{"id":32423,"date":"2015-03-17T11:22:13","date_gmt":"2015-03-17T10:22:13","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32423"},"modified":"2015-03-17T11:24:14","modified_gmt":"2015-03-17T10:24:14","slug":"comportamiento-de-la-apendicitis-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/comportamiento-de-la-apendicitis-aguda\/","title":{"rendered":"Comportamiento de la apendicitis aguda"},"content":{"rendered":"

Comportamiento de la apendicitis aguda<\/strong><\/h3>\n

Objetivos<\/span><\/strong>:<\/strong> Describir el comportamiento, la conducta y evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los pacientes operados de apendicitis aguda en el Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez\u201d a\u00f1o 2012-2013.<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/span><\/strong> Se realiz\u00f3 un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre el comportamiento de los pacientes operados de apendicitis aguda en el Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez\u201d a\u00f1o 2012-2013. El universo est\u00e1 representado por el total de la muestra, la cual estuvo constituida por los 253 pacientes con diagn\u00f3stico de apendicitis aguda.<\/p>\n

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Comportamiento de la apendicitis aguda<\/strong><\/p>\n

Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez\u201d a\u00f1os 2012 -2013<\/p>\n

Dr. Germ\u00e1n Brito Sosa. Especialista de I Grado en Cirug\u00eda General. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral<\/p>\n

Centro donde labora: Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez\u201d<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Resultados:<\/span><\/strong> los pacientes que padecen con m\u00e1s frecuencia de apendicitis aguda se encuentran entre 20 a 30 a\u00f1os de edad con el 37,5%. El sexo m\u00e1s afectado es el masculino, predominando sobre el femenino en una proporci\u00f3n de 2:1. El dolor estuvo presente en el 100% de los pacientes. El dolor comenz\u00f3 en la regi\u00f3n epig\u00e1strica y se traslad\u00f3 hacia la fosa iliaca derecha (FID) en 167 pacientes.<\/p>\n

Conclusiones:<\/span><\/strong> Abuso de la incisi\u00f3n de Mc Burney sin comprobaci\u00f3n previa por laparoscopia. Las formas anatomopatol\u00f3gicas m\u00e1s avanzadas de la apendicitis aguda (fase gangrenosa y perforada) fueron frecuentes por demora a nivel de la atenci\u00f3n primaria y secundaria. Por la prolongaci\u00f3n de la estad\u00eda hospitalaria y el abuso de antibi\u00f3tico se pudo haber ahorrado un total de $15756,88, pesos en moneda nacional.<\/p>\n

Palabras clave: Apendicitis aguda.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n

El ap\u00e9ndice cecal ha sido objeto de m\u00faltiples estudios y descripciones. En 1521 el cirujano Giacomo Berengario da Carpi, profesor de medicina de Bolonia, describi\u00f3 por primera vez este \u00f3rgano como elemento anat\u00f3mico, Silvio Jean Fran\u00e7ois Fernel<\/strong>, m\u00e9dico de la corte de Enrique II de Francia dio la primera descripci\u00f3n conocida de apendicitis, como hallazgo en una autopsia en 1554. (1)<\/sup> El primero que llam\u00f3 a este \u00f3rgano ap\u00e9ndice vermicular fue Vidus Vidus en 1561. (2)<\/sup> Claudius Amyand, (1681-1740) m\u00e9dico de la reina Ana de Inglaterra, realiz\u00f3 en 1736 la primera apendicectom\u00eda conocida en la historia, al operar a un ni\u00f1o de 11 a\u00f1os con hernia inguinoescrotal derecha y una f\u00edstula; con abordaje escrotal encontr\u00f3 el ap\u00e9ndice perforado por un alfiler. (1)<\/sup><\/p>\n

En 1886 Reginald Heber Fitz (1843-1913) de Boston, pat\u00f3logo de la Universidad de Harvard, introdujo el t\u00e9rmino apendicitis aguda para se\u00f1alar la inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice vermiforme, describi\u00f3 el proceso patol\u00f3gico de la apendicitis y recomend\u00f3 su diagn\u00f3stico y tratamiento precoz (1, 2, 3)<\/sup>. La primera publicaci\u00f3n de una apendicectom\u00eda la hizo Ulrich Kronlein, disc\u00edpulo de Langembeck en 1886 (1)<\/sup>.<\/p>\n

