{"id":32453,"date":"2015-03-17T12:02:46","date_gmt":"2015-03-17T11:02:46","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32453"},"modified":"2015-03-17T12:02:47","modified_gmt":"2015-03-17T11:02:47","slug":"colesteatoma-de-apex-petroso-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colesteatoma-de-apex-petroso-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Colesteatoma de \u00e1pex petroso con invasi\u00f3n de conducto auditivo interno y c\u00e1psula laber\u00edntica"},"content":{"rendered":"

Colesteatoma de \u00e1pex petroso con invasi\u00f3n de conducto auditivo interno y c\u00e1psula laber\u00edntica<\/strong><\/h3>\n

Se expone el caso de una paciente de 40 a\u00f1os, con colesteatoma mastoideo y de \u00e1pex petroso izquierdo con cl\u00ednica de hipoacusia mixta, otorrea persistente y par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica ipsilateral, asociada a episodios vertiginosos de car\u00e1cter perif\u00e9rico. A la otomicroscopia revelaron en el \u00e1rea epitimp\u00e1nica lisis del marco \u00f3seo y ocupaci\u00f3n por masa de aspecto colesteatomatoso.<\/p>\n

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Colesteatoma de \u00e1pex petroso con invasi\u00f3n de conducto auditivo interno y c\u00e1psula laber\u00edntica<\/strong><\/p>\n

Autores: A\u00f1aguari N, Pe\u00f1a Z, Benito J, San Martin A.<\/p>\n

El grado de par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica izquierda en el momento de la exploraci\u00f3n cl\u00ednica era Grado IV\u00b0 de House y Brackman. En la Audiometr\u00eda Tonal realizada en el o\u00eddo izquierdo exist\u00eda hipoacusia mixta en frecuencias graves de 60-65dB con GAP a\u00e9reo-\u00f3seo de 40 dB, frecuencias agudas en 35db en el O\u00eddo derecho hipoacusia neurosensorial en frecuencias medias, de 70dB en 1000 HZ. Se realiz\u00f3 TC de o\u00eddos, observ\u00e1ndose proceso l\u00edtico en mastoides y o\u00eddo medio izquierdo con destrucci\u00f3n del tegmen t\u00edmpani, parte superior de la c\u00f3clea y afectaci\u00f3n inicial del conducto auditivo interno.<\/p>\n

Los hallazgos quir\u00fargicos fueron: dehiscencia del tegmen de unos 2.5cm, segunda porci\u00f3n del facial dehiscente, colesteatoma supra, y retrolaber\u00edntico que se extiende anteriormente hasta comienzo de conducto auditivo interno. El \u00e1pex petroso es una regi\u00f3n de dif\u00edcil acceso quir\u00fargico y la relaci\u00f3n anat\u00f3mica con el nervio facial, arteria car\u00f3tida interna, bulbo de la yugular y protuberancia determinan el abordaje y tratamiento quir\u00fargico en presencia de patolog\u00eda.<\/p>\n

Paciente mujer de 40 a\u00f1os, sin antecedentes personales de inter\u00e9s que es admitida a trav\u00e9s de consulta externa de la Unidad de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real, relatando hipoacusia bilateral desde la infancia con agravamiento de la hipoacusia izquierda 1 a\u00f1o previo a admisi\u00f3n, otorrea f\u00e9tida ipsilateral intermitente de a\u00f1os de evoluci\u00f3n, a la que se asoci\u00f3 posteriormente par\u00e1lisis facial izquierda de caracter\u00edsticas perif\u00e9ricas desde el a\u00f1o previo. Paciente refiere adem\u00e1s episodios vertiginosos intermitentes y autolimitados desde hace 3 a\u00f1os.<\/p>\n

