{"id":32233,"date":"2015-02-20T10:45:28","date_gmt":"2015-02-20T09:45:28","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32233"},"modified":"2015-02-20T10:45:29","modified_gmt":"2015-02-20T09:45:29","slug":"abdomen-agudo-obstruccion-anisakis-simplex","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abdomen-agudo-obstruccion-anisakis-simplex\/","title":{"rendered":"Abdomen agudo por obstrucci\u00f3n por Anisakis simplex"},"content":{"rendered":"

Episodio de abdomen agudo por obstrucci\u00f3n por Anisakis simplex<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/strong>:<\/p>\n

La anisakiasis es una infecci\u00f3n parasitaria causada por la ingesti\u00f3n de la larva del nematodo Anisakis, presente con frecuencia en el pescado crudo o insuficientemente cocinado. En Espa\u00f1a las tasas de parasitaci\u00f3n del pescado son muy elevadas y la fuente de contagio m\u00e1s habitual son los anchoas, sardinas y boquerones en vinagre. La sintomatolog\u00eda es diversa, pudiendo cursar de modo asintom\u00e1tico o simulando cuadros gastrointestinales, como obstrucci\u00f3n intestinal, apendicitis, peritonitis, epigastralgia y enfermedad de Crohn.<\/p>\n

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Episodio de abdomen agudo por obstrucci\u00f3n por Anisakis simplex<\/strong><\/p>\n

Eva Arana Alonso (M\u00e9dico de medicina familiar y comunitaria, Pamplona, Navarra), M\u00aa Soledad Cont\u00edn Pescacen (M\u00e9dico de servicio de urgencias rurales, Sang\u00fcesa, Navarra).<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Anisakis, abdomen agudo, anisakiasis.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Anamnesis<\/span>:<\/p>\n

Mujer de 35 a\u00f1os que acude al Servicio de Urgencias por presentar, desde hace 3 d\u00edas, epigastralgia y distensi\u00f3n abdominal que ha ido empeorando. El dolor ha pasado de ser agudo y punzante intermitente a dolor continuo muy intenso; empeora tras la ingesta. Refiere n\u00e1useas y v\u00f3mitos sin productos patol\u00f3gicos. Hoy ha tenido 6 episodios de v\u00f3mito. No ha iniciado con diarrea. Sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica que no ha termometrado. Refiere polaquiuria sin escozor ni tenesmo. Fecha de \u00faltimo regla el 31\/08\/14. En tratamiento con anticonceptivo hormonal oral, niega posibilidad de embarazo. Niega transgresiones diet\u00e9ticas.<\/p>\n

Tratamientos previos: Anticonceptivo oral<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/span>:<\/p>\n

1) Constantes:<\/p>\n

Presi\u00f3n arterial: 106\/69 mmHg.<\/p>\n

Pulso: 107 latidos por minuto.<\/p>\n

Temperatura axilar: 36\u00baC<\/p>\n

Saturaci\u00f3n de oxigeno: 96%<\/p>\n

FiO2: 21%<\/p>\n

Estado general: Regular estado general.<\/p>\n

Hidrataci\u00f3n: Buen estado de hidrataci\u00f3n.<\/p>\n

Piel: Buena coloraci\u00f3n de piel y mucosas.<\/p>\n

2) T\u00f3rax:<\/p>\n

– Auscultaci\u00f3n cardiaca: Auscultaci\u00f3n cardiaca r\u00edtmica sin ruidos patol\u00f3gicos<\/p>\n

– Auscultaci\u00f3n pulmonar: Auscultaci\u00f3n pulmonar sin alteraciones patol\u00f3gicas significativas.<\/p>\n

3) Abdomen: Peristaltismo aumentado. Contractura abdominal voluntaria. Dolor a nivel de epigastrio y fosa iliaca derecha. Blumberg positivo.<\/p>\n

– Electrocardiograma<\/span>: ritmo sinusal a 100 latidos por minuto.<\/p>\n

– Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/span>: Sin alteraciones patol\u00f3gicas significativas.<\/p>\n

– Radiograf\u00eda de abdomen<\/span>: Asas de intestino delgado dilatadas.<\/p>\n

– Anal\u00edtica<\/span>: Leucocitosis (11,6) con linfopenia (14,5%) y eosinofilia (9,7%), prote\u00edna C reactiva 96,3, resto de par\u00e1metros normales, incluyendo lipasa y amilasa.<\/p>\n

