{"id":32247,"date":"2015-02-20T11:07:18","date_gmt":"2015-02-20T10:07:18","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32247"},"modified":"2015-02-20T11:08:38","modified_gmt":"2015-02-20T10:08:38","slug":"enfermedad-cerebrovascular-aguda-hiperglucemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-cerebrovascular-aguda-hiperglucemia\/","title":{"rendered":"La enfermedad cerebrovascular aguda y su relaci\u00f3n con la hiperglucemia"},"content":{"rendered":"

La enfermedad cerebrovascular aguda y su relaci\u00f3n con la hiperglucemia<\/strong><\/h3>\n

Antecedente y objetivo: <\/strong>nuestro objetivo fundamental fue estimar el valor pron\u00f3stico de la hiperglucemia sobre las complicaciones m\u00e9dicas inmediatas en pacientes asistidos por eventos cerebrovasculares agudos.<\/p>\n

M\u00e9todo:<\/strong> Se realiz\u00f3 un estudio anal\u00edtico, longitudinal y prospectivo. La muestra fue constituida por 100 pacientes con accidentes cerebrovascular, admitido en la unidad de ictus del Hospital Hermanos Ameijeiras en el periodo del 2011 al 2013. Se les registro la glucemia, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), los l\u00edpidos entre otros factores de riesgo y las complicaciones presentadas.<\/p>\n

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La enfermedad cerebrovascular aguda y su relaci\u00f3n con la hiperglucemia<\/strong><\/p>\n

Autores: Dr. Arbona Mart\u00ednez Y, DrC Buchaca Faxas EF, Dra. Guti\u00e9rrez Rojas AR.<\/p>\n

Hospital Docente Cl\u00ednico Quir\u00fargico Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba. 2014<\/p>\n

RESUMEN:<\/span><\/p>\n

Resultados:<\/strong> Se observ\u00f3 una relaci\u00f3n entre la hiperglucemia y el empeoramiento del estado cl\u00ednico del paciente con diagn\u00f3stico de ictus. Al ingreso (p=0,009) 50%, en ayuna (p=0,013) 81,3% y postprandial (p=0,013) 81,3%. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) no result\u00f3 significativa en su asociaci\u00f3n con las complicaciones (p=0,159) en este estudio. El an\u00e1lisis multivariado mostro que la glucemia postprandial condiciona un Odds Ratio de 4,09 con relaci\u00f3n a la presencia de complicaciones.<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong>La hiperglucemia constituye un marcador pron\u00f3stico de complicaciones inmediatas y la glucemia postprandial fue la que mayor impacto independiente tuvo sobre el desarrollo de complicaciones.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N:<\/span><\/p>\n

Durante la \u00faltima d\u00e9cada, la asociaci\u00f3n entre el aumento de los niveles de glucosa inducida por estr\u00e9s en pacientes agudamente enfermos ha recibido considerable atenci\u00f3n (1)<\/sup>. La elevaci\u00f3n de la glucemia al ingreso durante enfermedades agudas es frecuente, tambi\u00e9n su asociaci\u00f3n con resultados desfavorables en el curso de las mismas, tales como, infarto agudo del miocardio (IMA) (2)<\/sup>, insuficiencia cardiaca (IC) (3)<\/sup> y accidentes cerebrovasculares (ictus) (4)<\/sup>.<\/p>\n

La hiperglucemia aparece en pacientes con accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico agudo y a menudo ocurren sin diagn\u00f3stico previo de diabetes (5)<\/sup>. Parsons y colaboradores mostraron que esta ten\u00eda un efecto perjudicial, afectando el \u00e1rea de penumbra isqu\u00e9mica y favoreciendo una mayor extensi\u00f3n del infarto (6)<\/sup>. Existe una hip\u00f3tesis de que se produce a este nivel una gluc\u00f3lisis anaerobia, la cual lleva como resultado la producci\u00f3n de acidosis, provocando aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencef\u00e1lica y cambios vasculares.<\/p>\n

Estudios m\u00e1s recientes apoyan que la hiperglucemia est\u00e1 asociada con la expansi\u00f3n del volumen del infarto y pobres resultados en pacientes con isquemia cerebrovascular aguda (7)<\/sup>.<\/p>\n