Charles McBurney en 1889 dio a la luz su cl\u00e1sico libro sobre la apendicitis, donde describi\u00f3 el punto de Mc Burney, zona de mayor sensibilidad en la apendicitis aguda, el valor de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica temprana; (3)<\/sup> tambi\u00e9n describi\u00f3 la incisi\u00f3n que lleva su nombre. \u00c9ste procedimiento alcanz\u00f3 mayor popularidad con las ense\u00f1anzas de John Benjamin Murphy de Chicago que tambi\u00e9n promulg\u00f3 la intervenci\u00f3n precoz en la apendicitis, (1, 3)<\/sup> al igual que Zacar\u00edas Cope. En 1889 Murphy estableci\u00f3 un modelo de s\u00edntomas tempranos para la apendicitis y describe la migraci\u00f3n del dolor hacia la fosa il\u00edaca derecha. (1, 2, 3)<\/sup> La primera apendicectom\u00eda en Cuba es realizada por Enrique Fortum en 1900, que hubo de acometerla exitosamente. (4)<\/sup><\/p>\n

El ap\u00e9ndice es un vestigio embrionario, un peque\u00f1o divert\u00edculo del ciego, se encuentra situado anat\u00f3micamente en el inicio del intestino grueso conocido como ciego; y la apendicitis aguda es la inflamaci\u00f3n aguda de \u00e9ste \u00f3rgano, producida por la obstrucci\u00f3n de la luz del mismo, sea por restos de contenido intestinal, huesos ingeridos, gusanos parasitarios como Ascaris <\/em>y Tenias<\/em>, entre otros, e infectada por g\u00e9rmenes del colon, siendo los microorganismos involucrados m\u00e1s frecuentes: la escherichia coli en el 80%, bacteroides fragilis en el 70%, y pseudomonas spp en el 40%. (5, 6)<\/sup><\/p>\n

Aproximadamente el 7% de la poblaci\u00f3n mundial ser\u00e1 operado debido a una apendicitis aguda. (2)<\/sup> []<\/sup>En Espa\u00f1a un estudio ha estimado que el riesgo de presentar apendicitis en el hombre es de 8,6% y en la mujer de 6,7%. (7)<\/sup><\/p>\n

El 8,9% de las consultas m\u00e9dicas de urgencia en cirug\u00eda en el Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez en el 2011, fueron motivadas por un abdomen agudo quir\u00fargico (AAQ), causados en el 56% por la apendicitis aguda, y algunos pacientes con un cuadro cl\u00ednico avanzado; por lo que nos trazamos como objetivo, describir el comportamiento, la conducta y evoluci\u00f3n cl\u00ednica, de los pacientes operados de apendicitis aguda en los a\u00f1os 2012 y 2013.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre el comportamiento de los pacientes operados de apendicitis aguda en el Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez\u201d a\u00f1os 2012-2013. El universo est\u00e1 representado por el total de la muestra, la cual estuvo constituida por los 253 pacientes.<\/p>\n

Criterios de inclusi\u00f3n: Pacientes con apendicitis aguda que fueron atendidos en el Hospital \u201cMiguel Enr\u00edquez\u201d en el per\u00edodo referido.<\/p>\n

Criterios de exclusi\u00f3n: Los pacientes operados que no ten\u00edan apendicitis aguda seg\u00fan la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica operatoria y confirmada por el diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico.<\/p>\n

La t\u00e9cnica de investigaci\u00f3n utilizada fue cuantitativa al realizar el an\u00e1lisis de las historias cl\u00ednicas, donde se recogieron los datos siguientes: edad, sexo, cuadro cl\u00ednico, estudios de laboratorio, t\u00e9cnica quir\u00fargica, posici\u00f3n anat\u00f3mica del ap\u00e9ndice cecal, formas anatomopatol\u00f3gicas de la apendicitis aguda, complicaciones, costo de un d\u00eda paciente, uso<\/p>\n

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de antibi\u00f3tico y estad\u00eda hospitalaria.<\/p>\n