– Sedimento de orina<\/span>: Uri- prote\u00edna 50, sangre +, metilcetonuria +++.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n inicial: Se administra a la paciente durante su estancia en urgencias pantoprazol, metamizol y metoclopramida endovenoso. Ante la sospecha de un cuadro de abdomen agudo, se solicita una ecograf\u00eda abdominal<\/span>:<\/p>\n

Descripci\u00f3n: H\u00edgado, ves\u00edcula v\u00eda biliar, ri\u00f1ones, bazo, p\u00e1ncreas normales. L\u00edquido asc\u00edtico libre bordeando leng\u00fceta hep\u00e1tica en ambos fosas il\u00edacas y en Douglas. En fosa iliaca derecha se identifican asas correspondientes a \u00edleon terminal distendidas, par\u00e9ticas no logrando visualizar estructura apendicular<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: L\u00edquido asc\u00edtico libre en moderada cantidad. Asas de \u00edleon terminal distendidas, par\u00e9ticas.<\/p>\n

Ante los hallazgos de la ecograf\u00eda abdominal, se decide ampliar estudio con TAC de abdomen<\/span>. Descripci\u00f3n: Estructuras de abdomen superior normales. Dilataci\u00f3n de asas de intestino delgado correspondientes a yeyuno e \u00edleon que presentan un di\u00e1metro de 3 cent\u00edmetros con pared de grosor normal. En fosa iliaca derecha parece apreciarse un cambio de calibre presentando una asa ileal engrosamiento mural circunferencial con luminograma patol\u00f3gico que condiciona una estenosis en un trayecto de unos 4 cms. \u00cdleon terminal normal .Marco c\u00f3lico normal Se aprecia bien estructura apendicular que es de calibre normal sin signos inflamatorios. L\u00edquido asc\u00edtico libre en discreta – moderada cantidad<\/p>\n

Conclusi\u00f3n: Ascitis en moderada cuant\u00eda. Dilataci\u00f3n de asas de intestino delgado (3 cms). En fosa iliaca derecha se aprecia un segmento correspondiente a asa de \u00edleon preterminal con pared uniformemente engrosada en un trayecto de unos 4cms con cambio de calibre a dicho nivel. \u00cdleon terminal normal. Ap\u00e9ndice cecal normal. Genitales internos aparentemente normales.<\/p>\n

Ante los resultados de las pruebas realizadas en urgencias, se decide ingresar a la paciente a cargo del servicio de digestivo<\/strong> con diagnostico diferencial de estenosis de \u00edleon preterminal a valorar patolog\u00eda infecciosa versus inflamatoria, como primera posibilidad enfermedad de Crohn.<\/p>\n

Durante el ingreso, se inicia tratamiento endovenoso con cefotaxima 1 gramo cada 8 horas, metronidazol 1,5 gramos cada 24 horas, metilprednisolona 40 mg cada 12 horas, enoxaparina 40 mg cada 24 horas, metoclopramida 10 miligramos cada 8 horas, paracetamol 1 gramo cada 8 horas y dexketoprofeno 50 mg cada 8 horas.<\/p>\n

Se solicita colonoscopia\/enteroscopia<\/span> para valorar zona engrosada, coprocultivos y toxina de Clostridium.<\/p>\n

– Enteroscopia<\/span>: Se intenta enteroscopia retrograda, pero no se consigue distender adecuadamente el colon ascendente y no se consigue visualizar v\u00e1lvula ileocecal, por lo que se solicita colonoscopia por lo prolongado de la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

– <\/p>\n

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Colonoscopia con ileoscopia<\/span>: Hallazgos: Inspecci\u00f3n anal: Sin alteraciones. Tacto rectal: Sin alteraciones. Se introduce el endoscopio hasta \u00faltimos 25 cms de \u00edleon, identificando v\u00e1lvula ileocecal. No se han apreciado alteraciones endosc\u00f3picas en todo el tramo explorado. Se toman biopsias de ileon, colon ascendente, transverso, descendente, sigma y recto con \u00fanico resultado de mucosa de colon con inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica inespec\u00edfica.<\/p>\n

