{"id":32916,"date":"2015-05-18T12:30:30","date_gmt":"2015-05-18T11:30:30","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32916"},"modified":"2015-05-18T12:36:35","modified_gmt":"2015-05-18T11:36:35","slug":"fibrilacion-auricular-anticoagulacion-riesgo-beneficio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fibrilacion-auricular-anticoagulacion-riesgo-beneficio\/","title":{"rendered":"Fibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n. Riesgo-beneficio"},"content":{"rendered":"

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Fibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n. Riesgo\/beneficio<\/strong><\/h1>\n

Introducci\u00f3n<\/strong>: La anticoagulaci\u00f3n oral es la \u00fanica terapia que reduce el riesgo de eventos trombo-emb\u00f3licos asociados a la fibrilaci\u00f3n auricular, pero todav\u00eda existe una sustancial proporci\u00f3n de pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular que no reciben una adecuada anticoagulaci\u00f3n. El objetivo de este estudio es describir las frecuencias, los factores asociados y las contraindicaciones de anticoagulaci\u00f3n oral en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica contempor\u00e1nea.<\/p>\n

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Fibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n. Riesgo\/beneficio<\/strong><\/p>\n

Alfredo Arredondo Bruce. Especialista de segundo grado en Medicina Interna, MSC, Profesor Consultante, Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni, Camag\u00fcey Cuba<\/p>\n

Jos\u00e9 A. Cordov\u00e9s Fern\u00e1ndez. Especialista de primer grado en Medicina Interna, Instructor, Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni, Camag\u00fcey Cuba<\/p>\n

Jorge A. Acu\u00f1a Sobrino. Especialista de primer grado en Medicina Interna, Hospital Cl\u00ednico Quir\u00fargico Amalia Simoni, Camag\u00fcey Cuba<\/p>\n

Alfredo E. Arredondo Rubido. Alumno ayudante de medicina Interna.<\/p>\n

Resumen. <\/strong><\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong>: Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de los datos del ORBITAR-AF y otros estudios, acerca de las contraindicaciones del anticoagulaci\u00f3n oral en casos con fibrilaci\u00f3n auricular. Se compararon las caracter\u00edsticas b\u00e1sicas de cada paciente y las aportadas por el proveedor entre los participantes. Para la documentaci\u00f3n se usaron las siguientes bases de datos: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo d\u00f3nde los art\u00edculos se revisaron en ingl\u00e9s y Castellano hasta enero de los 2014.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: Desde junio del 2010 hasta agosto 2011, se estudiaron 10 130 pacientes mayores de 18 a\u00f1os o m\u00e1s con diagn\u00f3stico electrocardiogr\u00e1fico de fibrilaci\u00f3n auricular. De \u00e9stos, 1.330 ten\u00eda contraindicaciones bien documentadas. Entre los pacientes con contraindicaciones informadas, 30.3% estaban tomando warfarina o dabigatr\u00e1n, comparado con el 83.0% de aqu\u00e9llos sin contraindicaciones informadas.<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong> Las contraindicaciones a la terapia anticoagulante oral entre los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular son comunes pero subjetivas. Muchos pacientes con contraindicaciones informadas usaban anticoagulaci\u00f3n oral, sugiriendo que el beneficio percibido pes\u00f3 m\u00e1s que el da\u00f1o potencial propuesto por una contraindicaci\u00f3n relativa.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>. Anticoagulaci\u00f3n, contraindicaciones, comorbilidad, fibrilaci\u00f3n auricular<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/h4>\n

Los anticoagulantes orales reducen el riesgo de eventos trombo emb\u00f3licos asociados a la fibrilaci\u00f3n auricular (FA). (1,2)<\/sup> En los momentos actuales existe evidencia de que muchos pacientes sin alto riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular (FA) no toman anticoagulantes orales (ACO). (3)<\/sup> Esta sub utilizaci\u00f3n se atribuye a las frecuentes contraindicaciones que crean un balance riesgo\/ beneficio desfavorable para comenzar con esta terapia. Evidencias actuales sugieren que la edad, las barreras idiom\u00e1ticas, raza, y creencias tanto del paciente como del m\u00e9dico pueden determinar el uso o no de los OAC (4,5)<\/sup>, todav\u00eda se conoce poco sobre los principales factores de riesgo que determinan las contraindicaciones de anticoagulantes orales (ACO). Adem\u00e1s, las contraindicaciones conocidas de los anticoagulantes orales (ACO) son muy inconstantes y a menudo difieren de un cl\u00ednico a otro.<\/p>\n