Los hallazgos mediante otomicroscopio revelaron en el \u00e1rea epitimp\u00e1nica lisis del marco \u00f3seo y ocupaci\u00f3n por masa de aspecto colesteatomatoso a nivel de mesot\u00edmpano e hipot\u00edmpano, y algunas placas de timpanoesclerosis. El grado de par\u00e1lisis facial perif\u00e9rica izquierda era Grado IV\u00b0 seg\u00fan la escala de House y Brackman. En la Audiometr\u00eda Tonal realizada en el o\u00eddo izquierdo exist\u00eda hipoacusia mixta en frecuencias graves de 60-65dB con GAP a\u00e9reo-\u00f3seo de 40 dB, frecuencias agudas en 35db y en el O\u00eddo derecho se halla hipoacusia neurosensorial en frecuencias medias, de 70dB en 1000 HZ. Se realiz\u00f3 TC de o\u00eddos, observ\u00e1ndose proceso l\u00edtico en mastoides y o\u00eddo medio izquierdo con destrucci\u00f3n del tegmen t\u00edmpani, parte superior de la c\u00f3clea (Figura 1) y afectaci\u00f3n inicial del conducto auditivo interno (Figura 2, al final del art\u00edculo). El diagn\u00f3stico de las im\u00e1genes obtenidas en la RM fue coincidente.<\/p>\n

Una vez analizada la extensi\u00f3n del colesteatoma petroso, su relaci\u00f3n con estructuras nobles y exponer las diferentes opciones terap\u00e9uticas a la paciente, se decide realizar mastoidectom\u00eda translaber\u00edntica. Los hallazgos quir\u00fargicos fueron: dehiscencia del tegmen de unos 2.5cm, segunda porci\u00f3n del facial dehiscente, colesteatoma supra, y retrolaber\u00edntico que se extiende anteriormente hasta comienzo de conducto auditivo interno. Durante la extracci\u00f3n de la matriz a nivel coclear se produce f\u00edstula de LCR procedi\u00e9ndose a su sellado, y relleno de cavidad con grasa abdominal.<\/p>\n

Durante el postoperatorio y ante la presencia de otolicuorrea en el 6\u00ba d\u00eda, se pautan medidas posturales, acetazolamida y posterior drenaje lumbar por parte de la Unidad de Neurocirug\u00eda del hospital de referencia. La evoluci\u00f3n fue favorable con alta a los 21 d\u00edas de la intervenci\u00f3n. En la actualidad tras 18 meses de seguimiento la paciente est\u00e1 sin signos de recidiva del colesteatoma, manteniendo par\u00e1lisis facial izquierda grado VI secuelar y cofosis del o\u00eddo izquierdo.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Los colesteatomas primarios del hueso temporal, son infrecuentes y representan el 0.5-1.8% de los tumores intracraneales y cerca del 20% de las lesiones epid\u00e9rmicas intracraneales.<\/p>\n

El colesteatoma petroso se presenta como un colesteatoma medial a la c\u00e1psula \u00f3tica cuyo origen puede ser cong\u00e9nito o bien adquirido. El colesteatoma cong\u00e9nito surge de restos epiteliales en el hueso temporal y el adquirido es el resultado de un colesteatoma invasivo medialmente a la regi\u00f3n timpanomastoidea (1), sin embargo no se ha encontrado diferencias entre uno y otro al momento de realizar la otomicroscopia (2). Es una patolog\u00eda, de lento crecimiento Con frecuencia tienen un gran tama\u00f1o en el momento del diagn\u00f3stico, debido a una sintomatolog\u00eda tard\u00eda, siendo el s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan de presentaci\u00f3n, la hipoacusia en un 94% y en segundo lugar la disfunci\u00f3n del nervio facial con par\u00e1lisis facial progresiva o hemiespasmo facial.(3).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico diferencial entre las diferentes patolog\u00edas que afectan al \u00e1pex petroso, fundamentalmente los granulomas de colesterol (60%), requieren de pruebas de imagen. (4)<\/p>\n

Es conveniente la realizaci\u00f3n de tomograf\u00eda computerizada (TC) y resonancia magn\u00e9tica (RM), ya que aportan informaci\u00f3n complementaria en la descripci\u00f3n morfol\u00f3gica y en el planteamiento del abordaje quir\u00fargico. En resonancia magn\u00e9tica (RM), la se\u00f1al caracter\u00edstica de los colesteatomas es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, pero si el contingente colester\u00ednico es predominante la se\u00f1al puede ser muy elevada en T1, surgiendo problemas de diagn\u00f3stico diferencial con los granulomas de colesterol. De forma caracter\u00edstica, los colesteatomas tienen una hiperse\u00f1al muy franca en b800- b1000 en la resonancia magn\u00e9tica (RM), hallazgo que evoca el diagn\u00f3stico (5).<\/p>\n

