{"id":32269,"date":"2015-02-20T12:27:20","date_gmt":"2015-02-20T11:27:20","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32269"},"modified":"2015-02-20T12:27:21","modified_gmt":"2015-02-20T11:27:21","slug":"colestasis-intrahepatica-del-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colestasis-intrahepatica-del-embarazo\/","title":{"rendered":"Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) es una patolog\u00eda que suele presentarse principalmente en el segundo o tercer trimestre del embarazo, y que se caracteriza por prurito intenso y una elevaci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de \u00e1cidos biliares y transaminasas, siendo la segunda causa de ictericia durante la gestaci\u00f3n. Aunque la morbi-mortalidad materna es baja, en el feto incluso puede producir muerte perinatal. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autores:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Francisco Jos\u00e9 Garc\u00eda Ponce, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Victorina Guzm\u00e1n S\u00e1nchez, Enfermera<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Encarnaci\u00f3n S\u00e1nchez Jim\u00e9nez, M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Describimos el caso de una gestante que en el \u00faltimo trimestre del embarazo, present\u00f3 la sintomatolog\u00eda t\u00edpica de esta patolog\u00eda, y analizamos la literatura m\u00e9dica con el objetivo de discutir las causas que lo originan, y las opciones m\u00e1s adecuadas de tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se describe el caso de una mujer de 30 a\u00f1os de edad, sin antecedentes personales de inter\u00e9s, y con antecedentes familiares de t\u00edos paternos con colelitiasis, y prima paterna con colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) y colelitiasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente queda gestante de forma espont\u00e1nea, presentando emesis gestacional durante todo el embarazo.\u00a0 En la semana 29 de gestaci\u00f3n, comienza con prurito intenso que se localiza en las palmas de las manos, y que posteriormente se extiende hacia el t\u00f3rax, abdomen y planta de los pies. Tras la exploraci\u00f3n f\u00edsica s\u00f3lo se aprecian lesiones cut\u00e1neas secundarias al rascado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TABLA\u00a0 1 (ANAL\u00cdTICAS DE LA PACIENTE)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">El crecimiento fetal es correcto con cantidades de l\u00edquido amni\u00f3tico adecuados para su edad gestacional, y sin mostrar cambios en el estudio hemodin\u00e1mico, realiz\u00e1ndose pruebas de bienestar fetal desde el comienzo del cuadro, y que siempre son reactivas.<iframe style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anal\u00edticas-Colestasis-intrahep\u00e1tica-del-embarazo.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anal\u00edticas-Colestasis-intrahep\u00e1tica-del-embarazo.pdf\">Anal\u00edticas &#8211; Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al continuar con prurito intenso, es necesaria la prescripci\u00f3n desde la semana 33 de dexclorfeniramina maleato, 2 mg cada 8 horas y \u00e1cido Ursodesoxic\u00f3lico (UDCA), 300mg cada 12 horas, comprobando que la evoluci\u00f3n es favorable, y finalizando la gestaci\u00f3n en la semana 38 al apreciar un feto acorde a la edad gestacional,\u00a0 y siendo precisa\u00a0 la profilaxis antibi\u00f3tica, por ser portadora del Estreptococo Agalactie. Tras una dilataci\u00f3n de 9 horas, y teniendo en cuenta el registro cardiotocogr\u00e1fico intraparto, y la ausencia de alteraciones en el l\u00edquido amni\u00f3tico, se produce el parto eut\u00f3cico, naciendo un var\u00f3n de 3270 gr de peso, y Test de Apgar 8\/10\/10.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas de la paciente desaparecen en las primeras 48 horas sin requerir ning\u00fan tratamiento adicional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) var\u00eda con la ubicaci\u00f3n geogr\u00e1fica y la etnia, siendo m\u00e1s com\u00fan en Am\u00e9rica del Sur, particularmente en Chile, donde los primeros estudios describieron una incidencia global del 10%, mientras que en Europa se sit\u00faa alrededor del 1%. <sup>(2)<\/sup> Su presentaci\u00f3n es m\u00e1s com\u00fan en invierno, relacion\u00e1ndose con variaciones estacionales de la dieta, sobre todo por la menor ingesta de selenio<sup> (3)<\/sup>; as\u00ed como en embarazos gemelares (20-22%); en embarazos por fecundaci\u00f3n in vitro; en mujeres con antecedentes de colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE), y en portadoras de la Hepatitis C.