{"id":32406,"date":"2015-02-28T18:27:38","date_gmt":"2015-02-28T17:27:38","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32406"},"modified":"2015-02-28T18:29:49","modified_gmt":"2015-02-28T17:29:49","slug":"eficacia-y-seguridad-de-warfarina-vs-rivaroxaban","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/eficacia-y-seguridad-de-warfarina-vs-rivaroxaban\/","title":{"rendered":"Eficacia y seguridad de warfarina Vs rivaroxab\u00e1n"},"content":{"rendered":"

<\/a>Eficacia y seguridad de warfarina Vs rivaroxab\u00e1n en ancianos con patolog\u00eda cardiovascular<\/strong><\/h3>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong>\u00a0Entre los adultos mayores la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es una arritmia cardiaca muy frecuente, para evitar el riesgo de enfermedades tromboemb\u00f3licas secundarias, el grupo de f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados son los antagonistas de la vitamina K (AVK); en este estudio se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre la eficacia y seguridad de la warfarina y el rivaroxab\u00e1n, dos de los antagonistas de la vitamina K (AVK) m\u00e1s usados a nivel mundial.<\/p>\n

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Eficacia y seguridad de warfarina Vs rivaroxab\u00e1n en ancianos con patolog\u00eda cardiovascular<\/strong><\/p>\n

Sara Allona L\u00f3pez. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario en Gerontolog\u00eda Social.<\/p>\n

Laura Cisneros Larrea. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario en Gerontolog\u00eda Social.<\/p>\n

Raquel Mar\u00edn Labanda. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario en Ciencias de la Enfermer\u00eda.<\/p>\n

Blanca Samper Lamenca. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. M\u00e1ster Universitario en Gerontolog\u00eda Social.<\/p>\n

Palabras clave:\u00a0Eficacia \u2013 Seguridad – Warfarina – Rivaroxab\u00e1n – Anciano<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Metodologia:<\/strong>\u00a0Las bases de datos consultadas fueron Biblioteca Cochrane Plus, Cuiden, Instituto Carlos III, Pubmed, ScienceDirect, Google Acad\u00e9mico, Scopus, Dialnet, Enfispo y Lilacs en Marzo de 2014. Incluyendo solo estudios originales, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol desde el a\u00f1o 2004.<\/p>\n

Resultados:<\/strong>\u00a0Se localizaron 152 estudios de los cuales 10 se ajustaban correctamente a nuestros criterios de b\u00fasqueda. De estos estudios v\u00e1lidos, los m\u00e1s antiguos fueron publicados en el a\u00f1o 2011\u00a0<\/sup>y los m\u00e1s recientes en el 2013. 9 de ellos son estudios aleatorizados a doble ciego y 1 analiza coste eficacia. De todos ellos, 8 se llevaron a cabo en 45 pa\u00edses (estudio ROCKET- AF) y 2 en Jap\u00f3n (J ROCKET-AF).<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/strong>\u00a0Debido a la relevancia y novedad del tema, se propone que los estudios futuros exploren estrategias terap\u00e9uticas adicionales para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA. Seg\u00fan la evidencia, ambos anticoagulantes son similares en cuanto a seguridad y eficacia. Destacando que el rivaroxab\u00e1n por ser una dosis fija, ser\u00eda el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n ante una mala adhesi\u00f3n al tratamiento.<\/p>\n

T\u00cdTULO<\/p>\n

Eficacia y seguridad de warfarina Vs rivaroxab\u00e1n en ancianos con patolog\u00eda cardiovascular.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente de significaci\u00f3n cl\u00ednica: afecta al 1% de la poblaci\u00f3n en general y hasta un 10% de los mayores de 80 a\u00f1os (1)<\/sup>. Adem\u00e1s, entre el 12% y el 41% de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan esta patolog\u00eda (2,3)<\/sup>, y un tercio de los pacientes ambulatorios con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) tienen enfermedad del ri\u00f1\u00f3n (del 15% al 20 % de los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) tienen fibrilaci\u00f3n auricular (FA)) (4)<\/sup>.<\/p>\n

Los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) tienden a formar\u00a0co\u00e1gulos de sangre\u00a0en el coraz\u00f3n que pueden desprenderse y viajar a otras\u00a0partes del cuerpo, causando enfermedades tromboemb\u00f3licas tales como tromboembolismo venoso (TEV), s\u00edndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular (ACV) o embolia (5,6,7)<\/sup>. Estas patolog\u00edas, representan la principal causa de mortalidad en nuestro medio y constituyen un problema sociosanitario de primer orden (7)<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento, los antagonistas de la vitamina K (AVKs) son recomendados tanto en la FA como en la insuficiencia cardiaca (IC) para reducir el riesgo tromboemb\u00f3lico (2,8)<\/sup>. En Espa\u00f1a, cerca de un mill\u00f3n de pacientes toman actualmente anticoagulantes orales (ACOs) y ese n\u00famero crece entre un 10% y 15 % de forma anual (9)<\/sup>.<\/p>\n