Procesamiento estad\u00edstico: Se construy\u00f3 un archivo de datos con la informaci\u00f3n obtenida a partir de las historias cl\u00ednicas, procesado con el paquete estad\u00edstico SPSS versi\u00f3n 11,5 sobre plataforma Windows, con el cual se obtuvieron las tablas de distribuciones de frecuencia que arrojaron las cifras puntuales requeridas.<\/p>\n

An\u00e1lisis y discusi\u00f3n de los resultados <\/span><\/strong><\/p>\n

En el estudio realizado los pacientes que padecieron con m\u00e1s frecuencia de apendicitis aguda se encontraron entre 20 a 30 a\u00f1os de edad con el 37,5%, seguido por los menores de 20 a\u00f1os, disminuyendo a medida que avanza la edad, lo cual coincide con otros autores. (2, 8, 9)<\/sup> Podemos deducir que la apendicitis aguda es muy frecuente en la adolescencia y en el adulto joven, disminuyendo su frecuencia en el adulto mayor, debido fundamentalmente por la cantidad de tejido linfoide que decrece con el avance de la edad. (10)<\/sup><\/p>\n

El sexo m\u00e1s afectado es el masculino, predominando sobre el femenino en una proporci\u00f3n de 2:1 en todos los grupos de edades analizados coincidiendo con la literatura internacional. Ver Tabla n\u00ba1: Pacientes operados de apendicitis aguda seg\u00fan el sexo y la edad (al final del art\u00edculo). (11)<\/sup> Despu\u00e9s de los 25 a\u00f1os, la frecuencia disminuye gradualmente hasta que la proporci\u00f3n por sexo es m\u00e1s o menos igual. (3)<\/sup> Rodr\u00edguez-Loeches muestra, que la frecuencia de esta urgencia es de 1 por cada 700 personas. (12)<\/sup><\/p>\n

La apendicitis aguda es la causa m\u00e1s frecuente de abdomen agudo quir\u00fargico y el cuadro cl\u00ednico tiene 3 caracter\u00edsticas: s\u00edntomas digestivos, cuadro s\u00e9ptico y peritonitis localizada, generalmente\u00a0en la fosa il\u00edaca derecha; (13)<\/sup> lo cual se podr\u00e1 apreciar en los resultados que se muestran a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

El dolor estuvo presente en el 100% de los pacientes, seguido por la anorexia y las n\u00e1useas con 72,3 y 60% respectivamente; el 48,6% tuvo v\u00f3mitos. La fiebre represent\u00f3 el 42,3% y los escalofr\u00edos asociados a la misma en el 37,5%; Felmer<\/strong> y cols. en el estudio realizado en Colombia reportaron similar porcentaje<\/em>, (14) <\/sup>por lo que pudiera no ser una gu\u00eda fiel para el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda sino un signo m\u00e1s para orientarnos.<\/p>\n

La constipaci\u00f3n se constat\u00f3 en el 18,6% y las diarreas ocuparon el 7,1%, como se puede apreciar en la tabla n\u00ba2: S\u00edntomas presentes en la apendicitis aguda (al final del art\u00edculo). El dolor comenz\u00f3 en la regi\u00f3n epig\u00e1strica y se traslad\u00f3 hacia la fosa iliaca derecha (FID) en 167 pacientes (66%) al transcurrir de 4 a 6 horas y en 86 pacientes (34%) tuvo su comienzo en la fosa il\u00edaca derecha. Consideramos de gran importancia la secuencia del dolor, ya que en el mayor porciento present\u00f3 la secuencia sintom\u00e1tica inicial t\u00edpica conocida como \u00abCronolog\u00eda de Murphy\u00bb, (15) <\/sup>orient\u00e1ndonos en el diagn\u00f3stico; aunque es bueno recordar que no es patognom\u00f3nico de la apendicitis.<\/p>\n

