{"id":32487,"date":"2015-03-17T14:25:49","date_gmt":"2015-03-17T13:25:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32487"},"modified":"2015-03-17T14:27:06","modified_gmt":"2015-03-17T13:27:06","slug":"dialisis-adecuada-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dialisis-adecuada-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Di\u00e1lisis adecuada. Presentaci\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"

Di\u00e1lisis adecuada. Presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/h3>\n

La dosis de di\u00e1lisis es en la actualidad un tema importante en cuanto a investigaciones m\u00e9dicas. El nefr\u00f3logo es la persona que indica el tratamiento dial\u00edtico y lo prescribe. La evoluci\u00f3n y progresi\u00f3n del tratamiento dial\u00edtico ha sido positivo en sus m\u00e1s de 40 a\u00f1os de tratamiento cr\u00f3nico, aunque no se sabe con exactitud \u00bfcu\u00e1l debe ser la dosis de di\u00e1lisis, el tiempo, la frecuencia, el tipo de membrana y\/o la utilizaci\u00f3n de l\u00edquido de di\u00e1lisis?<\/p>\n

<\/p>\n

Di\u00e1lisis adecuada. Presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n

Autores: Dra. Caridad del Carmen Gonz\u00e1lez Consuegra MSc. Enfermedades Infecciosas (1)<\/sup>, Lic. Yandaris Arzuaga Mel\u00e9ndez (2)<\/sup>.<\/p>\n

Hospital general docente \u201cAlberto Fern\u00e1ndez Montes de Oca\u201d, San Luis, Santiago de Cuba, Cuba<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El presente trabajo, partiendo de un caso que se atiende en la Sala de Hemodi\u00e1lisis del Hospital General Municipal Docente \u201cAlberto Fern\u00e1ndez Montes de Oca\u201d de San Luis, provincia Santiago de Cuba, se realiza una caracterizaci\u00f3n de la di\u00e1lisis, partiendo de las modificaciones realizadas al tratamiento hemodial\u00edtico, teniendo en\u00a0cuenta aspectos cl\u00ednicos como la anemia, nutrici\u00f3n, hipertensi\u00f3n arterial, toxinas ur\u00e9micas y supervivencia.<\/p>\n

Palabra clave: di\u00e1lisis adecuada<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

En 1971 De Palma defini\u00f3 la di\u00e1lisis adecuada como aquel tratamiento renal sustitutivo que permita al paciente estar rehabilitado, coma una razonable dieta, fabrique sangre, mantenga cifras de tensi\u00f3n arterial normales y prevenga la progresi\u00f3n de la neuropat\u00eda (1)<\/sup>. En 1983 Lindsay y colaboradores definieron la di\u00e1lisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes (1<\/sup> 2)<\/sup>. En 1992 Charra y colaboradores la conceptualizaron como el prerrequisito b\u00e1sico para asegurar una supervivencia \u00f3ptima en los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica terminal (2)<\/sup>.<\/p>\n

Desde un punto de vista m\u00e1s pr\u00e1ctico y objetivo, la di\u00e1lisis adecuada incluye la valoraci\u00f3n y seguimiento de los siguientes aspectos: mortalidad, dosis de di\u00e1lisis, hiperpotasemia, acidosis, hiperfosfatemia, metabolismo calcio-f\u00f3sforo, anemia, hipertensi\u00f3n arterial, peso seco, estado nutricional, tolerancia intra e interdi\u00e1lisis, depuraci\u00f3n de toxinas\u00a0ur\u00e9micas, biocompatibilidad, comorbilidad, estado psicosocial y calidad de vida (3<\/sup> 4)<\/sup>. Es muy importante la valoraci\u00f3n global del paciente y la individualizaci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

La letalidad de los pacientes en hemodi\u00e1lisis es del 13%. La principal causa de mortalidad ha sido la cardiovascular (45%), seguida de infecciosa (15%), no identificada (15%) y neoplasias (6%). El 19% restante estar\u00eda en otras causas (hep\u00e1tica, gastrointestinal y otras). La mortalidad en hemodi\u00e1lisis, adem\u00e1s de la edad, la diabetes u otras causas, ha sido relacionada con los niveles de alb\u00famina, la anemia, la hipertensi\u00f3n arterial, la fosforemia, el producto fosfo-c\u00e1lcico y la dosis de di\u00e1lisis (5)<\/sup>.<\/p>\n

Desde el surgimiento de la hemodi\u00e1lisis se intent\u00f3 buscar un m\u00e9todo cuantitativo para la valoraci\u00f3n y prescripci\u00f3n de dicho tratamiento. El an\u00e1lisis de la velocidad de conducci\u00f3n nerviosa, los estudios electroencefalogr\u00e1ficos o el \u00edndice de di\u00e1lisis seg\u00fan el \u00edndice de Scribner y la teor\u00eda del metro cuadrado-hora fueron los primeros propuestos (6,<\/sup> 7)<\/sup>. M\u00e1s tarde se consider\u00f3 la urea como un buen marcador de di\u00e1lisis por ser una sustancia f\u00e1cilmente medible, acumulable en la insuficiencia renal y eliminable por la hemodi\u00e1lisis (8)<\/sup>.<\/p>\n