El grupo de f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizado son los dicumar\u00ednicos, entre ellos la warfarina y el acenocumarol que son f\u00e1rmacos similares que act\u00faan inhibiendo ciertos factores de coagulaci\u00f3n. Sin embargo, cuando analizamos la literatura cient\u00edfica, sorprende que apenas existan estudios comparativos entre ambos y que la mayor\u00eda de los ensayos cl\u00ednicos tanto en prevenci\u00f3n primaria como secundaria se hayan hecho con la warfarina, extrapol\u00e1ndose los resultados al acenocumarol (10)<\/sup> .<\/p>\n

La warfarina, un antagonistas de la vitamina K (AVK), se lleva usando desde hace m\u00e1s de 60 a\u00f1os y, hasta hace poco, era el \u00fanico anticoagulante oral (ACO) disponible. Requiere de un monitoreo frecuente de laboratorio debido a su estrecho \u00edndice terap\u00e9utico (11)<\/sup>, ya que un cociente internacional normalizado (INR) menor de 1,8 aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico, y un INR mayor de 3,5 aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal (12)<\/sup>. No hay que olvidar que tambi\u00e9n interact\u00faa con numerosos medicamentos y alimentos, por lo que requiere frecuentes controles de coagulaci\u00f3n y ajustes de dosis (11,13,14)<\/sup>.<\/p>\n

Todas estas limitaciones han llevado a la b\u00fasqueda de nuevos anticoagulantes orales (ACOs) (1,15)<\/sup>. Entre ellos, el rivaroxab\u00e1n, inhibidor oral del factor Xa de la coagulaci\u00f3n (16)<\/sup>, proporciona una anticoagulaci\u00f3n m\u00e1s consistente y predecible que la warfarina (13,17)<\/sup>. Su uso fue aprobado en 2011 por la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) y posteriormente en 2012 como tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) (11)<\/sup>. Tiene una baja tendencia a interacciones medicamentosas y alimenticias, por lo que no requiere restricciones diet\u00e9ticas (1)<\/sup>.<\/p>\n

Tal es el \u00edmpetu actual sobre la b\u00fasqueda de este anticoagulante ideal, que ha despertado un gran inter\u00e9s en nuestra sociedad, public\u00e1ndose recientes revisiones y diferentes art\u00edculos donde se analizan y se comparan las actuaciones, interacciones y complicaciones de los diferentes anticoagulantes orales (ACOs) (18)<\/sup>.<\/p>\n

Por todo ello, planteamos este estudio con el objetivo de realizar una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre la eficacia y seguridad de la warfarina y el rivaroxab\u00e1n en patolog\u00edas cardiovasculares en personas mayores.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/p>\n

PERFIL DE B\u00daSQUEDA<\/p>\n

Las bases de datos consultadas fueron Biblioteca Cochrane Plus, Cuiden, Instituto Carlos<\/p>\n

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III, Pubmed, ScienceDirect, Google Acad\u00e9mico, Scopus, Dialnet, Enfispo y Lilacs. La b\u00fasqueda se realiz\u00f3 entre los d\u00edas 14 de febrero y 6 de marzo de 2014.<\/p>\n

Los conceptos elegidos para iniciar la b\u00fasqueda fueron tres: el primero relacionado con la eficacia\/ seguridad; el segundo relacionado con la warfarina y el rivaroxab\u00e1n; y el tercero relacionado con la poblaci\u00f3n de estudio. Adem\u00e1s, se determinaron teniendo en cuenta los descriptores de DeCS- MeSH de PubMed tras consenso grupal.<\/p>\n

La estrategia de b\u00fasqueda final fue (Eficacia OR seguridad) AND (rivaroxab\u00e1n) AND (warfarina) AND (ancianos). La base de datos tomada como referencia para realizar la b\u00fasqueda sistem\u00e1tica fue PubMed, con los siguientes filtros: art\u00edculos originales a texto completo disponible, publicados en los \u00faltimos 10 a\u00f1os y poblaci\u00f3n mayor de 65 a\u00f1os. El resto de buscadores no ofrec\u00edan todas estas posibilidades, por lo que la b\u00fasqueda se adapt\u00f3 a cada uno de ellos (Tabla 1).<\/p>\n

CRITERIOS DE INCLUSI\u00d3N Y EXCLUSI\u00d3N<\/p>\n

Se incluyeron los estudios con res\u00famenes disponibles en ingl\u00e9s o en espa\u00f1ol, y publicados a partir del a\u00f1o 2004; se excluyeron de la selecci\u00f3n aquellos art\u00edculos en los que la poblaci\u00f3n de estudio se centrase en personas menores de 65 a\u00f1os.<\/p>\n

