{"id":32333,"date":"2015-02-28T13:09:04","date_gmt":"2015-02-28T12:09:04","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32333"},"modified":"2020-05-27T11:06:49","modified_gmt":"2020-05-27T09:06:49","slug":"hernia-diafragmatica-congenita-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hernia-diafragmatica-congenita-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Hernia diafragm\u00e1tica izquierda cong\u00e9nita. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Hernia diafragm\u00e1tica izquierda cong\u00e9nita. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h3>\n

La hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) es una malformaci\u00f3n relativamente poco frecuente que consiste en una protrusi\u00f3n de \u00f3rganos abdominales a la cavidad tor\u00e1cica a trav\u00e9s de un defecto diafragm\u00e1tico. (1) Normalmente el intestino retorna al abdomen a las 10 -12 semanas de gestaci\u00f3n, cuando la formaci\u00f3n del diafragma ya se ha completado, aqu\u00ed surgen las posibles etiolog\u00edas de las Hernias Diafragm\u00e1tica Cong\u00e9nita (HDC). (2) Este tipo de malformaci\u00f3n se asocia a hipoplasia pulmonar letal e hipertensi\u00f3n pulmonar con una tasa de mortalidad del 30 al 60 por ciento (3).<\/p>\n

<\/p>\n

Hernia diafragm\u00e1tica izquierda cong\u00e9nita. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Ignacio Mart\u00ednez Rodr\u00edguez (1), Yovaldy Barrio Cruz (2), Carlos Alberto Rojas Borroto (3), Yamaris Calero P\u00e9rez (4), Ydalmi Nadal Borges (5), Ana Victoria Cantero Barroso (6).<\/p>\n

    \n
  1. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Investigador Agregado. Profesor Asistente.<\/li>\n
  2. Residente III A\u00f1o de la Especialidad de Medicina Intensiva y Emergencias.<\/li>\n
  3. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Profesor Asistente.<\/li>\n
  4. Licenciada en Enfermer\u00eda. Diplomada en Cuidados Intensivos. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Profesora Asistente.<\/li>\n
  5. Licenciada en Enfermer\u00eda. Diplomada en Cuidados Intensivos y Emergencias.<\/li>\n
  6. Licenciada en Enfermer\u00eda. Diplomada en Cuidados Intensivos. M\u00e1ster en Atenci\u00f3n Integral a la mujer. Profesora Instructora<\/li>\n<\/ol>\n

    Hospital General Docente Provincial \u201cCapit\u00e1n Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez\u201d. Mor\u00f3n. Ciego De \u00c1vila. Cuba<\/p>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Hay literatura que indica una mortalidad cercana al 80 por ciento cuando el diagn\u00f3stico prenatal es temprano. (4) El objetivo de \u00e9sta presentaci\u00f3n un caso de paciente de 55 a\u00f1os de edad con antecedentes de salud aparente que llega a nuestro hospital con el cuadro cl\u00ednico de abdomen agudo, es intervenido quir\u00fargicamente y se llega al diagnostico de hernia epig\u00e1strica estrangulada, en un rayos X que se le realiza en la UCI se constata asas intestinales a nivel de t\u00f3rax, se realiza ultrasonograf\u00eda abdominal y se diagnostica una hernia diafragm\u00e1tica, por la rareza de estos casos se decide publicar.<\/p>\n

    Palabras clave: HERNIA, DIAFRAGMA, DEFECTO CONG\u00c9NITO DIAFRAGM\u00c1TICO, AGENESIA DE HEMIDIAFRAGMA, UCI<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) es una discontinuidad en el desarrollo del diafragma que permite que protruyan a trav\u00e9s del orificio herniario, v\u00edsceras abdominales hacia la cavidad tor\u00e1cica, lo que resulta en hipoplasia e hipertensi\u00f3n pulmonar, que a menudo son fatales y en algunos casos incompatibles con la vida. La patog\u00e9nesis de la hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) no ha sido establecida definitivamente. Las teor\u00edas principales son que es debido a un fallo de cierre normal de los pliegues pleuroperitoneales durante la cuarta a d\u00e9cima semanas post fecundaci\u00f3n o a factores desencadenantes gen\u00e9ticos o ambientales que alteran la diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas mesenquimales durante la formaci\u00f3n de la membrana y otras estructuras som\u00e1ticas (5, 6,7).<\/p>\n

