{"id":32650,"date":"2015-03-23T12:47:34","date_gmt":"2015-03-23T11:47:34","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32650"},"modified":"2015-03-23T12:48:25","modified_gmt":"2015-03-23T11:48:25","slug":"profilaxis-antibiotica-endocarditis-bacteriana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/profilaxis-antibiotica-endocarditis-bacteriana\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Actualizaci\u00f3n en profilaxis antibi\u00f3tica de la endocarditis bacteriana en intervenciones odontol\u00f3gicas"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Actualizaci\u00f3n en profilaxis antibi\u00f3tica de la endocarditis bacteriana en intervenciones odontol\u00f3gicas<\/strong><\/h3>\n

La endocarditis bacteriana (EB) es una infecci\u00f3n de las v\u00e1lvulas y el recubrimiento interno del coraz\u00f3n (endocardio). Esta infecci\u00f3n se produce cuando bacterias de la piel, la boca, los intestinos o el tracto urinario ingresan en el torrente sangu\u00edneo (generalmente durante una intervenci\u00f3n m\u00e9dica o dental) y transmiten la infecci\u00f3n al coraz\u00f3n (1)<\/p>\n

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Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Actualizaci\u00f3n en profilaxis antibi\u00f3tica de la endocarditis bacteriana en intervenciones odontol\u00f3gicas<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Patricia Mar\u00eda Puga Guil. Doctora en Odontolog\u00eda.<\/p>\n

Laura Sanz Ceballos. Doctora en Farmacia.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Los m\u00e9dicos y odont\u00f3logos han indicado tradicionalmente la profilaxis antibi\u00f3tica para la prevenci\u00f3n de la endocarditis bacteriana en determinados grupos de pacientes. Actualmente, las gu\u00edas m\u00e1s recientes han demostrado la falta de evidencias cl\u00ednicas suficientes para justificar la pr\u00e1ctica generalizada de la profilaxis (2), por lo que se ha limitado la profilaxis antibi\u00f3tica a determinadas intervenciones y tipos de cardiopat\u00edas (3)<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>profilaxis antibi\u00f3tica, endocarditis bacteriana, odontolog\u00eda, exodoncia, farmacolog\u00eda, cardiolog\u00eda.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n

Con esta revisi\u00f3n pretendemos resumir las indicaciones de profilaxis de endocarditis bacteriana ante procedimientos odontol\u00f3gicos propuestas por las principales Sociedades de expertos.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La endocarditis bacteriana es una enfermedad poco frecuente pero mantiene una elevada morbilidad (tasas de cirug\u00eda cardiaca del 50%) y mortalidad (aproximadamente el 20%) (4). Desde hace varios a\u00f1os existen diferencias sobre la eficacia y seguridad en relaci\u00f3n a la profilaxis antibi\u00f3tica, de modo que las recomendaciones actuales de las sociedades cient\u00edficas han limitado las indicaciones de profilaxis antibi\u00f3tica (5,6) e incluso algunos proponen su desaparici\u00f3n (7).<\/p>\n

\u00a0En el caso de la profilaxis en procedimientos odontol\u00f3gicos, la revisi\u00f3n de los estudios cl\u00ednicos muestra que no existe evidencia respecto a si la profilaxis resulta verdaderamente efectiva o no (8). De este modo encontramos argumentos a favor y en contra de su uso en la prevenci\u00f3n de la endocarditis bacteriana. La Asociaci\u00f3n Americana de Cardiolog\u00eda (AHA) recomienda la profilaxis antibi\u00f3tica bas\u00e1ndose en que las bacteriemias pueden causar la endocarditis bacteriana. Se ha encontrado relaci\u00f3n causal entre los microorganismos de la flora bacteriana oral y el desarrollo de endocarditis bacteriana. Adem\u00e1s el riesgo de efectos adversos con los antibi\u00f3ticos es bajo para una enfermedad con morbilidad y mortalidad muy altas, aunque la profilaxis antibi\u00f3tica no ha evitado la endocarditis en algunos casos bien documentados (9).<\/p>\n

