{"id":32396,"date":"2015-02-28T14:20:51","date_gmt":"2015-02-28T13:20:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32396"},"modified":"2015-02-28T14:24:13","modified_gmt":"2015-02-28T13:24:13","slug":"historia-clinica-transformacion-digital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/historia-clinica-transformacion-digital\/","title":{"rendered":"Historia Cl\u00ednica. Transformaci\u00f3n digital"},"content":{"rendered":"

Fases iniciales en la transformaci\u00f3n digital de la Historia Cl\u00ednica<\/strong><\/h3>\n

Introducci\u00f3n: El primer paso para proceder a cualquier conversi\u00f3n de medios es conocer el cat\u00e1logo de elementos a convertir. La normalizaci\u00f3n del proceso de captura de datos en cualquier soporte debe estar avalada por grupos de expertos. Con las escalas y plantillas espec\u00edficas para cada especialidad o patolog\u00eda es m\u00e1s f\u00e1cil la generaci\u00f3n autom\u00e1tica de los informes.<\/p>\n

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Fases iniciales en la transformaci\u00f3n digital de la Historia Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Ramos-L\u00f3pez, J.M. (1)<\/sup>; Cuch\u00ed Alfaro, M. (2)<\/sup><\/p>\n

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  1. M\u00e9dico de Admisi\u00f3n y Documentaci\u00f3n, Responsable del Servicio de Archivos y Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario Ram\u00f3n y Cajal<\/li>\n
  2. Coordinador de Admisi\u00f3n, Sistemas de Informaci\u00f3n Asistencial y Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica del Hospital Universitario Ram\u00f3n y Cajal.<\/li>\n<\/ol>\n

    Direcci\u00f3n de la correspondencia: Juan Manuel Ramos L\u00f3pez. Hospital Ram\u00f3n y Cajal. Carreta de Colmenar km 9,100. 28034 Madrid<\/p>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    A la hora de guardar informaci\u00f3n s\u00f3lo debe considerarse aquella precisa para la toma de decisiones asistenciales, o la necesaria para la mejora de calidad o la gesti\u00f3n hospitalaria. El formato electr\u00f3nico permite una organizaci\u00f3n m\u00e1s estructurada del contenido de la historia cl\u00ednica.<\/p>\n

    Material y M\u00e9todos: Se nombr\u00f3 un representante por Servicio para recabar los documentos que se entregaban durante la asistencia. 44 Servicios de los 60 que colaboraron ten\u00edan contacto directo con el paciente. Los documentos entregados se clasificaron en documentos generales, sin necesidad de identificar a los pacientes, y los asistenciales, siempre identificados. Estos \u00faltimos se subdividieron en \u201csolicitudes de asistencia\u201d y los propios que plasmaban la asistencia. Los asistenciales, a su vez, se agruparon en los grupos documentales definidos en el manual de uso de la historia cl\u00ednica y se indico si precisaban de escalas. Se compararon resultados entre los Servicios M\u00e9dicos y Quir\u00fargicos.<\/p>\n

    Resultados: Del total de 3079 documentos entregados, 1053 fueron generados como fruto de la asistencia (91,1% reflejan la asistencia y 8,9% solicitan asistencia). La mayor de variedad se centr\u00f3 en los relacionados con la anamnesis (41,9%) y los evolutivos (12,9%). El grupo documental \u201cAdministrativo-Legal\u201d present\u00f3 gran variedad como consecuencia de un documento por cada \u201cConsentimiento Informado\u201d. Se recogieron un total de 184 escalas distintas concentradas principalmente en los grupos documentales de \u201cAnamnesis\u201d (63,2%) y \u201cEvolutivos\u201d (36,8%). Los Servicios M\u00e9dicos utilizaron m\u00e1s las escalas en sus interrogatorios, un 57,7% frente al 42,4% de los Servicios Quir\u00fargicos. S\u00f3lo un 7,0% de los documentos no tuvieron una posible categor\u00eda documental equivalente reflejada en el manual de uso de la historia cl\u00ednica.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n: Cada especialidad m\u00e9dica refleja la asistencia de manera personalizada principalmente en la anamnesis y evoluci\u00f3n. La gran variedad de consentimientos informados est\u00e1n validados por la Comisi\u00f3n de Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica. Se consigue una mayor objetividad y rigurosidad cient\u00edfica plasmando la entrevista asistencial mediante escalas. La incorporaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica favorece los formularios y escalas, mejorando la calidad asistencial y la toma de decisiones. La normalizaci\u00f3n de las solicitudes asistenciales mejora la alimentaci\u00f3n de los indicadores, evita duplicidades y reduce costes. La transformaci\u00f3n digital supone un gran cambio por la eliminaci\u00f3n del papel y por los cambios organizativos.<\/p>\n

