{"id":32996,"date":"2015-05-19T12:48:12","date_gmt":"2015-05-19T11:48:12","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=32996"},"modified":"2022-04-01T11:20:06","modified_gmt":"2022-04-01T09:20:06","slug":"angina-ludwig-obstruccion-via-aerea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/angina-ludwig-obstruccion-via-aerea\/","title":{"rendered":"Obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y parada cardiorrespiratoria por angina de Ludwig"},"content":{"rendered":"

<\/h1>\n

Obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y parada cardiorrespiratoria por angina de Ludwig<\/strong><\/h1>\n

RESUMEN<\/p>\n

La Angina de Ludwig es una infecci\u00f3n del suelo de la boca potencialmente letal por posible colapso de la v\u00eda a\u00e9rea, siendo el tiempo de respuesta un factor crucial. Presentamos un caso donde el colapso de la v\u00eda a\u00e9rea tuvo consecuencias irreversibles.<\/p>\n

<\/p>\n

Obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y parada cardiorrespiratoria por angina de Ludwig<\/strong><\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Antonio Ruiz Serrato (1), Jes\u00fas Villar Jim\u00e9nez (2), Juan Jes\u00fas Carabantes Rueda (3), Ana Mata Palma (4), Mehdi Zaheri Beryanaki (5).<\/p>\n

(1,2). Facultativo Especialista en Medicina Interna.<\/p>\n

(3,4) M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Interna.<\/p>\n

(5) \u00a0Jefe de Servicio de Cuidados Cr\u00edticos y Urgencias.<\/p>\n

\u00c1rea Sanitaria Norte. Hospital de Antequera. M\u00e1laga. Espa\u00f1a.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: angina Ludwig, infecci\u00f3n suelo boca, obstrucci\u00f3n v\u00eda a\u00e9rea<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/p>\n

Var\u00f3n de 46 a\u00f1os al\u00e9rgico a penicilinas y oligofrenia leve, presentaba tres d\u00edas de odontalgia por flem\u00f3n dentario tratado con ibuprofeno y asociando en \u00faltimas 24 horas odinofagia y malestar general. Se despierta con dificultad respiratoria, sudoraci\u00f3n y ruidos respiratorios. Durante su traslado hospitalario en ambulancia presentaba estridor importante, sufriendo parada cardio-respiratoria, sin poder aislar la v\u00eda a\u00e9rea pese al empleo de esteroides; llegando a urgencias en dicha situaci\u00f3n.<\/p>\n

Se consigue una dif\u00edcil intubaci\u00f3n orotraqueal, y tras reanimaci\u00f3n cardiopulmonar (RCP) avanzada durante 15 min se obtiene pulso eficaz, e ingresa en la unidad de cuidados intensivos para ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y estabilizaci\u00f3n. Al ingreso presentaba tensi\u00f3n arterial 110\/55 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lat\/min, saturaci\u00f3n 95% con FiO2 de 1, Glasgow Coma Store 5 puntos, apertura ocular espont\u00e1nea, pupilas midri\u00e1ticas arreactivas. Cavidad oral con boca s\u00e9ptica, masa con induraci\u00f3n sublingual.<\/p>\n

Tono muscular disminuido, y reflejo cut\u00e1neo plantar extensor bilateral, siendo el resto de la exploraci\u00f3n anodina. La anal\u00edtica con leucocitosis neutrof\u00edlica, elevaci\u00f3n de prote\u00edna C reactiva, creatinina 1.5 mg\/dl, y acidosis l\u00e1ctica. En TAC cervico-tor\u00e1cico se objetiv\u00f3 aire en regi\u00f3n del suelo de la boca, espacios perifar\u00edngeos y mediastino superior, sin apreciarse colecciones (Figura 1, al final del art\u00edculo). La ausencia de dichas colecciones as\u00ed como la situaci\u00f3n de coma, desestim\u00f3 la actitud quir\u00fargica. Durante su estancia en UCI present\u00f3 febr\u00edcula y secreciones importantes respiratorias, donde se aisl\u00f3 Escherichia Coli multisensible, y Streptococcus Viridans en hemocultivo del ingreso; sensibles al tratamiento con piperacilina-tazobactam utilizado. Tras 10 d\u00edas en situaci\u00f3n neurol\u00f3gica similar, con mejor\u00eda del estado de sepsis se le practic\u00f3 traqueostom\u00eda percut\u00e1nea con posterior desconexi\u00f3n de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, y traslado a planta de hospitalizaci\u00f3n. Se complet\u00f3 tratamiento antibi\u00f3tico, acondicionamiento y adiestramiento de la familia, para la situaci\u00f3n ambulatoria de un paciente con encefalopat\u00eda hip\u00f3xica irreversible, que actualmente permanece con vida aunque sin cambios en su situaci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

