{"id":32733,"date":"2015-04-18T11:01:11","date_gmt":"2015-04-18T10:01:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32733"},"modified":"2015-04-18T11:04:05","modified_gmt":"2015-04-18T10:04:05","slug":"escala-de-alvarado-diagnostico-apendicitis-aguda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/escala-de-alvarado-diagnostico-apendicitis-aguda\/","title":{"rendered":"Impacto de la Escala de Alvarado en el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda en Pediatr\u00eda"},"content":{"rendered":"

Impacto de la Escala de Alvarado en el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda en Pediatr\u00eda<\/strong><\/h3>\n

Objetivo:<\/strong> Determinar la utilidad y eficacia de la Escala de Alvarado para el diagn\u00f3stico temprano de apendicitis aguda en la infancia.<\/p>\n

Material y M\u00e9todos:<\/strong> Se aplic\u00f3 la escala de Alvarado a 96 pacientes ingresados por sospecha de apendicitis aguda, de los cuales 52 culminaron en apendicetom\u00eda. El est\u00e1ndar de \u201coro\u201d fue el reporte histopatol\u00f3gico. La decisi\u00f3n quir\u00fargica fue independiente de la puntuaci\u00f3n de Alvarado.<\/p>\n

<\/p>\n

Impacto de la Escala de Alvarado en el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda en Pediatr\u00eda<\/strong><\/p>\n

Larios Manjarrez Nelly *, Alamillo Land\u00edn Jorge Augusto **, Ruiz Su\u00e1rez Eduardo Jafet *** Rend\u00f3n Mac\u00edas Mario Enrique ****<\/p>\n

* Residente de tercer a\u00f1o de Pediatr\u00eda, Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.<\/p>\n

** Profesor titular y Jefe de Divisi\u00f3n del Servicio de Pediatr\u00eda, Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.<\/p>\n

*** Residente de cuarto a\u00f1o de Cirug\u00eda General, Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.<\/p>\n

**** Divisi\u00f3n de Postgrado, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.<\/p>\n

Correspondencia:<\/p>\n

Dra. Nelly Larios Manjarrez<\/p>\n

Nuevo Sanatorio Durango. Facultad Mexicana de Medicina Universidad La Salle<\/em>. Fuentes #17<\/em> Colonia Tlalpan, Delegaci\u00f3n Tlalpan C.P. 14000,\u00a0M\u00e9xico D. F.\u00a0<\/em><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Resultado: <\/strong>Ning\u00fan paciente con un puntaje menor a 7 tuvo apendicitis (N=22), aunque un paciente se oper\u00f3, el reporte fue ap\u00e9ndice normal, con un puntaje de 8 (N=37) treinta pacientes (81%) culminaron en apendicectom\u00eda, y todos los pacientes con puntaje de 9 y 10 tuvieron apendicitis (28).<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong>La escala de Alvarado es \u00fatil para la decisi\u00f3n quir\u00fargica, sobretodo en ni\u00f1os con puntajes de 8 o m\u00e1s.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>escala de Alvarado, apendicitis aguda, ni\u00f1os.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La apendicitis aguda es una de las causas m\u00e1s frecuentes de dolor abdominal en los ni\u00f1os y la primera causa de urgencia quir\u00fargica no traum\u00e1tica en la infancia, por lo cual debe der ser siempre considerada como un diagn\u00f3stico diferencial (1,2)<\/sup>.<\/sub> El diagn\u00f3stico temprano de apendicitis en la infancia puede disminuir potencialmente la tasa de perforaci\u00f3n y complicaciones postoperatorias (3). <\/sup><\/p>\n

En la edad pedi\u00e1trica es dif\u00edcil obtener una hist\u00f3rica cl\u00ednica clara, no todos los pacientes presentaran los s\u00edntomas cl\u00e1sicos y muchas patolog\u00edas del tracto gastrointestinal pueden simular una apendicitis aguda. Muchas veces el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda puede ser dif\u00edcil, requiriendo la hospitalizaci\u00f3n del paciente para la vigilancia y observaci\u00f3n de los s\u00edntomas (4)<\/sup>.<\/p>\n

Se ha observado que un diagn\u00f3stico precoz y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica oportuna es la clave para el manejo de la apendicitis aguda, mientras que un diagn\u00f3stico err\u00f3neo o tard\u00edo incrementa el riesgo de complicaciones (4)<\/sup>.<\/p>\n