Las gu\u00edas actuales de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la Asociaci\u00f3n Americana de Cardiolog\u00eda (AHA) y la Asociaci\u00f3n Europea de Cardiolog\u00eda (AEC) (10) han limitado la recomendaci\u00f3n a los pacientes con mayor riesgo de sufrir endocarditis bacteriana que incluimos en la tabla n\u00ba 1. Otra gu\u00eda del a\u00f1o 2009 (11), se basaba en las recomendaciones de la Asociaci\u00f3n Americana de Cardiolog\u00eda (AHA) del 2007, pero a\u00f1ad\u00eda la indicaci\u00f3n de profilaxis antibi\u00f3tica para aquellos pacientes con anomal\u00edas card\u00edacas y con una historia previa de drogadicci\u00f3n por v\u00eda intravenosa.<\/p>\n

La actualizaci\u00f3n del 2009 de la gu\u00eda de la Asociaci\u00f3n Europea de Cardiolog\u00eda (AEC), resalta la ausencia de evidencia cient\u00edfica en la prevenci\u00f3n de endocarditis bacteriana con la profilaxis antibi\u00f3tica en cirug\u00eda bucal; pero apoya las indicaciones de la Asociaci\u00f3n Americana de Cardiolog\u00eda (AHA), aunque elimina una de ellas: no recomienda realizar profilaxis antibi\u00f3tica en los pacientes que han recibido un trasplante cardiaco cuando van a someterse a un procedimiento bucal.<\/p>\n

La gu\u00eda de la Asociaci\u00f3n Europea de Cardiolog\u00eda (AEC) destaca tambi\u00e9n la importancia que, en la profilaxis de la endocarditis bacteriana, tienen una adecuada higiene y limpieza dental. La higiene se considera un factor mucho m\u00e1s importante que la profilaxis antibi\u00f3tica. Esto se sustenta en el hecho de que la cavidad oral es un nicho ecol\u00f3gico en el que se han identificado m\u00e1s de 600 especies bacterianas.<\/p>\n

Por ello podemos justificar la desinfecci\u00f3n local de la cavidad bucal con un colutorio antis\u00e9ptico antes de cualquier intervenci\u00f3n de tipo odontol\u00f3gico. De este modo, algunos autores recomendaban la realizaci\u00f3n de un enjuague con clorhexidina a dosis de 0,12 al 0,2% y manteni\u00e9ndola en la boca de 30 segundos a dos minutos, antes de iniciar cualquier tratamiento odontol\u00f3gico (12), pero no se ha incluido en las m\u00e1s recientes gu\u00edas de profilaxis de endocarditis bacteriana. No se ha demostrado que la administraci\u00f3n de clorhexidina pueda prevenir la endocarditis bacteriana, pero su aplicaci\u00f3n reduce la carga bacteriana intraoral y, en consecuencia, la prevalencia y duraci\u00f3n de las bacteriemias secundarias a determinados procedimientos odontol\u00f3gicos (13)<\/p>\n

Estas gu\u00edas tambi\u00e9n limitan profilaxis a determinados procedimientos odontol\u00f3gicos, del tracto genito-urinario y del tracto respiratorio. En cuanto a los procedimientos odontol\u00f3gicos, se recomienda profilaxis en todos aquellos procedimientos que conlleven manipulaci\u00f3n del tejido gingival o regi\u00f3n periapical del diente o perforaci\u00f3n de la mucosa oral, que pueden verse en la tabla n\u00ba 2. Del mismo modo, se describen en la tabla n\u00ba 3, intervenciones rutinarias en odontolog\u00eda que no requieren profilaxis antibi\u00f3tica en caso de pacientes de alto riesgo de endocarditis bacteriana.<\/p>\n

Numerosos estudios epidemiol\u00f3gicos han evidenciado que del 15 al 20% de los casos de endocarditis bacteriana se asocian a un posible origen bucodentario (14,15,16). La patogenia se basa en la asociaci\u00f3n de una bacteriemia con defectos estructurales cardiacos. Las bacterias orales que se relacionan m\u00e1s frecuentemente con la endocarditis bacteriana son los estreptococos, principalmente el grupo viridans (17). En los \u00faltimos a\u00f1os ha aumentado la presencia de estafilococos en las series de endocarditis bacteriana, llegando al 50% en algunos estudios y al 70% en drogadictos intravenosos (18). El estafilococo aureus es la especie que m\u00e1s se ha aislado, tiene gran virulencia y se ha identificado en la cavidad oral de pacientes mayores con periodontitis (19).<\/p>\n