El mecanismo m\u00e1s reconocido para explicar la hiperglucemia post ictus es la activaci\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo\u2013hipofisario\u2013adrenal como respuesta de estr\u00e9s agudo, as\u00ed como el da\u00f1o de \u00e1reas cerebrales involucradas en la regulaci\u00f3n de la glucosa y lesiones que afectan la \u00ednsula, aparte del metabolismo anormal de los carbohidratos en forma de DM o tolerancia a la glucosa alterada oculta (8)<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado, Browns y colaboradores defienden la hip\u00f3tesis que el lactato producido secundariamente a la gluc\u00f3lisis anaerobia por los astrocitos es una fuente de energ\u00eda para los axones (9)<\/sup> y quiz\u00e1s tambi\u00e9n para los oligodendrocitos (10)<\/sup> y por tanto se especula que la producci\u00f3n de lactato a partir de la hiperglucemia en la isquemia lacunar constituye una fuente de energ\u00eda beneficiosa.<\/p>\n

La relaci\u00f3n causal con los eventos macrovasculares ha sido motivo de m\u00faltiples investigaciones que no han demostrado, evidentemente, que la reducci\u00f3n de sus niveles a valores dentro del rango de la normalidad, o cercana a ella, reduzcan los accidentes isqu\u00e9micos a nivel del territorio coronario o cerebrovascular (11)<\/sup>.<\/p>\n

La diabetes mellitus (DM) sobresale por su creciente incidencia y prevalencia, y por asociarse con una elevada morbilidad y mortalidad a causa de las complicaciones que se presentan en su curso (12)<\/sup>. Su prevalencia ha aumentado de forma acelerada y se pronostica que m\u00e1s de 500 millones de personas la padecer\u00e1n en el 203012<\/sup>. Nuestro pa\u00eds no escapa a esta situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, donde m\u00e1s del 5% de la poblaci\u00f3n general est\u00e1 dispensarizada como diab\u00e9tico y ocupa el 8vo lugar dentro de las m\u00e1s frecuentes causas de muerte (13)<\/sup>.<\/p>\n

Los sujetos con DM tienen un riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular de 2 a 4 veces superior al observado en la poblaci\u00f3n general de similar edad y sexo (14)<\/sup>. Las complicaciones atribuibles a la arteriosclerosis, a nivel coronario, cerebrovascular y vascular perif\u00e9rico, son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los sujetos con diabetes, y representan m\u00e1s del 75% del total de hospitalizaciones (15)<\/sup>. La explicaci\u00f3n est\u00e1 en que existe una serie de factores propios de la DM como: hiperglucemia, glicosilaci\u00f3n de las prote\u00ednas, aumento del estr\u00e9s oxidativo, insulinorresistencia, alteraciones de la coagulaci\u00f3n, disfunci\u00f3n endotelial, inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y microalbuminuria, adem\u00e1s de otros factores asociados a la diabetes, como la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y la dislipidemia, que favorecen el proceso arterioscler\u00f3tico (16)<\/sup>.<\/p>\n

La evidencia sugiere que la hiperglucemia tanto aguda como cr\u00f3nica est\u00e1 asociada con una elevaci\u00f3n de los factores de la coagulaci\u00f3n, alteraci\u00f3n de la fibrin\u00f3lisis e incremento del riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (17)<\/sup>.<\/p>\n

Tradicionalmente los par\u00e1metros considerados vitales por observaci\u00f3n frecuente en los hospitales son el ritmo cardiaco y respiratorio, la temperatura y la tensi\u00f3n arterial. Recientemente la oximetr\u00eda de pulso se ha convertido en un proceder com\u00fanmente usado de monitorizaci\u00f3n de los niveles de ox\u00edgeno sangu\u00edneo. A la luz de la importancia de la hiperglucemia (18)<\/sup> como un indicador de resultados delet\u00e9reos hospitalarios y el reconocido riesgo de hipoglucemia en pacientes vulnerables, los autores proponen que la glucosa sea agregada al estrecho espectro de funciones monitorizadas como el sexto signo vital.<\/p>\n

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) refleja la<\/p>\n

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exposici\u00f3n a niveles altos de glucemia durante un periodo entre 2 a 3 meses previos a su medici\u00f3n y fue recomendada su adopci\u00f3n como criterio diagn\u00f3stico de diabetes (valor \u2265 de 6.5%) por un comit\u00e9 de expertos organizado por la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) 19<\/sup>.<\/p>\n