La evidencia reciente sugiere que las decisiones para el tratamiento de anticoagulaci\u00f3n son probablemente mal manejadas por los riesgos percibidos (como los eventos sangrantes adversos) que por los beneficios percibidos (como la reducci\u00f3n de la enfermedad cerebro vascular). (6,7) <\/sup><\/p>\n

En este revisi\u00f3n, nos anima el deseo de describir las contraindicaciones documentadas para el uso de anticoagulantes orales (ACO), basados en estudios contempor\u00e1neos de pacientes ambulatorios con fibrilaci\u00f3n auricular (FA), se hace hincapi\u00e9 en la evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica entre factores cl\u00ednicos, demogr\u00e1ficos y de otra \u00edndole que lleve a una contraindicaci\u00f3n relacionadas a las comorbilidades actuales o pasadas, o la preferencia del paciente, as\u00ed como la no adherencia percibida, sea por la ingesta de la droga o por la supervisi\u00f3n que esta lleva.<\/p>\n

M\u00e9todos<\/h3>\n

Se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis de los datos obtenidos en el estudio ORBITAR-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation Registry) (8) <\/sup>y otros estudios relacionados, junto con el registro nacional de enfermos ambulatorios y de emergencia portadores de fibrilaci\u00f3n auricular. Las contraindicaciones de la anticoagulaci\u00f3n oral fueron uniformemente recogidas por los investigadores usando listas pre definidas. Se compar\u00f3 el estado del paciente, y las caracter\u00edsticas aportadas por el m\u00e9dico acerca del uso de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) y sus contraindicaciones. Se utiliz\u00f3 las bases de datos siguientes: PubMed, Embase, MEDLINE y Scielo, donde se revisaron los art\u00edculos en Ingl\u00e9s y Castellano hasta enero del 2014.<\/p>\n

Se analizaron estudios cl\u00ednicos, epidemiol\u00f3gicos y farmacol\u00f3gicos acerca de los efectos adversos de los anticoagulantes orales, y sus beneficios relacionados con la morbilidad y mortalidad, a trav\u00e9s de una revisi\u00f3n de la literatura especializada, dirigida al objetivo del riesgo\/beneficio de la anticoagulaci\u00f3n oral en pacientes ambulatorios con fibrilaci\u00f3n auricular. Las palabras clave usadas en la b\u00fasqueda fueron: enfermedad cerebro vascular, sangrado, efectos adversos, reingresos hospitalarios y otras condiciones relacionadas a la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

Resultados<\/h3>\n

De los 10.130 pacientes enrolados en el estudio ORBITAR-AF (8)<\/sup>, 1 330 (13.1%) ten\u00edan contraindicaciones para la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO). El estudio mostr\u00f3 en conjunto, que las contraindicaciones que se informaron con m\u00e1s frecuencia fueron la negativa paciente y los antecedentes de sangrado anterior, en casi un cuarto de los pacientes estudiados, otras contraindicaciones encontradas fueron el alto riesgo de sangrado (18.0%), ca\u00eddas y fragilidad del enfermo (17.6%), y la necesidad de una terapia con dos anti plaquetarios (10.4%). Los pacientes mayores de 75 a\u00f1os ten\u00edan m\u00e1s posibilidades de sangrar, mayor posibilidades de ca\u00eddas y fragilidad, siendo el temor al riesgo de sangramiento el que document\u00f3 las principales razones para no tratarlos con anticoagulantes orales (ACO), comparado con pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, entre los que era m\u00e1s frecuentes las negativas al tratamiento. La mayor<\/p>\n

<\/p>\n

frecuencia de contraindicaciones m\u00e9dicas estaban contenidos dentro los resultados del estudio ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation. Bleeding score). (9) <\/sup><\/p>\n

