Sepsis gestantes. Antibi\u00f3ticos<\/figcaption><\/figure>\nComo se aprecia en la figura 9 hubo un gran n\u00famero de gestantes a las cuales se les prescribi\u00f3 los antimicrobianos en m\u00e1s de una ocasi\u00f3n. Esto pudo estar debido a ineficacia en el tratamiento \u00f3 aparici\u00f3n de reinfecci\u00f3n. Esta \u00faltima pudo originarse por no haber tratado a la pareja, por no adherencia de las gestantes al tratamiento, abandono voluntario del hogar y por tanto, abandono del tratamiento u otras causas no conocidas en este estudio.Figura 9. Distribuci\u00f3n de la muestra de acuerdo al n\u00famero de gestantes que se les prescribi\u00f3 antimicrobianos para la sepsis vaginal en m\u00e1s de una ocasi\u00f3n durante el tiempo de estad\u00eda en el hogar. <\/b>Se muestra la informaci\u00f3n en porcentaje.<\/b><\/p>\n
Discusi\u00f3n<\/b><\/p>\n
El predominio de las gestantes con edades comprendidas entre los 21 y 30 a\u00f1os est\u00e1 en concordancia con las edades consideradas como \u00f3ptimas para el embarazo en la mujer. Esta tendencia corresponde con la que aparece en pa\u00edses desarrollados. En edades extremas se presentan mayores riesgos tanto para la madre como para el feto. Por esta causa en muchas ocasiones se deciden ingresos en el hogar materno. Tanto en los embarazos a edades tard\u00edas como en la adolescencia, se corren riesgos como el peligro de aborto, complicaciones en el parto, anemia, bajo peso fetal y des\u00f3rdenes gen\u00e9ticos. Durante la adolescencia adem\u00e1s, no se tiene la madurez necesaria tanto biol\u00f3gica como social para lograr una gestaci\u00f3n adecuada. (3,4)<\/p>\n
Entre las 11 y 30 semanas de gestaci\u00f3n comienzan a presentarse situaciones que en ocasiones requieren cuidados especiales. Tal es el caso de la hipertensi\u00f3n y diabetes gestacional, anemia, sepsis urinarias, variaciones de peso no adecuado, etc., las que conjuntamente con situaciones de tipo social pueden conllevar a la necesidad de un ingreso en el hogar materno. Constituyeron minor\u00eda los ingresos ocurridos en las semanas posteriores a las 30 y en las primeras 10, etapas correspondientes con el inicio y final de embarazo, y en las cuales existen un menor n\u00famero de complicaciones como los riesgos de aborto espont\u00e1neo y de parto pre-t\u00e9rmino. Se debe tener presente tambi\u00e9n que la captaci\u00f3n del embarazo se hace entre las 8 y las 10 semanas de gestaci\u00f3n, lo cual influye en que los ingresos en el hogar materno durante las 10 primeras semanas sean minor\u00eda.<\/p>\n
La generalidad de las gestantes ingresadas durante el tiempo de estudio present\u00f3 diagn\u00f3stico de sepsis vaginal. La sepsis vaginal constituye una de las principales causas del bajo peso al nacer y la p\u00e9rdida del embarazo e incremento de la mortalidad infantil, por lo que resulta imprescindible el tratamiento oportuno y adecuado en la embarazada.<\/p>\n
Si bien es cierto que los criterios diagn\u00f3sticos para la sepsis vaginal est\u00e1n bien definidos, se debe tener en cuenta que se trata de pacientes embarazadas, por lo que a pesar de las limitaciones existentes para la realizaci\u00f3n de los diagn\u00f3sticos microbiol\u00f3gicos diferenciales es importante realizar este tipo de examen. De esta manera se identifica el agente pat\u00f3geno causante de la infecci\u00f3n, lo que posibilita la prescripci\u00f3n del antimicrobiano de espectro m\u00e1s reducido posible y el m\u00e1s sensible al germen infectante. Resulta particularmente importante en los casos de reinfecci\u00f3n para evitar la prescripci\u00f3n innecesaria de antimicrobianos en esta poblaci\u00f3n de gran vulnerabilidad y precisamente en la muestra estudiada se detecta un gran n\u00famero de casos de reinfecci\u00f3n o de tratamientos no efectivos.<\/p>\n
