{"id":32782,"date":"2015-04-18T12:42:36","date_gmt":"2015-04-18T11:42:36","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32782"},"modified":"2015-04-18T12:43:00","modified_gmt":"2015-04-18T11:43:00","slug":"actuacion-de-enfermeria-en-el-traumatismo-craneoencefalico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actuacion-de-enfermeria-en-el-traumatismo-craneoencefalico\/","title":{"rendered":"Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda en el traumatismo craneoencef\u00e1lico"},"content":{"rendered":"

Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda en el traumatismo craneoencef\u00e1lico<\/strong><\/h3>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) se define como toda lesi\u00f3n org\u00e1nica o funcional del contenido craneal por un ente exterior, secundario a un intercambio brusco de energ\u00eda mec\u00e1nica.<\/p>\n

Se ha realizado una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del traumatismo craneoencef\u00e1lico, estableciendo los cuidados necesarios durante la valoraci\u00f3n inicial y secundaria, diferenciando los distintos tipos de traumatismo craneoencef\u00e1lico y proporcionando los diagn\u00f3sticos de Enfermer\u00eda con sus respectivas intervenciones para esta patolog\u00eda.<\/p>\n

<\/p>\n

Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda en el traumatismo craneoencef\u00e1lico<\/strong><\/p>\n

Serrano Carmona, Jos\u00e9 Luis; Luna Aljama, Jos\u00e9; Parra Moreno, Mar\u00eda Dolores, Herrera Ruiz, Laura.<\/p>\n

Autor responsable: <\/span>Jos\u00e9 Luis Serrano Carmona<\/p>\n

DUE Unidad Cuidados Intensivos Cardiol\u00f3gicos del HU Dr. Josep Trueta de Gerona (Espa\u00f1a)<\/p>\n

El objetivo de este art\u00edculo es la actualizaci\u00f3n de conocimientos del traumatismo craneoencef\u00e1lico para personal sanitario que trabaja en unidades de urgencias y cuidados intensivos.<\/p>\n

Palabras clave:<\/span> traumatismo, energ\u00eda, valoraci\u00f3n, dolor.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) se define como toda lesi\u00f3n org\u00e1nica o funcional del contenido craneal por un ente exterior, secundario a un intercambio brusco de energ\u00eda mec\u00e1nica; se considera una patolog\u00eda frecuente en los pa\u00edses industrializados y constituye una de las primeras causas de muerte en la poblaci\u00f3n infantil y adulta joven.<\/p>\n

El da\u00f1o cerebral producido por un traumatismo craneoencef\u00e1lico implica una serie de cambios estructurales, fisiol\u00f3gicos y funcionales en la actividad del sistema nervioso central (SNC).<\/p>\n

La determinaci\u00f3n de un pron\u00f3stico despu\u00e9s de un traumatismo craneoencef\u00e1lico constituye una cuesti\u00f3n fundamental desde la perspectiva del personal sanitario, del paciente y su familia y de la administraci\u00f3n. De este modo, la precisi\u00f3n del diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico afectan de modo directo a la calidad y supervivencia de vida del paciente.<\/p>\n

Valoraci\u00f3n Inicial<\/strong><\/p>\n

La pauta de actuaci\u00f3n inicial ante un TCE ser\u00e1 en un primer momento atender las necesidades b\u00e1sicas del \u00abABC\u00bb y evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica del paciente:<\/p>\n

ABC:<\/p>\n

    \n
  1. Airway: permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/li>\n
  2. Breathing: valoraci\u00f3n de la funci\u00f3n respiratoria.<\/li>\n
  3. Circulation: valoraci\u00f3n del estado circulatorio.<\/li>\n<\/ol>\n

    Evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica:<\/p>\n

      \n
    1. Escala de coma de Glasgow (ver imagen n\u00ba1).<\/li>\n
    2. Examen pupilar.<\/li>\n
    3. Funci\u00f3n motora.<\/li>\n<\/ol>\n

      Anamnesis<\/strong><\/p>\n

      Los aspectos a valorar en la anamnesis son los siguientes:<\/p>\n

        \n
      1. Mecanismo de producci\u00f3n del accidente.<\/li>\n
      2. Valoraci\u00f3n de la posibilidad de otra patolog\u00eda desencadenante: hipoglucemia, s\u00edncope, accidente vascular cerebral, consumo de alcohol, f\u00e1rmacos y drogas.<\/li>\n
      3. S\u00edntomas del traumatismo craneoencef\u00e1lico: cefaleas, v\u00e9rtigos, trastornos de concentraci\u00f3n, visi\u00f3n borrosa, convulsiones.<\/li>\n<\/ol>\n

        Reconocimiento secundario y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong><\/p>\n