Tras la b\u00fasqueda, se procedi\u00f3 a una primera selecci\u00f3n de los art\u00edculos v\u00e1lidos tras la lectura del t\u00edtulo y resumen de los mismos. En ella, se tuvo en cuenta que el objetivo de investigaci\u00f3n fuese analizar la eficacia\/ seguridad de la warfarina Vs rivaroxab\u00e1n en patolog\u00eda cardiovascular en ancianos y que se tratase de ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Una vez revisados los art\u00edculos, identificamos 152 estudios en los cuales se evaluaba la eficacia \/seguridad de warfarina Vs rivaroxab\u00e1n en ancianos. Tras una primera fase de revisi\u00f3n, se excluyeron 122. De estos treinta art\u00edculos posiblemente v\u00e1lidos, se excluyeron 16 porque no eran ensayos cl\u00ednicos (1,3,4,8,11,18- 28)<\/sup>, otros 3 art\u00edculos porque no respond\u00edan a nuestro objetivo (7,12,16) <\/sup>y el \u00faltimo por ser en otro idioma (29)<\/sup>.<\/p>\n

Finalmente, quedaron un total de 10 art\u00edculos, de los que se realiz\u00f3 una lectura exhaustiva para su posterior an\u00e1lisis.<\/p>\n

AN\u00c1LISIS: REVISI\u00d3N SISTEM\u00c1TICA<\/p>\n

La informaci\u00f3n que finalmente se recogi\u00f3 de los art\u00edculos para realizar la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica hace referencia a los siguientes aspectos: a\u00f1o de realizaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n, pa\u00eds donde se ha llevado a cabo, tama\u00f1o de la muestra, dise\u00f1o de los estudios, tipo de datos analizados y c\u00f3mo se han realizado, objetivo, resultados de cada estudio y principales conclusiones.<\/p>\n

RESULTADOS<\/p>\n

Para facilitar el an\u00e1lisis de los resultados se cre\u00f3 una tabla en la que se unificaron los art\u00edculos localizados. En ella se hizo referencia a los aspectos se\u00f1alados dentro de la metodolog\u00eda (Tabla 2).<\/p>\n

De los 10 estudios v\u00e1lidos los m\u00e1s antiguo fueron publicados en el a\u00f1o 2011 (30,31) <\/sup>y los m\u00e1s recientes en el 2013 (2,17,32,33,34)<\/sup>. 9 de ellos son estudios aleatorizados a doble ciego (2,5,17,30-35) <\/sup>y 1 analiza coste eficacia (36)<\/sup>. De todos ellos, 8 se llevaron a cabo en 45 pa\u00edses (estudio ROCKET- AF) (2,5,17,30-33,36) <\/sup>y 2 en Jap\u00f3n (J ROCKET-AF) (34,35)<\/sup>.<\/p>\n

Todos los art\u00edculos basados en el estudio ROCKET-AF, recogen la muestra reclutando pacientes con FA no valvular (FANV) documentada en electrocardiograma (ECG); que estaban en riesgo moderado o alto de accidente cerebrovascular (ACV); con historial de accidente cerebrovascular (ACV), AIT o embolia sist\u00e9mica; y al menos dos de los siguientes factores de riesgo: insuficiencia cardiaca (IC) o una fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n ventricular izquierda del \u226435 %, HTA, \u226575 a\u00f1os, o DM (es decir, una puntuaci\u00f3n CHADS2 \u22652).<\/p>\n

Los basados en el J ROCKET-AF seleccionaron aleatoriamente la muestra de entre 167 centros m\u00e9dicos. Los pacientes estaban en tratamiento con rivaroxab\u00e1n o warfarina diagnosticados de FANV con ECG realizado en los 30 d\u00edas previos, antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV) isqu\u00e9mico transitorio, embolia sist\u00e9mica o ten\u00edan dos o m\u00e1s de los siguientes factores de riesgo: insuficiencia cardiaca congestiva y\/o ventricular izquierda, fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n \u2264 35%, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), edad \u2265 75 a\u00f1os, o diabetes mellitus (DM). Los pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml \/ min fueron excluidos.<\/p>\n

Para valorar la eficacia\/seguridad de warfarina y rivaroxab\u00e1n podemos destacar que en 9 art\u00edculos eval\u00faan la eficacia a trav\u00e9s de la aparici\u00f3n de accidente cerebrovascular (ACV) o embolia sist\u00e9mica y la seguridad con la aparici\u00f3n de eventos hemorr\u00e1gicos (2,5,17,30-35)<\/sup>.<\/p>\n

Mahaffey et cols. (32) <\/sup>comparan la eficacia y seguridad de ambos f\u00e1rmacos en funci\u00f3n del tratamiento previo con o sin antagonistas de la vitamina K (AVK).<\/p>\n