Diversos sistemas de puntuaci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda han sido descritos en la literatura, uno de los m\u00e1s utilizado y estudiado ha sido la Escala de Alvarado (4,5,6,8,10)<\/sup>.<\/sub> Esta escala fue descrita por primera vez en 1986, por Alfredo Alvarado. La cual se basa en s\u00edntomas, signos y datos de laboratorio m\u00e1s frecuentemente encontrados en paciente con apendicitis (6).<\/sup> Aunque esta escala ha sido validada en adultos, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha adaptado a la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica como \u201cPuntuaci\u00f3n pedi\u00e1trica de apendicitis\u201d (PAS en ingl\u00e9s), con resultados buenos resultados (1,3,7-9,11)<\/sup>.<\/sub> A nuestro conocimiento, no hay estudios de su impacto en poblaci\u00f3n mexicana. Este trabajo tuvo como objetivo el analizar el impacto potencial de su uso en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos <\/strong><\/p>\n

Estudio prospectivo realizado del 1 septiembre del 2011 al 30 noviembre del 2013. Se incluyeron a todos ni\u00f1os con edades de 5 a 14 a\u00f1os, que acudieron al servicio de urgencias por dolor abdominal y en quienes se sospech\u00f3 la posibilidad de apendicitis aguda. Los pacientes incluidos fueron captados mediante un m\u00e9todo secuencial de casos consecutivos durante el periodo de estudio.<\/p>\n

Cada uno de los pacientes fue calificado en su posibilidad de apendicitis de acuerdo al puntaje de Alvarado (0 \u2013 4 negativo para apendicitis, 5 \u2013 6 posible apendicitis, 7 \u2013 8 probable apendicitis, 9 \u2013 10 apendicitis), Cuadro 1. Criterio de la Escala diagn\u00f3stica de apendicitis de Alvarado (ver al final del art\u00edculo) La decisi\u00f3n de manejo tanto medico como quir\u00fargico fue de acuerdo al m\u00e9dico tratante (cirujano y\/o pediatra), independientemente del puntaje obtenido por la escala.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la evaluaci\u00f3n de la escala se recolecto la informaci\u00f3n sobre la edad, sexo, estudios de gabinete realizados (ultrasonido de abdomen y tomograf\u00eda axial computarizada) la decisi\u00f3n final de realizar o no la cirug\u00eda abdominal, el tiempo desde el ingreso hasta que el procedimiento quir\u00fargico se realiz\u00f3, el diagnostico quir\u00fargico emitido por el cirujano, el diagnostico histopatol\u00f3gico de la pieza quir\u00fargica, y el diagn\u00f3stico cl\u00ednico final en los pacientes no operado.<\/p>\n

Para los pacientes sometidos a cirug\u00eda se estableci\u00f3 las siguientes posibilidades diagnosticas quir\u00fargicas e histopatol\u00f3gicas: Fase 0: Ap\u00e9ndice Normal, Fase I: Edematosa o Congestiva, Fase II Flegmonosa o Fibrinopurulenta, Fase III Gangrenada, Fase IV Perforada.<\/p>\n

An\u00e1lisis estad\u00edstico: los pacientes fueron analizados en dos grupos en aquellos con diagn\u00f3stico de apendicitis aguda confirmada y aquellos en quienes se descart\u00f3 esta posibilidad. En cada grupo se obtuvieron las frecuencias simples y relativas en porcentajes, o promedios y medidas de varianza (media con desviaciones est\u00e1ndar o mediana con rangos intercuartilicos) seg\u00fan la distribuci\u00f3n de los datos. La comparaci\u00f3n entre los grupos se realiz\u00f3 con prueba exacta de Fisher, prueba param\u00e9trica de t de Student o param\u00e9trica de U de Mann Whitney seg\u00fan el caso.<\/p>\n

Para determinar el impacto del uso de la escala se analizaron los resultados <\/p>\n