Debido a la importancia de una valoraci\u00f3n expedita de las contraindicaciones de la terapia anticoagulante es pertinente la revisi\u00f3n de las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento, para lo cual se utiliz\u00f3 la distribuci\u00f3n de contraindicaciones estratificada por la cuenta de CHADS2<\/sub> (Validation of clinical classification schemes for predicting stroke). (10,11)<\/sup> Un porcentaje peque\u00f1o de la poblaci\u00f3n con contraindicaciones ten\u00eda una cuenta de CHADS2 <\/sub>de 0 (6.5%); fueron combinados estos pacientes y aqu\u00e9llos con una cuenta de CHADS2<\/sub> de 1 en una sola categor\u00eda (2,2). Comparado con los pacientes con contraindicaciones documentadas que ten\u00edan un CHADS2<\/sub> m\u00e1s alto de 2,5 v\/s 2,2, los que probablemente estaban clasificados dentro de un alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), (CHADS2<\/sub> \u22652; 76.5% contra 70.5%). La distribuci\u00f3n de contraindicaciones en relaci\u00f3n al riesgo estimado de enfermedad cerebrovascular (ECV) entre los pacientes con bajo riesgo (CHADS2<\/sub> <2) fue la negativa del paciente que se obtuvo en un 42%, casi dos veces la frecuencia obtenida en los pacientes con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) (CHADS2<\/sub> \u2265 2). Comparando los pacientes de bajo riesgo, y los de elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), se encontraban entre los antecedentes el sangrado anterior, (31.1% contra 16.7%), alto riesgo de sangramiento, (20.3% contra 10.3%), y ca\u00eddas\/fragilidad (20.7% contra 7.4%) como contraindicaciones de anticoagulantes orales (ACO). (12)<\/sup><\/p>\n

Por otra parte Gage et al (13) <\/sup>encontr\u00f3 que la distribuci\u00f3n de las caracter\u00edsticas b\u00e1sicas de las contraindicaciones documentadas fueron mayores en pacientes de mayor edad, insuficiencia card\u00edaca congestiva, insuficiencia renal cr\u00f3nica, historia de enfermedad cerebrovascular (ECV), historia de infarto de miocardio (IMA), y enfermedad vascular perif\u00e9rica, a diferencia de los pacientes sin contraindicaciones. Semejante a esto los pacientes con contraindicaciones que cumpl\u00edan los criterios de altas posibilidades de sangrado por ATRIA (9)<\/sup> y riesgo del enfermedad cerebrovascular (ECV) (CHADS2 <\/sub>y CHA2DS2<\/sub>-VASc). (13-15)<\/sup> Solamente el 30% de pacientes que ten\u00edan una contraindicaci\u00f3n bien documentada estaban tomando anticoagulantes comparado con 83% de aqu\u00e9llos sin contraindicaci\u00f3n documentada (P <.0001). Entre los pacientes con contraindicaciones documentadas que tomaban anticoagulantes, las contraindicaciones normalmente encontradas fueron historia de sangrado anterior (25.8%), necesidad de una terapia anti plaquetaria dual (24.3%), y el alto riesgo de sangrado (15.4%). (13)<\/sup><\/p>\n

Dentro de las contraindicaciones relativas a la cardioversi\u00f3n, han sido encontradas el hematocrito elevado, mayor nivel educacional, mayor \u00edndice de masa corporal, y filtrado glomerular m\u00e1s alto, todas las que presentaron una menor raz\u00f3n de ventaja (odds) a la contraindicaci\u00f3n bien documentada, sin embargo otros factores independientes utilizados como contraindicaciones no documentadas de cualquier tipo se encontraron una edad mayor de 75 a\u00f1os, historia de fumador, antecedentes de infarto de miocardio (IMA) o enfermedad cerebrovascular (ECV), demencia, o dificultad cognoscitiva, ritmo sinusal, y ablaci\u00f3n anterior del nodo aur\u00edculo ventricular. (16,17)<\/sup><\/p>\n

