cuyo origen no puede ser explicado por un trastorno f\u00edsico o una intoxicaci\u00f3n, que genera una disfunci\u00f3n significativa al individuo y que no puede ser explicado por la existencia de otro tipo de trastorno mental. (6)<\/p>\n

LA NEUROBIOLOG\u00cdA DE LA HISTERIA<\/p>\n

Estudios recientes de neuroimagen orientan hacia una base neurofisiol\u00f3gica para la conversi\u00f3n, a\u00fan cuando \u00e9sta pueda verse desencadenada por procesos psicol\u00f3gicos. Los estudios funcionales (SPECT, PET, RM) sugieren la presencia de alteraciones en los circuitos que asocian volici\u00f3n, movimiento y percepci\u00f3n. (Fig. 1)<\/p>\n

Durante las reacciones de conversi\u00f3n la percepci\u00f3n primaria permanece intacta, pero la modulaci\u00f3n de la planificaci\u00f3n sensorial y motora se encuentra afectada por alteraciones del cortex cingulado anterior, cortex orbitofrontal y sistema l\u00edmbico y, durante las par\u00e1lisis conversivas, se ha observado una reducci\u00f3n en la activaci\u00f3n de las \u00e1reas frontales y subcorticales involucradas en el control motor. (7)<\/p>\n

Un estudio de flujo sangu\u00edneo cerebral en una paciente afectada de par\u00e1lisis en hemicuerpo izquierdo demostr\u00f3 que el intento de mover la pierna paralizada no produjo activaci\u00f3n del cortex motor primario derecho, mientras que desencaden\u00f3 activaci\u00f3n significativa del cortex cingulado anterior derecho y cortex orbitofrontal derecho. Un dise\u00f1o experimental similar sobre una paciente con par\u00e1lisis de la pierna izquierda inducida mediante hipnosis arroj\u00f3 resultados id\u00e9nticos: la activaci\u00f3n del cingulado anterior y el orbitofrontal se relaciona con una inhibici\u00f3n del intento del sujeto de mover su pierna de forma voluntaria. (8)<\/p>\n

La asociaci\u00f3n entre los s\u00edntomas de conversi\u00f3n y la actividad en las regiones orbitofrontales y del c\u00edngulo es sugestiva ya que estas \u00e1reas son componentes importantes de las redes que regulan la emoci\u00f3n y la expresi\u00f3n de la emoci\u00f3n. Estos resultados sugieren que los pacientes con trastornos de conversi\u00f3n tienen un patr\u00f3n anormal de activaci\u00f3n cerebral en el cual las \u00e1reas l\u00edmbicas invalidan la activaci\u00f3n del cortex motor y sensorial.<\/p>\n

Se han postulado en diversos trabajos como los principales procesos implicados en la neurociencia del trastorno de conversi\u00f3n unilateral: la presencia de inhibici\u00f3n del cortex motor y somatosensorial primario, trastornos de la intenci\u00f3n (conectividad funcional alterada entre el cortex prefrontal y las \u00e1reas sensoriomotoras), la atenci\u00f3n (disfunci\u00f3n en el cortex cingulado, parietal, estriado y t\u00e1lamo), el reconocimiento de la acci\u00f3n (reducci\u00f3n en la actividad de la uni\u00f3n temporoparietal derecha) y trastornos afectivos (la activaci\u00f3n de la am\u00edgdala se ha propuesto como un biomarcador de activaci\u00f3n emocional por recuerdos reprimidos). No obstante, otros tipos de trastornos como la astasia-abasia, ceguera funcional o crisis pseudocomiciales pueden no participar de id\u00e9nticos mecanismos neurofuncionales.<\/p>\n

Relacionando la histeria de conversi\u00f3n con la teor\u00eda del trauma, como as\u00ed se ha descrito desde los inicios, se ha encontrado en pacientes afectos de Trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico alteraciones funcionales y morfol\u00f3gicas en el cortex cingulado anterior al compararlos con sujetos normales. (9)<\/p>\n

Estas explicaciones no refutan necesariamente las teor\u00edas psicol\u00f3gicas, m\u00e1s bien aportan un modelo cerebral complementario. \u00c9stas y otras investigaciones acerca de la neurofisiolog\u00eda de la histeria arrojan s\u00f3lo conclusiones preliminares, no obstante algunos autores (Cojan el al) llegan a proponer que la par\u00e1lisis hist\u00e9rica puede ocurrir a causa de la influencia de representaciones internas y recuerdos que afectan a la funci\u00f3n motora ejecutiva. (10)<\/p>\n

EL MODELO DE KANDEL<\/p>\n

Tal y como podemos observar, por sus distintas expresiones, la histeria es la patolog\u00eda mental que mejor representa la antigua problem\u00e1tica mente-cuerpo y nos obliga a la b\u00fasqueda de modelos explicativos y de integraci\u00f3n que puedan dar cuenta de la realidad cl\u00ednica que vemos a diario, modelos que nos lleven a una compresi\u00f3n profunda y eficaz del enfermo de cada d\u00eda. Para ello seguiremos el modelo de Eric Kandel como un marco com\u00fan para la salud mental y la\u00a0neurociencia. (11)<\/p>\n

Seg\u00fan Kandel, puede simplificarse en cinco principios que resumen la relaci\u00f3n cerebro-mente:<\/p>\n

– Primer principio: Los procesos mentales son productos de la actividad del cerebro, por tanto los s\u00edntomas de la enfermedad<\/p>\n