<\/p>\n

de los pacientes con base a la puntuaci\u00f3n obtenida por la escala de Alvarado; determinando la pertinencia de los estudios imagenol\u00f3gicos realizados y de haber realizado o no una cirug\u00eda, el tiempo en que se llev\u00f3 a cabo el procedimiento y el grado de progresi\u00f3n de la apendicitis. Esta \u00faltima seg\u00fan el reporte de hallazgo quir\u00fargico. Se decidi\u00f3 analizar con este resultado ante la existencia de una concordancia con el reporte histopatol\u00f3gico con una Kappa ponderada de 79.8% (IC95% <\/sub>70% a 89%).<\/p>\n

\u00a0Todos los an\u00e1lisis se realizaron considerando un nivel de significancia estad\u00edstica con un valor de p < a 0.05. Se utiliz\u00f3 el programa SPSS versi\u00f3n 20.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

Noventa y seis ni\u00f1os cumplieron los criterios de inclusi\u00f3n. En 58 (60.4%) pacientes se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda y en 38 (39.6%) restantes otros diagn\u00f3sticos. Setenta pacientes (72.9%) fueron sometidos a cirug\u00eda.<\/p>\n

– Ver Cuadro n\u00b02: Caracter\u00edsticas de los ni\u00f1os con y sin apendicitis aguda (al final del art\u00edculo). No se mostraron diferencias en la edad, la mayor\u00eda de los pacientes fueron escolares sin diferencia entre los que tuvieron o no apendicitis. En el grupo de apendicitis hubo una mayor frecuencia de estudios imagenol\u00f3gicos, en comparaci\u00f3n con el grupo de pacientes con otra patolog\u00eda. Adem\u00e1s de mostrar un mayor tiempo de vigilancia para la toma de decisi\u00f3n en la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda con un promedio de nueve horas m\u00e1s. No se encontraron diferencias entre los grupos con respecto a la distribuci\u00f3n por sexo, ni al antecedente de administraci\u00f3n de medicamentos, el cual fue alto en ambos grupos.<\/p>\n

Con respecto a la puntuaci\u00f3n de Alvarado podemos observar que todos los pacientes que tuvieron apendicitis obtuvieron una calificaci\u00f3n de 8 a 10 puntos, mientras que los pacientes que tuvieron una puntuaci\u00f3n de 7 o menos ninguno tuvieron apendicitis.<\/p>\n

Considerando una puntuaci\u00f3n de 8 o m\u00e1s como nivel de corte la sensibilidad de la escala fue de 100% (IC95%: 95.1 a 100%) y una especificidad de 81.6% (IC95%<\/sub>; 67.9 a 95.2%). Si se considera un nivel de corte de 9 o m\u00e1s la sensibilidad bajar\u00eda a 38%(IC95%<\/sub>: 24.5 a 51.2%) y la especificidad a 100% (IC95%<\/sub>: 98.6 a 100%). \u2013 Ver Figura n\u00b01: Distribuci\u00f3n de los puntajes de Alvarado en pacientes con apendicitis en barras rojas (N=58) y sin apendicitis en barras verdes (N=38) (ver al final del articulo).<\/p>\n

IMPACTO DE LA ESCALA. \u2013 Ver Cuadro n\u00b03: Puntaje de Alvarado y decisiones m\u00e9dicas (ver al final del art\u00edculo). En este cuadro se muestra las decisiones tomadas con base al puntaje de la escala de Alvarado en los pacientes.<\/p>\n

Como se presenta, ning\u00fan ni\u00f1o con puntaje de 0 a 4 requiri\u00f3 de una cirug\u00eda y en todos se descart\u00f3 la posibilidad de apendicitis por la vigilancia.<\/p>\n

De los ni\u00f1os con un puntaje de 5 a 6 trece ni\u00f1os fueron vigilados por m\u00e1s de 24 horas ante la posibilidad de apendicitis aguda, a cinco se les realiz\u00f3 ultrasonido abdominal con un reporte de 3 ap\u00e9ndices normales, un proceso ceco-apendicular, y un ganglio en fosa iliaca derecha. Solo un ni\u00f1o requiri\u00f3 manejo quir\u00fargico, el cual se realiz\u00f3 8 horas posteriores a su ingreso aunque el diagnostico final fue ap\u00e9ndice normal. En total trece ni\u00f1os fueron descartados con apendicitis, integr\u00e1ndose por vigilancia diversos diagn\u00f3sticos los m\u00e1s frecuentes fueron: adenitis mesent\u00e9rica, colitis aguda, constipaci\u00f3n y gastroenteritis aguda.<\/p>\n