La historia cl\u00ednica es el documento donde se refleja no s\u00f3lo la pr\u00e1ctica m\u00e9dica o acto m\u00e9dico, sino tambi\u00e9n el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirti\u00e9ndose en la prueba documental que eval\u00faa el nivel de la calidad asistencial. En las historias cl\u00ednicas revisadas para realizar el estudio se pudo evidenciar un mal llenado de las mismas. No reflejaban todos los an\u00e1lisis realizados a las gestantes ni el resultado de los mismos, todos los criterios diagn\u00f3sticos que se tuvieron en cuenta para el diagn\u00f3stico de las patolog\u00edas y no estaban uniformemente completadas.<\/p>\n
Estos aspectos dificultaron el an\u00e1lisis de los datos recogidos. Cabe se\u00f1alar que se detect\u00f3 una tendencia a la eliminaci\u00f3n de estos malos h\u00e1bitos de no reflejar en la historia cl\u00ednica toda la informaci\u00f3n que puede resultar relevante para el tratamiento y control de la gestante, lo cual evidencia los cambios positivos en el control y exigencia en el trabajo asistencial en el hogar.<\/p>\n
De acuerdo a los antimicrobianos m\u00e1s prescritos la azitromicina est\u00e1 clasificada por la FDA como medicamento categor\u00eda B seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de riesgo en el embarazo (5) y pertenece a la familia de los macr\u00f3lidos, los que se caracterizan por ser antibi\u00f3ticos de primera elecci\u00f3n en un escaso n\u00famero de infecciones, siendo sin embargo numerosas sus indicaciones como alternativa a las penicilinas, especialmente en pacientes al\u00e9rgicos a ellas. Se utilizan como una opci\u00f3n a las tetraciclinas en las infecciones por Chlamydia trachomatis, <\/i>especialmente cuando las tetraciclinas est\u00e1n contraindicadas como es el caso de los ni\u00f1os menores de 8 a\u00f1os y de las embarazadas. (6)<\/p>\n
Para prescribir este grupo de antibi\u00f3ticos se debe tener en cuenta que<\/p>\n
<\/p>\n
esta familia constituye el tratamiento de primera elecci\u00f3n <\/i>en muchas infecciones, especialmente por g\u00e9rmenes <\/i>grampositivos, en pacientes al\u00e9rgicos a penicilina y que <\/i>se trata de un grupo con actividad sobre <\/i>un n\u00famero importante de bacterias poco sensibles a otros <\/i>antimicrobianos, por lo que se aconseja un uso moderado <\/i>para evitar la selecci\u00f3n de cepas bacterianas resistentes. (6)<\/p>\n
El uso de la azitromicina en el embarazo resulta controversial. Por una parte tiene categor\u00eda B de riesgo para embarazo, tiene menos efectos gastrointestinales que la eritromicina y se logra con ella una mejor adherencia al tratamiento por la simplicidad del esquema terap\u00e9utico utilizado. Sin embargo, algunos autores no la recomiendan porque se excreta en la leche materna. (7) La eritromicina pertenece igualmente al grupo de los macr\u00f3lidos y es altamente eficaz en el tratamiento de infecciones vaginales. (6) La mayor\u00eda de los autores, y es el criterio al cual nos adherimos, consideran que el antimicrobiano de primera elecci\u00f3n debe ser la eritromicina, el cual es un medicamento de muchos a\u00f1os de uso y por tanto m\u00e1s seguro para las gestantes.<\/p>\n