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mental deben ser alteraciones de la funci\u00f3n cerebral incluso cuando algunas de estas enfermedades est\u00e1n claramente desencadenadas por factores ambientales.<\/p>\n

– Segundo principio:\u00a0<\/strong>Los genes, y las prote\u00ednas que estos codifican, determinan en gran medida la estructura y funcionamiento de nuestro cerebro. Por este motivo, su papel en nuestra conducta y en las enfermedades mentales debe ser relevante.<\/p>\n

– Tercer principio: La dotaci\u00f3n gen\u00e9tica no justifica por s\u00ed sola la enfermedad mental, existen multitud de condicionantes ambientales, sociales, del desarrollo y relacionales que juegan un papel fundamental. Al igual que los genes afectan al comportamiento y la conducta social, estos comportamientos y est\u00edmulos ambientales influyen sobre el cerebro, ya que modifican la expresi\u00f3n gen\u00e9tica, y por tanto, el funcionamiento de las neuronas.<\/p>\n

– Cuarto principio: Las alteraciones de la expresi\u00f3n gen\u00e9tica que son inducidas por el aprendizaje y otros est\u00edmulos ambientales provocan cambios en los patrones de conexi\u00f3n neuronal que son el fundamento biol\u00f3gico de la individualidad y, presumiblemente, del inicio y mantenimiento de los trastornos de comportamiento.<\/p>\n

– Quinto principio:\u00a0Cuando la psicoterapia es eficaz produce cambios en el comportamiento, a trav\u00e9s de un aprendizaje, que habr\u00e1n sido provocados por cambios en la expresi\u00f3n gen\u00e9tica que modifican la fuerza de las conexiones sin\u00e1pticas y modificaciones estructurales que alteran el patr\u00f3n anat\u00f3mico de interconexiones entre las neuronas.<\/p>\n

Por tanto, toda enfermedad mental, en nuestro caso un Trastorno de Conversi\u00f3n, tiene un sustrato biol\u00f3gico, mediado su vez por lo biol\u00f3gico, lo psicol\u00f3gico y lo social, encontr\u00e1ndose estos niveles interrelacionados de manera que los cambios en un nivel generan cambios en los dem\u00e1s.<\/p>\n

El modelo de Kandel, llamado Pluralismo Metodol\u00f3gico, puede servir a los profesionales como una gu\u00eda valiosa para determinar el impacto espec\u00edfico que tiene cada uno de estos factores en cada enfermedad, para as\u00ed decidir la estrategia terap\u00e9utica m\u00e1s eficaz en cada caso: la farmacol\u00f3gica, la psicol\u00f3gica o la social, o una combinaci\u00f3n de \u00e9stas bien definida y pormenorizada, pertinente seg\u00fan la patolog\u00eda y contexto de cada paciente.<\/p>\n

PRON\u00d3STICO<\/p>\n

Seg\u00fan algunos estudios de seguimiento en Trastornos de Conversi\u00f3n se encontr\u00f3 una evoluci\u00f3n, en la mitad de los casos, hacia una enfermedad neurol\u00f3gica bien definida o hacia otras enfermedades mentales, sin embargo otros estudios no han replicado tales resultados.<\/p>\n

Entre el 50 y el 90 % de pacientes (con sintomatolog\u00eda aguda) presentan una resoluci\u00f3n a corto plazo de sus s\u00edntomas, pero de ellos un 25% desarrollan nuevos s\u00edntomas de conversi\u00f3n con el tiempo. El pron\u00f3stico es diferente cuando el trastorno ha permanecido por m\u00e1s de un a\u00f1o, en cuyo caso los s\u00edntomas suelen cronificarse y asociarse a comorbilidad psiqui\u00e1trica significativa. (7)<\/p>\n

Diversos trabajos llaman la atenci\u00f3n sobre la importancia de la comorbilidad en el Trastorno de Conversi\u00f3n, t\u00edpicamente trastornos del \u00e1nimo, de ansiedad, postraum\u00e1tico, disociativo, y otros trastornos neur\u00f3ticos. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan una depresi\u00f3n mayor. La detecci\u00f3n y tratamiento de la comorbilidad va a repercutir en gran medida en el pron\u00f3stico de cada caso. (3)<\/p>\n

TERAP\u00c9UTICA<\/p>\n

Una primera caracter\u00edstica, esencial en el paciente hist\u00e9rico y que rige todo su tratamiento de principio a fin, es la peculiar relaci\u00f3n que establece con sus cuidadores y la especial pericia que estos precisan para controlar los sentimientos de desconfianza, frustraci\u00f3n e inseguridad que tales enfermos pueden desencadenar.<\/p>\n

La reacci\u00f3n de los profesionales ante este tipo de paciente puede volverse iatrog\u00e9nica cuando se aparta de la necesaria neutralidad y se decanta o bien por una reacci\u00f3n negativa, o por una sobreimplicaci\u00f3n. Entre tales reacciones podemos diferenciar aquellas de las que el m\u00e9dico, psic\u00f3logo o cuidador no es plenamente consciente (que corresponden a la llamada contratransferencia en psicoan\u00e1lisis) de las respuestas comprensibles y realistas ante un enfermo que presenta, como es frecuente, dificultades para entablar una relaci\u00f3n terap\u00e9utica productiva.<\/p>\n

Dado que la singularidad del paciente afecto de Trastorno de Conversi\u00f3n es la presentaci\u00f3n de s\u00edntomas f\u00edsicos en primer plano resulta siempre conveniente trabajar la relaci\u00f3n terap\u00e9utica sobre la base de lo corporal. Para ello puede ser \u00fatil:<\/p>\n