Los granulomas de colesterol, en la tomograf\u00eda computerizada (TC), tienen una densidad espontanea ligeramente inferior a la del par\u00e9nquima cerebral, sin modificarse la imagen tras la administraci\u00f3n de contraste. En raz\u00f3n de la presencia de cristales de colesterol y de metahemoglobina la se\u00f1al en su conjunto, suele ser m\u00e1s homog\u00e9nea que la de los colesteatomas (6).<\/p>\n

Los mucoceles en el \u00e1pex petroso, son menos frecuentes. Se encuentran asociados a la acumulaci\u00f3n de secreciones en el seno de una celda neumatizada de la punta del pe\u00f1asco. En la TC, se observa una lesi\u00f3n expansiva, hipodensa no realzada por el producto de contraste y con <\/p>\n

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discreto realce de la c\u00e1psula. En la resonancia magn\u00e9tica (RM) son masas regulares, donde la se\u00f1al es l\u00edquida en las formas m\u00e1s tempranas modific\u00e1ndose en las m\u00e1s antiguas con fuerte contenido proteico. El gadolinio realza solo la c\u00e1psula perif\u00e9rica.<\/p>\n

El \u00e1pex petroso es una regi\u00f3n de dif\u00edcil acceso quir\u00fargico y la relaci\u00f3n anat\u00f3mica con el nervio facial, arteria car\u00f3tida interna, bulbo de la yugular y protuberancia determinan el abordaje y tratamiento quir\u00fargico en presencia de patolog\u00eda. Sanna clasific\u00f3 el colesteatoma petroso en relaci\u00f3n al laberinto en 5 subgrupos: Supralaber\u00ednticos, infralaber\u00ednticos, masivo, infralaber\u00edntica- apical, y apical.(7)<\/p>\n

Se ha descrito el abordaje por fosa media sobre todo para los colesteatomas supralaber\u00ednticos, con mejor preservaci\u00f3n de la audici\u00f3n, mientras que el transmastoideo retrolaber\u00edntico es apropiado para lesiones posteriores con extensi\u00f3n superior limitada y el translaber\u00edntico con o sin extensi\u00f3n transcoclear est\u00e1 indicado en los colesteatomas masivos con invasi\u00f3n de c\u00e1psula laber\u00edntica, entre sus limitaciones est\u00e1n el compromiso de la audici\u00f3n residual (3) (8). Senn encuentra un 19% de recurrencia en abordaje supralaber\u00edntico con preservaci\u00f3n de la audici\u00f3n comparado a un 4-8% reportado por otros autores (8). Uno de los problemas m\u00e1s comunes en la cirug\u00eda translaber\u00edntica son las f\u00edstulas de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo. Para evitar la f\u00edstula a trav\u00e9s del cierre de la cavidad se han propuesto colocaci\u00f3n de grasa, m\u00fasculo o materiales sint\u00e9ticos como la hidroxiapatita y tela de tinanio (9).<\/p>\n

El tipo de material para obturaci\u00f3n de la cavidad ha variado de un autor a otro, e incluso la colocaci\u00f3n de injerto adiposo, Montgomery fue el primero en reportar obturaci\u00f3n de la cavidad con autoinjerto de la grasa abdominal para evitar las f\u00edstulas de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, luego Hitselberger propone la colocaci\u00f3n de la grasa en varias tiras delgadas, t\u00e9cnica con la que consigui\u00f3 menos f\u00edstulas (10). Otras medidas conservadoras son descritas en el tratamiento de las f\u00edstulas, como las orientadas al descenso de la presi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) como las posturales, las farmacol\u00f3gicas y el drenaje lumbar, una vez que la fistula est\u00e1 presente.<\/p>\n