La OMS ha se\u00f1alado que las tres cuartas partes de la mortalidad por ECV pudieran ser prevenidas y esta se encuentra sustentada en la detecci\u00f3n precoz y el control de sus factores de riesgo20<\/sup>. La HTA es uno de los principales factores de riesgo que contribuye al desarrollo de las ECV e incrementa el riesgo de sufrir lesi\u00f3n en los lechos vasculares de diversos \u00f3rgano (21)<\/sup>.<\/p>\n

En los Estados Unidos, seg\u00fan datos de NHANES del 2012, aproximadamente el 30,4% de los adultos mayores de 18 a\u00f1os padecen de hipertensi\u00f3n arterial (HTA) y el 53,5% de ellos no la tienen controlada (22)<\/sup>. En Cuba la encuesta nacional de factores de riesgo realizada en el 2012, estim\u00f3 que la padecen el 30,9% de poblaci\u00f3n mayor de 15 a\u00f1os y el 50,8% de los hipertensos conocidos no est\u00e1n controlados (23)<\/sup>.<\/p>\n

Por lo que nos preguntamos: \u00bfla hiperglucemia al ingreso, de ayuno y\/o postprandial repercute en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los enfermos con un evento cerebrovascular agudo? Opinamos que la hiperglucemia puede indicar la aparici\u00f3n de complicaciones en pacientes que sufre de un accidente cerebrovascular.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS:<\/span><\/p>\n

Se dise\u00f1\u00f3 un estudio anal\u00edtico, longitudinal y prospectivo. El universo estuvo conformado por pacientes asistidos en la unidad de ictus del Hospital Docente Cl\u00ednico-Quir\u00fargico \u201cHermanos Ameijeiras\u201d con diagn\u00f3stico de accidente cerebrovascular agudos, en el per\u00edodo de 2011-2013. Se excluyeron los que estuvieran tomando medicamentos que influyen sobre el metabolismo de los carbohidratos, con infecciones agudas o cr\u00f3nicas en el momento de su admisi\u00f3n o los que no estuvieron de acuerdo con participar en el estudio. La muestra estuvo constituida por 100 pacientes.<\/p>\n

Definici\u00f3n de variables<\/span><\/p>\n

Diabetes Mellitus de novo:<\/strong> Valor de hiperglucemia intrahospitalaria mayor de 7.8mmol\/L (140 mg\/dl) con hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor de 6.5%. Puede considerarse cuando se detectan m\u00e1s de dos glucemias al azar mayor o iguales a 11.1mmol\/L (200 mg\/dl), independientemente del valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c), que no se normaliza en el per\u00edodo de la hospitalizaci\u00f3n (24)<\/sup>.<\/p>\n

Hiperglucemia de stress:<\/strong> Valor aislado de hiperglucemia intrahospitalaria con hemoglobina glucosilada (HbA1c) < 6.5% (24)<\/sup>.<\/p>\n

Hiperglucemia al ingreso:<\/strong> Se tom\u00f3 el valor de 10mmol\/L de manera arbitraria teniendo en cuenta que es un valor intermedio entre 7.8mmol\/L considerado como l\u00edmite de normalidad para la hiperglucemia postprandial y 11.1mmol\/L que es usado para diagn\u00f3stico de diabetes.<\/p>\n

Accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico (ictus o evento)<\/strong>: Es el cuadro neurol\u00f3gico que se produce cuando ocurre la muerte de una zona determinada del enc\u00e9falo por falta del riego sangu\u00edneo, como consecuencia de una obstrucci\u00f3n de la luz de la arteria nutricia por proceso trombo-emb\u00f3lico (25)<\/sup>. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico e imagenol\u00f3gico.<\/p>\n

Accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico intraparenquimatoso (ictus o evento):<\/strong> Se le denomina al cuadro cl\u00ednico resultante de la ruptura de un vaso intracraneal generalmente de instalaci\u00f3n brusca, que ocurre con frecuencia en paciente hipertensos y que evoluciona con un estado de coma en su forma m\u00e1s com\u00fan, su pron\u00f3stico siempre es grave (26)<\/sup>. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico e imagenol\u00f3gico (Tomograf\u00eda Axial Computarizada [TAC], preferiblemente) (27)<\/sup>.<\/p>\n