<sup> (2), (4), (5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la \u00faltima d\u00e9cada, se ha hecho cada vez m\u00e1s evidente que la etiolog\u00eda de\u00a0 la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) es multifactorial, interviniendo tanto factores nutricionales, medioambientales, hormonales, como gen\u00e9ticos.<sup> (3), (5), (6)<\/sup> Recientemente se ha comprobado que mutaciones en el gen ABCB4, est\u00e1n implicadas en el desarrollo de algunos casos de colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE).<sup> (2), (3), (4), (5), (7), (8), (9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas y diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El prurito es el s\u00edntoma cl\u00ednico de la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE), y puede ser leve o afectar considerablemente a la calidad de vida de la paciente causando privaci\u00f3n del sue\u00f1o, sufrimiento psicol\u00f3gico, e incluso pensamientos suicidas.<sup> (10) <\/sup>Tiene un patr\u00f3n de distribuci\u00f3n caracter\u00edstico, con afectaci\u00f3n especial de las palmas de las manos y plantas de los pies, <sup>(11)<\/sup> pudi\u00e9ndose extender hacia las extremidades, el tronco y la cara, y haci\u00e9ndose m\u00e1s intenso por la noche. <sup>(4)<\/sup> Junto con el prurito, se produce una elevaci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares totales y\/o de las transaminasas, en ausencia de otras enfermedades hep\u00e1ticas a las que atribuir esta sintomatolog\u00eda. La piel no muestra lesiones, a excepci\u00f3n de las que est\u00e9n producidas por el rascado. <sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ictericia aparece en un 25 % de los casos, y suele hacerlo despu\u00e9s de la aparici\u00f3n del prurito, comenzando de forma brusca, y alcanzando un nivel estable hasta el final del embarazo. <sup>(12)<\/sup> Otros s\u00edntomas que pueden aparecer son: nauseas, malestar general, insomnio, irritabilidad y esteatorrea por mala absorci\u00f3n de grasas, y vitaminas liposolubles, debido a deficiencias de \u00e1cidos biliares en el intestino. <sup>(4)<\/sup> En la mayor\u00eda de los casos, la sintomatolog\u00eda desaparece en las primeras 48 horas tras el parto, pudi\u00e9ndose prolongar hasta 15 d\u00edas. La recurrencia es aproximadamente del 40 % en los siguientes embarazos, asoci\u00e1ndose a parto prematuro, alteraci\u00f3n en la monitorizaci\u00f3n fetal, l\u00edquido amni\u00f3tico meconial y a un aumento de la mortalidad perinatal.<sup> (13)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico se hace en base a la sintomatolog\u00eda de la paciente y al perfil hep\u00e1tico, aunque el diagn\u00f3stico definitivo se realiza con la determinaci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares. La biopsia hep\u00e1tica solo est\u00e1 indicada excepcionalmente, y hay que evitar practicarla durante el embarazo. A veces se efect\u00faa durante la ces\u00e1rea o despu\u00e9s del parto en caso de duda <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">diagn\u00f3stica.<sup> (1), (2), (4), (14), (12), (15)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anal\u00edtica caracter\u00edstica de la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE), puede resumirse en elevaci\u00f3n de las sales biliares, aumento del colesterol de dos a cuatro veces, fosfatasa alcalina normal o aumentada, GGT normal o elevada, AST y ALT normales, bilirrubina normal o ligeramente elevada, y triglic\u00e9ridos normales o aumentados. <sup>(16)<\/sup> La coagulaci\u00f3n suele permanecer normal,\u00a0 pudi\u00e9ndose alterar el tiempo de protrombina, especialmente en mujeres con ictericia.<sup> (12)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico diferencial debe hacerse para descartar otras patolog\u00edas como las hepatitis virales y t\u00f3xicas, hepatitis autoinmunes, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, coledocolitiasis, esteatosis-esteatohepatitis, dermatitis propia de la gestaci\u00f3n, reacciones al\u00e9rgicas y en los casos tempranos de colestasis, diferenciarlo del s\u00edndrome de Hellp y del h\u00edgado graso agudo.<sup> (17)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TABLA 2 TRATAMIENTOS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>F\u00c1RMACOS-DOSIS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONSIDERACIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> <span style=\"text-decoration: underline;\">Soluciones t\u00f3picas <\/span><sup>(17)<\/sup> : Loci\u00f3n de calamina, pomadas mentol 0,25%, \u00a0\u00a0\u00a0alcanfor 0,25-0,50%, glucocorticoides t\u00f3picos <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Glucocorticoides t\u00f3picos: s\u00f3lo en zonas de prurito \u00a0m\u00e1s intenso <sup>(17)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong> <span style=\"text-decoration: underline;\">Antihistam\u00ednicos:<\/span> Dexclorferinamina (2-6 