    Palabras clave:\u00a0Historia Cl\u00ednica; Digitalizaci\u00f3n; Historia Cl\u00ednica Electr\u00f3nica; Documentaci\u00f3n cl\u00ednica; Historia Cl\u00ednica; Informatizada; Archivo de historias cl\u00ednicas<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La historia cl\u00ednica en papel se regula en la Ley 41\/2002 donde se define su composici\u00f3n. Afirma que es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier \u00edndole sobre la situaci\u00f3n y la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (1).<\/p>\n

    Pero la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica es un sistema mucho m\u00e1s complejo donde intervienen multitud de aspectos, desde infraestructuras, cat\u00e1logos, est\u00e1ndares, elementos de seguridad, procedimientos de decisiones, etc. (2)<\/p>\n

    En el concepto de migraci\u00f3n de un soporte en papel a digital, el primer paso para proceder a cualquier conversi\u00f3n de medios es conocer el cat\u00e1logo de elementos que queremos reflejar en los nuevos sistemas inform\u00e1ticos (3). Este requisito est\u00e1 impl\u00edcito en la gu\u00eda de gesti\u00f3n de los Servicios de Admisi\u00f3n y Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica. Y para atender este objetivo se requiere la elaboraci\u00f3n de un manual de uso de la historia cl\u00ednica, actualizado permanentemente y que defina los documentos que la constituyen (4).<\/p>\n

    El cat\u00e1logo de documentos debe ser reducido, puesto que es una norma b\u00e1sica, la normalizaci\u00f3n de los mismos y su aprobaci\u00f3n por la Comisi\u00f3n de Documentaci\u00f3n Cl\u00ednica (5). Por lo tanto, los documentos que componen la Historia Cl\u00ednica deben ser confeccionados obligatoriamente en los formularios homologados en ese reglamento. Implica tambi\u00e9n que cada hoja de la Historia Cl\u00ednica debe ser usada \u00fanicamente para su objetivo y por el profesional para el que ha sido dise\u00f1ada (6).<\/p>\n

    La pr\u00e1ctica cl\u00ednica ha tenido un fuerte desarrollo en los \u00faltimos a\u00f1os con el establecimiento de protocolos y procedimientos estandarizados, permitiendo as\u00ed una mejora continua en la calidad del servicio asistencial (7). La circunstancia de la informatizaci\u00f3n permite la incorporaci\u00f3n ingente de datos a capturar o almacenar, no habiendo sido eficiente hasta ahora en soporte papel, salvo la cumplimentaci\u00f3n puntual de formularios de evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

    La normalizaci\u00f3n en la captura de datos debe venir avalada por grupos de expertos (8). La mayor\u00eda de las veces es realizada por las sociedades cient\u00edficas de cada una de las especialidades m\u00e9dicas o bien por grupos de trabajo hospitalarios para definir la metodolog\u00eda o escalas aplicables al Centro. Con estos \u201cescores\u201d es m\u00e1s f\u00e1cil elaborar los informes cl\u00ednicos, utilizando plantillas espec\u00edficas en cada especialidad o, profundizando a\u00fan m\u00e1s, en cada patolog\u00eda.<\/p>\n

    En el proceso de solicitudes o peticiones de asistencia espec\u00edfica del paciente debe implantarse el mismo grado de normalizaci\u00f3n. Para ello los Servicios destinatarios deben elaborar un cat\u00e1logo codificado y normalizado con las pruebas asumibles (9).<\/p>\n

    En esta<\/p>\n

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    explosi\u00f3n inform\u00e1tica de transformaci\u00f3n digital, aparecen multitud de documentos, pero desde el punto de vista del trabajo asistencial s\u00f3lo debe guardarse aquella informaci\u00f3n que sea precisa para la toma de decisiones (10). Podemos sumarle aquellos datos de tipo administrativos necesarios para el control de calidad, la gesti\u00f3n y el funcionamiento del hospital, pero no todos los documentos que aparecen por el mero hecho de encontrarse en nuestras consultas (11).<\/p>\n

    La redacci\u00f3n en texto libre es uno de los problemas tradicionales de la historia cl\u00ednica en papel causando una evidente falta de uniformidad en la confecci\u00f3n de la informaci\u00f3n (12). Al pasar al formato electr\u00f3nico permite la organizaci\u00f3n estructurada del contenido. Hoy en d\u00eda se est\u00e1 avanzando en un paso m\u00e1s, la codificaci\u00f3n del contenido no solo en el diagn\u00f3stico o procedimientos, sino en la anamnesis o evolutivos. Muchos de los documentos destinados a la anamnesis tienen una peque\u00f1a gu\u00eda para estructurar el contenido, pero las escalas quedan al margen de este documento, puesto que necesitan varias hojas para poder reflejar el cuestionario. Una vez obtenido el resultado, s\u00ed se plasman en el subapartado correspondiente de la anamnesis o evolutivo, pero el esfuerzo que supone hace que no siempre ocurra adecuadamente.<\/p>\n