Hemorragia subaracnoidea (ictus o evento<\/strong>): Es el cuadro cl\u00ednico que se produce por la extravasaci\u00f3n de sangre en el espacio subaracnoideo (28)<\/sup>. Su diagn\u00f3stico es cl\u00ednico, laboratorio (punci\u00f3n lumbar para estudio del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo) e imagenol\u00f3gico (Tomograf\u00eda Axial computarizada, angiograf\u00eda por TAC).<\/p>\n

Complicaciones:<\/p>\n

Vasoespasmo:<\/strong> Se debe a la constricci\u00f3n de las arterias en la base del enc\u00e9falo despu\u00e9s de una hemorragia subaracnoidea, origina isquemia e infarto sintom\u00e1ticos en casi 30% de los pacientes y constituye la causa principal de las complicaciones tard\u00edas y la muerte. Los signos de isquemia aparecen entre 4 y 14 d\u00edas despu\u00e9s de la hemorragia, m\u00e1s a menudo a los 7 d\u00edas (29)<\/sup>.<\/p>\n

Sepsis:<\/strong> Definida como toda aquella infecci\u00f3n que no exist\u00eda ni se encontraba en per\u00edodo de incubaci\u00f3n en el momento del ingreso (30)<\/sup>. En nuestro estudio se tom\u00f3 en cuenta: sepsis respiratoria, urinaria, septicemia o shock s\u00e9ptico. El diagn\u00f3stico se llev\u00f3 a cabo a partir de las manifestaciones cl\u00ednicas, estudios de laboratorio (leucograma, velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n, hemocultivos, cultivos de secreciones respiratorias, urocultivo) y radiol\u00f3gicas (Rx T\u00f3rax).<\/p>\n

Muerte: <\/strong><\/p>\n

Procedimiento y an\u00e1lisis estad\u00edstico:<\/span><\/p>\n

Los datos recogidos se registraron en una base de datos en Excel. Se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas en n\u00fameros absolutos y porcentuales, as\u00ed como medias y desviaci\u00f3n est\u00e1ndar (SD) para las variables cuantitativas y la prueba de independencia de Chi-cuadrado para variables cualitativas en los que presentaron complicaciones. Para los que no la presentaron se emple\u00f3 el test de T de Student.<\/p>\n

El an\u00e1lisis multivariado se bas\u00f3 en el modelo de regresi\u00f3n log\u00edstica donde se obtuvieron adem\u00e1s los Odds Ratio, OR \u201cajustados\u201d (controlando el resto de las variables) y los intervalos de confianza del 95%. Este an\u00e1lisis se realiz\u00f3 tom\u00e1ndose como variable dependiente la presencia de evento coronario de forma dicot\u00f3mica y como variables independientes (glucemia al ingreso, en ayuno, Postprandial y la hemoglobina glucosilada). Se utiliz\u00f3 un nivel de significaci\u00f3n del 5% en todas las pruebas empleadas. Se estim\u00f3 el Odds Ratio o raz\u00f3n de productos cruzados con el prop\u00f3sito de cuantificar el grado de asociaci\u00f3n y poder obtener la probabilidad de aparici\u00f3n de complicaciones en presencia de las variables consideradas.<\/p>\n

RESULTADOS:<\/span><\/p>\n

En la tabla # 1, se observa que los pacientes que presentaron complicaciones cl\u00ednicas inmediatas tuvieron valores promedios de glucemias mayores que los no complicados. Sin embargo solo se<\/p>\n

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constat\u00f3 diferencia significativa en el an\u00e1lisis de la glucemia al ingreso (p=0,016), no siendo as\u00ed en el caso de la glucemia en ayuna y postprandial.<\/p>\n

En la # 2, no se registr\u00f3 diferencias entre los valores promedio de hemoglobina glucosilada (HbA1c) (p=0,159) y la presencia de complicaciones.<\/p>\n

En la # 3, el an\u00e1lisis del comportamiento de la glucemia, de acuerdo a los rangos de normalidad, se observ\u00f3 asociaci\u00f3n entre la hiperglucemia y la presencia de complicaciones cl\u00ednicas inmediatas en todos los momentos. En la glucemia al ingreso (p=0,009) muestra que el 50% de los pacientes con m\u00e1s de 10mmol\/L presentaron complicaciones, a diferencia de los no complicados, en los que la mayor\u00eda (82,1%) registraron promedios de glucemia por debajo de esta cifra. En la de ayuna (p=0,013) el 81,3% de los complicados presentaron cifras por encima de 5,6mmol\/L y en el caso de la postprandial (p=0,013) el 81,3% de los que presento una complicaci\u00f3n tuvo cifras mayores de 7,8mmol\/L.<\/p>\n