mg\/6-12h) <sup>(17), <\/sup>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Hidroxicina (25-50 mg\/8h) <sup>(1),(3),(17)<\/sup><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se usan aquellos que pasan la barrera hematoencef\u00e1lica, \u00a0ya que su acci\u00f3n antipruriginosa se debe fundamentalmente\u00a0 a sus efectos sedantes, ayudando as\u00ed a conciliar el sue\u00f1o. (<sup>1) <\/sup>No hay evidencias que demuestren que los antihistam\u00ednicos mejoren el pron\u00f3stico del embarazo. (<sup>3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00c1cido Ursodesoxic\u00f3lico (UDCA)<\/strong><strong> (10-16mg\/kg peso\/d\u00eda) <sup>(1),(18)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un facilitador de la sulfataci\u00f3n de sustancias esteroideas, y por tanto de su eliminaci\u00f3n biliar. Es el f\u00e1rmaco m\u00e1s efectivo en la disminuci\u00f3n del prurito, y el m\u00e1s eficiente mejorando la funci\u00f3n hep\u00e1tica, incluido los \u00e1cidos biliares. (<sup>1)<\/sup> Es el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n. Est\u00e1 indicado en pacientes con colestasis severa antes de las 33 semanas de gestaci\u00f3n o con historia de muerte fetal (nivel de evidencia II, grado de recomendaci\u00f3n B). El tratamiento debe suplementarse con vitamina K en prevenci\u00f3n de las hemorragias principalmente en el neonato. (<sup>18)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dexametasona (12mg\/d\u00eda) <sup>(3),(18)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante 7 d\u00edas y reducci\u00f3n gradual en los 3 d\u00edas siguientes podr\u00eda recomendarse a aquellas mujeres, que no respondan al tratamiento inicial con \u00e1cido Ursodesoxic\u00f3lico (UDCA) <sup>(18)<\/sup>, si bien el uso prolongado no se recomienda, debido a los importantes efectos adversos asociados <sup>(3)<\/sup>. (Nivel de evidencia II, grado de recomendaci\u00f3n B)<sup> (18)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Colestiramina (12 a 24 gr\/d\u00eda) (<sup>1),(12),(18)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se une a los \u00e1cidos biliares en el intestino delgado impidiendo su reabsorci\u00f3n. Dificulta la absorci\u00f3n de vitaminas liposolubles, (entre ellas la Vitamina K), por ello ante tratamientos prolongados, se recomienda aportar suplementos parenterales. <sup>(1) <\/sup>Mejora la sintomatolog\u00eda pero no los par\u00e1metros anal\u00edticos (nivel de \u00a0evidencia IV, grado de recomendaci\u00f3n C). <sup>(18)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>S-adenosil-L-metionina (200 mg\/12-24 h), \u00a0si bien se puede aumentar hasta un m\u00e1ximo \u00a0de 800 mg al d\u00eda. <sup>(1),(12),(18)<\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un donador de grupos metilos que participan en todas las reacciones de trasmetilaci\u00f3n excepto en las de su res\u00edntesis <sup>(1)<\/sup>. Mejora la sintomatolog\u00eda pero no los par\u00e1metros bioqu\u00edmicos. (<sup>18) <\/sup>Seg\u00fan art\u00edculos consultados en desuso. (<sup>12)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Goma Guar (5-15g\/d\u00eda) (<sup>3)<\/sup>: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una fibra diet\u00e9tica, cuya acci\u00f3n es aumentar la eliminaci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares, sin embargo, no hay consenso en los estudios consultados sobre su eficacia <sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fenobarbital (100-150 mg\/d\u00eda) (<sup>3) <\/sup><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un inductor microsomal, se utiliz\u00f3 de forma emp\u00edrica. Si bien reduce hasta en un 50% el prurito, no mejora ni los par\u00e1metros de laboratorio ni el pron\u00f3stico fetal. (<sup>13) \u00a0<\/sup>Actualmente no se usa, debido a la falta de evidencias. (<sup>3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Plasmaf\u00e9resis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El intercambio plasm\u00e1tico ha sido utilizado en casos graves de colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE), y refractarios a tratamientos farmacol\u00f3gicos. (<sup>19) <\/sup>No obstante, su aplicaci\u00f3n para esta patolog\u00eda no est\u00e1 dentro de los niveles de evidencia de la Asociaci\u00f3n Americana de Af\u00e9resis (ASFA), en su gu\u00eda de 2013. (<sup>20)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, tras la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, encontramos diferencias considerables en la forma de abordar esta patolog\u00eda, dependiendo de los protocolos establecidos en cada hospital. Consideramos destacable el hecho de que la mayor\u00eda de los art\u00edculos consultados recomiendan para el diagn\u00f3stico de la colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo (CIE) la determinaci\u00f3n de los \u00e1cidos biliares, pero en el caso que nos ocupa, esta prueba no lleg\u00f3 a realizarse. Respecto a la etiolog\u00eda, en el caso de esta paciente adem\u00e1s de los factores hormonales y medioambientales, se observa un componente de agregaci\u00f3n familiar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed mismo, es consensuado el uso de \u00e1cido Ursodesoxic\u00f3lico (UDCA) como tratamiento de primera elecci\u00f3n, as\u00ed como las monitorizaciones semanales hasta el momento del parto para la vigilancia de la gestante y del feto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fundamentos y objetivos: <\/strong>Describir un caso cl\u00ednico de colestasis intrahep\u00e1tica durante el embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Paciente y m\u00e9todo: <\/strong>Presentamos el caso de una primigesta de 30 a\u00f1os.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultado: <\/strong>Se expone el caso cl\u00ednico, incidiendo en los hallazgos anal\u00edticos, el diagn\u00f3stico diferencial y el tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n: <\/strong>La colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo es una forma reversible no obstructiva de colestasis. Se <\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">caracteriza por prurito, elevaci\u00f3n s\u00e9rica de las transaminasas y \u00e1cidos biliares, con inicio en el segundo o tercer trimestre del embarazo, y alivio espont\u00e1neo de la sintomatolog\u00eda dentro de las dos o tres semanas tras el parto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>Embarazo; Colestasis intrahep\u00e1tica; Enfermedades hep\u00e1ticas; Prurito; \u00c1cidos biliares; Transaminasas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">S\u00e1nchez-M\u00e9ndez JI, L\u00f3pez-Rodr\u00edguez MJ. Manejo del prurito durante el embarazo. MEDIFAM. 2001; 11(4): p. 187-93.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J Gastroenterol. 2009; 15(17): p. 2049-66.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pathak B, Sheibani L, Lee RH. 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Hepatology. 2014; 59(4): p. 1220-2.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Cerrillo Mart\u00ednez M, Arg\u00fcello Gonz\u00e1lez A, Avil\u00e9s Salas C, Gil Mat\u00ednez Acacio L, Amezcua Recover A, Gonz\u00e1lez de Merlo G. Colestasis grav\u00eddica: etiolog\u00eda, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y tratamiento. Archivos de Medicina. 2005; 1(5): p. 1-16.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vizca\u00edno F, Fern\u00e1ndez A, Leguizam\u00f3n G. Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo. Saegre. 2007; 14(1): p. 39-41.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Tejerizo-L\u00f3pez LC, S\u00e1nchez-S\u00e1nchez MM, Garc\u00eda-Robles RM, Moro J, Teijelo AI, Jim\u00e9nez-Vicente F, et al. Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo. Tratamiento con \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico. Clin Invest Gin Obst. 2001; 28(8): p. 344-52.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonz\u00e1lez-Blanco R, Mortara-G\u00f3mez AS, Mart\u00ednez-Uribe A, Arias-Loza R, Sangin\u00e9s-Mart\u00ednez A. Colestasis intrahep\u00e1tica del embarazo: reporte de un caso y revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda. Ginecol Obstet Mex. 2013; 81(11): p. 652-57.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Doblas PA, Eguiluz MA, Barber JV, Hijano L, Alonso E, L\u00f3pez-Torres I. Trastornos dermatol\u00f3gicos y gestaci\u00f3n. Clin Invest Gin Obst. 2002; 29(7): p. 254-60.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Institut Cl\u00ednic de Ginecologia, Obstetr\u00edcia i Neonatolog\u00eda. Clinic Barcelona. Hospital Universitari. [Online]. [cited 2014 Junio 12. Available from: HYPERLINK \u00abhttp:\/\/www.medicinafetalbarcelona.org\/clinica\/images\/protocolos\/patologia_materna_obstetrica\/colestasis%20intrahep%E1tica.pdf\u00bb\u00a0 http:\/\/www.medicinafetalbarcelona.org\/clinica\/images\/protocolos\/patologia_materna_obstetrica\/colestasis%20intrahep%E1tica.pdf .<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hepatopat\u00eda y embarazo. Prog Obst Ginecol. 2008; 51(5): p. 321-6.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Warren JE, Blaylock RC, Silver RM. Plasmapheresis for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy refractory to medical treatment. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(6): p. 2088-9.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, Balogun RA, Delaney M, Linenberger ML, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice\u2014Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue. 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