Dadas las bacterias implicadas en la endocarditis bacteriana originada por procedimientos odontol\u00f3gicos, el antibi\u00f3tico<\/p>\n

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de elecci\u00f3n es la amoxicilina. En la tabla n\u00ba 4 viene reflejada la pauta antibi\u00f3tica que indica la AHA para profilaxis de endocarditis bacteriana en intervenciones odontol\u00f3gicas.<\/p>\n

Con la profilaxis antibi\u00f3tica se pretende alcanzar niveles altos de antibi\u00f3tico durante la intervenci\u00f3n de riesgo de endocarditis bacteriana y que perdure esta cobertura antibi\u00f3tica durante unas horas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n. Para ello, generalmente es suficiente la administraci\u00f3n previa a la intervenci\u00f3n, excepto en los casos en los que la vida media del antibi\u00f3tico sea inferior a una hora y la duraci\u00f3n la intervenci\u00f3n sea de larga duraci\u00f3n (2 o m\u00e1s horas). En estos casos se aconseja repetir la dosis (20)<\/p>\n

De igual modo, si durante la sesi\u00f3n de un tratamiento en la boca de un paciente con riesgo de endocarditis bacteriana, se descubre que el paciente no ha seguido adecuadamente la pauta de profilaxis que le fue indicada; se le deben administrar los antibi\u00f3ticos en la mayor brevedad posible. Algunos estudios han demostrado que tambi\u00e9n resulta efectivo si se toman durante las 2 horas siguientes a la aparici\u00f3n de la bacteriemia. La misma actitud debe ser tomada en caso de un sangrado inesperado en una intervenci\u00f3n odontol\u00f3gica en pacientes catalogados como de alto riesgo de endocarditis bacteriana (21)<\/p>\n

Hasta el momento no se ha demostrado que los procedimientos m\u00e1s complejos y de mayor duraci\u00f3n representen una mayor posibilidad de endocarditis bacteriana en pacientes de riesgo y, por lo tanto, tengan que realizarse en sesiones m\u00e1s cortas pero de mayor n\u00famero, aunque la posibilidad de que aparezcan resistencias y reacciones al\u00e9rgicas aumenta cuanto mayor es el n\u00famero de episodios de cobertura antibi\u00f3tica. Por ello es aconsejable realizar el m\u00e1ximo posible de tratamientos bucales con cada cobertura antibi\u00f3tica (22).<\/p>\n

En contra de la aplicaci\u00f3n selectiva de la profilaxis de endocarditis bacteriana encontramos al Instituto Nacional de Excelencia Cl\u00ednica Brit\u00e1nico, que propone no administrar profilaxis en ninguna indicaci\u00f3n, bas\u00e1ndose en la falta de evidencias cient\u00edficas. Este organismo promulga como mejor medida preventiva la educaci\u00f3n en salud de los pacientes, de modo que entiendan la importancia de un buen estado de salud bucodental, basado en la higiene bucal y el conocimiento del riesgo que conllevan determinadas intervenciones, as\u00ed como de los principales s\u00edntomas para detectar precozmente la endocarditis bacteriana. De este modo se ha conseguido disminuir casi un 80% la prescripci\u00f3n de profilaxis antibi\u00f3tica sin que haya aumentado el n\u00famero de casos de endocarditis bacteriana.<\/p>\n

La higiene oral adecuada y las visitas regulares al dentista se consideran una medida importante para la prevenci\u00f3n, probablemente de mayor impacto que la profilaxis antibi\u00f3tica.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se ha limitado la indicaci\u00f3n de la profilaxis antibi\u00f3tica en la endocarditis bacteriana.<\/p>\n

La Asociaci\u00f3n Americana de Cardiolog\u00eda (AHA) y la Asociaci\u00f3n Europea de Cardiolog\u00eda (AEC) recomiendan la profilaxis antibi\u00f3tica cuando existe riesgo de infecci\u00f3n, por las caracter\u00edsticas de la intervenci\u00f3n dental y por las condiciones locales y generales del paciente.<\/p>\n

Dada la bacteriolog\u00eda hallada en la endocarditis bacteriana de origen bucal, el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n ser\u00e1 la amoxicilina. Una sola toma de 2 gramos, 1 hora antes de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