En otros estudios se ha encontrado que el 78.5% de contraindicaciones se refer\u00edan a eventos referidos, y solo 37.1% se relacionaban a un evento observado. Los pacientes con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), informaron eventos pasados que ten\u00edan alguna relaci\u00f3n con las contraindicaciones en 41.4%, mientras que los pacientes con menor riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) solo ten\u00edan un 23.4% de contraindicaci\u00f3n. Los pacientes mayores de 75 a\u00f1os ten\u00edan una proporci\u00f3n similar de contraindicaciones (78.3%) que los m\u00e1s j\u00f3venes (78.9%) pero una proporci\u00f3n m\u00e1s alta de contraindicaciones relacionadas con comorbilidades (39.7% contra 32.9%). (17,18)<\/sup><\/p>\n

Las contraindicaciones relacionadas con eventos pasados est\u00e1n inversamente asociadas con el hematocrito elevado, cardioversi\u00f3n anterior, y mayor filtrado glomerular. La presencia de un dispositivo implantado, el g\u00e9nero masculino, el infarto de miocardio (IMA) anterior, la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, mayor edad, y la enfermedad cerebrovascular (ECV) anterior, estaban relacionados positivamente con la contraindicaci\u00f3n. (19,20)<\/sup><\/p>\n

Para evaluar la naturaleza relativa de contraindicaciones de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, es necesario hacer un examen de las contraindicaciones espec\u00edficas, en este estudio (10)<\/sup> con el fin de promover estabilidad en cada una de las decisiones. Aqu\u00ed se incluyeron las caracter\u00edsticas de 15 pacientes con contraindicaciones espec\u00edficas y documentada. La menor frecuencia de tratamientos con anticoagulantes orales (ACO) se observaron entre las pacientes con negativa al tratamiento, o preferencia de otros tratamientos, y las posibilidades de ca\u00eddas o la fragilidad del anciano entre otras, sin embargo la mayor frecuencia de contraindicaciones se observaron entre las pacientes con comorbilidades, la incapacidad para mantener y\/o monitorear el tratamiento con warfarina y la necesidad de una terapia antiplaquetaria dual. (21)<\/sup><\/p>\n

Cuando se realiz\u00f3 el control de la terapia de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) dentro de los estratos del CHADS2<\/sub> (<2 y \u22652), se encontr\u00f3 que la mayor frecuencia de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) estaba entre los pacientes con elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV). Sin embargo, se observ\u00f3 una alta frecuencia de tratamiento con anticoagulantes orales (ACO), entre los pacientes con riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), y contraindicaciones como sangramiento anterior, alto riesgo de sangramiento, inhabilidad para mantener y\/o controlar el uso de warfarina, y la necesidad de terapia antiplaquetaria dual. Entre los pacientes con riesgo de la enfermedad cerebrovascular (ECV), (CHADS2<\/sub> \u2265 2), el uso particularmente bajo de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), estuvo entre los casos etiquetados como fr\u00e1giles o con posibilidades de ca\u00eddas muy frecuentes. (10, 11) <\/sup><\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/h3>\n

El uso apropiado de la anticoagulaci\u00f3n es vital para reducir el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), entre los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA), aunque desafortunadamente la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) es substancialmente mal usada en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. (4,13,14)<\/sup> Se han realizado estudios sobre los marcadores que contraindican la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO). En una poblaci\u00f3n de enfermos ambulatorios portadores de fibrilaci\u00f3n auricular (FA). De los cuales se obtuvieron los siguientes<\/p>\n

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resultados:<\/p>\n

1) 13.1% de los pacientes de la muestra estudiada ten\u00edan una contraindicaci\u00f3n;<\/p>\n

2) los pacientes con contraindicaciones percibidas eran, por t\u00e9rmino medio, de mayor edad, con comorbilidades y m\u00e1s fr\u00e1giles, pero tambi\u00e9n con un elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV);<\/p>\n

3) las contraindicaciones espec\u00edficas m\u00e1s comunes eran la negativa del paciente, por antecedentes de sangrado, ca\u00eddas y\/o fragilidad, y un alto riesgo de sangramiento;<\/p>\n