– Coprocultivos: Negativos.<\/p>\n

– Toxina Clostridium Difficile: Negativo.<\/p>\n

– Microbiolog\u00eda: Negativo.<\/p>\n

– Serolog\u00eda: Negativo.<\/p>\n

– Autoinmunidad. Negativo.<\/p>\n

– Celiaqu\u00eda: Negativo.<\/p>\n

– Sensibilizaci\u00f3n a Anisakis: positiva<\/strong>.<\/p>\n

Tras el resultado positivo a Anisakis, se reinterroga a la paciente y recuerda la ingesta de boquerones en vinagre hace unos 15 d\u00edas. Se suspenden los antibi\u00f3ticos, se desciende progresivamente la pauta de corticoides y se instauran medidas diet\u00e9ticas con la consiguiente mejor\u00eda cl\u00ednica de la paciente hasta la resoluci\u00f3n completa del cuadro que origin\u00f3 el ingreso.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino anisakiasis es una zoonosis, y hace referencia a la infecci\u00f3n por larvas del g\u00e9nero Anisakis. La especie Anisakis simplex, es un par\u00e1sito helminto perteneciente a la clase de los nem\u00e1todos, de color blanquecino, semitransparente, aproximadamente de 30-50 mm de longitud y 1-2 mm de di\u00e1metro. Las formas maduras parasitan el est\u00f3mago de mam\u00edferos marinos, cuyos huevos se eliminan por las heces. La especie anisakis simplex es la que con mayor frecuencia parasita al hombre. Existen otras especies de nematodos pertenecientes a g\u00e9neros de la familia Anisakidae, como Pseudoterranova y Contracaecum, que tambi\u00e9n pueden infectar al hombre pero de forma m\u00e1s excepcional.<\/p>\n

Las tasas de parasitaci\u00f3n de los pescados que consumimos son muy elevadas, oscilando entre el 40% y el 80% dependiendo de las especies. Los pescados m\u00e1s parasitados son la merluza y el bonito, pero los que m\u00e1s anisakiasis provocan son el boquer\u00f3n, la anchoa y la sardina.<\/p>\n

Las formas maduras de Anisakis simplex viven de forma parasitaria en el estomago de los mam\u00edferos marinos. Los huevos, son eliminados a trav\u00e9s de las heces, embrionan y eclosionan en el agua quedando libres como larvas de segundo estadio que nadan libremente. Estas larvas son ingeridas por peque\u00f1os crust\u00e1ceos, alcanzando el tercer estadio, convirti\u00e9ndose en las formas infecciosas para peces y calamares. Cuando estos peces son ingeridos por mam\u00edferos marinos apropiados (focas, delfines, ballenas o similar) las larvas migran del intestino al peritoneo y de all\u00ed a los tejidos, enquist\u00e1ndose en v\u00edsceras y m\u00fasculos, alcanzando la forma adulta y completando el ciclo. El hombre es un hu\u00e9sped accidental y en ellos las larvas no pueden desarrollar hasta el cuarto estadio.<\/p>\n

La penetraci\u00f3n de las larvas provoca lesiones ocupacionales granulomatosas o abscesos en la pared intestinal o g\u00e1strica, caracteriz\u00e1ndose por necrosis y hemorragias con infiltraci\u00f3n eosinof\u00edlica y exudado fibrinoso. Estas lesiones pueden perforar u obstruir la luz intestinal simulando cuadros como enfermedad de Chron, perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca o apendicitis.<\/p>\n

Hay dos formas cl\u00ednicas en la anisakiasis, la no invasiva (o luminal) y la invasiva.<\/p>\n

1) Forma luminal: Cursa generalmente de forma asintom\u00e1tica ya que \u00fanicamente existe adherencia del par\u00e1sito a la mucosa. Los s\u00edntomas aparecen varias horas despu\u00e9s de la ingesta y puede producir epigastralgias leves o molestias retroesternales que perduran unos 10-14 d\u00edas. Posteriormente se eliminan las larvas tras un acceso de tos o a trav\u00e9s de las heces.<\/p>\n