Un total de cuarenta y seis pacientes obtuvieron puntajes de 7 a 8, en los nueve con puntaje de 7 se decidi\u00f3 realizar una vigilancia hospitalaria ante la posibilidad de presentar apendicitis. En seis se realizaron un ultrasonido abdominal los cuales no evidenciaron datos de apendicitis. La evoluci\u00f3n descart\u00f3 el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Treinta y siete pacientes obtuvieron un puntaje de 8, a 32 (86%) se les realiz\u00f3 ultrasonido abdominal confirm\u00e1ndose compatibilidad en 22, no evidencia en diez. A dos pacientes a pesar del reporte positivo por el ultrasonido, se les solicit\u00f3 una tomograf\u00eda computada que apoy\u00f3 el diagn\u00f3stico. Siete pacientes con puntaje de 8 no requirieron manejo quir\u00fargico y fueron egresados con otros diagn\u00f3sticos. De los pacientes operados, en once el procedimiento se realiz\u00f3 en las primeras 8 horas del ingreso y en el resto (19\/30) despu\u00e9s de este tiempo. En todos se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico quir\u00fargico de apendicitis aguda. No hubo diferencias en la distribuci\u00f3n de las fases de evoluci\u00f3n con relaci\u00f3n al tiempo de realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda (Chi cuadrada 0.94, 3gl<\/sub> p = 0.33).<\/p>\n

Veintiocho ni\u00f1os tuvieron puntajes de 9 a 10. En todos ellos el diagn\u00f3stico final fue de apendicitis aguda. De los 22 pacientes con puntaje de 9, a diecisiete se les realiz\u00f3 previamente un ultrasonido. En todos menos en uno el resultado apoy\u00f3 la posibilidad de apendicitis. En un paciente con este puntaje adem\u00e1s del resultado positivo por ultrasonido, se le indic\u00f3 una tomograf\u00eda computada de abdomen que nuevamente apoy\u00f3 el diagn\u00f3stico. Para los ni\u00f1os con puntaje de 10 (seis pacientes), a cinco se les realiz\u00f3 ultrasonido con resultado positivo a la sospecha de apendicitis. Incluso a uno de ellos tambi\u00e9n se le realiz\u00f3 una TAC abdominal con reporte de apendicitis perforada y datos de peritonitis. S\u00f3lo un ni\u00f1o con este puntaje de 10 pas\u00f3 directamente a cirug\u00eda.<\/p>\n

Contrario a lo esperado no hubo diferencias estad\u00edsticamente significativas en relaci\u00f3n al tiempo en que se realiz\u00f3 la cirug\u00eda y la fase quir\u00fargica encontrada (Chi cuadrada de 2.38, 3gl<\/sub> p=0.12).<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La decisi\u00f3n quir\u00fargica en un paciente pedi\u00e1trico con sospecha de apendicitis es a\u00fan un reto. Nuestro estudio da evidencia de esta dificultad en la decisi\u00f3n cuando no se utilizan escalas validadas. Aunque la escala de Alvarado (4,6,8,10)<\/sup> y el PAS (1,3,7)<\/sup> no son cien por ciento sensibles y espec\u00edficas, su uso ha mostrado que mejora la oportunidad de operar a un ni\u00f1o con apendicitis aguda en forma oportuna (no complicada) y evitar las cirug\u00edas innecesarias (7,9,11)<\/sup>. A nuestro conocimiento, este estudio es la primera experiencia informada en poblaci\u00f3n exclusivamente pedi\u00e1trica en nuestro pa\u00eds con el uso de la escala de Alvarado. Nuestros resultados muestran que de haberse utilizado esta escala se hubiera mejorado la atenci\u00f3n general de nuestros pacientes, esto es: egreso m\u00e1s temprano en aquellos con puntajes bajos (0-4), o vigilancia m\u00e1s corta en puntajes bajos (5,6)<\/sup> y menos estudios y tiempo a cirug\u00eda en aquellos con puntajes altos (9,10)<\/sup>. Tal como ha sido recomendado en las gu\u00edas internacionales (4,6-8)<\/sup>.<\/p>\n

