{"id":32583,"date":"2015-03-21T11:49:01","date_gmt":"2015-03-21T10:49:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32583"},"modified":"2015-03-21T11:49:02","modified_gmt":"2015-03-21T10:49:02","slug":"tratamiento-endovascular-isquemia-mesenterica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-endovascular-isquemia-mesenterica\/","title":{"rendered":"Tratamiento endovascular de la isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Tratamiento endovascular de la isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h3>\n

Var\u00f3n de 55 a\u00f1os de edad, que refiere cl\u00ednica de p\u00e9rdida de peso desde enero 2013 hasta octubre de unos 4 Kg, tambi\u00e9n refiere sensaci\u00f3n de plenitud y dolor postprandial, anorexia y astenia. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destacaba lesiones psori\u00e1sicas en forma de placas en extremidades, abdomen: blando, depresible, sin dolor, sin defensa.<\/p>\n

<\/p>\n

Tratamiento endovascular de la isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Dres. Marcelin Necial MD, MD. Miguel \u00c1ngel Araujo De Pazos, Ph, Jefe de servicio de cirug\u00eda vascular. Manuel De La Quintana Gord\u00f3n, Ph. Esther V\u00e1zquez Rodr\u00edguez, Ph.<\/p>\n

Hospital: Universitario Severo Ochoa.<\/p>\n

Unidad de Angiolog\u00eda, cirug\u00eda vascular y endovascular del Hospital Severo Ochoa, Madrid, Legan\u00e9s.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico.<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 gastroscopia donde se objetiv\u00f3 ulcus g\u00e1strico en el antro pil\u00f3rica. TAC abdominal: Se identific\u00f3 estenosis en el origen del tronco celiaco por placa de ateroma mixta con dilataci\u00f3n postesten\u00f3tica visualiz\u00e1ndose permeabilidad de sus ramas. Trombosis proximal de la arteria mesent\u00e9rica superior de aproximadamente 22 mm de longitud desde su origen con recanalizaci\u00f3n posterior a esta zona.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una arteriograf\u00eda que se confirm\u00f3 la existencia de una estenosis de m\u00e1s de un 70% de la arteria mesent\u00e9rica superior de aproximadamente de 4 cm de longitud. Se le realiz\u00f3 tratamiento endovascular mediante angioplastia con stent (Figura 1).<\/p>\n

El paciente tuvo una evoluci\u00f3n satisfactoria y se fue de alta a los 2 d\u00edas y sigue en seguimiento en nuestra consulta.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica es una entidad infrecuente que aparece por oclusi\u00f3n ateroescler\u00f3tica en el origen de las ramas viscerales en la aorta abdominal. Afecta m\u00e1s a mujeres en edades comprendidas entre los 40-70 a\u00f1os. El dato cl\u00ednico cardinal de la isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica (IMC) es el dolor abdominal tipo c\u00f3lico, que se produce en torno a los 30 minutos siguientes a la ingesta. La asociaci\u00f3n del dolor con las comidas produce miedo a comer, con la consiguiente p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es dif\u00edcil debido a la imprecisi\u00f3n de los s\u00edntomas y a la ausencia de una prueba diagn\u00f3stica especifica. Tradicionalmente la revascularizaci\u00f3n quir\u00fargica ha sido el tratamiento de elecci\u00f3n, a pesar de la elevada morbimortalidad perioperatoria, pero en las \u00faltimas d\u00e9cadas el desarrollo de la angioplastia mesent\u00e9rica transluminal percut\u00e1nea (AMTP) se ha convertido en una alternativa y en el tratamiento de elecci\u00f3n para autores. El objetivo de la revascularizaci\u00f3n es aliviar los s\u00edntomas del paciente pero, principalmente, se trata de evitar el infarto intestinal y mejorar el estado nutricional.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

La isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica (IMC) supone menos del 5% de las enfermedades isqu\u00e9micas intestinales, fue descrita por Goodman hace ya casi un siglo, en 1918. La cl\u00ednica cl\u00e1sicamente descrita es el dolor postprandial, la p\u00e9rdida de peso y el miedo a la ingesta. El mecanismo fisiopatol\u00f3gico que la desencadena es la disminuci\u00f3n del flujo arterial mesent\u00e9rico necesario durante la hiperemia postprandial que ocurre entre 15-20 minutos tras la ingesta, por lo cual se produce una hipoxia a nivel visceral. La cirug\u00eda convencional hab\u00eda sido el tratamiento de elecci\u00f3n en todos los pacientes afectados de esta patolog\u00eda, hasta que en 1980 se realiz\u00f3 la primera angioplastia de AMS. El desarrollo de las t\u00e9cnicas endovasculares ha abierto nuevas puertas al tratamiento de esta patolog\u00eda, ya que la morbimortalidad de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas cl\u00e1sicas no es despreciable en pacientes a\u00f1osos pluripatol\u00f3gicos. Aunque no hay estudios aleatorizados y prospectivos por ahora que comparen ambas t\u00e9cnicas, existen en la bibliograf\u00eda m\u00faltiples revisiones de series que han sido de gran utilidad para orientar la actitud terap\u00e9utica tan compleja en estos pacientes.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La ateroesclerosis es la causa m\u00e1s frecuente de obstrucci\u00f3n en el origen de las ramas viscerales en la aorta abdominal. Se presenta en personas mayores de 60 a\u00f1os y es 3 veces m\u00e1s com\u00fan en mujeres como ocurre en nuestras pacientes. La causa m\u00e1s com\u00fan es la ateromatosis proximal del tronco celiaco, la arteria mesent\u00e9rica superior o la arteria mesent\u00e9rica inferior. El cuadro cl\u00ednico caracter\u00edstica se denomina \u00a8angina intestinal\u00a8, que caracteriza por dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, aumenta gradualmente de intensidad y suele desaparecer en unas 2 o 3 horas. El miedo a la ingesta y la cronicidad del cuadro ocasional la p\u00e9rdida de peso. Las t\u00e9cnicas de imagen que podemos emplear para el diagn\u00f3stico son la ecograf\u00eda Doppler (US), la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC), la resonancia magn\u00e9tica (RM) y la arteriograf\u00eda convencional. La eco-Doppler color ha demostrado ser un m\u00e9todo preciso no invasivo en el diagn\u00f3stico de las estenosis significativas de los vasos mesent\u00e9ricos y en el seguimiento tras una intervenci\u00f3n sobre ellos. La TAC helicoidal multicorte permite valorar las consecuencias de la isquemia intestinal y excluir otras posibles causas de la cl\u00ednica. Obtiene im\u00e1genes de las fases venosa y arterial, y hace reconstrucciones tridimensionales del sistema vascular abdominal.<\/p>\n