La angina de Ludwig es la infecci\u00f3n bilateral del espacio submandibular y base de la lengua que m\u00e1s compromete la v\u00eda a\u00e9rea debido a su progresi\u00f3n r\u00e1pida y silenciosa. Fue descrita por primera vez en 1836 por el alem\u00e1n Wilhelm Friedrich von Ludwig (1). Es entidad m\u00e1s frecuentemente descrita en ni\u00f1os, aunque existen factores de riesgo actuales como estados de inmunosupresi\u00f3n, y la carencia de adecuada higiene bucal que pueden explicar la aparici\u00f3n en el adulto (2).<\/p>\n

El foco principal generalmente es infecci\u00f3n del 2\u00ba y 3\u00ba molar mandibular (70-90% de los casos), que deriva en una celulitis r\u00e1pidamente progresiva con afectaci\u00f3n de tejidos blandos de la base de la lengua sin compromiso linf\u00e1tico regional (3). Anat\u00f3micamente la diseminaci\u00f3n es favorecida por ausencia de l\u00edmites estrictos musculares, pudiendo afectar a mediastino y planos profundos del cuello, con complicaciones catastr\u00f3ficas como mediastinitis o compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea (4).<\/p>\n

Los g\u00e9rmenes principalmente involucrados son de la flora oral, principalmente el Streptococcus Viridans, y otras especies como Staphylococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella, Clostridium, Actinomyces (5).<\/p>\n

Suele presentarse con historia previa de manipulaci\u00f3n oral o d\u00e9ficit en su higiene, asociado a odontalgia. Aparecen precozmente datos de respuesta inflamatoria sist\u00e9mica, as\u00ed como protrusi\u00f3n con elevaci\u00f3n de la lengua, induraci\u00f3n blanda a la palpaci\u00f3n; dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismus. El compromiso a\u00e9reo presenta signos como posici\u00f3n de olfateo, disfon\u00eda, estridor, \u201cvoz de papa caliente\u201d, taquipnea, empleo de musculatura accesoria y aumento de secreciones orales (6). La TAC de cuello y t\u00f3rax es el estudio de elecci\u00f3n, evaluando la presencia de abscesos (infrecuentes en esta entidad), compromiso de la v\u00eda a\u00e9rea, extensi\u00f3n a planos profundos del cuello y mediastino, lo que permite dirigir el tratamiento quir\u00fargico si es necesario, as\u00ed como la obtenci\u00f3n de muestras microbiol\u00f3gicas (7).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico y tratamiento precoz de estos pacientes es capital para asegurar su supervivencia. El tratamiento se basa en el mantenimiento de la v\u00eda a\u00e9rea y la antibioterapia emp\u00edrica, reserv\u00e1ndose la cirug\u00eda para situaciones concretas. La intubaci\u00f3n orotraqueal no es obligada en todos los casos, aunque hay que realizar una evaluaci\u00f3n continua de la v\u00eda a\u00e9rea, as\u00ed como mantener la estabilidad hemodin\u00e1mica en un servicio de cuidados intensivos. Si se requiere intubaci\u00f3n, es recomendable realizarla mediante abordaje nasal a trav\u00e9s de un fibrolaringoscopio, obteniendo as\u00ed visi\u00f3n directa del procedimiento, evitando la manipulaci\u00f3n excesiva que puede provocar laringoespasmos y reservar la traqueostom\u00eda para situaciones de extrema urgencia o imposibilidad de acceso a la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n de dexametasona intravenosa ser\u00eda beneficiosa hasta obtener un acceso a\u00e9reo, pues disminuye el efecto inflamatorio local as\u00ed como la probabilidad de espasmos lar\u00edngeos. Si aparecen signos de fracaso respiratorio o alteraci\u00f3n del nivel de conciencia ser\u00e1 necesaria la conexi\u00f3n a respirador artificial, para mantener la ventilaci\u00f3n pulmonar (8). La antibioterapia debe ser dirigida con car\u00e1cter emp\u00edrico a la microbiolog\u00eda esperada, indic\u00e1ndose en el caso de inmunocompetentes ampicilina-sulbactam \u00f3 penicilina G + metronidazol \u00f3 clindamicina, y en inmunocomprometidos antibi\u00f3ticos con cobertura a pseudomona como cefepime + metronidazol \u00f3 imipenem \u00f3 meropenem \u00f3 piperacilina-tazobactam. En caso de sospecha de intervenci\u00f3n de g\u00e9rmenes meticilin resistente, el empleo de vancomicina o linezolid quedar\u00edan justificados. Se recomienda mantener tratamiento intravenoso al menos tres semanas, modific\u00e1ndose la terapia a posteriori seg\u00fan respuesta cl\u00ednica (9).<\/p>\n