    Hay diferentes tipos de hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC), incluyendo hernia diafragm\u00e1tica de Bochdalek, Morgagni y central. Un 70 a 90 por ciento de las hernias diafragm\u00e1ticas cong\u00e9nita (HDC) son del tipo de Bochdalek, son hernias posteromediales y la mayor\u00eda se presentan del lado izquierdo (80 al 85 por ciento), el 10 al 15 por ciento son hernias diafragm\u00e1ticas del lado derecho y menos del 5 por ciento son bilaterales (2,3). Ocurre en aproximadamente 1 de cada 2200 nacidos vivos. En la mayor\u00eda de las series no se ha observado una asociaci\u00f3n entre los g\u00e9neros, aunque algunos informaron de una incidencia ligeramente mayor en varones. La hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) se transmite habitualmente en forma espor\u00e1dica, un 50 por ciento se ha visto asociado a distintas malformaciones y s\u00edndromes gen\u00e9ticos Tambi\u00e9n fue descrita en asociaci\u00f3n con el consumo de talidomida, quinina y anticonvulsivantes (7,8).<\/p>\n

    Dentro de los factores pron\u00f3sticos desfavorables de la hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) se hace menci\u00f3n a:<\/p>\n

    – Hernia Diafragm\u00e1tica derecha.<\/p>\n

    – H\u00edgado herniado en fetos con hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) izquierda.<\/p>\n

    – Herniaci\u00f3n del estomago.<\/p>\n

    – Tama\u00f1o grande de la Herniaci\u00f3n.<\/p>\n

    – Desv\u00edo mediast\u00ednico.<\/p>\n

    – Diagn\u00f3stico prenatal temprano (antes de las 24 semanas).<\/p>\n

    – Pulm\u00f3n contralateral peque\u00f1o.<\/p>\n

    – Bilateralidad.<\/p>\n

    – Anomal\u00edas estructurales asociadas.<\/p>\n

    – Asociaci\u00f3n con cromosomopat\u00edas.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N DE CASO.<\/strong><\/p>\n

    Se trata de paciente de 55 a\u00f1os con antecedentes de salud que aproximadamente una semana antes del ingreso viene presentando cuadro cl\u00ednico caracterizado por dolor abdominal a nivel de epigastrio y mesogastrio que se irradia a hipocondrio izquierdo, intenso, punzante, fijo que no vari\u00f3 con el tiempo, el cual no alivio con el reposo y se acompa\u00f1o de nauseas y v\u00f3mitos de contenido alimenticio al principio y posteriormente de contenido biliar.<\/p>\n

    Con este cuadro cl\u00ednico en visto en su \u00e1rea de salud y remitido al hospital general Capit\u00e1n Roberto Rodr\u00edguez Fern\u00e1ndez, Mor\u00f3n donde es valorado por el servicio de cirug\u00eda; en el examen f\u00edsico se encuentra:<\/p>\n

    Abdomen globuloso, a nivel de la piel del epigastrio y mesogastrio se encuentra rubor y calor, ruidos hidroa\u00e9reos (RHA) presentes, se palpa tumor en l\u00ednea media supraumbilical doloroso a la movilizaci\u00f3n, de bordes lisos, no fija, de consistencia el\u00e1stica.<\/p>\n

    Tensi\u00f3n arterial (TA): 130\/70 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 106 latidos por minuto. Frecuencia <\/p>\n

    <\/p>\n

    respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto<\/p>\n

    Resto del examen f\u00edsico normal.<\/p>\n

    Con todo lo anterior es llevado de urgencia al sal\u00f3n con la impresi\u00f3n diagnostica de abdomen agudo. El informe operatoria plantea: hernia epig\u00e1strica estrangulada con compromiso vascular dado por necrosis de aproximadamente 30 cm de yeyuno a 80 cm de la v\u00e1lvula ileocecal, se hace resecci\u00f3n del intestino necr\u00f3tico se realiza anastomosis termino-terminal y se repara saco herniario. Paciente es trasladado a servicio de terapia intensiva bajo efectos de la anestesia, estable termodin\u00e1micamente, con ventilaci\u00f3n artificial por tubo endotraqueal. A su llegada llama la atenci\u00f3n al examen f\u00edsico el murmullo vesicular disminuido en base pulmonar izquierda y presencia de ruidos hidroa\u00e9reos a ese nivel. Se extuba sin complicaci\u00f3n.<\/p>\n