La arteriograf\u00eda sigue siendo el m\u00e9todo m\u00e1s preciso, ya que cuantifica fielmente las lesiones de las arterias espl\u00e1cnicas e informa del estado de la circulaci\u00f3n colateral y las posibles v\u00edas de abordaje. La arteriograf\u00eda sigue siendo crucial para el tratamiento. Debe mostrar una estenosis de m\u00e1s del 70% de la luz de 2 o m\u00e1s arterias espl\u00e1cnicas para justificar una isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica, aunque estas oclusiones en si mismas no establecen el diagn\u00f3stico de isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica.<\/p>\n

Tradicionalmente la cirug\u00eda ha sido el tratamiento de elecci\u00f3n por su eficacia cercana al 100%, con una morbilidad del 5-30% y una mortalidad del 5-12% seg\u00fan las series. La tasa de recurrencia despu\u00e9s de la cirug\u00eda es del 9 al 35%.<\/p>\n

Multitud de estudios consideran la angioplastia mesent\u00e9rica una alternativa a la cirug\u00eda y confirman una eficacia cercana al 100%, morbilidad del 9% y mortalidad del 3% menor que las de la revascularizaciones quir\u00fargicas y sin mayor frecuencia de recidiva frente a la cirug\u00eda.<\/p>\n

Desde que se public\u00f3 el primer caso tratado mediante angioplastia en 1980, varios autores han presentado sus resultados. La mayor\u00eda refieren un alto \u00e9xito t\u00e9cnico y una mortalidad periprocedimiento del 0-13%, con un <\/p>\n

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\u00edndice de complicaciones del 0-25%. Estos resultados parecen ser mejores cuando se asocia el stenting a la angioplastia. En nuestro caso consideramos la angioplastia como el tratamiento de primera elecci\u00f3n por su alto quir\u00fargico. El caso tuvo una excelente respuesta morfol\u00f3gica y cl\u00ednica a la angioplastia con colocaci\u00f3n de stent. A los 2 d\u00edas el paciente fue dado de alta con tratamiento con el acido acetilsalic\u00edlico a bajas dosis y seguimiento en nuestra consulta con US Doppler a los 3 y 6 meses para descartar reoclusiones y retratarla precozmente (Figura 2).<\/em><\/p>\n

En conclusi\u00f3n, el tratamiento endovascular de esta entidad parece ofrecer una alternativa eficaz, valida, con una baja tasa morbimortalidad, sobre todo en pacientes con alto riesgo quir\u00fargico, y se obtiene un buen resultado inmediato y aceptable a medio plazo.<\/p>\n

Figura 1. Ateromatosis y oclusi\u00f3n de la arteria mesent\u00e9rica superior de aproximadamente 4 cm de longitud, con arcada de Riolano compensatoria, as\u00ed como suboclusi\u00f3n del tronco celiaco de aproximadamente el 50%.<\/p>\n

\"isquemia-mesenterica-superior\"<\/a>
Isquemia mesent\u00e9rica superior<\/figcaption><\/figure>\n

Figura 2. Colocaci\u00f3n del stent mesent\u00e9rico y arteriograf\u00eda de comprobaci\u00f3n.<\/p>\n

\"stent-arteria-mesenterica-superior\"<\/a>
Stent en arteria mesent\u00e9rica superior<\/figcaption><\/figure>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Goodman GH. Angina abdominis. Am J Med Sci 1918; 155: 524-8.<\/li>\n
  2. Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edouards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA et al. Revascularizaci\u00f3n of the superior mesenteric artery alone treatment of intestinal ischemia. J vasc surg 2000; 32: 37-47.<\/li>\n
  3. Dunphy JF. Abdominal pain of vascular origin. Am J med Sci. 1936; 192: 109-12.<\/li>\n
  4. Aburahama AL, Stone Ap, Bates MC, Welch CA. Angioplasty\/stenting of the superior mesenteric artery and celiac trunk: early and late outcomes. J Endovasc Ther. 2003; 10:1046-53.<\/li>\n
  5. Allen RC, Martin Gh, Rees CR, Rivera FJ, Talkington CM, Garret WV, et al. mesenteric angioplasty in the treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc surg. 1996;24:415-23.<\/li>\n
  6. Rose SC, Quigley TM, Raker EJ. Revascularizaci\u00f3n for chronic mesenteric ischemia: Comparison of operative arterial bypass graftingand percutaneus transluminal angioplasty. J vasc Interv Radiol. 1995;6:339-49.<\/li>\n
  7. Sarac T, Altinel O, kashyap V, Bena J, Lyden S, Sruvastava S, et al. Endosvascular treatment of stenotic and occluded visceral arteries for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2008; 47:485-91.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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