En estudios previos (1,4,9,11)<\/sup> se ha establecido un nivel de corte \u2264 5 para descartar el diagnostico de apendicitis aguda, mientras que <\/p>\n

<\/p>\n

un puntaje mayor a 8 sugiere una alta probabilidad apendicitis aguda. Se ha enfatizado la necesidad de mayores estudios y vigilancia en los ni\u00f1os con puntajes de 6 a 7, ya que estos puntajes suelen ser m\u00e1s frecuentes en etapas tempranas del proceso inflamatorio (1,9,11).<\/sup><\/p>\n

Nosotros confirmamos esta condici\u00f3n, en donde la extensi\u00f3n de los estudios de imagen permiti\u00f3 descartar la posibilidad de una apendicitis y con ello una cirug\u00eda no indicada. El \u00fanico caso en que observamos un diagn\u00f3stico falso positivo por ultrasonido fue en un ni\u00f1o con un puntaje de 6. Este caso pudo ser vigilado por unas horas y revalorar el puntaje, con ello evitar un procedimiento quir\u00fargico innecesario. Esta estrategia de vigilar y revalorar en tiempos establecidos ha sido previamente analizada en otro estudio con resultados prometedores (3,12)<\/sup>. Con respecto a la realizaci\u00f3n de estudios de imagen estudios previos sugieren que solo deber\u00e1n realizarse en los casos en los que exista duda, esto con la finalidad de evitar exponer al paciente a la radicaci\u00f3n innecesaria con el uso de la de la tomograf\u00eda computarizada. (3,12,14)<\/sup>.<\/p>\n

Por otro lado, puntajes de 9 y 10 son altamente sugestivos de apendicitis. Por tanto, la decisi\u00f3n quir\u00fargica debe ser pronta y evitar los estudios imagen que retrasan el tiempo de la intervenci\u00f3n. En este sentido, nosotros no pudimos evidenciar una asociaci\u00f3n entre el tiempo de espera al procedimiento quir\u00fargico con la progresi\u00f3n o gravedad de la apendicitis. Sin embargo, se observ\u00f3 que a mayor tiempo de espera quir\u00fargica, mayor riesgo de complicaciones existe.<\/p>\n

La principal fortaleza de este trabajo fue su car\u00e1cter prospectivo e independiente de las decisiones de los cirujanos. Con ello, pudimos evaluar el posible impacto del uso de la escala en la atenci\u00f3n de los ni\u00f1os. Nuestro tama\u00f1o de muestra consideramos fue aceptable para observar todo el espectro de la gravedad de los pacientes, desde los ni\u00f1os sin apendicitis hasta aquellos en fase IV.<\/p>\n

Durante el estudio se observ\u00f3 que en la valoraci\u00f3n de los pacientes es com\u00fan que los cirujanos exploren signos, s\u00edntomas y soliciten estudios de laboratorio incluidos en la escala, sin embargo no le otorgan una puntuaci\u00f3n objetiva, pero si los consideran durante su an\u00e1lisis subjetivo. Por tanto, pensamos que la escala tiene un efecto positivo al hacer consciente la probabilidad y con ello, facilitar la decisi\u00f3n quir\u00fargica.<\/sup><\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> El uso de la Escala de Alvarado en ni\u00f1os con dolor abdominal agudo representa una herramienta diagnostica \u00fatil para la decisi\u00f3n terap\u00e9utica. Pacientes con un puntaje \u2264 5 es poco probable que presente un cuadro de apendicitis aguda, por lo que podr\u00e1n ser egresados a casa. Un puntaje de 6 a 7 sugiere la posibilidad de apendicitis aguda por lo que estos pacientes ameritaran una breve vigilancia, pudiendo ser revalorados mediante la aplicaci\u00f3n de la escala y con ello evitar la realizaci\u00f3n innecesaria de estudios de imagen. Pacientes con Puntaje de 8 requieren una vigilancia estrecha ya que tiene una alta sospecha de presentar apendicitis aguda, mientras que pacientes con un puntaje de 9 o 10 deber\u00e1n de recibir atenci\u00f3n quir\u00fargica inmediata sin necesidad de realizar estudios de imagen.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Tablas – Impacto de la Escala de Alvarado en el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda en Pediatr\u00eda<\/strong><\/p>\n