        Inspecci\u00f3n:<\/p>\n

          \n
        • Examen de la cabeza del paciente.<\/li>\n
        • Cl\u00ednica de las fracturas del cr\u00e1neo:<\/li>\n<\/ul>\n
            \n
          1. Equimosis sobre p\u00e1rpados superiores.<\/li>\n
          2. Ojos de mapache (hematoma periorbitario).<\/li>\n
          3. Signo de Battle (equimosis sobre los mastoideos).<\/li>\n
          4. Otorragia<\/li>\n<\/ol>\n
              \n
            • Determinaci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca y presi\u00f3n arterial.<\/li>\n<\/ul>\n

              Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica: la escala de Glasgow se usa para medir el nivel de conciencia en un paciente con traumatismo craneoencef\u00e1lico, valorando la apertura ocular, repuesta motora y respuesta verbal.<\/p>\n

              Una vez descritos de manera esquem\u00e1tica los pasos a realizar ante un paciente con traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE), desarrollaremos cada uno de ellos para su mejor comprensi\u00f3n:<\/p>\n

              V\u00eda a\u00e9rea:<\/span> si el paciente se encuentra con un nivel de conciencia bajo o en coma, o si no es capaz de emitir palabras, el primer paso es comprobar si su v\u00eda a\u00e9rea est\u00e1 obstruida. Lo primero a realizar ser\u00e1 limpiar la boca de posibles cuerpos extra\u00f1os. Si con esta sencilla maniobra terap\u00e9utica no resolvemos el problema, deberemos colocar un tubo de Guedel para impedir la obstrucci\u00f3n de la laringe por la lengua, y administrar ox\u00edgeno seg\u00fan la gravedad del paciente y los medios t\u00e9cnicos a nuestra disposici\u00f3n: mascarilla con efecto Venturi (Ventimask), amb\u00fa, etc. No obstante, si la situaci\u00f3n cl\u00ednica lo hace necesario (si el paciente no puede respirar por s\u00ed mismo con garant\u00edas), ser\u00e1 imprescindible la intubaci\u00f3n oro-traqueal.<\/p>\n

              Ventilaci\u00f3n-oxigenaci\u00f3n:<\/span> una vez controlada la v\u00eda a\u00e9rea, es necesario asegurar un adecuado nivel de intercambio gaseoso a nivel alv\u00e9olo-capilar. Se ha de valorar una correcta ventilaci\u00f3n con los movimientos respiratorios de ambos hemit\u00f3rax. Si existen datos que nos sugieran la presencia de un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n (enfisema subcut\u00e1neo progresivo, abolici\u00f3n del murmullo bilateral ipsilateral, timpanismo ipsilateral a la percusi\u00f3n, desviaci\u00f3n traqueal contralateral, ingurgitaci\u00f3n yugular ipsilateral y, en general, insuficiencia respiratoria grave que no se explica por otras causas) nos obligan al drenaje inmediato de ese hemit\u00f3rax.<\/p>\n

              Control circulatorio, hemodin\u00e1mico:<\/span> si existe una hemorragia externa grave y profusa, la primera medida ser\u00e1 la compresi\u00f3n local, mediante vendas,<\/p>\n

              <\/p>\n

              gasas, compresas, etc. Si se tiene material y se dispone de pr\u00e1ctica, podemos intentar clampar el vaso sangrante si \u00e9ste es visible (por ejemplo con unas pinzas tipo \u00abmosquito\u00bb). Si hay shock y no hay hemorragia externa, y descartamos otras causas de shock, como un neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n, se sospechar\u00e1 de hemorragia interna.<\/p>\n

              Adecuado control cervical:<\/span> cualquier movilizaci\u00f3n del paciente deber\u00e1 ser rigurosa (ver imagen n\u00ba2). Se evitar\u00e1n extensiones y flexiones del cuello. Si se sospecha de un traumatismo a nivel cervical, se debe movilizar al paciente sin dichas maniobras de flexo-extensi\u00f3n del cuello. Adem\u00e1s, si disponemos de un collar\u00edn cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocaci\u00f3n sin movilizar el cuello del paciente.<\/p>\n

              Valoraci\u00f3n r\u00e1pida del estado neurol\u00f3gico:<\/span> valorar el nivel de conciencia, pupilas (simetr\u00eda, tama\u00f1o y reacci\u00f3n a la luz) y conocer la escala de coma de Glasgow. Si bien esta \u00faltima puede variar de manera considerable hacia mejor o peor en pocos minutos, utilizarla en los primeros momentos tras un politraumatismo es de importancia pron\u00f3stica evidente. Un traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) con un Glasgow menor de 7-8 precisar\u00e1 lo antes posible, si se dispone de material necesario, de intubaci\u00f3n oro-traqueal. Es adem\u00e1s de especial importancia el seguimiento cada pocos minutos de dicha escala, para as\u00ed valorar si el estado neurol\u00f3gico del enfermo se mantiene, mejora o empeora. En general, un Glasgow de 8 a 15 precisa v\u00eda a\u00e9rea permeable y buena ventilaci\u00f3n-oxigenaci\u00f3n con mascarilla, y un Glasgow menor a 8 precisa intubaci\u00f3n lo m\u00e1s inmediata posible.<\/p>\n