Se debe considerar la importancia que tienen en la pr\u00e1ctica diaria los distintos tipos y mecanismos de resistencia que presentan las bacterias frente a los antimicrobianos disponibles, y tenerlos en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento antibacteriano, ya que es sabido que las infecciones causadas por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad, mortalidad y coste, que las causadas por bacterias sensibles de la misma especie. (8)<\/p>\n
El metronidazol es un medicamento que se encuentra dentro de la clase B seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de riesgo en el embarazo de la FDA. (9) Sus principales indicaciones son en la sepsis por g\u00e9rmenes anaerobios, entre las que se encuentra la sepsis ginecoobst\u00e9trica. (10) Se ha utilizado en distintos estadios del embarazo sin la aparici\u00f3n de efectos adversos (teratog\u00e9nicos), sin embargo existen evidencias opuestas sobre la teratogenicidad de este f\u00e1rmaco en animales, por lo que se recomienda no administrar durante el primer trimestre de la gestaci\u00f3n. (11, 12) En la muestra en estudio no se le administr\u00f3 a ninguna gestante durante el primer trimestre del embarazo, lo cual evidencia buenas pr\u00e1cticas de prescripci\u00f3n.<\/p>\n
Para el caso de la trichomoniasis, el tratamiento de metronidazol en forma de \u00f3vulos y por v\u00eda sist\u00e9mica es el m\u00e1s utilizado, junto con medidas de aseo vaginal, pero en este caso con soluci\u00f3n de \u00e1cido ac\u00e9tico. Solo en el caso de la infecci\u00f3n por Gardnerella vaginalis<\/i> es que se combina la utilizaci\u00f3n de metronidazol con la de un antibi\u00f3tico, pero en este caso con ampicilina o cefalexina. Para aquellas gestantes con leucorrea inespec\u00edfica resistentes al tratamiento convencional, se sugiere la aplicaci\u00f3n de tratamiento para Chlamydia trachomatis<\/i> con dosis \u00fanica de azitromicina (250 o 500mg) 1g y si persiste ceftriaxona (1g) 250mg intramuscular, dosis \u00fanica. (10)<\/p>\n
En la muestra en estudio en muchas gestantes se utiliza el metronidazol y la ampicilina conjuntamente, lo cual pudiera hacer pensar la existencia en dichas pacientes de Gardnerellas vaginalis<\/i>. Sin embargo al no existir en muchos casos la indicaci\u00f3n de ex\u00e1menes microbiol\u00f3gicos y al no aparecer reflejado en la historia cl\u00ednica el resultado de los mismos, no se puede afirmar que dichas pacientes presentaban el microorganismo en cuesti\u00f3n.<\/p>\n
El clotrimazol est\u00e1 clasificado como categor\u00eda B dentro de la clasificaci\u00f3n de riesgo en el embarazo de la FDA (13) pertenece a la familia de los azoles, los que presentan actividad antif\u00fangica, act\u00faan de forma selectiva contra hongos y algunos protozoos. (14) Aunque algunos f\u00e1rmacos de este grupo son teratog\u00e9nicos en roedores, ning\u00fan efecto adverso sobre el feto humano ha sido atribuido al uso vaginal de clotrimazol, por lo que en este caso se justifica su elecci\u00f3n para el tratamiento de la sepsis vaginal. (15)<\/p>\n
Las gu\u00edas pr\u00e1cticas para el tratamiento de las infecciones vaginales sugieren la utilizaci\u00f3n combinada de clotrimazol y nistatina en forma de tabletas vaginales para el tratamiento de la moniliasis, unido a otras medidas de tipo higi\u00e9nico sanitarias como son la utilizaci\u00f3n de aseo vaginal con soluci\u00f3n de bicarbonato de sodio. (16)<\/p>\n