    Se le realizan complementarios donde encontramos<\/p>\n

    Hemoglobina (hb): 13.4g\/l<\/p>\n

    Hematocrito (hto): 0,40\/l<\/p>\n

    Glicemia: 5,1mmol\/L<\/p>\n

    Creatinina: 86 Mmol\/L<\/p>\n

    Hemogasometr\u00eda arterial<\/p>\n

    PH: 7,47 Na: 134.7 mmol\/l<\/p>\n

    PO2: 86 mmhg Cl: 94.4 mmol\/l<\/p>\n

    PCO2: 39 mmhg Ca: 1,26 mmol\/l<\/p>\n

    HCO3: 26,5 mmol\/l K: 4,27 mmol\/l<\/p>\n

    EB +4<\/p>\n

    Se realiza radiograf\u00eda (Rx) de t\u00f3rax (anteroposterior – AP) (anexo 1) (al final del art\u00edculo). y se encuentra radioopacidad del hemitorax izquierdo con columna de aire sugestivo de marco c\u00f3lico en direcci\u00f3n a dicho lugar. Se realiza ecograma abdominal y la radi\u00f3loga informa asas intestinales en regi\u00f3n supradiafragm\u00e1tica izquierda. Se llega a la conclusi\u00f3n de hernia diafragm\u00e1tica no complicada, se mantiene tratamiento m\u00e9dico por parte de cirug\u00eda sin necesidad de reparaci\u00f3n quir\u00fargica de urgencia, es trasladado de nuestro servicio hacia sala de cirug\u00eda sin complicaci\u00f3n.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

    El t\u00e9rmino hernia <\/em>se refiere a la protrusi\u00f3n de un \u00f3rgano fuera del compartimento que lo contiene. Un \u00e1rea d\u00e9bil en alguna porci\u00f3n del diafragma puede permitir que el contenido abdominal ingrese al t\u00f3rax (hernia diafragm\u00e1tica), esta hernia puede localizarse en el hiato esof\u00e1gico (hernia hiatal), en proximidad con el hiato (hernia paraesof\u00e1gica), en la zona posterolateral (hernia de Bochdalek) o paraesternal. (9,10) Las hernias diafragm\u00e1ticas tienen distintas etiolog\u00edas.<\/p>\n

    En la edad infantil la hernia cong\u00e9nita es m\u00e1s com\u00fan, en la edad adulta la causa puede ser un traumatismo o deslizamiento hiatal (hernia hiatal). Estas \u00faltimas pueden ser peque\u00f1as y s\u00f3lo observarse cuando existe un incremento abrupto de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica. (9,10) Aunque las hernias diafragm\u00e1ticas cong\u00e9nitas y postraum\u00e1ticas fueron descritas en el siglo XVI, la hernia hiatal no fue reconocida como entidad cl\u00ednica sino hasta mediados del siglo XX. La relaci\u00f3n entre la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico y la hernia hiatal se describi\u00f3 en el decenio de 1950. (11,12)<\/p>\n

    Las hernias hiatales se dividen en: por deslizamiento (tipo I) y paraesof\u00e1gicas (tipos II, III y IV). Alrededor de 90% de las hernias diafragm\u00e1ticas en el adulto son hiatales tipo I, son peque\u00f1as y por deslizamiento. Representan uno de los problemas m\u00e1s comunes en las alteraciones del tr\u00e1nsito esofagog\u00e1strico. El origen del resto de las hernias diafragm\u00e1ticas es postraum\u00e1tico o son hernias cong\u00e9nitas asintom\u00e1ticas diagnosticadas en forma incidental.<\/p>\n

    El 5% de las hernias diafragm\u00e1ticas pueden presentarse como hernias paraesof\u00e1gicas y ser de gran tama\u00f1o, donde la mayor parte del est\u00f3mago tiene una localizaci\u00f3n intrator\u00e1cica y existe predisposici\u00f3n al v\u00f3lvulo. (9, 12,13) La migraci\u00f3n del contenido abdominal (est\u00f3mago, bazo, colon, intestino delgado) dentro del t\u00f3rax (hernia hiatal tipo IV) puede estar relacionada con el incremento de la presi\u00f3n intraabdominal. Lo normal es que se observe un gradiente de presi\u00f3n positiva de 7 a 20cm H2O entre los compartimentos abdominal y tor\u00e1cico, que puede incrementarse por distintas causas: como por ejemplo el v\u00f3mito, que puede ser la causa del desplazamiento del contenido abdominal al t\u00f3rax.(13-15)<\/p>\n