La dosis de di\u00e1lisis es un buen\u00a0indicador de di\u00e1lisis adecuada, y no es un factor aislado, sino que ha sido relacionada con la correcci\u00f3n de la anemia, con el estado nutricional, con el control de la hipertensi\u00f3n arterial y, lo que es m\u00e1s importante con la supervivencia en di\u00e1lisis (9 10)<\/sup>. Se ha atribuido a la dosis de di\u00e1lisis la principal causa de la mayor mortalidad de los enfermos.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Paciente de 52 a\u00f1os de edad, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial desde los 28 a\u00f1os, en programa peri\u00f3dico de hemodi\u00e1lisis desde hace 5 a\u00f1os por nefropat\u00eda hipertensiva terminal. Presenta desde hace m\u00e1s de seis meses cuadro de deterioro del estado general, astenia, anorexia y p\u00e9rdida de seis kilogramos de peso en el \u00faltimo a\u00f1o. Tratamiento actual: Carbonato de calcio 3 gramos \/d\u00eda, enalapril 20 mil\u00edgramos\/d\u00eda, complejo vitam\u00ednico 6 tabletas al d\u00eda y \u00e1cido f\u00f3lico 5 mil\u00edgramos\/d\u00eda.<\/p>\n

APP: Los referidos en la historia de la enfermedad actual<\/p>\n

APF: Hipertensi\u00f3n arterial<\/p>\n

Examen f\u00edsico:<\/p>\n

Mucosas: Hipo coloreadas y h\u00fameda<\/p>\n

Tejido celular subcut\u00e1neo: Infiltrado por edema tercio medio e inferior de ambos miembros inferiores de f\u00e1cil Godett.<\/p>\n

Aparato Respiratorio: Normal. Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minutos.<\/p>\n

Aparato Cardiovascular: Ruidos card\u00edacos presentes, r\u00edtmicos y golpeados. No soplo, no roce peric\u00e1rdico. Frecuencia card\u00edaca: 74 pulsaciones por minutos. TA 170\/100 mmHg<\/p>\n

Abdomen: Plano, depresible, no doloroso, no visceromegalia, no masas tumorales<\/p>\n

Peso seco: 56 kilogramos<\/p>\n

Talla: 160 cent\u00edmetros<\/p>\n

\u00cdndice de masa corporal (IMC): 21, 5 kilogramo por metro cuadrado de superficie corporal<\/p>\n

Ex\u00e1menes complementarios:<\/p>\n

Hemograma: hemoglobina 11,1g\/L, hematocrito 0.37, leucocitos 6.200, conteo de plaquetas 193.000, glicemia 3.2, creatinina 1132, prote\u00ednas totales 6,7, alb\u00famina 1.4, colesterol 5.6, triglic\u00e9ridos 1.25, Rx t\u00f3rax cardiomegalia, electrocardiograma hipertrofia del ventr\u00edculo izquierdo, ultrasonido abdominal ri\u00f1ones disminuidos de tama\u00f1o, resto normal, gastroscopia normal.<\/p>\n

Tratamiento Inicial<\/strong><\/p>\n

Frecuencia de di\u00e1lisis: Tres veces por semana<\/p>\n

Tiempo: 3 horas con 30 minutos<\/p>\n

Ultrafiltraci\u00f3n: Seg\u00fan peso actual<\/p>\n

Dializador: F 7<\/p>\n

Flujo: 250 mililitros<\/p>\n

Dosis (kt\/v): 1.2<\/p>\n

<\/p>\n

N\u00famero de usos del dializador: M\u00e1s de 10 usos<\/p>\n

Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO): 4000 unidades por sesi\u00f3n de tratamiento<\/p>\n

Hierro: 50 mil\u00edgramos por sesi\u00f3n de tratamiento<\/p>\n

Tratamiento Modificado<\/strong><\/p>\n

Frecuencia de di\u00e1lisis: Tres veces por semana<\/p>\n

Tiempo: 4 horas con 30 minutos<\/p>\n

Ultrafiltraci\u00f3n: Seg\u00fan peso actual<\/p>\n

Dializador: F 8<\/p>\n

Flujo: 350 mililitros<\/p>\n

Dosis (kt\/v): 1.2<\/p>\n

N\u00famero de usos del dializador: No m\u00e1s de 5 usos<\/p>\n

Eritropoyetina Recombinante Humana (EPO): 2000 unidades por sesi\u00f3n de tratamiento<\/p>\n

Hierro: 50 mil\u00edgramos por sesi\u00f3n de tratamiento<\/p>\n

Comentarios:<\/strong><\/p>\n

Se trata de un enfermo en programa de hemodi\u00e1lisis peri\u00f3dica que present\u00f3 un deterioro lento y progresivo del estado general, p\u00e9rdida de peso, desnutrici\u00f3n e\u00a0hipertensi\u00f3n arterial. Sin encontrar una causa org\u00e1nica concreta el paciente mejora con cambios en el tratamiento hemodial\u00edtico, es decir, con una di\u00e1lisis m\u00e1s adecuada a la que recib\u00eda previamente.<\/p>\n