              Desnudar al paciente;<\/span> de cara a poder inspeccionar lesiones que de otro modo pasar\u00edan desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares adecuadamente, mejor colocaci\u00f3n de accesos venosos, etc.<\/p>\n

              Colocaci\u00f3n de sondas:<\/span> colocar si se dispone del instrumental, una sonda nasog\u00e1strica y una sonda vesical es opcional seg\u00fan gravedad, tiempo disponible, datos cl\u00ednicos, etc. Si el traumatismo es grave, el control exhaustivo de la diuresis es un dato de importancia fundamental, valoraremos asimismo el aspecto de la orina, posible hematuria, etc. En cuanto a la sonda nasog\u00e1strica, quiz\u00e1s su principal indicaci\u00f3n sea evitar el v\u00f3mito en pacientes con bajo nivel de conciencia; estos v\u00f3mitos pueden provocar en nuestros pacientes el riesgo de broncoaspiraci\u00f3n, con el consiguiente riesgo de deterioro de la funci\u00f3n respiratoria al principio, y de sobreinfecci\u00f3n y sepsis posteriormente.<\/p>\n

              Clasificaci\u00f3n de los traumatismos craneoencef\u00e1licos (TCE)<\/strong><\/p>\n

              Seg\u00fan el tipo:<\/p>\n

                \n
              • Cerrado: La duramadre est\u00e1 \u00edntegra. Constituye la mayor\u00eda de los traumatismos craneoencef\u00e1licos.<\/li>\n
              • Abierto: La duramadre est\u00e1 rota en alg\u00fan punto. Se sospecha cuando vemos salir l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) por alg\u00fan lugar o ante la existencia de aire en la TAC. Estos pacientes tienen riesgo de infecci\u00f3n secundaria del sistema nervioso central (SNC).<\/li>\n<\/ul>\n

                Seg\u00fan la gravedad:<\/p>\n

                  \n
                • Traumatismo craneoencef\u00e1lico leve: 13-15 puntos<\/li>\n
                • Traumatismo craneoencef\u00e1lico moderado: 9-12 puntos<\/li>\n
                • Traumatismo craneoencef\u00e1lico severo: 8 puntos o menos<\/li>\n<\/ul>\n

                  Manejo del traumatismo craneoencef\u00e1lico leve<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  • Examen inicial en urgencias valorando fundamentalmente el nivel de conciencia.<\/li>\n
                  • Recomendaciones:<\/li>\n
                  • Rx cr\u00e1neo (ver imagen n\u00ba3).<\/li>\n
                  • Rx columna cervical.<\/li>\n
                  • Observaci\u00f3n durante 24-48 horas vigilando signos de alarma.<\/li>\n
                  • Si herida epicraneal se procede a sutura y antibi\u00f3tico v\u00eda oral.<\/li>\n
                  • En caso de traslado a UCI:<\/li>\n
                  • Asegurar una correcta ventilaci\u00f3n.<\/li>\n
                  • Estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica.<\/li>\n
                  • Colocaci\u00f3n de sonda nasog\u00e1strica (SNG).<\/li>\n<\/ul>\n

                    Manejo del traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) moderado<\/strong><\/p>\n

                      \n
                    • El paciente presentar\u00e1 una respuesta adecuada a \u00f3rdenes sencillas, aunque presentando cierto grado de confusi\u00f3n.<\/li>\n
                    • Recomendaciones:<\/li>\n
                    • TAC craneal urgente.<\/li>\n
                    • Exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica cada 2 horas durante 24 horas.<\/li>\n
                    • ECG y Rx t\u00f3rax.<\/li>\n<\/ul>\n

                      Manejo del traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) grave<\/strong><\/p>\n

                        \n
                      • Pacientes politraumatizados.<\/li>\n
                      • Ingreso en UCI: intentar conseguir una estabilizaci\u00f3n cardio-pulmonar<\/li>\n
                      • Recomendaciones:<\/li>\n
                      • TAC craneal urgente<\/li>\n
                      • Monitorizaci\u00f3n: presi\u00f3n intracraneal (PIC), presi\u00f3n arterial (PA), presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral, Sat. O2<\/sub>, PVC, temperatura.<\/li>\n<\/ul>\n