Al 100% de los pacientes se le indic\u00f3 el leucograma el cual fue positivo (+ de 10.00 x 10 g\/l) en 227 pacientes (90%) con un predominio de polimorfonucleares de 80 a 85% fundamentalmente. A 193 pacientes (76,3%) de los enfermos se le realiz\u00f3 un parcial de orina y solo fue positivo en 29 de ellos (11,5%). Estos resultados coinciden con otros autores, ya que generalmente los pacientes tienen un recuento de gl\u00f3bulos blancos elevados, con desviaci\u00f3n a la izquierda, aunque los mismos pueden estar normales y tratarse de una apendicitis aguda. El an\u00e1lisis de orina consideramos que no debe indicarse de forma rutinaria, sino en solo los pacientes que se sospeche una sepsis urinaria. El ultrasonido, la tomograf\u00eda computarizada y la laparoscopia son medios diagn\u00f3sticos \u00fatiles en los casos de dif\u00edcil diagn\u00f3stico. (8, 16)<\/sup> La ecograf\u00eda hoy en d\u00eda, es el examen que debe considerarse como el primer m\u00e9todo imagenol\u00f3gico a emplear para confirmar la apendicitis aguda, y su sensibilidad en el diagn\u00f3stico es del 85% y su especificidad del 95%. (15)<\/sup><\/p>\n

La incisi\u00f3n m\u00e1s utilizada fue la paramedia derecha en 171 pacientes (67,6%), seguida por la de Mc Burney en 60 pacientes (23,7%), la media infraumbilical en el 4,7% (12 pacientes) y la de Rockey Deaves en solo 10 pacientes (4%). Es importante se\u00f1alar que para realizar la incisi\u00f3n de Mc Burney o la de Rockey Deaves se debe realizar una comprobaci\u00f3n laparosc\u00f3pica, porque de existir una complicaci\u00f3n o una posici\u00f3n apendicular dif\u00edcil, estos tipos de incisiones aportan un campo operatorio muy reducido, lo cual pudiera ocasionar da\u00f1o; por lo que el abordaje recomendado cuando no se dispone de laparoscopia, es a trav\u00e9s de una incisi\u00f3n paramedia infraumbilical derecha, ya que se puede prolongar muy f\u00e1cil en casos complicados y brinda una buena exposici\u00f3n operatoria. (17)<\/sup><\/p>\n

En 192 pacientes (75,9%) la posici\u00f3n era mesocel\u00edaca y en 37 pacientes (14,6%) se encontr\u00f3 en una posici\u00f3n retrocecal. En la literatura consultada se reporta que la posici\u00f3n m\u00e1s frecuente es la mesocel\u00edaca, y la retrocecal menos frecuente y solo est\u00e1 presente en aproximadamente el 13% de los pacientes; (8, 12, 18)<\/sup> por lo que consideramos que los resultados obtenidos son similares a los reportados en otros estudios. En 24 pacientes (9,5%) la posici\u00f3n del ap\u00e9ndice era pelviano, y no se encontr\u00f3 en la posici\u00f3n de izquierda.<\/p>\n

Las formas anatomopatol\u00f3gicas de la apendicitis aguda encontrada en la investigaci\u00f3n, se aprecian en la tabla n\u00ba3: Formas anatomopatol\u00f3gicas de la apendicitis aguda (al final del art\u00edculo), donde se describe que en 31 pacientes el ap\u00e9ndice estaba gangrenado y en 15 pacientes ten\u00edan una perforaci\u00f3n apendicular. En la mayor\u00eda de los casos, estuvo relacionado con la demora de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y en otros casos, no se pens\u00f3 inicialmente en la posibilidad que se tratase de una apendicitis aguda.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con las complicaciones presentes en el estudio realizado, la sepsis de la herida se present\u00f3 fundamentalmente en los pacientes que ten\u00edan las fases m\u00e1s avanzadas de la enfermedad al igual que el \u00edleo paral\u00edtico, encontrado en 23 pacientes (9,1%).<\/p>\n

El porcentaje total de enfermos con apendicitis aguda no complicada fue aproximadamente del 80%, y los rangos publicados en pa\u00edses desarrollados, el promedio oscilan entre 61 y 83%, en otro estudio realizado en M\u00e9xico fue de 71,3%. (19)<\/sup> Otro autor public\u00f3 que en su serie tuvo un 13% de complicaciones postoperatorias, y la infecci\u00f3n de la herida quir\u00fargica result\u00f3 ser la m\u00e1s frecuente de todas. La infecci\u00f3n de la herida depende de muchos factores: la virulencia del microorganismo causal, la destreza del cirujano, el estado en que se encuentra el \u00f3rgano al ser extirpado, as\u00ed como la capacidad para diagnosticar la complicaci\u00f3n a tiempo. (20)<\/sup> Cruz Hern\u00e1ndez<\/em> y<\/p>\n