4) los pacientes con menor riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), rehusaban el tratamiento, y dentro del grupo de mayor riesgo informaron razones relacionadas con frecuentes ca\u00eddas, e historia de sangramiento;<\/p>\n

5) de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) y con una contraindicaci\u00f3n el 30% estaban tomando anticoagulantes orales (ACO); y<\/p>\n

6) las ca\u00eddas frecuentes y\/o la fragilidad, estaban asociados a los pacientes con mayor riesgo y con una frecuencia notablemente baja de uso de ACO. (21,22)<\/sup><\/p>\n

Las apreciaciones actuales sobre la contraindicaci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), son muy dependientes de la definici\u00f3n seleccionada, y como resultado, var\u00eda en los diferentes estudios. Los resultados del estudio realizado en el Reino Unido en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) diagnosticado por electrocardiograma en la atenci\u00f3n primaria mostraron una contraindicaci\u00f3n mayor de un 13%. (10,11)<\/sup> En una revisi\u00f3n retrospectiva de pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA) manejados en la atenci\u00f3n primaria, se informaron contraindicaciones en un 18% de pacientes al clasificar las contraindicaciones seg\u00fan las pautas de tratamiento de warfarina. (23)<\/sup> Se han informado resultados similares en otros an\u00e1lisis que usan definiciones comparables de contraindicaciones de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO). (17)<\/sup> Rec\u00edprocamente, otros estudios han estimado que la contraindicaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) ha subido de un 50% a 66%. (18,19)<\/sup><\/p>\n

En el \u201cNational goals for cardiovascular health promotion and disease reduction\u201d (19) <\/sup>se inform\u00f3 un potencial de contraindicaciones en una proporci\u00f3n de 58% al usar criterios extendidos de contraindicaciones, que incluyeron el consumo de m\u00e1s de 28 onzas de bebidas alcoh\u00f3licas por semana, un nivel inferior a 5% de la funci\u00f3n cognoscitiva, o una historia de ca\u00eddas.<\/p>\n

O’Brien et al (4)<\/sup> incluy\u00f3 la caracterizaci\u00f3n de cada una de las contraindicaciones espec\u00edficas a anticoagulantes orales (ACO) en una amplia cohorte de pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA). Adem\u00e1s de evaluar los modelos globales de contraindicaci\u00f3n, incorpor\u00f3 toda la informaci\u00f3n cl\u00ednica posible, para evaluar globalmente toda la influencia del riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), entre los pacientes con contraindicaciones, buscando un elemento integral a la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), decisiones que han sido consideradas infrecuentemente en los an\u00e1lisis a priori. Adem\u00e1s, debido a que la informaci\u00f3n fue recogida directamente de los pacientes, se pudo evaluar las contraindicaciones de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) en modelos independientes del estado del tratamiento, lo que es una ventaja comparada con los an\u00e1lisis que s\u00f3lo coleccionan la informaci\u00f3n de la contraindicaci\u00f3n entre los pacientes sin tratamiento.<\/p>\n

Entonces se encontr\u00f3 asociaci\u00f3n entre varias caracter\u00edsticas b\u00e1sicas y las contraindicaciones de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), gracias a modelos regresivos multivariables. El hematocrito elevado al igual que el filtrado glomerular elevado tenia menor posibilidades de contraindicaci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), considerando que la mayor edad, antecedentes de enfermedad cerebrovascular (ECV), y de infarto de miocardio (IMA), y los trastornos cognoscitivos\/ demencia estaban asociados con un mayor \u00edndice de contraindicaciones. Estos resultados indican que la comorbilidad del paciente independiente de la edad u otras referencias contribuye m\u00e1s a la probabilidad de recibir anticoagulantes orales (ACO). Estas asociaciones estaban en la misma direcci\u00f3n y aun mayor en la magnitud para modelos de contraindicaciones relacionadas a eventos. (4) <\/sup><\/p>\n