Axon estableci\u00f3 que la primera causa de la par\u00e1lisis facial es la isquemia perigenicular. En la literatura est\u00e1 descrito que la duraci\u00f3n del d\u00e9ficit preoperatorio del nervio facial es el principal factor pron\u00f3stico para la recuperaci\u00f3n de su funci\u00f3n y el periodo del primer a\u00f1o del d\u00e9ficit cl\u00ednico preoperatorio viene a ser el punto de corte para la espera de respuesta postoperatoria (11).<\/p>\n

FIGURAS:<\/p>\n

Figura 1. Imagen de una resonancia magn\u00e9tica (RM) en T2, corte axial, donde se observa la ocupaci\u00f3n de conducto auditivo interno (CAI) por imagen hiperintensa compatible con colesteatoma.<\/p>\n

\"colesteatoma-RM-Resonancia-magnetica\"<\/a>
Colesteatoma. Resonancia magn\u00e9tica<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2. Imagen de una tomograf\u00eda computerizada (TC) en corte coronal en la que se observa colesteatoma que respeta o\u00eddo medio y epit\u00edmpano y de muro de la Logette. Imagen de colesteatoma supralaber\u00edntico rodeando la c\u00f3clea y dehiscencia del tegmen timpani.<\/p>\n

\"colesteatoma-TC\"<\/a>
colesteatoma-TC<\/figcaption><\/figure>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Philippe Bordure, Alain Robier, Olivier Malard. Granulomas primarios del hueso temporal. Cirug\u00eda Otol\u00f3gica y Otoneurol\u00f3gica 2007, 236-237.<\/li>\n
  2. Glasscock ME, Woods CL, POE DS. et al. Petrous apex cholesteatoma. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22:981-1002.<\/li>\n
  3. Omran A, MD; De Denato Giuseppe G, Piccirillo E, Leone O, Sanna M. Petrous bone cholesteatoma: Management and outcomes. Laryngoscope 2006 Apr; 116(4):619-26.<\/li>\n
  4. Muckle RP, De la Cruz A, Lo WM. Petrous Apex lesions. Am J Otol 1998:219-25.<\/li>\n
  5. Hansen S. Schipper J. Petrous apex cholesterol granulomas. Laryngorhinootologie 2009; 88:736 40, quiz 741-3.<\/li>\n
  6. Yoshida T, Ito, Adachi N, Yamasoba T, Kondo K, Kaga K. Cholestetoma of de petrous bone: the crucial role of diffusion- weighted MRI. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262:440 \u2013 1.<\/li>\n
  7. Sanna M, Zini C, Gamoletti R, Frau N, Taibah AK, Russo A, Passanisi E. Petrous bone cholesteatoma. Skull Base Surg 1993;3:201\u2013213.<\/li>\n
  8. Senn P, Haeusler R.,Panosetti E., Caversaccio M. Petrous bone cholesteatoma removal whit hearingpreservation. Otol neurotol 2011; 32:236-241.<\/li>\n
  9. Fayad J, Schwartz M, Slattery W, Brackmann D. Prevention and treatment of cerebrospinal fluid leak after translabyrinthine acoustic tumor removal. Otol Neurotol 2007 28:387-390.<\/li>\n
  10. House JL. Hitselberguer WE, House WF. Wound closure and cerebrospinal fluid leak after translabytinthine surgery. The American journal of otology 1982; :126-8.<\/li>\n
  11. Axon PR, Fergie N, Saeed S, Temple RH, Ramsden RT. Petrosal cholesteatoma: Management considerations for minimizing morbidity. Am J Otol 1999;20:505\u2013510.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":32454,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[180],"tags":[5737,5733,5736,5735,5734],"class_list":["post-32453","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-otorrinolaringologia","tag-apex-petroso","tag-colesteatoma","tag-ipsilateral","tag-paralisis-facial-periferica","tag-retrolaberintico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nColesteatoma de \u00e1pex petroso con invasi\u00f3n de conducto auditivo interno y c\u00e1psula laber\u00edntica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Colesteatoma de \u00e1pex petroso con invasi\u00f3n de conducto auditivo interno y c\u00e1psula laber\u00edntica Se expone el caso de una paciente de 40 a\u00f1os, con\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, 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