La cirug\u00eda y drenaje ha demostrado disminuir la mortalidad cuando se evidencian colecciones o se requiere limpieza descompresiva por obstrucci\u00f3n moderada de la v\u00eda a\u00e9rea (10). La supervivencia ha mejorado con el empleo de cirug\u00eda agresiva en casos seleccionados y antibi\u00f3tico sist\u00e9mico siendo del 50% actualmente, con respecto a la era preantibi\u00f3tica que era del 0-4% (10).<\/p>\n

Creemos de inter\u00e9s la divulgaci\u00f3n del caso, no solo por su infrecuencia, sino por la implicaci\u00f3n vital para el paciente que conlleva una correcta sospecha cl\u00ednica, un abordaje diagn\u00f3stico \u00f3ptimo e instauraci\u00f3n de un tratamiento integral urgente.<\/p>\n

Figura 1. TAC cervical: suelo de la boca flemonoso con obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea canulada, as\u00ed como presencia de gas en tejidos blandos.<\/p>\n

\"angina-de-Ludwig\"<\/a>
Angina de Ludwig<\/figcaption><\/figure>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

1- Tshiassny K. Ludwig’s angina: an anatomic study of the lower molar teeth in its pathogenesis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1943; 38:485-496.<\/p>\n

2- Saifeldeen K, Evans R. Ludwig\u2019s angina. Emerg Med J 2004; 21:242-243.<\/p>\n

3- Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 2009; 13:327.<\/p>\n

4- Larawin V, Naipao J, Dubey SP. Head and neck space Infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135(6):889\u2013893.<\/p>\n

5- Brook I. Microbiology and principles of antimicrobial therapy for head and neck infections. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:355.<\/p>\n

6- Lemonick DM. Ludwig\u2019s Angina: Diagnosis and Treatment. Hospital Physician 2002; 31-37.<\/p>\n

7- Hurley MC, Heran MK. Imaging studies for head and neck infections. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:305.<\/p>\n

8- Ovassapian A, Tuncbilek M, Weitzel EK, Joshi CW. Airway management in adult patients with deep neck infections: a case series and review of the literature. Anesth Analg 2005; 100:585.<\/p>\n

9- Viera F, Allen SM, Stocks RM, Thompson J. Deep<\/p>\n

neck infections. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41(3):459\u2013483<\/p>\n

10- Greenberg SL, Huang J, Chang RS, Ananda SN. Surgical management of Ludwig\u2019s angina. ANZ Journal of Surgery 2007; 77(7):540\u2013543.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y parada cardiorrespiratoria por angina de Ludwig RESUMEN La Angina de Ludwig es una infecci\u00f3n del suelo de la boca potencialmente letal por posible colapso de la v\u00eda a\u00e9rea, siendo el tiempo de respuesta un factor crucial. 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