Existe en general una falta de consenso acerca de las contraindicaciones de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), las que deb\u00edan ser consideradas como \u00ababsolutas\u00bb y \u201crelativas.\u201d La Comisi\u00f3n de Servicios M\u00e9dicos de la Columbia Brit\u00e1nica 16<\/sup> ha publicado un juego de contraindicaciones absolutas a la terapia con warfarina, incluyendo la presencia de di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica activa severa, la no adherencia al tratamiento o su seguimiento por INR (\u00edndice de referencia), embarazo, y alergia o intolerancia a la warfarina. (1)6<\/sup> El mismo cre\u00f3 las pautas para las contraindicaciones relativas, incluyendo la hipertensi\u00f3n descontrolada, enfermedad hep\u00e1tica severa, y la reciente cirug\u00eda que involucran el sistema nervioso, columna vertebral, u oftalmol\u00f3gica, algunos de los cuales ya han sido considerados como absolutos en otros estudios. Debido a esta falta de un acuerdo general, el estudio ORBITAR-AF (8)<\/sup> no clasific\u00f3 a los pacientes en contraindicaciones absolutas o relativas. Sin embargo, aproximadamente 30.3% de los pacientes con una contraindicaci\u00f3n documentada a la terapia de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) ya est\u00e1n usando la droga, subrayando la probabilidad que una proporci\u00f3n sustancial de estas contraindicaciones de ORBITAR-AF fueren dadas por los proveedores.<\/p>\n

Con el objetivo de explorar la naturaleza relativa de las contraindicaciones a la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se examinaron los tratamientos de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), dentro de cada categor\u00eda de la contraindicaci\u00f3n espec\u00edfica. Donde se encontr\u00f3 que los niveles m\u00e1s bajos de tratamiento eran debido a la negativa del paciente o el listado de preferencias del prescriptor. Se observaron proporciones m\u00e1s altas de tratamiento de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) entre pacientes para los que la lista de contraindicaci\u00f3n incluy\u00f3 intolerancia a la warfarina, adherencia al tratamiento y al seguimiento, las comorbilidades, y la necesidad de terapia dual. Interesantemente, la tasa de tratamiento en los casos con historia de sangrado anterior, y la hemorragia intra cerebral anterior, dos contraindicaciones que han sido consideradas absolutas, en estudios anteriores, aqu\u00ed eran similares o superior a la tasa de tratamiento en m\u00e1s de la mitad de las categor\u00edas con las contraindicaciones restantes. (20,21)<\/sup><\/p>\n

En otro estudio, las contraindicaciones para la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), eran proporcionalmente m\u00e1s altas entre los pacientes con elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV). Sin embargo, pacientes con bajo riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) ten\u00edan tratamiento de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) similar o ligeramente mayor que aquellos con una tasa m\u00e1s alta de contraindicaciones como<\/p>\n

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antecedente de sangrado, alto riesgo de sangramiento, y la incapacidad de adherirse o monitorear el tratamiento, y la necesidad de una terapia dual. Adem\u00e1s en la preferencia\/ rechazo del paciente con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) a la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), se encontr\u00f3 que la proporci\u00f3n entre aqu\u00e9llos considerados como contraindicaci\u00f3n el tener ca\u00eddas m\u00e1s frecuentes o mayor fragilidad, a pesar de trabajos anteriores se encontr\u00f3 que esto no era un predictor independiente de sangramiento en este grupo. (21)<\/sup><\/p>\n

Estos datos resaltan la incertidumbre del m\u00e9dico al enfrentarse a las contraindicaciones contra las indicaciones para anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) en todos, en los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA). Por lo que nosotros sugerimos la evaluaci\u00f3n del tratamiento en un balance entre cada categor\u00eda de las contraindicaciones estratificadas y el riesgo de cada paciente de enfermedad cerebrovascular (ECV), en bajo riesgo (CHADS2<\/sub> <2) y pacientes con elevado riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), (CHADS2 \u22652).<\/p>\n