La nistatina, clasificada por la FDA como medicamento de clase B en cuanto a riesgo en el embarazo, (9) es un antimic\u00f3tico de aplicaci\u00f3n t\u00f3pica exclusivamente, posee acci\u00f3n fungost\u00e1tica y fungicida, seg\u00fan la concentraci\u00f3n. Aunque su espectro cubre varios g\u00e9neros de hongos, el hecho de que no se pueda administrar por v\u00eda parenteral debido a su toxicidad obliga a restringir su acci\u00f3n terap\u00e9utica a las infecciones mucocut\u00e1neas producidas por las distintas especies de Candida <\/i>en boca, es\u00f3fago y vagina. No se aprecia desarrollo de resistencia en el curso de un tratamiento, aunque puede producirse in<\/i> vitro. <\/i>Las preparaciones de nistatina usadas durante el embarazo no han provocado defectos en el feto. (15) <\/i>Razones estas que avalan su correcta utilizaci\u00f3n para el tratamiento de la sepsis vaginal en la muestra en estudio.<\/p>\n
En la muestra estudiada se detect\u00f3 un alto grado de reinfecci\u00f3n, y aunque no existen pautas establecidas para tratar la reinfecci\u00f3n, se debe tener en cuenta que el uso indiscriminado de antimicrobianos puede conllevar a la aparici\u00f3n del fen\u00f3meno de resistencia microbiana. <\/b>Este aspecto evidencia la necesidad de realizar una correcta prescripci\u00f3n de los antimicrobianos, para lo cual es imprescindible realizar an\u00e1lisis microbiol\u00f3gicos que permitan identificar el microorganismo causante de la infecci\u00f3n, sobre todo en aquellos casos donde se evidencie reinfecci\u00f3n \u00f3 mala respuesta al tratamiento.<\/p>\n
Muchas situaciones cl\u00ednicas conllevan al uso de antimicrobianos durante el embarazo pero los mismos han de ser indicados correctamente y respetando las pautas establecidas. Los resultados obtenidos en este trabajo permiten afirmar que la forma de tratamiento antimicrobiano empleado para tratar la sepsis vaginal no logra controlar esta patolog\u00eda, situaci\u00f3n que puede estar originada por factores higi\u00e9nicos sanitarios, ineficacia en el tratamiento o fen\u00f3menos de resistencia.<\/p>\n
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2- Figueiras A, Caama\u00f1o F, Gestal J. Metodolog\u00eda de los estudios de utilizaci\u00f3n de medicamentos en Atenci\u00f3n Primaria. Gac San 2000; 14 (Sup.3): 7-19.<\/p>\n
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4- Caballero A, Palomo A. La edad como condici\u00f3n obst\u00e9trica. Act Ginec. 2003; 43: 161-77.<\/p>\n
<\/p>\n
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8- Albert M. Gu\u00eda pr\u00e1ctica para la atenci\u00f3n prenatal de gestantes en la Atenci\u00f3n Primaria de Salud. Medicina familiar y Atenci\u00f3n Primaria. Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Disponible en http:\/\/www.portalesmedicos.com\/publicaciones\/articles\/1044\/10\/Guia-practica-para-la-atencion-prenatal-de-gestantes-en-la-Atencion-Primaria-de-Salud Fecha de acceso 16 de junio del 2010.<\/p>\n
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15- Laurence B. Antimicrobial agents: antifungal agents. En: Goodman and Gilman. The pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw- Hill; 2006.<\/p>\n
16- Centro para el desarrollo de la farmacoepidemiolog\u00eda. Gu\u00eda para la Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica: tratamiento de las infecciones vaginales. Bolet\u00edn N\u00ba. 15 noviembre 2002.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Tratamiento de la sepsis vaginal en gestantes de un hogar materno La gestaci\u00f3n es un proceso largo, en el que pueden aparecer infecciones vaginales, renales, respiratorias, u otras, para cuyo tratamiento se requiere utilizar antimicrobianos, pero su selecci\u00f3n debe hacerse cuidadosamente para que no representen un riesgo ni para el feto ni para la embarazada. … <\/p>\n
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