    Una de las principales caracter\u00edsticas que debe tener un sistema de migraci\u00f3n de papel a electr\u00f3nico, debe ser la similitud. La principal forma de escribir la asistencia es mediante unidades peque\u00f1as de informaci\u00f3n que generan anotaciones y no informes. Estas llevan un registro temporal (fecha) e identificativo (firma), debiendo tener su equivalente electr\u00f3nico m\u00e1s facilitador, grabando autom\u00e1ticamente la hora del sistema y la firma mediante el login con el que se inicia en la aplicaci\u00f3n. Al igual que el soporte en papel, en el soporte inform\u00e1tico no debe poderse modificar esta informaci\u00f3n, para garantizar la seguridad de la informaci\u00f3n y sus consecuencias legales (13). En papel cada anotaci\u00f3n se realiza en un tipo de documento espec\u00edfico, seg\u00fan sea la fase de la asistencia.<\/p>\n

    Las anotaciones pueden realizarse en cada uno de las tipolog\u00edas documentales en soporte papel y en su equivalente electr\u00f3nico debe tambi\u00e9n identificarse sobre que estructura asistencial va destinada. Esta escritura progresiva y parcial, facilita su b\u00fasqueda y como consecuencia la generaci\u00f3n autom\u00e1tica de los informes sin necesidad de escribir de nuevo las observaciones asistenciales.<\/p>\n

    Aprovechando toda esta normalizaci\u00f3n, catalogaci\u00f3n y estructuraci\u00f3n de la informaci\u00f3n, en el tr\u00e1nsito del papel al formato electr\u00f3nico, se produce una gesti\u00f3n del conocimiento m\u00e1s efectiva con un potencial de explotaci\u00f3n cient\u00edfico mayor (14). Aunque el gran cambio evidente sea la desaparici\u00f3n del papel, existen multitud de cambios hospitalarios como consecuencia de la transformaci\u00f3n digital. Uno de estos, menos perceptible, es el cambio organizativo. Por otro lado, la disponibilidad de la informaci\u00f3n centralizada favorece la comunicaci\u00f3n de protocolos o documentaci\u00f3n asistencial de manera inmediata.<\/p>\n

    Otro ejemplo de cambio organizativo es la inversi\u00f3n de tiempo en la preparaci\u00f3n de la consulta, lo que incrementa la rentabilidad en el momento de materializar la consulta presencial (15). E incluso con esta preparaci\u00f3n de la consulta externa puede llegar a la resoluci\u00f3n de los problemas de salud en un \u00fanico acto m\u00e9dico, es decir consultas de alta resoluci\u00f3n. Esto posibilita el mejor ejercicio de una medicina basada en la evidencia.<\/p>\n

    Durante la \u00e9poca de la historia cl\u00ednica en papel, el paciente actuaba como correo o transmisor de los informes emitidos por el especialista hacia el m\u00e9dico de familia (16). Este cambio a formato electr\u00f3nico, permite una mejora en la relaci\u00f3n con el facultativo de Atenci\u00f3n Primaria mediante la disponibilidad inmediata de la informaci\u00f3n y su consecuente planificaci\u00f3n previa, tambi\u00e9n de sus consultas.<\/p>\n

    En este estudio se ha pretendido evaluar la documentaci\u00f3n existente y preparar un buen caldo de cultivo para normalizar y estructurar la informaci\u00f3n en soporte electr\u00f3nico, respetando la legislaci\u00f3n actual vigente, con el Real Decreto 1093\/2010 (17). As\u00ed mismo se ha pretendido objetivar el uso de escalas en cada tipolog\u00eda documental. Su fin es producir una metodolog\u00eda estructurada al realizar la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica principalmente en los apartados de anamnesis y evoluci\u00f3n.<\/p>\n

    Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

    Lo primero que se hizo fue nombrar un representante o referente por Servicio con el fin de aglutinar en pocas personas la tarea de recopilaci\u00f3n de documentaci\u00f3n, para que no se repitieran los documentos al menos dentro del mismo equipo. Se les dio las instrucciones de recabar todos aquellos papeles que se entregaban al paciente durante el proceso asistencial. El objetivo fue conocer el inventario de documentos necesarios migrar para la implantaci\u00f3n de la Historia Cl\u00ednica Electr\u00f3nica.<\/p>\n

    De los 60 Servicios involucrados el 73,3% (44 Servicios) ten\u00edan trato directo con los pacientes y les entregaban documentaciones relativas al diagn\u00f3stico y tratamiento de su proceso asistencial. El resto, su participaci\u00f3n era como intermediarios en la ejecuci\u00f3n de pruebas especiales o procedimientos necesarios para el diagn\u00f3stico, apoyando as\u00ed a los Servicios anteriormente citados.<\/p>\n