La desinfecci\u00f3n local de la cavidad oral previa a la intervenci\u00f3n de riesgo de endocarditis bacteriana, reduce la carga bacteriana pudiendo prevenir la endocarditis bacteriana. Aunque no ha sido incluida en ninguna gu\u00eda y son necesarios m\u00e1s estudios.<\/p>\n

Nuevos estudios cuestionan la utilidad de la profilaxis antibi\u00f3tica de la endocarditis bacteriana y muestran la educaci\u00f3n del paciente en higiene y salud bucodental, as\u00ed como la detecci\u00f3n precoz de los s\u00edntomas de la endocarditis bacteriana, como mejores medidas de prevenci\u00f3n de la endocarditis bacteriana.<\/p>\n

TABLAS.<\/strong><\/p>\n

Tabla n\u00ba 1. Condiciones cardiacas asociadas con alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana tras procedimientos dentales. () Portadores de pr\u00f3tesis valvular o material prot\u00e9sico utilizado para la reparaci\u00f3n valvular.<\/p>\n

– endocarditis bacteriana previa.<\/p>\n

– Cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas:<\/p>\n

\u00a0– Cian\u00f3ticas no reparadas, incluyendo aquellos con shunts o conductos paliativos.<\/p>\n

\u00a0– Reparadas de forma completa con material prot\u00e9sico (v\u00eda quir\u00fargica o percut\u00e1nea) en los primeros 6 meses tras el procedimiento.<\/p>\n

\u00a0– Reparadas con implante de material prot\u00e9sico y con defectos residuales en el lugar adyacente al del material prot\u00e9sico que evita la endotelizaci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

– Receptores de trasplante cardiaco con regurgitaci\u00f3n valvular debida a una anomal\u00eda valvular estructural.<\/p>\n

Modificado de: Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From AHA<\/p>\n

Tabla n\u00ba 2. Procedimientos dentales para los cuales la profilaxis de la endocarditis se recomienda:<\/strong><\/p>\n

\u00a0– Extracciones dentales, procedimientos quir\u00fargicos, colocaci\u00f3n de implantes, colocaci\u00f3n de dientes avulsionados.<\/p>\n

\u00a0– Procedimientos periodontales incluyendo cirug\u00eda, raspaje y alisado radicular, el sondaje y la terapia de mantenimiento.<\/p>\n

\u00a0– Tratamiento endod\u00f3ntico de conductos contaminados y cirug\u00eda periapical.<\/p>\n

\u00a0– Colocaci\u00f3n subgingival de fibras o tiras antibi\u00f3ticas.<\/p>\n

\u00a0– Colocaci\u00f3n inicial de bandas ortod\u00f3nticas.<\/p>\n

\u00a0– Inyecciones anest\u00e9sicas locales intraligamentosas.<\/p>\n

\u00a0– La limpieza profil\u00e1ctica de dientes o implantes donde se anticipa el sangrado.<\/p>\n

\u00a0– Colocaci\u00f3n de hilo retractor de tejidos en el surco gingival.<\/p>\n

\u00a0Modificado de: Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From AHA<\/p>\n

Tabla n\u00ba 3. Procedimientos odontol\u00f3gicos en los que no est\u00e1 indicada la profilaxis antibi\u00f3tica.<\/strong> – Odontolog\u00eda restauradora sin retracci\u00f3n gingival.<\/p>\n

\u00a0– Anestesia rutinaria.<\/p>\n

\u00a0– Inyecciones a trav\u00e9s de tejido no infectado.<\/p>\n

\u00a0– Toma de radiograf\u00edas dentales.<\/p>\n

\u00a0– Colocaci\u00f3n y extracci\u00f3n de aplicaciones ortod\u00f3ncicas y postortod\u00f3ncicas.<\/p>\n

\u00a0– Colocaci\u00f3n de brackets.<\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0– Exfoliaci\u00f3n de dientes temporales.<\/p>\n

\u00a0– Obturaci\u00f3n de conductos radiculares y su posterior reconstrucci\u00f3n.<\/p>\n

\u00a0– Sangrado y trauma de labios y mucosa oral.<\/p>\n

\u00a0– Colocaci\u00f3n del dique de goma.<\/p>\n

\u00a0– Remoci\u00f3n de suturas.<\/p>\n

\u00a0– Aplicaci\u00f3n de Fl\u00faor t\u00f3pico.<\/p>\n

\u00a0– Toma de impresiones.<\/p>\n

\u00a0Modificado de: Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From AHA<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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