    El cuadro cl\u00ednico se distingue por dolor tor\u00e1cico, pirosis, dolor epig\u00e1strico, disfagia, v\u00f3mito y anemia, generalmente cuadros cr\u00f3nicos atendidos previamente, y que al agudizarse se agregan s\u00edntomas mec\u00e1nicos como: disfagia, dolor tor\u00e1cico por la compresi\u00f3n tor\u00e1cica y disnea. Hay pacientes asintom\u00e1ticos en quienes el diagn\u00f3stico se establece de manera fortuita en un estudio radiogr\u00e1fico de t\u00f3rax de rutina donde se aprecia el defecto. Para establecer el diagn\u00f3stico, la radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax puede ser suficiente para evidenciar la cavidad g\u00e1strica en el \u00e1rea mediastinal con niveles hidroa\u00e9reos; es decir, se observa un nivel hidroa\u00e9reo por detr\u00e1s de la silueta cardiaca. La evoluci\u00f3n de estas hernias, en caso de ser peque\u00f1as, suele ser benigna y en ocasiones manifestarse como gastritis y evoluci\u00f3n a la formaci\u00f3n de una \u00falcera g\u00e1strica en el sitio herniado.<\/p>\n

    En las grandes hernias, las complicaciones se deben al contenido abdominal dentro de la cavidad tor\u00e1cica, primero la afectaci\u00f3n circulatoria y respiratoria; y segundo las lesiones a los \u00f3rganos desplazados, como el v\u00f3lvulo g\u00e1strico, perforaci\u00f3n, gangrena, hemorragia y el estado de choque, complicaciones que incrementan la mortalidad.(15-18) En el tratamiento de estos casos, es indudable que trat\u00e1ndose de una urgencia se deber\u00e1 priorizar su atenci\u00f3n quir\u00fargica y considerar la edad del paciente y, en consecuencia, las comorbilidades. Estas incrementar\u00e1n el riesgo de mal pron\u00f3stico; sin embargo, existe controversia en los pacientes asintom\u00e1ticos, para quienes algunos autores proponen la sola observaci\u00f3n y, en caso necesario, el tratamiento farmacol\u00f3gico y operar en forma electiva s\u00f3lo a los pacientes sintom\u00e1ticos.(13,18-20) En el caso cl\u00ednico presentado existe un aumento de la presi\u00f3n intraabdominal dado por el cuadro de abdomen agudo y el diagnostico de la hernia diafragm\u00e1tica fue un hallazgo radiol\u00f3gico y por ser asintom\u00e1tica se coloco tratamiento farmacol\u00f3gico y se pospuso tratamiento quir\u00fargico para realizarse de forma electiva. (21 \u2013 24)<\/p>\n

    CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

    Es <\/p>\n

    <\/p>\n

    importante tener en mente que los pacientes adultos mayores pueden manifestar cuadros cl\u00ednicos que no son caracter\u00edsticos de un padecimiento en espec\u00edfico; sin embargo, el protocolo de estudio a seguir siempre deber\u00e1 ser muy minucioso y, en el caso de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico, siempre deber\u00e1 considerarse la realizaci\u00f3n de estudios complementarios para el diagnostico de hernias diafragm\u00e1ticas. Este peque\u00f1o paso podr\u00e1 evitar complicaciones que pueden llegar a ser fatales y, sobre todo, al considerar los riesgos de una cirug\u00eda de urgencia a una cirug\u00eda electiva.<\/p>\n

    ANEXOS<\/strong><\/p>\n

    ANEXO 1<\/strong> (Radiograf\u00eda de T\u00f3rax)<\/strong><\/p>\n

    \"hernia-diafragmatica-congenita\"<\/a>
    Hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita<\/figcaption><\/figure>\n

    REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

      \n
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      Hernia diafragm\u00e1tica izquierda cong\u00e9nita. A prop\u00f3sito de un caso La hernia diafragm\u00e1tica cong\u00e9nita (HDC) es una malformaci\u00f3n relativamente poco frecuente que consiste en una protrusi\u00f3n de \u00f3rganos abdominales a la cavidad tor\u00e1cica a trav\u00e9s de un defecto diafragm\u00e1tico. (1) Normalmente el intestino retorna al abdomen a las 10 -12 semanas de gestaci\u00f3n, cuando la formaci\u00f3n … <\/p>\n

      Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":32334,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49,55,184],"tags":[5679,692,5678,2352,5680,1352],"class_list":["post-32333","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","category-cirugia-pediatrica","category-pediatria-neonatologia","tag-agenesia","tag-caso-clinico","tag-defecto-congenito-diafragmatico","tag-diafragma","tag-hemidiafragma","tag-hernia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nHernia diafragm\u00e1tica izquierda cong\u00e9nita. Caso cl\u00ednico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Hernia diafragm\u00e1tica izquierda cong\u00e9nita. 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