En el estudio de Van Diepen et cols. (2) <\/sup>diferencia entre eficacia primaria y secundaria y seguridad primaria y secundaria. Atendiendo a la eficacia primaria como presencia de ictus y a la secundaria como causas de muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), embolia sist\u00e9mica o muerte vascular. Y en cuanto a la seguridad primaria, destaca simplemente la aparici\u00f3n de sangrados; en cambio en la secundaria, tiene en cuenta hemorragias intracraneales y accidente cerebrovascular (ACV) hemorr\u00e1gico.<\/p>\n

Piccini et cols. (33) <\/sup>clasifican los principales resultados en funci\u00f3n del n\u00famero de cardioversiones y\/o cat\u00e9teres de ablaci\u00f3n que ha precisado cada grupo de pacientes en funci\u00f3n del f\u00e1rmaco que tomaba.<\/p>\n

Hori et cols. (34) <\/sup>y Foxka et cols. (30) <\/sup>eval\u00faan los riesgos y beneficios de ambos f\u00e1rmacos en pacientes con IR moderada; Hankey et cols. (5) <\/sup>analizan los resultados clasificando los grupos atendiendo a la presencia de accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular (ACV) previos; Patel et cols. (31) <\/sup>estudian la prevenci\u00f3n de ictus o embolia en pacientes con FANV; Patel et cols. (17) <\/sup>eval\u00faan los riesgos de la interrupci\u00f3n del tratamiento con cualquiera de los dos f\u00e1rmacos; Hori et cols. (35) <\/sup>lleva a cabo la metodolog\u00eda empleada en el estudio ROCKET-AF solo que en poblaci\u00f3n japonesa, ya que los par\u00e1metros terap\u00e9uticos de INR son diferentes; por \u00faltimo, Lee S et cols. (36)<\/sup> realizan un estudio de coste-efectividad sobre ambos f\u00e1rmacos.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se han explorado las bases de datos que resultan fundamentales tanto para las ciencias de la salud como para la investigaci\u00f3n que se desarrolla a nivel mundial. Por<\/p>\n

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tanto, podr\u00eda decirse que se ha realizado una b\u00fasqueda lo suficientemente exhaustiva como para poder, al menos, establecer una aproximaci\u00f3n al fen\u00f3meno de estudio.<\/p>\n

Como limitaci\u00f3n de esta revisi\u00f3n, tras una primera b\u00fasqueda basada en los \u00faltimos 5 a\u00f1os y al no encontrar demasiados ensayos cl\u00ednicos, se ampli\u00f3 la misma a 10 a\u00f1os. Podemos decir entonces, que s\u00ed se encontraron estudios en los que comparasen diferentes anticoagulantes pero no eran ensayos cl\u00ednicos. Todos los art\u00edculos seleccionados, est\u00e1n basados en dos estudios: el ROCKET-AF y J ROCKET-AF, aunque cabe destacar su elevado nivel de evidencia por ser ensayos cl\u00ednicos realizados a nivel mundial. Adem\u00e1s, la muestra seleccionada est\u00e1 recogida en 45 pa\u00edses diferentes, por lo que los resultados son extrapolables.<\/p>\n

Seg\u00fan la evidencia, se puede decir que ambos anticoagulantes, son similares en cuanto a seguridad y eficacia (5,17,30,31,33,34)<\/sup>; en cambio, Mahaffey et cols. (32)<\/sup>, concluyeron que el rivaroxab\u00e1n era m\u00e1s eficaz y seguro que la warfarina. Para Hori et cols. (35)<\/sup> el rivaroxab\u00e1n result\u00f3 ser m\u00e1s eficaz, y sin embargo para Van Diepen et cols. (2)<\/sup> el rivaroxab\u00e1n fue m\u00e1s seguro que la warfarina.<\/p>\n

El rivaroxab\u00e1n que se administra a dosis fija, puede ser considerado como un f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n en pacientes en los que se espera una mala adhesi\u00f3n al tratamiento de warfarina (16,19)<\/sup>.<\/p>\n

Los esfuerzos para reducir el riesgo de sangrado pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo, por lo que se necesita un enfoque individualizado para equilibrar estos riesgos y minimizar la morbilidad y la mortalidad relacionada; por ello se utilizan dosis ajustadas tanto de rivaroxab\u00e1n como de warfarina (2,30,34)<\/sup>.<\/p>\n

Debido a la relevancia y novedad del tema, y como profesionales de la salud, se propone que los estudios futuros deben explorar estrategias terap\u00e9uticas adicionales para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA).<\/p>\n

Tablas – Eficacia y seguridad de warfarina Vs rivaroxab\u00e1n en ancianos con patolog\u00eda cardiovascular<\/strong><\/p>\n