Un desaf\u00edo mayor para llevar a cabo estrategias de anticoagulaci\u00f3n apropiadas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular (FA), es el entrecruzamiento entre los factores de riesgo para sangrar y factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular (ECV), evidenciado por el elevado grupo de sub poblaciones de pacientes con ambas indicaciones para contraindicaciones y la terapia de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO). Los investigadores a cargo del estudio GARFIELD (22)<\/sup> informaron el bajo uso de anticoagulantes entre los pacientes con alto riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) (CHADS2<\/sub> \u2265 2), principalmente debido al percibido exceso del riesgo de sangramiento. (22)<\/sup> En el ORBITAR-AF 8<\/sup> la poblaci\u00f3n de pacientes con el mayor riesgo (CHADS2<\/sub> \u2265 2) estaban relacionadas con eventos anteriores, y los de m\u00e1s bajo riesgo con mayor probabilidad relataron posibles contraindicaciones acorde a la preferencia del paciente.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha encontrado una frecuencia mayor de contraindicaciones documentadas en los pacientes mayores de 75 a\u00f1os, un hallazgo casi consistente en estos estudios.<\/p>\n

Estos resultados subrayan la complejidad de la toma de decisiones para el tratamiento con anticoagulantes orales (ACO), y la importancia de la estimaci\u00f3n precisa de los riesgos y un adecuado juicio cl\u00ednico cuando se balancean los beneficios potenciales y los posibles da\u00f1os de la anticoagulaci\u00f3n en este sub grupo de pacientes con alto riesgo. 6<\/sup> Porque la observaci\u00f3n del riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), y el sangrado importante puede no estar acorde a los estimados de diferentes score, por lo que son necesarios estudios cl\u00ednicos que profundicen este aspecto terap\u00e9utico.<\/p>\n

En este an\u00e1lisis se pueden observar varias limitaciones. Primero, algunos pacientes estudiados en el ORBITAR-AF (8)<\/sup> pueden haber tenido contraindicaciones de anticoagulaci\u00f3n oral (ACO), que no se documentaron en el registro m\u00e9dico, y otros pueden haber tenido contraindicaciones referidas.<\/p>\n

Segundo, puede haber razones espec\u00edficas para no tratar a pacientes que no se incluyeron en el estudio ORBITAR-AF (8)<\/sup> y por consiguiente no se documentar\u00eda.<\/p>\n

Tercero, existe una posible interrelaci\u00f3n entre las categor\u00edas de la contraindicaci\u00f3n (el ej, sangramiento anterior, hemorragias intracraneales anteriores). Porque estos datos se derivan de un registro nacional voluntario, que est\u00e1 sujeto a las limitaciones potenciales con respecto a la selecci\u00f3n del sitio, selecci\u00f3n del paciente, y generalizaci\u00f3n de la experiencia anterior.<\/p>\n

Cuarto, aunque se hayan documentado todas las contraindicaciones y se hayan recogido por separado de los reg\u00edmenes de tratamiento actual, es posible que la decisi\u00f3n para no tratar influyera en la informaci\u00f3n de una contraindicaci\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Las contraindicaciones documentadas sobre la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) son comunes en los enfermos ambulatorios portadores de fibrilaci\u00f3n auricular (FA).<\/p>\n

Las contraindicaciones que con m\u00e1s frecuencia se encontraron incluyen a sangramiento anterior, elevado riesgo de sangrado, rechazo o preferencia de los pacientes, ca\u00eddas frecuentes y fragilidad. A pesar de la presencia de contraindicaciones significativas se prescriben los anticoagulantes en muchos pacientes, resaltando el desaf\u00edo de equilibrar el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) y los riesgos de sangramiento.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n

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    Fibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n. Riesgo\/beneficio Introducci\u00f3n: La anticoagulaci\u00f3n oral es la \u00fanica terapia que reduce el riesgo de eventos trombo-emb\u00f3licos asociados a la fibrilaci\u00f3n auricular, pero todav\u00eda existe una sustancial proporci\u00f3n de pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular que no reciben una adecuada anticoagulaci\u00f3n. El objetivo de este estudio es describir las frecuencias, los factores asociados y … <\/p>\n

    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[43,133],"tags":[2264,2665,5874,590],"class_list":["post-32916","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cardiologia","category-medicina-interna","tag-anticoagulacion","tag-comorbilidad","tag-contraindicaciones","tag-fibrilacion-auricular","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nFibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n. Riesgo-beneficio<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Fibrilaci\u00f3n auricular y anticoagulaci\u00f3n. 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