Los resultados del an\u00e1lisis multivariado expresados en la tabla # 4 muestran que, la variable que presenta una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa con relaci\u00f3n a la presencia de complicaciones inmediatas a un evento cerebrovascular agudo es la glucemia postprandial. Esta condiciona un Odds Ratio de 4,09 (IC 95% 1,029-16,287), lo que significa que a medida que aumenta la glucemia postprandial aumenta la probabilidad de presentar una complicaci\u00f3n coronaria.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N:<\/span><\/p>\n

En nuestro estudio encontramos que de las mediciones de las glucemias hechas en los diferentes momentos de atenci\u00f3n, solo se encontr\u00f3 significativo un aumento promedio de la glucemia al ingreso, en los pacientes complicados, con respecto a los no complicados.<\/p>\n

Esto se corresponde con lo encontrado en un estudio realizado en Holanda (31)<\/sup> donde sugieren que la glucemia al ingreso podr\u00eda utilizarse como marcador para identificar a sujetos con alto riesgo de mortalidad. Siempre que el valor de esta sea superior a 11.1mmol\/L.<\/p>\n

En contradicci\u00f3n tenemos el estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) que demostr\u00f3 una relaci\u00f3n continua entre el aumento de la glucemia de ayuno con la mortalidad intrahospitalaria y a los seis meses despu\u00e9s de un evento coronario (32)<\/sup>, con un poder como marcador de riesgo m\u00e1s potente que la glucemia en el momento del ingreso hospitalario.<\/p>\n

Al estimar la probable asociaci\u00f3n entre los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la presencia o no de complicaciones, nos dimos cuenta que no existi\u00f3 diferencias significativas. Este hallazgo no coincide con lo reportado por Shimoyama y cols (33)<\/sup> que detectaron asociaci\u00f3n entre la hiperglucemia, el aumento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y una mayor expansi\u00f3n del \u00e1rea de infarto isqu\u00e9mico en el territorio cerebral. Lo que pudiera explicarse por un n\u00famero menor de pacientes complicados en nuestro grupo de ictus.<\/p>\n

El an\u00e1lisis de los diferentes horarios donde se midi\u00f3 la glucemia, seg\u00fan los valores de normalidad y la presencia o no de complicaciones, arrojo una asociaci\u00f3n entre la hiperglucemia y una evoluci\u00f3n cl\u00ednica desfavorable en todos los momentos.<\/p>\n

Ante estos hallazgos y con intensi\u00f3n de esclarecer lo hasta ahora obtenido, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de regresi\u00f3n log\u00edstica en donde concluimos que quien mostro una relaci\u00f3n estad\u00edstica significativa con respecto a la presencia de complicaciones y un Odds Ration (OR) m\u00e1s elevado fue la glucemia postprandial.<\/p>\n

Esto ha sido puesto de manifiesto en varios estudios como en el que se report\u00f3 que la hiperglucemia de ayuno y postprandial se han asociado con un mayor riesgo de aterosclerosis (34)<\/sup> o el realizado en el Hospital Ameijeiras en el 201035<\/sup>, donde la hiperglucemia de ayuno y postprandial mostraron asociaci\u00f3n con la presencia de complicaciones inmediatas en pacientes admitidos por eventos macrovasculares agudos (coronarios y cerebrovasculares).<\/p>\n

No se le otorga valor a la informaci\u00f3n aportada por el an\u00e1lisis de los promedios por considerarla una t\u00e9cnica m\u00e1s general que la obtenida por la introducci\u00f3n de puntos de corte, tampoco consideramos que los resultados de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) puedan ensombrecer el valor de lo obtenido ya que estamos evaluando hiperglucemia aguda y no cr\u00f3nica como la que ella nos indica.<\/p>\n

Los resultados que se muestran en este estudio nos motiva a continuar con la evaluaci\u00f3n del impacto que podr\u00e1 tener el manejo de la glucemia, durante los accidentes macro vasculares secundarios al proceso de aterosclerosis.<\/p>\n

La enfermedad cerebrovascular aguda y su relaci\u00f3n con la hiperglucemia – Anexos<\/strong><\/p>\n