    Tras la entrega de 3079 documentos por estos 44 Servicios, se clasific\u00f3 en dos grandes grupos: Uno con documentaci\u00f3n general donde no se precisaba la identificaci\u00f3n del paciente en el documento y otro en la que s\u00ed precisaba la documentaci\u00f3n que fuese identificada. En el primer grupo se pod\u00edan encontrar ejemplos de dietas est\u00e1ndares entregadas por el Servicio de Endocrino, las preparaciones generales del paciente en las pruebas est\u00e1ndares de Gastroenterolog\u00eda, normas de higiene gen\u00e9ricas del Servicio de Vascular, etc. En el segundo grupo se encontraba documentaci\u00f3n cl\u00ednica tipificada en la ley 41\/2002, solicitudes de asistencia o pruebas, siempre con identificaci\u00f3n del paciente. En este segundo grupo denominado documentaci\u00f3n asistencial identificada, se aportaron un total de 1053 documentos.<\/p>\n

    El an\u00e1lisis descriptivo de los resultados se hizo sobre este grupo de documentaci\u00f3n asistencial identificada. Para ello se volvi\u00f3 a agrupar la informaci\u00f3n en otros dos grupos: Un grupo, que hac\u00eda referencia a la documentaci\u00f3n en soporte papel, cuya misi\u00f3n en la transformaci\u00f3n digital del Hospital es que se refleje en la historia cl\u00ednica electr\u00f3nica (HCE) y otro grupo llamado \u201cdocumentaci\u00f3n en soporte digital\u201d pero que precisa que se muestre en la nueva historia cl\u00ednica electr\u00f3nica (HCE).<\/p>\n

    Este \u00faltimo grupo es bastante heterog\u00e9neo. Existen Hojas Excel y base de datos en Access donde se reflejan la captura de datos cl\u00ednicos del paciente, pero al no poseer un lenguaje HL7 ser\u00e1 dif\u00edcil su integraci\u00f3n con la Historia Electr\u00f3nica.<\/p>\n

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    Simplemente se intentar\u00e1 respetar una estructura parecida para minimizar la resistencia al cambio, consecuente de la implementaci\u00f3n de todo proceso inform\u00e1tico. Por otro lado, existen grandes aplicativos, principalmente en los Servicios Centrales y laboratorios, cuya infraestructura permiten las conexiones con las nueva historia cl\u00ednica electr\u00f3nica (HCE), mediante mensajer\u00eda HL7, y cuyo objetivo es la interconexi\u00f3n para poder realizar una gesti\u00f3n del paciente centralizada en un \u00fanico aplicativo.<\/p>\n

    Si nos centramos en los papeles que actualmente se generan identificados de los pacientes, distinguimos dos grandes grupos. Uno de ellos que sirve para plasmar la asistencia realizada al paciente, por lo tanto es documentaci\u00f3n que debe figurar en la historia, y como consecuencia centraremos nuestro esfuerzo en migrar a su equivalente en la Historia Cl\u00ednica Electr\u00f3nica. El otro grupo documental en papel, hace referencia a las solicitudes de asistencia, que por supuesto van correctamente identificadas con el paciente afecto y el facultativo prescriptor, con el fin de que vuelvan los resultados, para completar el diagn\u00f3stico. Esta tipolog\u00eda documental ser\u00e1 reflejada en el m\u00f3dulo del \u201cgestor de peticiones\u201d.<\/p>\n

    Cuando dos documentos iguales se entregaban por distintos Servicios se apuntaba solamente uno, puesto que el objetivo es tener un cat\u00e1logo \u00fanico de documentos. Una vez separados los documentos asistenciales se clasificaron en cada uno de los grupos documentales que tiene el manual de uso de la Historia Cl\u00ednica del Hospital Ram\u00f3n y Cajal, que son: Bloque 1\u00ba Administrativo legal, Bloque 2\u00ba Informes, Bloque 3\u00ba Anamnesis y Exploraci\u00f3n f\u00edsica, Bloque 4\u00ba Evoluci\u00f3n, Bloque 5\u00ba Quir\u00fargico, Bloque 6\u00ba \u00d3rdenes m\u00e9dicas,<\/p>\n

    Bloque 7\u00ba Enfermer\u00eda, y Bloque 8\u00ba Exploraciones complementarias.<\/p>\n

    Dentro de cada grupo documental se subdividieron a su vez en subgrupos atendiendo a la misma normativa descrita en el manual de Uso de la Historia Cl\u00ednica.<\/p>\n

    De manera general podemos resumir la documentaci\u00f3n entregada en los siguientes grupos:<\/p>\n