2) Formas invasivas: En las formas invasivas las larvas generalmente de Anisakis simplex penetran hasta la submucosa y cursan de forma sintom\u00e1tica. Se distinguen:<\/p>\n

a) La forma g\u00e1strica. Es la m\u00e1s frecuente (60%). Los s\u00edntomas se producen pocas despu\u00e9s de la ingesta de pescado crudo parasitado. Cursa con epigastralgia muy intensa y s\u00fabita (consecuencia de perforaci\u00f3n de v\u00edscera hueca por las larvas), n\u00e1useas, v\u00f3mitos e incluso hemorragia digestiva alta por \u00falcera gastroduodenal, fiebre o urticaria.<\/p>\n

b) Forma intestinal. Menos frecuente. Cursa con engrosamiento y edema en la pared intestinal. El segmento m\u00e1s afectado es el \u00edleon distal. Los s\u00edntomas suelen aparecer dentro de las primeras 48 horas y duran entorno a 1 y 5 d\u00edas. El cuadro se presenta como un cuadro de abdomen agudo, obstrucci\u00f3n intestinal, ascitis hemorr\u00e1gica por serositis o s\u00edndromes malabsortivos. Debe realizarse diagn\u00f3stico diferencial con la ile\u00edtis de Crohn y con neoplasias intestinales.<\/p>\n

Son excepcionales las localizaciones extraintestinales (mesent\u00e9rica, espl\u00e9nica, hep\u00e1tica o apendicular) y extradigestivas (pulmonar, amigdalina y conjuntival).<\/p>\n

La infecci\u00f3n por Anisakis simplex no s\u00f3lo causa s\u00edntomas gastrointestinal si no que los productos metab\u00f3licos secretados por las larvas son un potente al\u00e9rgeno produciendo reacciones de hipersensibilidad de diversa gravedad. Son mediadas por inmunoglobulina E frente a ant\u00edgenos larvarios termoestables, responsables de cuadros de prurito, urticaria, asma, angioedema o respuesta anafil\u00e1ctica, que constituyen la forma al\u00e9rgica de la enfermedad.<\/p>\n

Existe una forma mixta, denominada gastroal\u00e9rgica, que cursa con manifestaciones digestivas y al\u00e9rgicas tras ingerir pescado parasitado por la larva de Anisakis. Acontece con parasitaci\u00f3n digestiva y su extracci\u00f3n, produce la remisi\u00f3n de los s\u00edntomas digestivos y al\u00e9rgicos. Estudios recientes sugieren que, tanto para producir sensibilizaci\u00f3n como reacciones al\u00e9rgicas, es necesario que la larva est\u00e9 o haya estado parasitando la mucosa digestiva para que los ant\u00edgenos del par\u00e1sito lleguen en cantidad suficiente al torrente sangu\u00edneo.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de sospecha de esta enfermedad es fundamentalmente cl\u00ednico; debe considerarse este diagn\u00f3stico en todos los pacientes con una historia de ingesta pescado crudo y s\u00edntomas abdominales sugestivos. El diagn\u00f3stico de la anisakiasis intestinal puede realizarse con un estudio radiol\u00f3gico pero para la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico es preciso recurrir a t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas o pruebas serol\u00f3gicas. El diagn\u00f3stico de certeza se basa en la identificaci\u00f3n de las larvas en fluidos corporales como v\u00f3mitos o heces o bien tras la visualizaci\u00f3n endosc\u00f3pica o bien, por el estudio histol\u00f3gico de la pieza resecada. La anal\u00edtica muestra signos indirectos inespec\u00edficos como son leucocitosis con neutrofilia y ocasionalmente, eosinofilia ligera.<\/p>\n

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No existe un tratamiento espec\u00edfico para esta patolog\u00eda; en la mayor parte de los pacientes con afectaci\u00f3n luminal, la resoluci\u00f3n es espont\u00e1nea. En las anisakiasis invasivas el tratamiento de elecci\u00f3n es la extracci\u00f3n endosc\u00f3pica ofreciendo muy buenos resultados. En las formas intestinales puede ser preciso resecar el segmento afectado. El tratamiento con antihelm\u00ednticos (mebendazol o tiabendazol) no ha demostrado ser eficaz. Las manifestaciones al\u00e9rgicas se tratan con antihistam\u00ednicos, corticoides o adrenalina si fuese preciso en funci\u00f3n de la gravedad del cuadro.<\/p>\n

La mejor medida de profilaxis frente a la infecci\u00f3n por larvas de Anisakis, es la evitaci\u00f3n de la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. Existen dos m\u00e9todos que aseguran la eliminaci\u00f3n de la larva del pescado:<\/p>\n