                        Diagn\u00f3sticos e intervenciones de Enfermer\u00eda<\/strong><\/p>\n

                          \n
                        • Riesgo de alteraci\u00f3n del patr\u00f3n respiratorio r\/c TCE<\/li>\n
                        • Monitorizar constantes, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno y frecuencia respiratoria.<\/li>\n
                        • Mantener v\u00eda a\u00e9rea permeable: inspeccionar la cavidad oral en busca de cuerpos extra\u00f1os o pr\u00f3tesis dentarias m\u00f3viles, retirarlos si existiesen, y colocar c\u00e1nula de Guedel si es preciso.<\/li>\n
                        • Si existen secreciones proceder a su aspirado.<\/li>\n
                        • Administrar oxigenoterapia, si la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno es insuficiente, mediante ventimask al 31%.<\/li>\n<\/ul>\n

                          Riesgo de alteraci\u00f3n de la estabilidad hemodin\u00e1mica r\/c posible presencia de hemorragia por herida o secundarias al aumento de la <\/strong>presi\u00f3n intracraneal (PIC)<\/strong><\/p>\n

                            \n
                          • Monitorizaci\u00f3n de constantes.<\/li>\n
                          • Canalizar al menos una v\u00eda perif\u00e9rica de grueso calibre.<\/li>\n
                          • Administrar fluidoterapia seg\u00fan prescripci\u00f3n. Es de elecci\u00f3n en los traumatismos craneoencef\u00e1licos<\/strong> el empleo de suero salino, no superar los 1500cc.<\/li>\n<\/ul>\n

                            Riesgo de infecci\u00f3n r\/c presencia de heridas y t\u00e9cnicas invasivas<\/strong><\/p>\n

                              \n
                            • Realizar todas las t\u00e9cnicas en condiciones de asepsia.<\/li>\n
                            • Aplicar antis\u00e9ptico y colocar ap\u00f3sito est\u00e9ril.<\/li>\n
                            • Administrar profilaxis antitet\u00e1nica.<\/li>\n
                            • Administrar antibioterapia<\/li>\n<\/ul>\n

                              prescrita.<\/p>\n

                                \n
                              • Vigilar el drenaje<\/li>\n<\/ul>\n

                                Riesgo de hipertermia r\/c posible alteraci\u00f3n del tronco cerebral<\/strong><\/p>\n

                                  \n
                                • Monitorizaci\u00f3n de temperatura corporal.<\/li>\n
                                • Si presenta hipertermia se proceder\u00e1 a su correcci\u00f3n mediante el empleo de medios f\u00edsicos.<\/li>\n
                                • Si la hipertermia es resistente al tratamiento con medios f\u00edsicos se proceder\u00e1 a la administraci\u00f3n intravenosa de medicaci\u00f3n antipir\u00e9tica prescrita por el facultativo.<\/li>\n<\/ul>\n

                                  Riesgo de aspiraci\u00f3n r\/c la alteraci\u00f3n del nivel de conciencia<\/strong><\/p>\n

                                    \n
                                  • Vigilar que la v\u00eda a\u00e9rea permanezca permeable.<\/li>\n
                                  • Colocar sonda nasog\u00e1strica (SNG) para efectuar descompresi\u00f3n gastrointestinal as\u00ed como para prevenir aparici\u00f3n de v\u00f3mito y la aspiraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

                                    Riesgo de exceso de volumen de liquido r\/c mecanismos reguladores compensatorios y aumento de ADH<\/strong><\/p>\n

                                      \n
                                    • Monitorizaci\u00f3n de las constantes vitales.<\/li>\n
                                    • Colocar sondaje vesical para el control de la diuresis.<\/li>\n
                                    • Vigilar cambios en el nivel de conciencia.<\/li>\n
                                    • Valorar la aparici\u00f3n de edema con presencia de f\u00f3vea en estern\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

                                      Dolor r\/c cefalea y fotofobia secundaria a la lesi\u00f3n craneal<\/strong><\/p>\n

                                        \n
                                      • Valorar las caracter\u00edsticas del dolor.<\/li>\n
                                      • Responder inmediatamente a las muestras de dolor del paciente.<\/li>\n
                                      • Ense\u00f1arle todo lo necesario acerca de la relaci\u00f3n entre ansiedad y dolor.<\/li>\n
                                      • Si el paciente tiene fotofobia proporcionarle un ambiente oscuro y tranquilo.<\/li>\n
                                      • Administrar analgesia I.V. si est\u00e1 prescrita. Evitar analg\u00e9sicos opioides y depresores del sistema nervioso central (SNC).<\/li>\n<\/ul>\n

                                        Anexos – Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda en el traumatismo craneoencef\u00e1lico<\/strong><\/p>\n