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P\u00e9rez<\/em> encontraron que la incidencia de complicaciones era de 18,7%. (21)<\/sup> En el trabajo de Collado<\/em> se inform\u00f3 17,2% de complicaciones, de las cuales m\u00e1s de la mitad son de tipo s\u00e9pticas, encabezadas por sepsis de la herida. (22)<\/sup> Por lo que en nuestro centro los resultados son comparables con los de otras regiones y en ocasiones, las cifras son inferiores. Ver Tabla n\u00ba4: Complicaciones postoperatorias (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Si el costo de un d\u00eda paciente en las salas de cirug\u00eda es de $138,22 y existieron 104 pacientes con apendicitis catarral sin complicaciones, que estuvieron 2 d\u00edas y sabemos que solo con un d\u00eda era suficiente, se pudo haber ahorrado $14374,88 y si a ellos le a\u00f1adimos el ahorro por uso de antibi\u00f3tico, que en 94 pacientes con apendicitis aguda catarral se utiliz\u00f3 clafor\u00e1n 1bbo c\/8h y metronidazol 1 fco c\/8h, pudiendo haber utilizado la dosis profil\u00e1ctica de cefazolina; por tal motivo, se pudo haber ahorrado $1382, sumando los gastos anteriores, el ahorro equivaldr\u00eda a $15756,88.<\/p>\n

El concepto ambulatorio de la apendicectom\u00eda en Latinoam\u00e9rica fue propuesto por Moreno Ballesteros en 1994, en el XIV Congreso Panamericano de Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica, realizado en La Habana (Cuba), quien report\u00f3 su experiencia en 40 casos; bas\u00f3 su manejo en una clasificaci\u00f3n seg\u00fan hallazgos macrosc\u00f3picos quir\u00fargicos (1)<\/sup>. En nuestro pa\u00eds se realiza el ingreso ambulatorio por la apendicitis aguda en estadio inicial en algunos centros, pero considero que se debe generalizar a todas las instituciones para retornar con m\u00e1s rapidez al paciente a su medio y aumentar el ahorro y disponibilidad de cama para los hospitales.<\/p>\n

La estad\u00eda hospitalaria dependi\u00f3 del grado de inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice y de las complicaciones preoperatorias, ya que los pacientes con apendicitis gangrenosas y perforadas la estad\u00eda hospitalaria aument\u00f3, por el \u00edleo paral\u00edtico ocasionado, y por requerir un tratamiento con antibi\u00f3tico m\u00e1s prolongado. Ver Tabla n\u00ba5: Estad\u00eda hospitalaria (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Despu\u00e9s de realizar el an\u00e1lisis de los resultados, podemos concluir que la apendicitis aguda es m\u00e1s frecuente entre los 20 y 30 a\u00f1os de edad y en el sexo masculino. Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes fueron: dolor, anorexia, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y fiebre. Abuso de la incisi\u00f3n de Mc Burney sin comprobaci\u00f3n previa por laparoscopia. Las formas anatomopatol\u00f3gicas m\u00e1s avanzadas de la apendicitis aguda (fase gangrenosa y perforada) fueron frecuentes por demora en la atenci\u00f3n. No se aplica adecuadamente la pol\u00edtica de antibi\u00f3tico. Se puede disminuir la estad\u00eda hospitalaria al aplicar el ingreso ambulatorio en los pacientes con apendicitis agudas en su estadio inicial.<\/p>\n

Recomendaciones<\/span><\/strong><\/p>\n

– Mejorar la atenci\u00f3n para lograr un diagn\u00f3stico correcto y un tratamiento precoz, para evitar las complicaciones tan temidas de las peritonitis.<\/p>\n

– Establecer en los pacientes con una apendicitis en su estadio inicial el ingreso ambulatorio como se realiza en otras instituciones.<\/p>\n

– Aplicar la pol\u00edtica de antibi\u00f3tico adecuadamente.<\/p>\n

Tablas – Comportamiento de la apendicitis aguda<\/strong><\/p>\n