A los tres meses present\u00f3 mejor\u00eda del estado general, desapareciendo la astenia, mejor estado de \u00e1nimo y aumento del apetito con incremento de peso en 1,5 kilogramos, tensi\u00f3n arterial 140\/80 mmHg. Complementarios evolutivos: hemat\u00f3crito 0.42, hemoglobina 12,6, alb\u00famina 3,2, colesterol 4.5 y creatinina 790.<\/p>\n

Cambios introducidos en su pauta de di\u00e1lisis:<\/p>\n

Dosis de di\u00e1lisis (Kt\/V 1,2 a 1,7), tiempo de di\u00e1lisis 4 horas y media, frecuencia de 3 sesiones por semana, membrana de di\u00e1lisis (de dializador de baja permeabilidad a un dializador de alta permeabilidad), l\u00edquido de di\u00e1lisis adecuado, no m\u00e1s de 5 usos del dializador.<\/p>\n

La repercusi\u00f3n cl\u00ednica de estos cambios en el tratamiento sustitutivo renal evidenci\u00f3: Mejor\u00eda en el estado general, anemia corregida con menores requerimientos de eritropoyetina, normalizaci\u00f3n de las cifras de tensi\u00f3n arterial pre di\u00e1lisis (170\/100 a 140\/80 mmHg), mejor\u00eda del estado nutricional manifestado en ganancia de peso, aumento de la ingesta proteica y aumento de los niveles pre di\u00e1lisis de alb\u00famina.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

1 – Ronco C, Ghezzi M. \u00abPrincipios biof\u00edsicos de la di\u00e1lisis\u00bb, en: Jofr\u00e9 R, L\u00f3pez JM, Lu\u00f1o J, P\u00e9rez R, Rodr\u00edguez P (eds.). Tratado de hemodi\u00e1lisis, 2\u00aa ed, Editorial M\u00e9dica Jims, Barcelona, 2006; pp. 55-97.<\/p>\n

2 – Bover J, Ortiz F, Cabezas A, Calabia J, Garc\u00eda-Moll X, Monta\u00f1\u00e9s R, et al. Nuevos conceptos sobre enfermedad renal cr\u00f3nica y sus implicaciones.<\/p>\n

\u00a03- S\u00e1nchez Sancho M, Ridao N, Valderr\u00e1banos F. Complicaciones de la hemodi\u00e1lisis. En: Valderr\u00e1banos F, ed. Tratado de hemodi\u00e1lisis. Barcelona: Ed. M\u00e9dica JIMS, 1999 (en prensa).<\/p>\n

4- Rufino M, Mart\u00edn M, Lorenzo V. Aspectos nutricionales en Hemodi\u00e1lisis. En: Jofr\u00e9 R, L\u00f3pez G\u00f3mez JM, Lu\u00f1o J, P\u00e9rez Garc\u00eda R, Rodr\u00edguez Ben\u00edtez P (eds.) Tratado de Hemodi\u00e1lisis. 2. a ed. Barcelona: Editorial M\u00e9dica JIMS, SL.; 2006. pp. 491-505.<\/p>\n

5- Herrera R. Indicadores estad\u00edsticos del Programa Nacional de Nefrolog\u00eda. Instituto Nacional de Nefrolog\u00eda; La Habana, Cuba. 2004.<\/p>\n

6- (agosto de 2007). \u00ab Insuficiencia renal cr\u00f3nica \u00bb (en espa\u00f1ol). Enciclopedia m\u00e9dica en espa\u00f1ol<\/em>. Consultado el 24 de junio de 2009.<\/p>\n

7- Polo, JR. Accesos vasculares para hemodi\u00e1lisis. En: Llach F,\u00a0Valderr\u00e1bano F, eds. Insuficiencia renal cr\u00f3nica, di\u00e1lisis y trasplante renal (2.a ed.) Madrid: Ed. Norma, 1997; 927-952.<\/p>\n

8- Mar\u00edn R, Goicoechea M, Gorostidi M (eds.). Gu\u00edas SEN: ri\u00f1\u00f3n y riesgo cardiovascular. Nefrolog\u00eda 2004; 24 (S6): 1-187.<\/p>\n

9- Hamburger. J Nefrolog\u00eda J. Hamburger. J. rosnier. J.P. Grunfield T II Barcelona. Toray. 1980. 811 848 p.<\/p>\n

10– <\/em>Mart\u00edn de Francisco AL. Sistem\u00e1tica diagn\u00f3stica en el enfermo con Insuficiencia Renal Cr\u00f3nica. En: Hernando Avenda\u00f1o L. Nefrolog\u00eda Cl\u00ednica (1\u00aa Ed). Madrid: Editorial M\u00e9dica Panamericana, 1997:529-34.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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